二级综合医院评审标准医院行政管理Word文档格式.docx

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1、未建立聘任组织扣1分

2、按照职务结构比例的规定，每超过1个百分点扣0.5分

3、未规范专业技术职务聘任程序扣1分

4、不符合聘任条件，每发现1例扣1分

5、人员评价

1、有各类专业技术人员个人资质评价标准与程序2、严格聘期内考核制度每年评价专业技术人员履职能力

现场查看并查人事科相关资料

1、无标准和程序扣2分

2、未开展评价工作扣2分

一

（二）行政管理（30分）[医院管理质控中心]

1、依法执业

10分

医院严格执行《执业医师法》、《药品管理法》、《传染病防治法》、《医疗机构管理条例》、《护士管理办法》等相关法律法规规章

1、查阅《医疗机构执业许可证》

2、查阅执业医师的《医师资格证书》和《医师执业证书》，查阅执业护士的《护士执业证书》

1、有超范围服务的项目扣5分

2、与卫生行政部门审核的名称不符的扣5分

3、有出租、外包科室的扣5分

4、聘用非卫生技术人员从事诊疗护理活动扣5分

2、计划管理

1、医院有中、长期发展规划和年度工作计划，目标明确，各级管理人员了解目标内容和实现方法

2、计划实施情况，绩效与目标偏差原因分析

3、年度工作计划实施中对强化质量安全管理的重点措施的落实情况

1、查医院3年、5年或5-10年发展规划和年度工作计划文字资料，抽查管理干部（2人）对规划和目标了解情况

2、查年度工作总结，比较工作绩效与目标

3、年度工作计划中有关质量安全管理措施及落实

1、中长期计划与年度计划不符扣1分，中层干部对自己目标不清楚扣0.5分

2、没有总结和分析扣1分

3、无强化质量安全管理的重点措施扣1.5分

3、医院内部组织管理

2分

医院建立下列管理组织并有明确的岗位职责；

1、学术委员会

2、医疗质量管理委员会

3、药事管理委员会

4、病案管理委员会

5、输血管理委员会

6、设备与物资管理委员会

7、医院感染管理委员会

8、安全管理委员会

9、行风建设领导小组

查组织建立及职责履行情况记录

1、缺一个相应组织扣0.5分

2、一个组织无活动记录扣0.5分

3、缺四个以上不得分

4、工作制度

8分

1、医院议事制度健全，包括议事内容、召集人、时间和议事规程等

（1）院长办公会或行政办公会

（2）院中层干部例会

（3）职代会

2、医院总值班制度

3、院长行政查房制度

（1）每月至少一次行政查房

（2）查房内容：

医疗护理质量、优质服务、医疗安全、安全保卫、后勤保障等（每月查房内容可以选择）

4、请示报告制度

（1）明确向院领导及有关部门请示报告的内容、时限及程序

（2）重大突发事件6小时内向卫生局报告

5、建立健全各类工作人员岗位职责（包括临时工）

1、查会议制度和记录，会议决议落实情况

2、查总值班制度、记录及反馈，抽查总值班处理问题能力

3、查行政查房记录及发现问题落实情况

4、查请示报告制度及各类相关记录

5、查医院各类工作人员岗位责任制文件及工作人员履行岗位职责情况

1、缺医院会议制度扣0.5分；

缺职代会制度扣0.5分；

会议制度不落实且无正当理由每项扣0.5分

2、缺总值班制度扣0.5分，缺1次记录扣0.5分

3、无院长查房制度扣2分，缺一次记录扣0.5分，发现问题无处理意见或处理意见不落实扣0.5分

4、缺请示报告制度扣0.5分，院内请示制度不落实扣0.5分,重大事件不及时报告扣1分

5、岗位责任制不健全扣0.5分

5、管理人员培训

1、院级领导按要求参加医院管理专业培训，卫生法律、法规的学习和考核

