公共场所心脏体外除颤器的应用Word文档下载推荐.docx
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早期院外心脏骤停发生时，由医院专业急救人员携带笨重的人工除颤仪闻讯赶到现场进行除颤治疗，常常导致除颤时间延迟至10分钟或更长，多为时已晚，错过了最佳抢救时机，有95％的心脏骤停病人最终发生死亡，且早期的人工除颤器使用者需具有较多专业知识和训练，只有能对病人的心跳节律进行正确分析和识别，使用者才能完成除颤。
这种人工除颤器对使用者的专业知识背景要求较高，故除颤仅属于急救医生和护士等专业人员工作。
基于科学技术的进步加之急救医学迫切提高院外心脏骤停病人抢救效率的强烈需求，科学家于20世纪70年代研制出了自动体外除颤器（automatedexternaldefibrillator，AED），并于1979年初应用于临床。
AED是一种便携式、易于操作，稍加培训即能熟练使用，专为现场急救设计的除颤设备，其最大特点是无需使用者具备判读心电图能力，全由内置电脑分析并确定发病者是否需要电除颤。
AED包括心脏节律分析系统和电击咨询系统，AED通过两个置于胸部的电极片，自动感知心脏节律，判断并建议是否需要电击除颤，并在需要时提示救助者按下shock健除颤。
有些型号的全自动体外除颤器不需要操作者按shock键，只要接通电源，就能透过电极片自动分析病人的心律，在需要时自动发放高能量电流到病者心脏，完成除颤。
AED会为使用者提供语音提示和屏幕显示使操作简便易行，一些型号甚至通过1-2-3等数字序号来提示操作者下一步需要的操作，简单直观说明整个过程。
操作者所作仅仅是发现和判断心脏骤停病人发病，并将两片电极片正确贴在病人胸部。
这些电极起到双重作用：
记录心电图并在需要的时候给予电击。
大部分型号的AED具有实时记录、显示、回放病人心电图功能。
不适当电击不会出现，因为AFD的除颤允许是基于监测到的心电波型，只有当有除颤指征的异常心电波型被监测到，AED才发出除颤信号和准备，但操作者仍要对确保周围没有人与患者接触并成功完成除颤负责。
使用后仪器每日自检，锂电池可使用5年。
目前多方面研究已充分证实了AED具有高度敏感性、特异性，并巨安全有效。
在欧美，推广应用表明4小时学习演练，一般市民均能完全掌握。
AED操作简单极大降低了需要的训练程度，扩展了使用者范围，可被各级救护人员使用。
使用AED有众多优点，包括人员培训简单，培训费用较低，而且使用比传统除颤器快捷。
有研究证明，AED准确率较高，除颤所用时间短，与传统的除颤器相比，可提高患者存活率。
有学者建议，除了在人口稀少及偏远地区（SCA发生率低，急救人员反应时间过长），早期除颤应作为标准EMS（EmergencyService）的急救内容。
国际心肺复苏及心血管急救指南2000年会议上，提出了院前心脏骤停求救EMS系统后5分钟内完成除颤的目标。
除了抢救ACS病人可使用AED外，易发ACS或有ACS潜在危险的高危病人，可将AED作为一种预防性措施，以便心脏骤停发生时能在最短的时间内得到除颤治疗。
心脏体外除颤器（AED）被认为是近年来除颤技术最重要的进步。
从某种意义上讲，AED不仅是种急救设备，更代表一种急救观念，一种由现场目击者率先介入进行有效施救的观念。
二、公共场所心脏体外除颤器的使用方法及注意事项
（一）AED的使用方法
根据国际心肺复苏指南2000，AED操作方法简述如下：
首先确保心脏骤停病人及急救者周围环境安全。
大部分情况下，心脏骤停复苏时常需2名或更多的急救人员，如果两人在场，急救人员应立即联合实施CPR和AED。
一个启动EMS系统并迅速取来AED，另一个到达病人身边，确认病人心跳停止后，马上进行CPR。
