病例讨论集心力衰竭84页word资料Word格式文档下载.docx
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2）由于大量静脉输液，导致呼吸困难，心悸伴咳嗽，咯白色泡沫痰，且痰中带血，不能平卧。
是由于二尖瓣狭窄同时输注了大量液体，造成血容量急剧增加，引起了急性肺水肿。
为重度二尖瓣狭窄的严重并发症，如不及时救治，可以致死。
3影像学表现为诊断提供依据。
4关于体检的一点我有点不清楚，也是不支持诊断的地方是关于杂音。
心尖区闻及第一心音减弱可以说明是瓣叶钙化造成的。
但是应该是隆隆样的舒张中晚期杂音。
抢救措施：
主要是针对并发症的治疗。
1大量咯血应采取作位，用镇静剂，静脉注射利尿剂，以降低肺静脉压。
2急性肺水肿处理原则与急性左心衰竭所致的肺水肿相似。
但应注意：
1）避免使用以扩张小动脉为主、减轻心脏后负荷的血管扩张药物，
应以选用扩张静脉系统减轻心脏前负荷为主的硝酸酯类药物；
2）正性肌力药物对二尖瓣狭窄的肺水肿无益，仅在心房颤动伴快速心律失常可静注毛花苷丙，以减慢心室率。
3心房颤动：
急性发作伴快速心室率，如血流动力学稳定，可先静注毛花苷丙，如不满意可联合使用地尔硫卓，维拉帕米或β受体阻滞剂；
如血流动力学不稳定，出现肺水肿，休克，心绞痛或晕厥，应立即电复律，如失败应用药减慢心室率。
4右心衰竭限制钠盐摄入，应用利尿药和地高辛。
最好也可以介入和手术治疗。
【※】一、本病人诊断考虑：
1、风湿性心脏瓣膜病；
二尖瓣狭窄；
心脏扩大；
房颤；
心功能Ⅳ级。
诊断依据：
病人20年前有风湿热病史；
反复心悸、气短，有时双下肢水肿，快速输液过程中出现急性左心衰症状：
明显发绀，大汗，呼吸困难、咳白色泡沫痰，且痰中带血，不能平卧。
体格检查：
呼吸30次／min，端坐呼吸，双肺布满中小水泡音及哮鸣音，心率130次／min，脉搏90次/min，脉搏短绌。
心律不规整，第一心音强弱不等，心脏杂音听不清，于心尖部可听到舒张期奔马律。
（房颤律）。
辅助检查：
2、急性肠炎。
白细胞（WBC）12．0xl09/L，中性粒细胞（N）80％，淋巴细胞（L）20%。
3、低钠血症：
二、病人病情急剧变化的原因是：
患者原有心功能不全，本次大量快速输液诱发急性左心衰；
电解质紊乱也是诱发因素之一。
三、心原性哮喘要与支气管哮喘鉴别。
四、抢救措施主要针对急性左心衰的治疗：
1、强心：
10％G·
S20ml＋西地兰0.4mgiv；
2、利尿：
速尿40mgiv；
3、扩血管：
5％G·
S100ml＋硝普纳50mgivgtt4ml/h开始，根据血压调整滴速；
4、抗炎，静脉应用抗生素；
5、纠正电介质紊乱；
6、病情缓解应用ACEI或ARB，β受体阻滞剂在心功能稍改善后Ⅱ－Ⅲ级时从小计量开始应用。
【※】基本同意上述意见，有一下几点需要提出：
1.患者入院的时候心率多少？
房颤是否为加重心衰的原因之一？
2.治疗上要立即口服补钾，因为用速尿利尿时，必定会造成钾进一步的降低。
诊断上可以暂时不写低钠血症，因为现在钾是关键问题。
【※】基本同意上述意见，但有一点需要提出:
该患者为二尖瓣狭窄造成的心衰,而非左室功能衰竭,此时使用西地兰是通过控制心室率延长心室舒张,不是用它来增加心肌收缩力。
【※】我基本上都同意各位的意见，大家都说的很好，不过我想补充一个小问题，关于本次病人病情急剧变化,我觉得大家要注意排除药物过敏所致的过敏性休克和心