2、对管理人员管理知识培训有计划，内容适合管理需要，培训落实

1、查阅卫生局相关处室培训记录

2、查管理人员培训记录

3、现场考核

1、未接受培训扣1分，（未达标扣0.5分）

2、无培训扣1分

3、一位不达标的扣0.5分

6、工作人员仪表

仪表端正、服装整齐、挂牌服务

参照《关于规范天津市医务人员执业着装的通知》现场检查

一人仪表不符合要求扣0.5分,不挂牌一人扣0.5分

7、职工满意度

职工对医院领导班子满意度≥80%

随机问卷调查或参考上级党委考核意见

每下降1个百分点扣0.5分

一（三）医疗安全管理32分[医院管理质控中心]

医疗事故

从总分值中扣除（最高扣40分）

医疗事故发生情况

查医疗事故鉴定材料及赔偿记录

1、每发生一起一级完全或主要责任医疗事故扣15分

2、每发生一起二级完全或主要责任医疗事故扣10分

3、每发生一起三级完全或主要责任医疗事故扣5分

4、每发生一起四级完全或主要责任医疗事故扣2.5分

5、医疗纠纷赔偿金额累计达到20万元每20万元扣5分

1、医疗服务安全管理

1、设院、科两级医疗服务质量监控组织，有健全的规章制度

2、有医疗事故预防制度和处理预案

3、定期召开医疗安全会议。

医院每季1次，科室每月1次，分析研究不安全因素，提出整改措施

4、全院性医疗安全教育或法律知识教育一年2次，卫技人员听课率达90%

5、医疗安全核心制度落实，职能科室每季检查汇总一次

1、查相关管理文件、功能、任务

2、查文件资料

3、查院、科两级会议记录

4、查培训计划、内容及记录

5、查职能科室检查记录

1、无组织扣2分,有组织无制度扣1分

2、无预案扣2分

3、医院每季无会议记录扣0.5分,无分析和整改措施扣0.5分；

科室每月无会议记录扣0.5分,无分析和整改措施扣0.5分

4、缺1次或缺记录扣0.5分,听课率不达标扣0.5分

5、每季缺一次记录扣0.5分

2、医疗安全报告制度

20分

1、发生重大医疗过失行为和医疗事故的部门必须立即向医院有关部门报告，医院必须在12小时内向上一级卫生行政部门报告

2、相关职能科室每季汇总医疗争议发生情况，向相关科室反馈，并向院长作出分析报告

3、医院每季度向上级卫生行政部门书面报告医疗纠纷情况

1、查医务科、护理部汇总登记及各科报告资料

2、查医疗争议分析报告

3、查分析报告、上报材料，查财务每年赔偿金额

1、查到一起未及时向卫生行政主管部门报告扣5分

2、每季未汇总医疗争议向相关科室反馈，并向院长作出分析报告扣1分

3、查有纠纷每季未及时上报分析情况扣0.5分

3、医疗争议登记制度

有医院和科室的医疗争议登记制度

随机抽查有关科室登记

医院与科室登记不一致,不规范扣1分，出现争议无登记不得分

一（四）质量管理25分[医院管理质控中心]

1、组织机构与制度建设

7分

1、有医院、科室二级质量管理组织，职责明确

2、有医院质量管理与持续改进工作方案

1、查院科两级质量管理组织机构、职责

2、查院科两级质量工作制度及方案

1、无组织扣2分；

职责不清扣1分

2、无工作方案扣4分

2、质量控制

1、职能科室指导、检查、考核、评价科室质量管理工作

2、科主任定期研究与改进本科室质量管理工作

3、落实院、科两级质量管理责任追究制度

查相关记录

1、每季度无检查、考评记录扣2分，有检查但未落实持续改进意见扣1分

2、科室每月无记录扣2分,有记录但无持续改进意见扣1分

3、每季无问题责任追究扣0.5分

3、新技术准入

1、有医疗技术准入、应用、监督、评价控制程序、制度并落实

2、有医疗技术损害处置预案和风险预警机制并实施

3、有新技术档案

1、查医疗技术准入控制程序、制度;