一旦除颤器到位，马上连接。
一般将患者仰卧，AED放在患者耳旁，一般在患者左侧进行除颤操作，这样方便安放电极，同时可另有人在右侧实施CPR：
步骤1：
打开电源开关（powerontheAED）。
方法是按下电源开关或掀开显示器的盖子，仪器会发出语音提示，指导操作者继续进行以下步骤。
步骤2：
贴上电极片，插人导线（attachelectrodepads）。
迅速将电极片贴在患者胸部。
右侧位置为右锁骨下胸骨右缘处，左侧位置为左乳头外侧，上缘距左腋窝下约7cm左右处。
通常电极包或除颤器的外部标有电极位置示意图。
如果病人汗较多需擦干胸部，若电极放置位置有很多胸毛，亦需剪掉，故一把锋利的剃刀常需要与AED一起配备。
在粘贴电极片前停止CPR。
步骤3：
分析心律（analyzetherhythm）。
急救人员与旁观者确保不与患者接触，避免影响仪器分析心律。
心电图分析是自动的，但某些旧型号机器可能需要通过“analyse”按钮启动。
心律分析需要5～15秒。
如果患者发生室颤，仪器会通过声音报警或图形报警提示。
步骤4：
电击除颤（clearthevictimandpresstheshockbutton）。
如果病人有除颤指征，电容器会自动充电，并有声音和指示灯提示，一旦按钮变亮机器提示除颤准备完毕，此时大喊“请让开，请躲开”，在确保没有任何人与病人接触的情况下按下shock按钮除颤。
电击时，患者会出现突然抽搐。
第一次电击后，AED会再次自动分析病人心律，若室颤仍持续，以上过程将重复进行，直至达到一个除颤操作循环最大次数3次。
每组进行三次程序性电击除颤是按照目前心肺复苏指南预设的，目的是尽快判别，并治疗致死性心律失常。
在三次电击过程中，不要检查脉搏或其他循环恢复的征象，不要重新开始CPR，因为这将干扰机器对病人心电波型的分析和电击，快速连续电击可部分减少胸部阻抗，提高除颤效果。
许多机器有运动传感器，会检测救援者的任何干扰并建议在除颤间隙不要有任何接触。
如果循环恢复，检查呼吸情况：
如无自主呼吸，立即给予人工通气，继续支持病人，10～12次／分；
若有呼吸，将患者置于恢复体位，密切观察患者的呼吸和循环体征，同时除颤器应仍连接在患者身上连续监测。
如再出现室颤，AED仪会发出提示并自动充电，再行电除颤。
每分钟对病人检查一次，确保病人循环迹象仍然存在。
如果1组3次除颤后没有发现脉搏和其他循环恢复的迹象，机器将提示进行。
心肺复苏一段时间（通常是1分钟），将由机器计时，此后，AED将会提示救援者停止，勿与病人身体直接接触，再次开始自动或由抢救者操作重新分析病人节律，这依赖于机器自身特性和设定。
若心律仍为室颤，则再行1组3次的电除颤，然后再行1分钟的CPR，直至仪器出现“无除颤指征”信息或行高级生命支持（advancedcardiaclifesupport，ACLS）。
如果AED仪提示“无除颤指征”信息，检查患者的循环体征，如仍未恢复，继续行CPR。
3个“无除颤指征”信息提示成功除颤的可能性很小。
因此，行1～2分钟的CPR后，需再次行心律分析。
心律分析时，停止CPR。
使用AED时要注意CPR和AED联合应用。
AED仅对室颤／无脉性室速有效，对非室颤／非无脉性室速是无价值的。
在中止室颤／无脉性室速后，AED就基本没作用了，虽然最新的趋势是AED将拥有越来越多的功能，如持续心电图、血压，血氧饱和度监测等。
因此，AED使用者还必须学习病情评估（包括心脏骤停）和CPR术，掌握包括启动EMS，实施CPR和AED除颤等完整的生存链急救程序。
（二）公共场所使用AED的注意事项
1．所有可移除的金属物体，如表链、徽章等应该从病人前胸去除。