源性休克。
我经历过曾经一个31岁女性病人,既往无风心病史，输注CIPROFLOXACIN中出现心悸、气短，呼吸困难，伴咳嗽，咯粉红色泡沫痰，不能平卧。
体查脉搏110次/min，呼吸30次／min，血压90／40mmHg。
双肺遍满中小水泡音及哮鸣音，心率110次／min，律不整，心尖部闻及舒张早期奔马律。
症状与本病例有相似地方，所以大家也要多个心眼，警惕药物过敏发生的可能。
【※】我不同意用西地兰，如果单纯二尖瓣狭窄用西地兰会加重病情。
病例2：
阵发性心慌、胸闷28年，加重3月
主诉与病史：
患者，男，35岁，于2019年1月6日因“阵发性心慌、胸闷28年，加重3月”收住。
家人诉出生时即有“心脏病”，自述幼年时常在劳累时感到心慌、胸闷，经休息可以缓解，一直未予充分重视。
三月来体力逐渐下降，爬2楼时即感症状。
无夜间憋喘，无双下肢水肿。
否认家族遗传病史。
入院查体：
脉搏108次/分，呼吸20次/分，血压90/60mmHg。
自动体位，神志清，消瘦体形，口唇略发绀，颈静脉怒张，肝颈征（+）。
双肺呼吸音粗，未闻及干、湿罗音。
心界向两侧扩大，心率108次/分，律齐，P2>
A2，胸骨左缘2、3肋间可闻及4/6级收缩期连续性杂音，向周边递减，腹软，肝肋下2cm，剑突下4cm，有触痛，边缘钝，表面光滑。
脾肋下未及，移动性浊音（-），四肢肌张力正常，病理征（-）。
心电图示：
窦速，PtfV1（+），双室肥厚伴劳损。
入院诊断：
先天性心脏病？
（房间隔、室间隔缺损），右心功能不全，心功能IV级。
治疗：
入院后给与纠正心衰，第二天发热，考虑呼吸道感染，予以抗炎治疗。
经治疗症状略有改善。
同时完善辅助检查。
1血分析：
WBC10.78N81.3%Rb95g/L，PLT164×
109/L。
2血液生化：
Na131，Cl93.2，Ca1.90，K3.83，γ-GT101，ALB19.49，GLB44.72，LDH2.99，CK20，HBDH227，TCH2.52，TG1.06，HDL-C0.21，LDL-C2.10其余项目均正常。
3ESR38mm/h；
风湿三项，RF1.7，CRP61，ASO38。
4胸片，先天性心脏病，室缺可能，建议进一步检查，七天后复查胸片，心脏增大符合心衰表现，右肺感染。
5腹部超声示，肝脏体积增大
6心脏彩超，右冠状动脉瘤可能，右冠状动脉瘘（瘘管引流至右房），右心增大，右室壁增厚，少量心包积液。
讨论内容：
1明确诊断还需完善哪些检查？
2提出诊断和鉴别诊断
3提出治疗意见
【※】应该复查心脏彩超，明确有无室缺，房缺，冠状动脉窦瘤破裂，超声诊断应该没问题．
病例3：
胸闷、头昏3天
病人毕某某，男，82岁，因“胸闷、头昏3天”入院。
往有高血压病史5年。
查体：
T37.5℃P120次/分R21次/分BP130/80mmhg神志清，口唇紫绀，呼吸急促，双肺较多哮鸣音及湿罗音，心音低钝，律齐，无杂音。
急性心肌梗死心功能Ⅳ级高血压急性肾功不全。
实验室及器械检查：
血常规wbc12.4×
109N87.4%L9.1%HB130g/l；
肝功ALT350u/l心肌酶AST1102iu/lHBDH821U/LCPK13513u/lCK-MB1484u/lLDH1237u/l；
尿酸735umol/l；
血生化钠133mmol/l钾3.6mmol/l氯102mmol/l；
血TnT0.459ng/ml；
心电图：
大致正常；
颅脑CT：