卫生行政部门审批件

2、现场考察与查阅相关资料

3、查新技术登记和档案

1、无控制程序或制度扣2分，有一项无准入扣1分

2、无预案扣2分，有预案未实施扣1分

3、无新技术登记扣2分,无档案每项扣1分，有档案记录不全扣0.5分

一（五）信息管理15分[办公室]

1、组织机构和制度建设

1、医院信息系统符合《医院信息系统功能规范》的规定

2、制定医院信息化建设规划及医院的网络和计算机使用管理制度

3、有与医院功能任务相适应的信息管理组织、专职人员及工作制度，责任明确

4、有保障信息真实性、准确性、安全性、保密性的制度与措施

5、有网络安全措施和应急处理预案

检查医院相关资料

2、（1分）包括规划、网络和计算机使用制度

3、（1分）包括管理组织、专职人员、工作制度、责任明确

4、（1分）包括制度与措施

5、（2分）包括措施和应急预案

2、医院统计

1、医院开展综合统计（包括医疗、管理、财务后勤、设备等）

2、（统计报表真实、及时、完整、规范，定期有统计分析，并能及时反馈领导供决策支持

3、有健全的原始记录、各类台帐

查上年度统计报表、统计分析报告

1、（2分）包括医疗、管理、财务后勤、设备等

2、（2分）包括分析、提供领导决策

3、（1分）包括原始记录、台帐

3、图书馆

（室）管理

1、设立医学图书馆（室），馆藏图书、期刊基本满足医疗、教学、科研需要；

国内期刊涵盖所有学科、重点学科有外文期刊

2、有健全的各项规章制度

3、提供电子阅览和检索服务

1、2、项查相关规章制度，查藏书和期刊种类

3、现场检查并征求职工意见

1、（3分）包括图书馆涵盖所有学科的国内期刊、重点学科的外文期刊

2、（1分）规章制度

3、（1分）包括电子阅览和检索

一（六）职业道德与优质服务29分[纪律检查组]

1、教育内容与形式

1、纠风工作领导体制健全，有专（兼）职的负责行风建设及宣传报道人员

2、有医德医风教育计划，内容丰富，形式多样化

3、集中教育覆盖面≥90%

1、2项查资料登记及文字记载

3项看教育内容汇总、登记、统计资料

1、第1、2项无文字记载扣1分

2、集中教育覆盖面每≤10%扣1分

2、便民服务措施

1、有维护与尊重病人权益的服务规范（人格尊重权、隐私权、诊疗服务知情同意权、参与选择权、投诉权）

2、落实医务公开制度，公示主要医疗服务项目收费价格和常用药品价格等医疗信息。

定期召开工休座谈会

3、建立咨询、预约等便民门诊措施；

门诊、病房设有适量公用电话

4、路标与指示牌醒目、易懂、准确、规范；

诊区安静、整洁；

门诊有轮椅、残疾人通道等设施；

对持老年证患者优先照顾服务

5、提供饮水、健康教育材料

1、现场听取病人群众反映，并查阅意见簿

2、实地查看公示设施

3、4、5项查窗口工作、实地查看服务设施和流程是否符合规范要求，医院便民设施是否齐全

1、不维护与尊重患者权益的扣1分；

2、未按要求公示常用收费及药品价格一处扣1分，最多扣2分。

3、未建立咨询、预约等便民门诊措施及门诊、病房无公用电话扣1分；

4、无路标或标识不醒目等便民设施不齐全扣1分；

5、无饮用水和健康教育资料扣1分；

3、简化就医流程

1、服务态度仪表等符合规范要求，就诊流程合理，无“三长一短”现象，挂号、划价、收费、取药等窗口服务等候时间≤10分钟

2、提供适宜候诊场所，有专人管理，诊区安静、整洁，候诊秩序井然

3、设门诊各科分布示意图、导诊台、专家门诊介绍栏

4、落实“五要五不得”