不能拿掉的如身上佩戴的珠宝饰物等应该从前胸移开，确保胸前没有异物，以免影响电击，使除颤能量减弱或散失。
2．需解开或剪开衣物，使病人前胸部完全暴露。
尽管在电极接触部位可能会引起微小的皮肤灼伤，但对于获得的治疗完全值得。
3．若胸部有药物贴片或埋植有起搏器（implantablecardioverter-defibrillators，ICDs），则电极片须贴在远离上述物体至少2．5cm处。
4．除颤电击时氧气瓶应该关掉或移开。
5．检查环境，杜绝任何水或金属物体将病人与抢救者或旁观者连接，确保周围无汽油或天然气等可燃性液体及气体。
6．8岁以下或体重小于25kg的儿童，需要特殊儿童用除颤器。
7．分析心律时，不可晃动病人，若在行驶的车上，AED无法分析心律，须先将车停稳再使用。
三、公众电除颤（publicaccessdefibrillationprogram，PAD）
公众电除颤项目是指推广在公共场所安置AED并鼓励普通大众等非专业急救人员接受培训从而成为能随时使用AED的现场急救者的AED普及教育活动。
心脏骤停出现室颤或无脉性室速后90秒内除颤最佳，任何延迟都将是不利的。
大多数情况下，心脏骤停发生在院外，公共场所，据AHA统计，美国每年约有35万成人死于心脏骤停，其中的2／3发生在院外。
院外心脏骤停现场发现者往往是普通群众，而非医务人员，故通过开展公共除颤项目，使普通百姓掌握AED使用方法及CPR要领，能最大限度缩短院外心脏骤停病人的除颤延迟时间，是提高院外ACS病人抢救效率的最佳方法。
公众除颤计划的提出和开展被认为是急救医学领域最成功最有效的进步。
心脏性猝死一旦发生，如何采取最快捷、最有效的方法进行抢救，对无论是医护人员，还是现场目击者都十分重要。
PAD让公众认同，任何人发生心脏骤停时AED的使用是方便且有效的。
在面对ACS病人时，每个人都有抢救的责任和义务，都应当成为现场急救者，任何经受过简单培训的普通大众通过AED都有可能使ACS病人的生命得到挽救。
AHA是PAD项目最早提出者和推广者，为了促进公众电除颤项目开展，AHA在20世纪90年代初组建了“AHA早期除颤项目组”，并于1994和1997年召开了2次以PAD为主题的大会，提出“AED是开展快速除颤最有前景的措施”、“在社区应配备AED并开展AED培训”等建议案。
在AHA等组织的倡导下，美国于1995年开始开展公众电除颤计划，以期提高院外SCA病人的生存率。
AHA一直强调通过有计划的组织、规划、和训练来实现这个项目的最大功效。
为了满足公众社区除颤计划，AHA在全美国3000多个社区训练中心（communityTrainingCenters，CTCs），均开展了AED培训课程《HeartsaverAEDforLayRescuersandFirstResponders》，这是一个3．5～4小时的培训，任何单位或个人均可参加，目的是通过此培训课使非传统现场救援者如警察、消防队员、保安、航空公司职员、公众群众等掌握基本的CPR技能和使用AED。
整个训练过程内容是通过启发性录像，观摩演示、现场模拟实践，评测等使受训者达到能够正确使用AED和CPR技能。
每个完成培训课的受训者，都要进行一项包括20道多选题的笔答试卷取得至少85分或更高的分数，并成功完成一项技能评测。
技能评测包括两个核心部分：
AED的正确使用和CPR技术。
所有成功通过测评的学生将收到AHA的HeartsaverAED培训课合格证，上面注明2年后需更新的日期。
AHA规定巩固培训至少每两年一次，多多益善，但要遵守当地的政策和规定。
AHA建议所有AED潜在的可能使用者对AED和CPR技能应经常复习，这将有助于强化技能。
