康县中医院临床路径住院标准流程Word格式.docx
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四、痔（混合痔）中医临床路径标准住院流程73
五、肛漏病（单纯性高位肛瘘）中医临床路径标准住院流程75
内科
一、鼓胀病（肝硬化腹水）中西医结合临床路径标准住院流程
路径说明：
本路径适合于西医诊断为慢性酒精中毒、病毒性肝炎、免疫紊乱、非酒精性脂肪性肝炎、化学毒物或药物损伤、长期胆汁瘀积以及隐源性等引起或演变的肝硬化腹水（1-2级）的患者.
1.适用对象
1.1中医诊断：
第一诊断为鼓胀病（TCD编码：
BNG050）
1.2西医诊断：
第一诊断为肝硬化腹水（ICD-10编码：
K74＋R18）
1.3诊断依据
1.3.1疾病诊断：
（1）中医诊断标准：
参照中华中医药学会发布《中医内科常见病诊疗指南》（ZYYXH/T33-2008）
（2）西医诊断标准：
根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第13版）》（复旦大学上海医学院编著，人民卫生出版社），《2009年美国肝病学会肝硬化腹水的治疗指南》、《2010年欧洲肝病研究学会临床实践指南：
肝硬化腹水、自发性腹膜炎、肝肾综合征处理》等国内、外临床诊疗指南.
1.4证候诊断
参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组鼓胀病（肝硬化腹水）诊疗方案”，结合本科优势病种“鼓胀病（肝硬化腹水）”诊疗常规.鼓胀病（肝硬化腹水）临床常见证候：
1.4.1肝气郁结证（含肝胃不和、肝脾不调）
[主要症候]
（1）胁肋胀痛或窜痛.
（2）急躁易怒，喜太息.（3）口干口苦，或咽部有异物感.（4）脉弦.
[次要症候]
（1）纳差或食后胃脘胀满.
（2）便溏.（3）腹胀.（4）嗳气.（5）乳房胀痛或结块.
[证型确定]具备主证2项（第1项必备）加次证2项.
1.4.2水湿内阻证
[主要症候]
（1）腹胀如鼓，按之坚满或如蛙腹.
（2）胁下痞胀或疼痛.（3）脘闷纳呆，恶心欲吐.（4）舌苔白腻或白滑.
[次要症候]
（1）小便短少.
（2）下肢浮肿.（3）大便溏薄.（4）脉细弱.
[证型确定]具备主证2项（第1项必备）加次证1项.
1.4.3肝肾阴虚证
[主要症候]
（1）腰痛或腰酸腿软.
（2）胁肋隐痛，劳累加重.（3）眼干涩.（4）五心烦热或低烧.（5）舌红少苔.
[次要症候]
（1）耳鸣、耳聋.
（2）头晕、眼花.（3）大便干结.（4）小便短赤.（5）口干咽燥.（6）脉细或细数.
[证型确定]具备主证3项，或主证2项加次证2项.
1.4.4脾肾阳虚证
[主要症候]
（1）腹部胀满，入暮较甚.
（2）脘闷纳呆.（3）阳痿早泄.（4）神疲怯寒.（5）下肢水肿.
[次要症候]
（1）小便清长或夜尿频数.
（2）大便稀薄.（3）面色萎黄或苍白.（4）舌质淡胖，苔润.（5）脉沉细或迟.
[证型确定]具备主证3项加次证1项，或主证2项加次证2项.
1.4.5瘀血阻络证
[主要症候]
（1）胁痛如刺，痛处不移.
（2）腹大坚满，按之不陷而硬.（3）腹壁青筋暴露.（4）肋下积块（肝或脾肿大）.（5）舌质紫暗，或瘀斑瘀点.（6）唇色紫褐.
[次要症候]
（1）面色黎黑或晦黯.
（2）头、项、胸腹红点赤缕.（3）大便色黑.（4）脉细涩或芤.（5）舌下静脉怒张.
[证型确定]具备主证2项加次证1项.