1项现场查看有无"

三长一短"

现象，现场抽查等候时间

2、3项实地查看就诊环境

4项现场察看、询问病人

1、服务态度不好，语言仪表不符合规范扣1分，服务窗口未开齐、排队等候时间超过10分钟扣1分

2、诊区管理混乱扣1分

3、无导诊台、无介绍栏或无导诊人员、导诊不主动扣1分

4、未落实“五要五不得”扣2分

4、廉洁行医

3分

1、有廉洁行医的规定和制度（管理办法）

2、有专门的部门负责督察与检查

3、有明确的奖惩制度并能得到落实

1、查规章制度文字资料

2、查组织落实情况及活动记录

3、查奖惩制度文字资料及相关登记

1、无规章制度扣1分

2、未设主管部门扣1分

3、无奖惩制度扣1分

5、信访接待与社会监督

1、制定信访工作制度，建立责任制

2、投诉、信访做到件件有着落、事事有结果，重要投诉信件有领导阅示。

一般信访处理每起≤1周，特殊信访处理≤15天

3、聘请社会监督员，每年开展1--2次监督评议活动

4、针对存在问题提出整改意见

1、查工作制度文字资料

2、查信访登记及结案情况

3、查监督员组织名单，和活动记录

4、查相关登记

1、无制度和岗位责任制扣1分

2、信访应结案未结案一起扣0.5分，无投诉箱、投诉电话扣1分

3、未聘监督员扣1分，无评议活动扣0.5分

4、存在问题无整改意见扣1分

6、执行医德考评制度

1、有医德考评具体落实方案

2、医德考评有记录、有奖惩

1、查文字记录

2、查登记

未制定落实方案扣1分；

未运用考评结果扣1分

7、精神文明建设

1、创办院刊或院报

2、各类主题教育活动和组织公益性活动（如支农、支边、义诊、无偿献血等）

1、查相关资料

2、查活动记录

1、无院刊或院报扣1分

2、未开展各类公益性活动扣1分

8、综合满意度

患者对医院综合满意度≥90%

对问卷调查及分析结果

对住院患者随机抽查和问卷调查

综合满意度每下降1个百分点扣1分，最多扣3分

一（七）服务与任务10分[医院管理质控中心]

1、医疗服务

1、住院病人医疗服务辐射能力：

年出院患者中本辖区外出院病人数≥10%

2、完成各种形式的医疗队及卫生支农等指令性任务

3、制订突发公共卫生事件和灾害事故的院内应急救治预案及培训

4、按照应急管理要求进行物资贮备

1、查评审上一年度出院病人登记，计算医院收治外埠病人所占百分比

2、查卫生行政部门证明

3、查应急预案文字资料及培训记录

4、查应急物资贮备情况

1、每下降1个百分点扣0.5分

2、有未完成任务的扣1分

3、无预案扣2分，无培训扣1分

4、无资源贮备扣1分，（物资贮备不能满足需要扣0.5分）

2、预防保健和健康教育

1、健康教育：

（1）有专门的预防保健管理组织，健康教育有专人负责

（2）医院设固定的健康教育栏（窗）

2、职工保健

3、传染病和突发公卫事件报告制度

1、查负责部门和人员，查教育资料底稿、现场查看

2、查前一年全员健康档案

3、查传染病和突发公共卫事件报告制度及专人负责情况、直报网络是否通畅，查有否被卫生行政部门通报批评

1、无专门人员扣0.5分,无部门负责扣0.5分

2、档案不全扣1分

3、查传染病和突发公卫事件信息漏报扣1分,有通报批评扣2分

3、业务指导与进修

1、按要求范围指导下级医院医疗业务

2、接受进修人员学习

1、查协议等记录

2、查进修记录

1、无指导下级医院开展工作扣1分

2、无进修记录扣1分

一（八）教育与教学25分[科教]