左侧基低节、放射冠区及右额叶多发性腔隙性脑梗死。
诊疗措施：
入院后给予了扩张血管、利尿、强心治疗，病情继续加重，呼吸困难明显，且咳嗽，有黄脓，大便黄稀，腹胀明显，尿量减少，加大利尿药剂量后，尿量＜100ml/12h（持续导尿）肾功：
BUN16.3mmol/lCR476mmol/l。
大便呈无色胶水样，大便常规：
白细胞（＋），吞噬细胞（＋）。
腹大如鼓，叩呈鼓音，移动性浊音（－），无压痛，肠鸣音减弱。
讨论：
此病人出现急性肾衰的原因是什么？
腹胀的原因是什么？
我们的诊断有什么不妥？
这是一个危重病号，我们的意见不一致，请各位帮忙分析。
【※】在心梗里面，我们是用泵功能评级的，而不是用心功能
【※】1.首先考虑：
冠心病急性心肌梗死KillipIII级高血压急性肾功不全；
2.肾功能不全的原因可考虑患者既然有心梗、脑梗病史，是否存在肾血管栓塞的可能引起肾功能不全；
3.引起腹胀原因较多，首先应排除肠道的血管栓塞引起肠道的功能的改变，我在临床上见到好几个类似的患者；
另外考虑患者是否存在右心衰竭引起的脏器的淤血，临床应注意有无颈静脉的怒张，双下肢肿等表现。
【※】1诊断首先考虑：
冠心病，急性心肌梗死。
但是对于这样一个患者，心电图没有任何变化，这种情况毕竟比较少见，是否和以前心电图作了对比或进行了连续监测，是否能够把图贴上来？
2肾功能不全考虑肾脏灌注不足所致肾前性肾功能不全。
3腹胀除楼上战友所说外不除外低钾。
患者入院时血钾仅为正常低限，病史提供中似乎入院后还有腹泻情况，建议复查血钾。
4如果能够确认发病已3天，则即使为AMI也已失去再灌注机会，目前治疗以纠正心衰为主，积极控制感染，如果没有透析条件，可试用静点利尿合剂（低剂量多巴胺加速尿），不知现在利尿剂已用至多大剂量，静脉速尿我们曾用至200mg／d，看文献有用至320mg/d的。
如果效果实在不好，可换用布美他尼试试。
【※】再补充一点，强力利尿过程中，一定要注意电解质情况，对心衰利尿的患者，血钾应保持在正常范围较高水平比较安全（如4.5～5.0之间），所以一定要定期化验血电解质，看到有降低的倾向，一定要早作处理，否则会很麻烦的，尤其是低钠。
【※】谢谢提醒。
我们一直监测病人的血生化、心电图，都是正常的，布美他尼已用至3.0mg/d,病人的尿量一直很少，＜100ml/d，病人没有血容量不足表现，血压一直很稳定，也曾试过扩充血容量，但无甚效果，我提请大家考虑是否存在肾动脉栓塞？
肠系膜动脉栓塞？
【※】颈静脉有无怒张,肝颈反流是否阳性,如有右心衰竭表现,则心肌梗塞的诊断可疑,因为右心梗塞,肺部症状应较轻或无,如左心梗,影响到右心太快。
要注意有无心包填塞表现。
如无右心衰竭表现，氧饱和度又低,可用正压面罩高氧通气。
至于病人出现急性肾衰的原因,如呼吸很困难,交感兴奋也可以导致。
【※】我最近有2个病人：
一个急性心包填塞,出现全心衰竭,血压一直正常，出现39小时少尿,大剂量利尿剂效不佳,当心包填塞解除后,1小时后小便就很多；
一个为84岁的老年人,急性心肌梗塞同时有肺部疾病,呼吸很困难,给与面罩正压通气后呼吸困难症状明显改善。
【※】本病人是高龄男性；
有高血压史；
突然头晕胸闷３天入院；
入院后出现呼吸困难，黄痰，腹胀、稀便、肾衰等；
入院查体见呼吸急促，肺内干湿罗音，心率快等；
化验见肝酶谱、心酶谱剧烈升高；
血像见白细胞升高；
TnT升高明显；
脑CT：
多发性腔隙性脑梗死。
综合上述特点，考虑本病人象一个血管广泛出现病变患者：