美国各州均制定了PAD项目的立法和法规，如作为《联邦公共健康促进法2000》组成部分的（TheCardiacArrestSurvivalAct》和《theRuralAccesstoEmergencyDevicesAct》，所有州均通过了《GoodSamaritanlaws》，对PAD项目的开展一方面提供法律依据，另一方面起到向国民普及认知作用。
目前AHA等机构正在制定更为科学可行的声明以便使PAD项目关键的立法成分及履行策略更加完备可行。
国际复苏联合会（InternationalLiaisonCommitteeofResuscitation，ILCOR）及欧洲复苏学会对PAD项目开展也非常重视，分别在1997年和1998年的建议报告中指出早期除颤的重要性，支持在社区公共场所广泛配置AED，开展AED的使用培训，发展社区早期除颤项目。
国际复苏联合会认同这样一个观点，在许多情况下非医学专业人员被鼓励和允许使用除颤器。
他们认为：
“AED是实现迅速除颤最为理想的方法，对公众而言，AED易于培训和使用。
”2000年以后ILCOR更是积极提倡推进公共除颤计划的实施。
美国积极推荐在大型购物公司、健身房、娱乐场所、学校、机场、车站、社区、大工厂、公司等地方配置AED，并要求急救队员、消防员、警察等职业能使用自动式体外除颤器，尤其是巡逻车、救护车和消防车等，因经常巡回，能够及时到达现场。
在英国，政府在1999年制定了在大型购物商场、机场、火车站，娱乐场所提供安置AED的政策，以促进公共除颤规划的实行。
英国心脏病协会积极支持公共除颤计划的开展，为普及公民公共除颤计划提供了众多的除颤器进行训练。
在公共场所安装AED，由受过培训的普通群众等非专业医疗人员使用，这是提高院前心脏骤停复苏成功率的关键。
实践证明，由受过培训的非专业人员操作AED是安全有效的。
AED的出现及公共除颤行动的开展（PAD）确实挽救了成千上万人的生命。
有研究报道，实施公众除颤（PAD）计划后，由室颤和无脉性室速导致的心脏骤停患者的存活率可达到49％，这是以往最有效EMS系统救治存活率的2倍。
在现场通过AED提供迅速除颤治疗能够提高室颤致心脏暂停病人的生存率。
在一些AED项目开展较好能在病人出现症状3分钟内提供迅速AED除颤和CPR的地方，有报道室颤导致的ACS病人的生存率可达74％。
而目前在未开展AED项目不能提供迅速CPR和除颤治疗的地方，所有室颤导致的SCA病人的生存率仅仅5％。
美国PAD项目开展早期即取得了好的效果。
AED在很多公共场所包括娱乐场、飞机或飞机场的有效使用，提高了成人室速的生存率，显示了其具有可能的增加心脏骤停病人生存率作用，在芝加哥俄亥俄机场，一些心脏骤停的乘客由于及时得到了机场人员使用就地配置的AED除颤治疗，生命得以保存。
在拉斯维加斯，娱乐场所的安全人员使用配置的AED对105个心脏骤停出现室颤的病人进行除颤治疗和复苏，结果其中的56名（53％）痊愈出院。
通过娱乐场中闭路电视监视系统使工作人员能够迅速发现潜在病人，其中74％在3分钟内得到除颤治疗的病人最后得以生存。
美国航空公司机组人员成功的对所有室颤病人应用AED进行了除颤治疗，结果其中的40％最后安全出院。
AHA和欧洲均提倡在学校等公共场所安置AED，并取得了很好的效果。
目前各种研究都肯定了由院前急救人员实施早期除颤的应用价值。
AED的优越性已被广泛接受。
AED的广泛利用，彻底改革了院前ACS病人的抢救方式，促进了公众对CPR急救训练的重视，提高了公共的急救意识，成为促进学校、工厂、社区医学紧急意外反应计划发展的“Trojanhorse”。
如果把自动体外除颤（AED）也作为一项基本生命支持（basiclifesupport，BLS）技术，那么BLS就包括生存链前三个环节：
