西医外科复习Word文件下载.docx

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剪短指甲，并去除甲缘下的积垢。

手或臂

部皮肤有破损或有化脓性感染时，不能参加手未。

2．手臂消毒法

如果无菌性手术完毕，手套未破，在需连续施行另一手术时，可不用重新刷手，仅需用

消毒液再涂擦手和前臂，穿上无菌手术表和戴手套即可。

若前一次手术为污染手术，则接连

施行手术前应重新洗手。

（二）病人手术区的准备目的是消灭拟作切口处及其周围皮肤上的细菌。

如皮肤上有较

多油脂或胶布粘贴的残迹，可先用汽油或松节油拭去。

对婴儿、面部皮肤、口腔、肛门、外

生殖器等部位，可选用刺激性小、作用较持久的0．75％吡咯烷酮碘消毒。

在植皮时，供皮

区的消毒可用70％酒精涂擦2～3次。

注意事项：

①涂擦上述药液时，应由手术区中心部向四周涂擦。

如为感染伤口，或为肛

门区手术，则应自手术区外周涂向感染伤口或会阴、肛门处。

②手术区皮肤消毒范围要包括

手术切口周围15cm的区域。

第三节手术进行中的无菌原则

无菌操作规则包括：

1．手术人员穿无菌手术衣和戴无菌手套之后，手不能接触背部、腰部以下和肩部以上

部位，这些区域属于有菌地带；

同样，也不要接触手术台边缘以下的布单。

2．不可在手术人员的背后传递手术器械及用品。

坠落到无菌巾或手术台边以外的器械

物品，不准拾回再用。

3．手术中如无菌巾、布单等物已被湿透，其无菌隔离作用不再完整，应加盖干的无菌

布单。

4．在手术过程中，同侧手术人员如需调换位置，一人应先退后一步，背对背地转身到

达另一位置，以防触及对方背部不洁区。

5．手术开始前要清点器械、敷料，手术结束时，检查胸、腹等体腔，待核对器械、敷

料数无误后，才能关闭切口。

6．切口边缘应以无菌大纱布垫或手术巾遮盖，并用巾钳或缝线固定，仅显露手术切口。

术前手术区粘贴无菌塑料薄膜可达到相同目的。

7．作皮肤切口以及缝合皮肤之前，需用70%精再涂擦消毒皮肤一次。

m

8．切开空腔脏器前，要先用纱布垫保护周围组织，以防止或减少污染。

第二章外科病人的体液失调

第一节概述

细胞外液和细胞内液的渗透压相等，正常血浆渗透压为290-310mmol／L。

渗透压的稳

定对维持细胞内、外液平衡具有非常重要的意义。

酸碱平衡的维持人体通过体液的缓冲系统、肺的呼吸和肾的排泄完成对酸碱的调节作用。

血液中的缓冲系统以HCO／HC0最为重要。

两者比值HCO／HC0=20：

1。

第二节体液代谢的失调一、水和钠的代谢紊乱水、钠代谢紊乱可分为下列几种类型：

（一）等渗性缺水等渗性缺水又称急性缺水或混合性缺水。

这种缺水在外科病人最易发生。

此时水和钠成比例地丧失，因此血清钠仍在正常范围。

等渗性缺水可造成细胞外液量

（包括循环血量）的迅速减少。

细胞内液的量一般不发生变化。

治疗可静脉滴注平衡盐溶液或等渗盐水，使血容量得到尽快补充。

平衡盐溶液的电解质含量和血浆内含量相仿，用来治疗等渗性缺水比较理想。

单用等渗盐水，可引起高氯性酸中毒的危险。

（二）低渗性缺水低渗性缺水又称慢性缺水或继发性缺水。

此时水和钠同时缺失，但失

钠多于缺水，故血清钠低于正常范围，细胞外液呈低渗状态。

根据缺钠程度，低渗性缺水可分为三度：

轻度缺钠者血钠浓度在135mmol／L以下，中度缺钠者血钠浓度在130mmol／L以下，

重度缺钠者血钠浓度在120mmol／L以下。

治疗可静脉滴注高渗盐水（一般为5％氯化钠溶液）200～300ml。

（三）高渗性缺水又称原发性缺水。

虽有水和钠的同时丢失，但因缺水更多，故血清钠高于正常范围，细胞外液的渗透压升高。

严重的缺水，可使细胞内液移向细胞外间隙，结果导致细胞内、外液量都有减少。

治疗可静脉滴注5％葡萄糖溶液或低渗的0．45％氯化钠溶液，补充已丧失的液体。

二、体内钾的异常

体内钾总含量的98％存在于细胞内，是细胞内最主要的电解质。

细胞外液的含钾量仅是总量的2％，正常血钾浓度为3.5～5.5mmol／L。