有心梗，脑梗，不除外肺梗，肾梗，肠梗等，需要再进一步检查。
目前合并肺部感染，心衰，肾衰。
查一下凝血指标如PT、APTT、Fg等，其他如血小板，３P,D2聚体，胸片，内脏超声、血气等均是必须。
治疗上，首先在抗感染基础上，改善心功能和肾功，其次应抗凝。
若有肺栓，可溶栓。
注意DIC、多脏器衰竭情况。
可用呼吸机。
【※】诊断：
1多器官功能衰竭（心、肾、消化道）。
依据：
心衰：
P120次/分，双肺较多哮鸣音及湿罗音，心音低钝，尿量减少，心肌酶增高。
肾衰：
尿酸735umol/l，尿量＜100ml/12h（持续导尿），肾功：
消化道衰竭：
大便黄稀，腹胀明显，腹大如鼓，叩呈鼓音，肠鸣音减弱。
肝功ALT350u/l
2肺部感染。
呼吸困难明显，且咳嗽，有黄脓，口唇紫绀，呼吸急促，双肺较多哮鸣音及湿罗音，血常规wbc12.4×
109N87.4%。
若有影像依据，可诊断重症肺炎。
3高血压病。
4多发性腔隙性脑梗死。
5心肌梗死待除。
根据心肌梗死指南，应符合“胸痛、动态心电图改变、心肌酶、肌钙蛋白”中3项。
患者依据不足，尤其肌钙蛋白，其敏感性和特异性均在92％以上。
建议心肌核素显像等进一步检查。
下一步检查：
血气、胸片、细菌学检查；
心彩超、心肌核素显像；
尿比重、尿蛋
白……
抗生素：
针对G＋，肾毒性小，首选青霉素类，其次喹诺酮，4代头孢
霉素；
硝普纳＋速尿（静脉）＋小剂量多巴胺，顽固心衰试用米力农；
其他：
阿司匹林，ACEI，倍他乐克，保护脏器，防止消化道出血，拍痰，营养支持，限制液体，透析治疗。
82岁老年人多器官功能衰竭死亡率极高。
【※】1我认为心梗的诊断尚有不足：
CK+++，而MB仅++，cTnI+，不符合急性心梗表现，在心电图没有表现，仅有胸闷症状情况时，我认为心肌酶是心梗的动态变化才有可能作为依据，尤其cTnI的升高比例应更大。
2在血压130/80（当然楼主未给出患者平常血压）mmHg很快出现多脏衰不可思议。
从发病过程来看有感染中毒，肌酶的改变用肌病来解释似更合理。
若要一元论解释，什么样的感染可以有如此表现：
军团菌？
流行出血热？
或是因肌病合并感染？
仅供思考。
【※】我谈谈对该病人的一点意见。
诊断：
该患者目前已经是一个MODS患者了，存在呼吸、心、肾、胃肠功能衰竭。
基础疾病除进一步明确是否存在急性心肌梗死外，更重要的是要明确是否存在急性胰腺炎。
急性胰腺炎最常见的并发症是急性肾功能衰竭和ARDS。
这种病人也会出现心肌酶升高和心功能不全。
老年人对疼痛的反应迟钝，可能并无腹痛的表现。
应该查淀粉酶和腹部MRI以助诊断。
处理：
若一旦明确为急性胰腺炎，最好的办法就是尽早行血液透析、滤过治疗。
【※】1、老年男性，有高血压的病史，心肌酶升高，有胸闷的症状，但缺乏心电图动态性改变，应行床旁超声心动图检查，了解心功能和室壁运动情况，明确心梗的诊断，了解射血分数。
2、BUN，CR升高，病人尿少，考虑存在肾功能不全，但是患者血压正常，不知患者较前相比是否有血压的下降？
不排除以前有肾功能不全的可能。
3、患者口唇紫绀，存在低氧血症，不能排除肺栓赛，应该进一步检查。
4、胃肠道症状考虑存在胃肠衰竭。
应该监测DIC。
资料不全，应该进一步的完善。
【※】注意有无以下情况：
1.肺栓塞；
2.肝功能受损也可表现为严重腹胀；
3.血容量是否不足
【※】建议查胰腺CT，因为患者大便白，不除外胰腺问题，也可能是肝硬化，肝肾综合症，这个也不能除外的，总之，不要总考虑血管的原因，当然，这个病人可能是多脏器衰竭，预后不好。