早期到达现场，早期CPR，早期电除颤。
AED作为新的复苏观念和技术，扩大了除颤器使用者范围，缩短了心跳停止至除颤所需要的时间，并使电除颤真正成为BLS的一项内容。
PAD公共除颤项目的开展实施成为心肺复苏救治领域新的里程碑。
四、公共场所心脏体外除颤器应用的循证医学研究
欧洲和美国先后进行了多项中小型研究，来证实PAD项目实施对提高心脏骤停病人生存率的影啊，大部分研究表明AED的社区使用对提高心脏骤停病人生存率有一定影响，尽早的除颤治疗可以提高生存率。
旧试验多是回顾性分析，或注册研究，或规模较小，为此，美国国家心肺血液研究院、AHA等机构于2000年7月至2003年9月联合进行了PublicAccessDefibrillationTrial，结果发表在2004年新英格兰杂志上。
该研究是前瞻性，多中心随机试验，目的是验证由受过训练的现场目击者应用AED进行除颤治疗是否会增加院外SCA病人的生存率，PATD项目对SCA病人生存率的影响是否确实。
这项研究在美国和加拿大的24个城市进行，是以随机指定社区为研究基础的大型临床实验。
研究人员招募了约2万名志愿者，使所有人掌握CPR技术，并教会当地配备AED的一半人使用AED。
按现场抢救者所在地是否配备AED，病人随机分为CPRONLY和CRP-PLUS-AED组，在其后的2年中，这些志愿者对当地随机发生的235例ACS病人进行了心肺复苏。
接受心肺复苏加AED培训的志愿者对128例心跳骤停者进行了复苏，其中30例生存到出院，仅接受心肺复苏培训的志愿者对107例心跳骤停者进行了复苏，其中15例生存至出院。
结果表明，经由训练过的现场急救者使用AED早期除颤抢救组ACS病人入院率和出院生存率均高于未使用AED组，即现场急救者使用AED可以提高ACS病人生存率，该研究还表明，训练过的业余急救者可安全有效的使用AED。
试验结果支持AHA关于由现场目击者使用AED对院外ACS病人进行复苏抢救的PAD活动。
研究表明业余救援者有计划的训练、CPR实践，及AED的使用将会使院外ACS病人获益。
早期识别，早期CPR，早期除颤的共同作用结果将会使院外SCA病人的生存率得到提高。
作者强调，根据PAD试验结果，如果在全美广泛开展PAD项目，每年将会有2000～4000个额外的生命得到挽救。
该研究结果令人鼓舞，研究人员们期待这将促使政府在公共场所配备更多的AED除颤器，并培训更多的志愿者。
一些研究表明在大部分机构的早期除颤项目中，由BLS急救人员或现场目击者来实施AED，患者存活率可显著增加。
部分情况下，早期电除颤的益处并不明显，这通常指EMS体系反应足够迅速的区域，此外，如果生存链中存在有薄弱环节，如未充分进行CPR或救治延迟，生存率的提高也不明显。
心跳停止至电除颤的间隔时间过长，CPR抢救实施比例低，患者的存活率也会降低。
上述各研究提示，生存链的其它环节必须非常有效，否则普及AED后救治效果的改善并不明显。
已公布的早期除颤指南中强调可能改善患者预后的各项措施，尤其是生存链中的关键环节必须全部重视。
五、心脏体外除颤器应用指南
1992年美国心脏病协会AHA指南即已确定包括AED的早期除颤治疗是提高心肺复苏成功率关键治疗部分，其中有关AED的使用建议如下：
1．保证经过适当训练的人可随时使用自动体外除颤器；
2．所有急救人员都应该配备和训练使用自动体外除颤器；
3．人口聚集的地方（多于10000人）应配置自动体外除颤器；
4．在一些必要的地方，必须立法使急救人员可以使用除颤器。
并提出“生存链”的概念：
①早期识别、求救；
②早期CPR；
③早期电除颤；
④早期ACLS。