1、继续医学教育

（8分）

1分

1、制订并实施继续医学教育发展规划、年度工作计划

1、查看部门档案文件和总结、计划

1、三项中少一项扣0.5分,直至扣满

2、管理机构健全+配置专职管理人员

2、机构设置文件和部门档案咨询上级部门

2、两项每少一项扣0.5分

3、教育投入不少于总收入的0.5%，工资的3%以上

3、查看财务记录，抽查10人核对个人继续医学教育档案。

3、少于标准不得分

4、人员覆盖率达85%以上

4、根据登记册计算，并抽查

4、70%以下扣1分，50%以下不得分

5、二级学科覆盖率85%以上

5、根据登记册计算，并抽查

5、70%以下扣1分，50%以下不得分

6、继教合格率85%以上

6、根据登记册计算，并抽查

6、70%以下扣1分，50%以下不得分

2、规范化培训（12分）

1、如实派送人员培训并落实相关待遇

查阅档案

1、有人员遗漏不得分

2、有医师规范化培训基地

查阅相关文件，咨询上级主管部门

2、无基地，不得分

3、三基培训

有三基培训计划安排，并按计划开展

查档案记录

随机抽查3个科室

专业技术考核每年不少于一次，少一次扣0.5分

合格率低于90%不得分

4、教学任务与实施

（3分）

1、有教学组织、教学计划、教材、教学场地、考勤制度

1、查看记录登记，材料、并访视学生

1、每差2项扣0.5分

2、科室讲座、主要科室病例讨论、教学查房分别≥1次/周

科室记录

病例记录

抽查5名学生的10份病历

查看进修生登记表

2、每差4次扣0.5分

3、代教老师指导病例书写接受进修生

3、低于80%不得分

拒收进修生扣0.5分

一（九）科技20分[科教]

1、计划与综合

（5分）

1、制定并实施科技发展规划、年度工作计划

1、三项每少一项扣1分直至扣满

2、科技管理机构健全+配置专职管理人员

2、机构设置文件和部门档案

咨询上级部门

3、两项每少一项扣1分

3、科技经费投入占医院总收入的0.5%以上。

并保证计划项目的足额匹配

3、查看财务记录，并于科技部门记录核对项项目记费本（表）

3、少于1%不得分，无项目匹配不得分

2、科技水平

（7分）

1、二级甲等：

局级科研项目≥1项；

二级乙等：

区、县级科研项目≥1项

1、查看立项计划书

咨询上级管理部门

不达要求不得分

2、新技术与创新

3、每年诊治新技术突破1个

新技术引进项目5项

3、达到每项要求各得1分

3、学术与交流

（6分）

1、专业技术人员年人均发表学术论文0.3篇以上，核心期刊以上10%。

1、看备案登记

1、按比例得分

2、参加国内、外学术会议

2、查备案记录和会议资料

2、没有不得分

4、学科建设与重点实验室

设立（包括单位设立的）重点学科和重点实验室，并制定了重点投入与扶持

查阅政策性文件等设立与支持方面的档案

研究与发展方向明确，有标志性的科研成果得2分

无区、县级以上学科或实验室扣1分

学科发展未达到市内先进水平以上扣2分

一（十）临床医疗质量与工作效率指标15分[医院管理质控中心]

1、病床使用率

床位使用率≥85%

查前一年年度统计报表

按核定床位数计算

＞100%，每上升5个百分点扣1分

＜85%，每下降5个百分点扣1分

2、平均住院日

平均住院日≤10天

每延长0.5天,扣0.5分

3、入院病人三日确诊率

三日确诊率≥90%

查年度统计报表，抽查内、外科各50份病历

4、入出院诊断符合率

入出院诊断符合率≥95%

每下降1个百分点扣0.3分

5、手术前后诊断符合率

手术前后诊断符合率≥95%

查年度统计报表，抽查手术科室50份病历

每下降1个百分点扣0.2分

6、临床与病理诊断符合率

临床主要诊断、病理诊断符合率≥60%

查年度统计报表，抽查5