2治疗方案的选择
参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组鼓胀病（肝硬化腹水）诊疗方案”及中华中医药学会发布《中医内科常见病诊疗指南》（ZYYXH/T33-2008），结合本科优势病种“鼓胀病（肝硬化腹水）”诊疗常规.
2.1诊断明确，第一诊断为鼓胀病（肝硬化腹水）1-2级.
2.2患者适合并接受中医治疗.
3标准住院日为≤21天.
4进入路径标准
4.1第一诊断必须符合鼓胀病（TCD编码：
BNG050）和肝硬化腹水（1-2级）（ICD-10编码：
K74＋R18）的患者；
4.2患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径；
4.3其它原因如肾病、内分泌病变及结核等，所引起的腹腔积液患者，不进入本路径.
5中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点.注意证候的动态变化.
6入院检查项目
6.1必需的检查项目
（1）血常规+血型
（2）尿常规
（3）便常规+潜血
（4）凝血功能
（5）肝功能、肾功能、电解质
（6）乙肝两对半、丙肝抗体
（7）血肿瘤标志物甲胎蛋白（AFP）
（8）血糖
（9）心电图
（10）胸部X线片
（11）肝胆脾超声
（12）肝功能Child-pugh分级
6.2可选择的检查项目：
（1）根据病情需要而定，如血氨、HBV-DNA或HCV-RNA定量、肝胆脾CT或MRI平扫+增强等.
（2）腹腔穿刺术及腹水检查：
根据病情需要可行腹腔穿刺术，对腹水量不大或肥胖患者行超声腹水定位，并选择腹水常规、生化、腹水细胞培养及病理检查等.
7治疗方法
7.1辨证选择口服中药汤剂、中成药
7.1.1肝气郁结证治则:
疏肝理气.方药:
柴胡疏肝汤加减.加减:
兼脾虚证者加四君子汤;
伴有苔黄，口干苦，脉弦数，气郁化热者加丹皮、栀子;
伴有头晕、失眠，气郁化热伤阴者加制首乌、枸杞、白芍;
肋下刺痛不移，面青、舌紫者加元胡、丹参;
精神困倦，大便溏，舌质白腻，质淡体胖，脉缓，寒湿偏重者加干姜、砂仁。
7.1.2水湿内阻证治则:
运脾化湿，理气行水.方药:
实脾饮加减.加减:
水湿过重者加肉桂、猪苓、泽泻;
气虚明显者加人参、黄芪;
胁满胀痛加郁金、青皮、砂仁.
7.1.3肝肾阴虚证治则:
滋养肝肾，活血化瘀.方药:
一贯煎合膈下逐瘀汤加减加减:
内热口干，舌红少津者加天花粉、玄参;
腹胀明显者加莱菔子、大腹皮;
阴虚火旺者加知母、黄柏;
低热明显者加青蒿、地骨皮;
鼻衄甚者加白茅根、旱莲草.
7.1.4脾肾阳虚证治则:
温补脾肾.本科多年临床实践应用协定处方“疏肝化臌饮”系采用补肾健脾、祛湿利水之法.组成:
党参、白术、赤芍、枸杞、首乌、木香、茯苓皮、陈皮、山萸肉、熟地、炙鳖甲、丹参、茵陈各12g,当归、炒柴胡、炙甘草各6g,大枣5枚.如面色灰暗，畏寒神疲，脉细无力加巴戟天、仙灵脾;
如腹壁青筋显露加赤芍、桃仁.
根据我科张和顺主任医师经验方整理的协定处方“疏肝化臌饮”疗效总结，该证型占证候分布的16.25%，多见于肝硬化失代偿后中期，以腹部胀满，神疲怯寒，纳呆便稀为辨证要点，治以补肾健脾、祛湿利水为主，用药温补，忌苦寒.
7.1.5瘀血阻络证治法:
活血行气，化瘀软坚.方药:
膈下逐瘀汤加减.加减:
瘀积明显者加炮山甲、蟅虫、水蛭;
腹水明显者加葶苈子、瞿麦、槟榔、大腹皮;
若兼见气虚者加白术、人参、黄芪;
兼见阴虚者加鳖甲（研末冲服）、石斛、沙参等;
兼见湿热者加茵陈、白茅根等.在辨证治疗的同时，应注重针对不同病因的辨病治疗.