将使用AED作为其中最重要的环节之一。
这四部分环环相扣，任何一环的削弱或缺失都会带来生存机会的丧失。
心脏骤停获得最高的存活得益于发病后尽快进行生存链操作。
ILCOR（1997年）和欧洲复苏学会（1998年）的建议报告均指出早期除颤的重要性。
建议在指定地点安装AED，由受过培训的非专业人员使用，这是提高院前SCA病人夏苏成功率的关键。
2000年8月15日，AHA与ILCOR在《循环》杂志颁布了心肺复苏（CPR）与心血管急救（ECC）指南。
新指南对AHA的ECC1992年的指南进行了关键内容的修改。
新指南强调了早期除颤，以及自动体外除颤（AED）在心脏骤停中的实际应用。
指南包括CPR、自动体外除颤器（AED）和对急救人员的指导等多项内容。
指南充分肯定AED的实用性，有关AED的主要内容：
（1）院前早期除颤（求救EMS后5分钟内完成电除颤）。
（2）参加急救人员应有计划接受急救培训，并有责任实施CPR，在有除颤器情况下，有权行电除颤治疗。
（3）院内除颤：
①早期除颤的能力被认为，在医院各科室及门诊都装备有除颤器，所有医务人员都受过急救技术培训。
②现场急救人员行早期电除颤的目标是，在医院任何地方或救护车内发生的心脏骤停，从发病至电除颤的时间限在3分钟内。
③院内复苏反应时间必须经纠正后记录的除颤时间才被认为是可靠的。
（4）普及公众除颤（PAD）的依据：
①心脏骤停发生频率是以5年内可使用1次AED为合理依据[预计心脏骤停发生率为1人次／（1000人·
年）]。
②EMS急救人员在接到求救后5分钟内到达现场并行电除颤很难保证，如果在社区培训非专业人员，并配备一定的设备，则可能实现这一目标。
经培训的人员可具备以下能力：
担任社区的现场救助人员；
能够判断是否发生心跳骤停；
尽快求助EMS系统（如急救电话）；
实施心肺复苏（CPR）；
安全地连接和实施AED。
③有责任开展BLS救助人员有：
警察、消防队员、保安人员、运动员领队、船员以及客机乘务人员（称为第一级救助人员），他们应该接受CPR和使用AED的培训；
第二级救助人员是在工作现场或公共场所的公众，应学习掌握这2项技术；
第三级救助人员（高危人群的家人或朋友）也应学习掌握这2项技术。
后两级救助人员掌握救生技术不作为责任要求。
心脏骤停时最常见的心律失常是心室颤动，而终止室颤最有效的方法就是电除颤，成功除颤的机会转瞬即逝，不进行除颤数分钟后就可能转为心脏停搏。
如果能在发生心脏骤停后6～10分钟内行电除颤，许多成人患者可无神经系统损害，若同时进行CPR，复苏成功率更高。
及时的CPR虽可以维持脑和心脏功能，可延长室颤持续时间，但CPR却不名将室颤转为正常心律。
所以除颤的时机是治疗室颤的关键，每延迟除颤1分钟，复苏成工率下降7％～10％。
（5）成功电除颤取决于从室颤发生到行首次电除颤治疗的时间。
除时间因素，仍需选择适当的能量。
传统推荐首次单相波除颤能量为200J，第二次和第三次除颤能量可仍是200J或者提高到360J，经过3次连续除颤后即可达到99％的除颤成功率。
经胸行心房颤动电转复时，应用低能量（120J）、直线形、首次脉冲双相波效果优于200J单相波。
ILCOR2004年发布了最新的关于心脏骤停和心肺复苏病人资料报告规范GUIDE-LINE．以求将所有心脏骤停和心肺复苏病人资料规范化，以利于科学研究。
儿童自动除颤器使用指南：
2003年国际复苏联合会在《Circulation》杂志发布了儿童AED使用指南，更新了心肺复苏（CPR）与心血管急救（EmergencyCardiovascularCare，ECC）指南2000年相关内容。
基于最新证据，ILCOR作出下面的推荐：
AED可以用
升级会员 