另外，病人用力呼吸，也会升高心肌酶，这种情况，似乎不应该诊断心梗。
也可能是其他疾病的晚期，胃癌、肝癌等等。
【※】我的诊断是AMI，泵衰竭，Killip3级（也可能为4级），高血压病，良性肾小动脉硬化症并慢性肾功能不全，急性肾功能衰竭。
老年人心梗症状不典型，常以心衰加重出现，心肌损伤标志物增高又异常增高，AMI诊断基本确立。
病人长期高血压目前又存在应激，血压为130/80mmHg对于患者可能已经很低了，加上肾灌注不足，所以很有可能目前患者已经进入心源性休克状态。
在应激、肾功不全和供血不足的多因素作用下，腹胀等消化道就会出现。
另外患者为高龄，高血压已数年，很可能存在良性肾小动脉硬化症并慢性肾功能不全，不然即使
3天无尿，肌酐可能不会如此之高。
慢性肾功能不全时再加上急性缺血，是引起急性肾衰的根本原因。
【※】我遇到不少肺栓塞的患者，大多有危险因素，起病突然，呼吸困难，顽固性低氧，血压低，心动过速，右室奔马律或SM，P2亢，静脉压增高，D二聚体增高，CTPA确诊。
罗音一般不多。
心肌损伤标志物大都正常。
此例不象。
胰腺炎倒在排除之列。
【※】我不认为该病人是心梗。
老年患者，平素各器官进行性衰竭，在一次感染的诱发因素下，出现MODS。
属于临床常见的临终表现。
【※】此患者有高血压病史五年,目前又出现心脑肾等靶器官损害,可诊断为原发性高血压三级极高危组,心肌酶谱有变化,暂考虑急性心梗,心功能四级,急性肾功能不全。
长期高血压可引起肾动脉硬化,肾血流量减少,肾小球滤过率减少,最终导致肾功能不全。
心功能不全可导致体循环肺循环淤血,引起腹胀
【※】病人症状经强心利尿等处理后无改善，应考虑ARDS可能，请问胸片结果如何？
血气分析有吗？
一般来说ARDS呼吸窘迫与体位关系不大，常规吸氧情况下，PaO2仍进行性下降，在完善腹部CT，淀粉酶检查的基础上，可考虑试用糖皮质激素，但需谨慎。
【※】MODS诊断明确（心、肺、肾、消化道）。
治疗：
转ICU；
即行CRRT；
抗感染；
使用乌司他丁减轻炎症反应；
IABP维持心功能；
上呼吸机维持血氧；
加强支持。
【※】患者既往血压的水平是多少，在降压的同时我们也要考虑重要脏器的灌注。
患者心脑大血管以发生病变，我认为应该注意肾动脉是否狭窄。
有可能是由于肾脏灌注不足，出现的肾功能衰竭。
在治疗中：
扩冠，抗凝，抗血小板，抗感染，适度降压，改善心功能。
在降压是应该注意舒张压维持在70左右以及灌注压的水平，心功能改善后应把患者的心率压到60左右。
【※】1因“胸闷、头昏3天”入院，口唇紫绀，呼吸急促，双肺较多哮鸣音及湿罗音，血象高，是否肺部感染，二型呼衰可能性大点。
有血气吗？
2入院时给深静脉置管，方便补液，也可监测CVP，呼衰强调足量补液，心衰不用我说了，没有CVP就大量利尿是否应该慎重？
重症老年患者饮食一般较差，低K低NA低CL一般都存在，不必那么相信化验室，是咱们治病，不是机器，您说呢？
之所以化验单正常，是因为血容量不足，血液浓缩。
咱们总不能把他利成木乃伊吧。
3一个人一周不喝水，要是还没死的话，再给点利尿剂，我想也就差不多了。
至于那个脏器先衰竭，那是上帝安排的。
4多发性腔隙性脑梗死考虑为陈旧性的，否则不可能显影那么早。
病例4：
高血压、糖尿病14年，糖尿病肾病（尿毒症期03年，胸痛1年
患者女65岁，有高血压14年，糖尿病14年，糖尿病肾病（尿毒症期）3年，2月前查肌酐609umol/l，间断下肢水肿。