7.2外治法
（1）中药脐敷疗法
（2）结肠透析疗法
（3）艾灸疗法
7.3护理与调摄
8出院标准
（1）患者病情相对稳定，一般情况良好.
（2）腹胀症状缓解.
（3）腹围减小，B超示腹水减少.
（4）体重稳步下降.
（5）无严重电解质紊乱.
（6）中医临床评估属疗效判定标准中“好转”及“好转”以上者.
9出院指导：
出院后中医养生、康复指导
肝硬化腹水是肝硬化的常见并发症之一，肝硬化腹水的出现给患者带来了很多的痛苦和生活的不便，因此，肝硬化腹水患者除了进行积极地治疗外，还要注意日常饮食.合理的营养与饮食，也是辅助治疗的一个重要措施.
肝硬化患者一旦出现腹水，在饮食上应严格控制水分和盐的摄入量;
饮食原则：
三高一低，高热量、高蛋白、高维生素、低脂、易消化饮食，同时更强调，因人而宜，提供多样化的饮食类别和均衡良好的饮食内容.食物要新鲜可口，柔软易消化，无刺激性;
严格禁酒禁烟.这样才能有助于腹水和浮肿的减轻.
①肝硬化并发食管、胃底静脉曲张者，饮食忌粗糙，应食用菜泥、肉沫等软食，进食时应细嚼慢咽，咽下的食物宜小且外表光滑.多用蒸、煮等烹调方式，药物应磨成粉沫服用.
②肝硬化腹水患者总热量的计算.一般按1克蛋白质能产生4千卡热能，1克糖4千卡、1克脂肪9千卡热能计算，对卧床不起者每日总热量不应少于2000千卡，能坐起来者2500千卡左右，能起床自由活动者3000千卡左右.
合理应用优质蛋白质.每日每公斤体重供给蛋白质1.5—2.Og，多食用以酪蛋白为基础的饮食，如奶酪、鸡、鱼、瘦肉等.高蛋白饮食有利于保护肝细胞功能，促进受损肝细胞的修复和再生.但病人有肝功显著损害或肝昏迷前兆时，限制或禁食蛋白质.
③限制脂肪供给肝硬化病人每日的脂肪摄入量以40—50g为宜，宜选用易消化油类.肝硬变时，肝细胞功能减退，胆汁合成及分泌减少，脂肪的消化和吸收受到阻碍，过食脂肪特别是动物脂肪会加重肝脏负担，引起脂肪肝.
④保证充足的碳水化合物的摄入量，350—450g/d多食用蜂蜜等.
⑤肝硬化患者有水肿或轻度腹水的情况，应给予低盐饮食.每天摄入食盐量不超过3g，每天进水量应限制在1000ml.严重水肿时，应用无盐饮食，钠应限制在每天大约为500mg.少食用味精等含钠较多的食物.如系重度顽固性腹水，此时病人往往食欲极差，无盐饮食常常难以接受，常规静脉输液量又不能过多，因此，热量一般无法保证，此时可行静脉高营养以代替口服饮食.
⑥供给丰富的维生素维生素A、B、C、E及K等对保护肝细胞、抵抗毒素损害有重要作用.新鲜蔬菜和水果富含各种维生蒙、矿物质、微量元素等，以每日供给700—900g为宜，新鲜的蔬菜、水果，可榨汁饮用.
⑦特殊饮食及禁忌：
肝硬化伴有食道、胃底静脉曲张时，注意给柔软易消化少渣食物，禁止食带骨带刺的坚硬食物，少食粗纤维食品，限制产气食品.禁饮酒及酒精性饮料，禁辛辣食物.
10有无变异及原因分析
（1）病情加重，需要延长住院时间，增加住院费用.
（2）合并有心脑血管疾病、呼吸道疾病、内分泌疾病等其他系统疾病者，住院期间病情加重，需要特殊处理，导致住院时间延长、费用增加，退出本路径.
（3）出现肝性脑病、消化道出血、自发性腹膜炎、肝肾综合征、肝性胸水、慢性重型肝炎等并发症者，退出本路径.
（4）因患者及其家属意愿而影响本路径的执行，退出本路径。
二、盆腔炎中医临床路径标准住院流程
（一）适用对象
第一诊断为盆腔炎（ICD-10编码为：
N73.901）
（二）诊断依据
1．疾病诊断
（1）中医诊断标准：
参照全国高等中医药院校规划教材《中医妇科学》第7版（张玉珍主编，中国中医药出版社，2002年）。
（2）西医诊断标准：
参照《临床诊断指南》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2007年1月第一版）、《妇产科学》第7版（乐杰主编，人民卫生出版社，2008年）。
2．证候诊断
参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组盆腔炎诊疗方案”。
盆腔炎临床常见证候：
湿热瘀结证
气滞血瘀证
寒湿瘀滞证
肾虚血瘀证
气虚血瘀证
（三）治疗方案的选择
1．诊断明确，第一诊断为盆腔炎。
2．患者适合并接受中医治疗。
（四）标准住院日为≤28天。
（五）进入路径标准
1．第一诊断必须符合盆腔炎（ICD-10编码为：
N73.901）的患者。
2．慢性盆腔炎，即盆腔炎性疾病后遗症（慢性盆腔痛、盆腔炎反复发作）的患者。
3．患者同时具有其他疾病，但在治疗期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进八本路径。
（六）中医证候学观察
四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。
注意证候的动态变化。
（七）入院检查项目
1．必需的检查项目
（1）妇科检查
（2）血常规、尿常规、便常规+潜血
（3）肝功能、肾功能、血沉
（4）心电图
（5）盆腔超声
（6）阴道分泌物常规检查
（7）宫颈管分泌物检测支原体、衣原体、淋病奈瑟菌
2．可选择的检查项目：
根据病情需要而定，如宫颈管分泌物培养及药敏、C一反应蛋白、CA125、免疫学检查等。
（八）治疗方法
1．辨证选择口服中药汤剂、中成药
（1）湿热瘀结证：
清热除湿，化瘀止痛。
（2）气滞血瘀证：
疏肝行气，化瘀止痛。
（3）寒湿瘀滞证：
祛寒除湿，化瘀止痛。
（4）肾虚血瘀证：
补肾活血，化瘀止痛。
（5）气虚血瘀证：
益气健脾，化瘀止痛。
2．外治法
（1）直肠给药：
中药保留灌肠根据各证型选用不同的方药进行直肠给药，或用中药直肠栓剂肛门给药。
（2）中药外敷：
根据病情、证型选择中药封包、中药药渣、中药研末调敷下腹部或相关穴位。
（3）中药离子导入：
根据病情需要选择，根据各证型选用不同的方药进行中药离子导入。
（4）中药熏蒸治疗：
选用电脑中药熏蒸多功能治疗机或中药熏蒸床治疗。
3．灸法：
根据病情和证型需要选择艾灸、温盒灸、雷火灸等，亦可选用艾灸治疗仪。
4．物理疗法：
根据病情选择盆腔炎治疗仪、微波治疗仪、光子治疗仪等治疗。
（九）出院标准
1．病情好转，下腹或腰骶部疼痛消失或减轻。
2．盆腔体征消失或减轻。
（十）有无变异及原因分析
1．病情加重，需要延长住院时间时，增加住院费用。
2．合并有其他系统疾病者，住院期间病情加重，需要特殊处理；
或因辅助检查结果异常需要复查和明确异常原因，或病情变化需要使用抗生素治疗等导致住院时间延长、费用增加。
3．治疗过程中发生了病情变化，出现其他严重合并症时，退出本路径。
4．因患者及其家属意愿而影响本路径执行时，退出本路径。
三、脾心痛（急性胰腺炎轻型）中医临床路径标准住院流程
本路径适用于西医诊断为急性胰腺炎轻型的住院患者。
（一）适用对象