近1年间断有“胸痛”，含服硝酸甘油缓解。
但多次作心电图示完全左束支传导阻滞。
近3天又出现胸痛，伴后背胸痛。
1天前又出现呕吐，食欲差。
在个体诊所静点脉络宁，硝酸甘油，效果不佳。
入院前一天的中午因又出现胸痛，在个体诊所给于肌注度冷丁100mg后出现呼吸困难，
胸闷，咯粉红色的泡沫痰，意识短暂不清。
18个小时后送入我院。
Bp170/90mmhg，T36.6c，P90，R30次/分。
神清，端坐呼吸，面色苍白，两肺布满湿罗音及少许哮鸣音。
心率90次/分。
无杂音。
双下肢轻度水肿。
入院急查心电图：
完全左束枝传导阻滞。
血常规：
Wbc15.8x109N0.88Rbc3.15x1012。
尿常规：
glu3+pr2+ket—。
Cr579umol/l，血k5.18Na139Cl103，二氧化碳结合力11.5mmol/l。
血糖21mmol/l。
1急性左心衰竭22型糖尿病并肾病尿毒症期3肺部感染
入院后给予吸氧。
速尿20mgiv，硝酸甘油10mg+5%葡萄糖250ml+RI6u，10～20滴/分，氨茶碱0.125西地兰0.2mgiv。
3小时后患者症状无缓解，Bp160/90mmhg，速尿40mgiv，西地兰0.2mgiv，停用硝酸甘油，给予5%葡萄糖250ml+RI6u+多巴酚丁胺60mg+酚妥拉眀10mg静点。
症状改善不明显。
诊断和下一步治疗。
【※】1.诊断应考虑AMI。
理由:
①女65岁，有高血压，糖尿病史②入院前一天的中午又出现胸痛③突发急性左心衰竭④完全左束枝传导阻滞可以掩盖典型AMI心电图形，注意比较心电图ST-T演变。
建议心肌酶、肌钙蛋白监测。
2.治疗：
①如AMI，考虑发病已至少一天，且急性左心衰竭，PCI,CABG均不适宜。
内科保守为主。
②不知是否利尿药物是否有效？
考虑糖尿病肾病尿毒症期，水钠潴留是左心衰竭原因之一，必须加大出量，增加速尿量，结合多巴酚丁胺，必要时在强心基础上行透析，或超滤。
减少容量负荷是本病治疗关键！
③查血气，是否酸中毒？
（糖尿病肾病尿毒症期），酸中毒本身即抑制心肌，而且影响药效！
④应用胰岛素，控制血糖，也不宜过低。
⑤Bp170/90mmhg，加大血管扩张剂用量，可应用压宁定，不增加心率，尤适合心肌缺血或心梗。
⑥抗感染。
⑦注意电解质紊乱。
⑧尿毒症期，洋地黄类慎用！
1、患者老年女性，高血压、糖尿病、糖尿病肾病尿毒症。
2、近1年来间断“心绞痛”发作，一天前发作并咯粉泡沫痰，意识短暂不清。
3、查体：
血压高，心率不快，呼吸30次/分。
神清，端坐呼吸，两肺布满湿罗音及少许哮鸣音。
4、二氧化碳结合力11.5mmol/l。
5、吸氧、速尿、硝酸甘油、氨茶碱、西地兰无效。
多巴酚丁胺、酚妥拉眀静点也无效。
分析：
该患基础病（当前有代酸+？
呼碱）诊断清楚，问题是呼吸困难、端坐呼吸、肺内干湿罗音等“急性心衰”表现如此顽固，⑴是为什麽？
⑵怎麽办？
。
发表意见如下：
⑴是为什麽，心肌收缩力弱、前后负荷过渡确实存在，并有心源性肺水肿，但发生在尿毒症的背景上上述常规治疗效果要差，正性肌力强心甙用量嫌少，肾脏病晚期药物利尿效果也不好，这是不缓解的原因之一；
之二，急性心衰持续过久，脑缺氧会出现脑水肿（意识障碍，或亢奋不眠都是表现），脑水肿颅内压升高则神经性肺水
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