中医诊断：
第一诊断为脾心痛
西医诊断：
第一诊断为急性胰腺炎轻型（ICD-10编码：
K85）。
（二）诊断依据
1.疾病诊断
（1）中医诊断：
参照①《中药西药临床研究指导原则》（第一版，中华人民共和国卫生部制定颁发，1993年；
第四版，国家药品食品监督管理局颁发，2002。
）；
②《急性胰腺炎》（张肇达等.人民卫生出版社，2004）。
（2）西医诊断：
参照①急性胰腺炎的临床诊断及分级标准（中华医学会外科学会胰腺学组.2007）；
②《中国急性胰腺炎诊治指南（草案）（2007）》（中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组）。
2.证候诊断
参照国家中医药管理局重点专科协作组制度的《脾心痛（急性胰腺炎轻型）中医诊疗方案（试行）。
肝胆化火证
肝胆湿热证
腑实热结证
（三）治疗方案的选择
参照国家中医药管理局重点专科协作组制定的《脾心痛（急性胰腺炎轻型）中医诊疗方案（试行）》。
1.诊断明确，第一诊断为脾心痛（急性胰腺炎轻型）；
2.患者适合并接受中医药治疗
（四）标准住院日为≤7天。
（五）进入路径标准
1.第一诊断必须符合脾心痛（急性胰腺炎轻型）的患者；
2.发病72小时以内入院的患者，
3.患者同时具有其他疾病，但在治疗期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径；
4.慢性胰腺炎引起的急性发作，创伤性胰腺炎、胰腺癌引起的急性胰腺炎，不能进入本路径。
（六）中医证候学观察
四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、体征、舌、脉特点。
（七）入院检查项目
1.必需的检查项目
（1）血常规、尿常规、便常规+隐血；
（2）血淀粉酶、脂肪酶；
（3）肝功能、肾功能、血脂、血糖、电解质；
（4）凝血功能；
（5）C-反应蛋白；
（6）腹部彩超（肝、胆、胰、脾、肾）；
（7）腹部CT；
（8）心电图。
2.可选择的检查项目：
根据病情需要而定，如血气分析、胸片、消化系统肿瘤标志物（CEA、CA-199、AFP、铁蛋白）、腹部增强CT、腹部MRI、磁共振胰胆管造影（MRCP）、内镜逆行胰胆管造影（ERCP）、超声内镜（EUS）、电子胃镜、腹部平片、胃肠镜钡餐等。
（八）治疗方法
1.辨证选择口服中药汤剂或中成药
肝郁化火证：
疏肝解郁，通腑泻火。
肝胆湿热证：
疏肝利胆，清热利湿。
腑实热结证：
通腑泄热，行气导滞。
2.静脉滴注中药注射液。
3.针刺疗法。
4.其他疗法。
5.内科基础治疗。
6.护理调摄。
7.恢复期调理。
8.饮食指导。
9.健康指导。
（九）完成路径标准
1.病情稳定，腹痛腹胀等主要症状改善；
2.腹部无明显压痛及反跳痛，肠鸣恢复；
3.血淀粉酶恢复至正常值高限3倍以内。
（十）有无变异及原因分析
1.治疗过程中病情进一步加重，疾病由急性胰腺炎轻型转化成急性胰腺炎重症时，需要延长住院时间，住院费用增加者，退出本路径。
2.合并其他严重疾病，需要特殊处理，导致住院时间延长，费用增加者，退出本路径。
3.对于怀疑或已经证实的胆源性急性胰腺炎，在治疗中病情恶化者，需行鼻胆管引流或内镜下括约肌切开术（EST），退出本路径。
4.因患者及其家属意愿而影响本路径执行时，退出本路径。
四、头痛中医临床路径标准住院流程
中医诊断:
第一诊断为头痛（TCD编码为：
头痛BNG060、头风BNG061；
ICD10编码为：
偏头痛ICD10：
G43）
西医诊断:
第一诊断为偏头痛（ICD10编码为：
1.中医证候诊断参照全国高等中医药院校教材田德禄主编《中医内科学》）
头痛（偏头痛）的中医证候主要分三型，即肝阳证、痰浊证、瘀血证。
2.疾病诊断：
依据2004年HIS《国际头痛疾病分类》第二版（ICHD－Ⅱ）原发性头痛（偏头痛）诊断标准进行，主要以偏头痛不伴先兆、偏头痛伴先兆为主。
（三）治疗方案的选择及依据参照全国高等中医药院校教材田德禄主编《中医内科学》
1.辨证论治前提下使用中药汤剂、中成药、静脉用药等。
（1）肝阳证，以平肝潜阳为主；
痰浊证，以健脾化浊、降逆止痛为主；
瘀血证，以活血化瘀、行气止痛为主。
可选用不同方剂。
（2）可配合使用中成莪红胶囊、川芎茶调丸（散、颗粒、片）、元胡止痛片（胶囊、颗粒、滴丸）、养血清脑颗粒、镇脑宁胶囊等。
2.其他治法：
急性期治疗可配合针灸或中药外治法等。
（1）针灸
可通过辨证取穴、耳针、头针、灸法、穴位埋线等方法治疗。
（2）中药外治法
塞鼻法：
可选用活血、通络、止痛等中药研细末后，用布袋包少许药末视病位交叉塞鼻。
发作时用。
搐鼻法：
也可将中药研末后，每次用少许药末吸入鼻内。
3.如头痛仍不能缓解，可配合应用其他能缓解偏头痛发作的治疗方法。
（四）临床路径标准住院日≤7天
1.第一诊断确诊为头痛（偏头痛）且为急性发作期，头痛持续24小时不能缓解。
2.头痛程度为中、重度疼痛；
或头痛伴有严重的恶心呕吐，影响工作或日常生活者。
3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。
四诊合参，记录该病种不同证型的主症、次症、舌脉特点，注意证候的动态变化。
辅助记录症状记分表及数字疼痛量表测定等（参照国家十一五重点专科头痛诊疗方案）。
（七）检查项目
1.血常规、尿常规、大便常规；
生化全套、凝血功能等。
2.心电图、胸部X线摄片等。
3.必要时头颅CT或MRI检查（检查者怀疑颅内病变需排除诊断；
或患者头痛性质发生变化）。
（八）出院标准
1.头痛缓解，伴随症状消失。
2.头痛程度明显减轻（头痛程度至少减轻一个等级）时，住院已达标准住院日。
3.因其他原因要求自动出院者。
（九）变异及原因分析
1.若出现辅助检查异常，需要明确异常原因，可导致住院治疗时间延长和住院费用增加。
2.既往合并其他系统疾病，住院期间疾病发作或加重，需要治疗，可导致住院治疗时间延长和住院费用增加。
3.出现合并症或并发症不能完成路径，需要相关科室会诊及进一步治疗，可转入相应临床治疗路径。
五、胃脘痛（慢性胃炎）中医临床路径标准住院流程
路径说明:
本路径适合于西医诊断为慢性浅表性胃炎、慢性萎缩性胃炎的患者。
第一诊断为胃脘痛（TCD编码：
BNP010）。
西医诊断：
第一诊断为慢性胃炎（ICD-10编码：
K29.502）。
1．疾病诊断
参照“慢性萎缩性胃炎中医诊疗共识意见”（中华中医药学会脾胃病分会，2009，深圳）、“慢性浅表性胃炎中医诊疗共识意见”（中华中医药学会脾胃病分会，2009，深圳）及《中药新药临床研究指导原则（2002年）》。
参照“中国慢性胃炎共识意见”（中华医学会消化病学分会全国第二届慢性胃炎共识会议，2006）。
2．证候诊断
参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组胃脘痛（慢性胃炎）诊疗方案”。
胃脘痛（慢性胃炎）临床常见证候：
肝胃气滞证肝胃郁热证脾胃湿热证脾胃气虚证脾胃虚寒证胃阴不足证胃络瘀阻证
（三）治疗方案的选择
参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组胃脘痛（慢性胃炎）诊疗方案”、
“慢性萎缩性胃炎中医诊疗共识意
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