（一）低钾血症血钾浓度低于3．5mmol／L表示有低钾血症。

缺钾或低钾血症的常见原

因有：

①长期进食不足；

②丢失过多：

应用呋塞米、依他尼酸等利尿剂、持续胃肠减压；

③

分布异常：

大量输注葡萄糖和胰岛素，或碱中毒时钾向细胞内转移。

临床表现最早的临床表现是肌无力，先是四肢软弱无力，以后可延及躯干和呼吸肌。

典型的心电图改变为早期出现T波降低、变平或倒置，随后出现ST段降低、QT间期延长和

U波。

低钾性碱中毒时患者的尿却呈酸性（反常性酸性尿）。

治疗补钾量可参考血钾浓度降低程度，约每天补氯化钾3～6g。

静脉补充钾有浓度及

速度的限制，每升输液中含钾量不宜超过40mmol（相当于氯化钾3g）。

待尿量超过40ml／h

后，再静脉补充钾。

二）高钾血症血钾浓度超过5．5mmol／L。

常见的原因为：

①大量输入保存期较久

的库血等；

②肾排钾功能减退，如急性及慢性肾衰竭；

③细胞内钾的移出，如溶血、组织损伤（如挤压综合征），以及酸中毒等。

临床表现高钾血症，特别是血钾浓度超过7mmol／L，都会有心电图的异常变化。

典

型的心电图改变为早期T波高而尖．QT间期延长，随后出现QRS增宽，PR间期缩短。

、治疗1．停用一切含钾的药物或溶液。

2．降低血钾浓度，可采取下列几项措施：

（1）促使K+转入细胞内：

①输注碳酸氢钠溶液。

②输注葡萄糖溶液及胰岛素。

③10％葡

萄糖酸钙，对抗心脏毒性。

（2）阳离子交换树脂的应用。

（3）透析疗法。

三、体内钙的异常

机体内钙的绝大部分（99％）以磷酸钙和碳酸钙的形式贮存于骨骼中。

细胞外液钙仅总

钙量的0．1％。

血钙浓度为2．25～2．75mmol／L，其中约半数为蛋白结合钙，5%为与有机酸结合的钙，这两部分合称非离子化钙。

其余的45％为离子化钙，这部分钙起着维持

肌肉稳定性的作用

（一）低钙血症低钙血症可发生在急性重症胰腺炎、甲状腺切除手术（尤其是双侧手术）影响了甲状旁腺。

临床表现：

口周和指（趾）尖麻木及针刺感、手足抽搐。

用10％葡萄糖酸钙lO-20ml或5％氯化钙lOml作静脉注射，以缓解症状。

第三节酸碱平衡的失调a

一、代谢性酸中毒8.

二、临床最常见的酸碱失调是代谢性酸中毒。

代谢性酸中毒的主要病因1．碱性失过多见于腹泻、肠瘘、胆瘘和胰瘘等。

2．酸性物质过多失血性及感染性休克致急性循环衰竭、糖尿病可引起酸中霉。

3．肾功能不全5

治疗较轻的代谢性酸中毒（血浆HC0为16～18mmol／L）常可自行纠正，不必应用碱

性药物。

对血浆HCO低于10mmol／L的重症酸中毒病人，应立即输液和用碱剂进行治疗。

常用的碱性药物是碳酸氢钠溶液。

二、代谢性碱中毒

代谢性碱中毒的主要病因有：

1．胃液丧失过多例如严重呕吐、长期胃肠减压等。

2．碱性物质摄人过多大量输注库存血，致碱中毒。

3.缺钾三、呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒系指肺泡通气及换气功能减弱，不能充分排出体内生成的C0，以致血液PaCO增高，引起高碳酸血症。

机体对呼吸性酸中毒的代偿可通过血液的缓冲系统，还可以通过肾代偿。

四、呼吸性碱中毒

呼吸性碱中毒是由于肺泡通气过度，体内生成的CO排出过多，以致血PaCO降低，最

终引起低碳酸血症，血pH上升。

引起通气过度的原因很多，例如癔病、疼痛以及呼吸机辅

助通气过度等。

第三章输血

输血作为一种替代性治疗，可以补充血容量、改善循环、增加携氧能力，提高血浆蛋白，增进凝血功能。

第一节输血的适应证、输血技术和注意事项

（一）适应证

1．大量失血补充的血量、血制品种类应根据失血的多少、速度和病人的临床表现确

定。

凡一次失血量低于总血容量10％（500m1）者，不必输血。

当失血量达总血容量的10％～

20％（500～l000m1）时，若病人可表现为活动时心率增快，出现体位性低血压，但HCT常无

改变。

可以输入少量血浆代用品。

若失血量达总血容量20％（1000m1）时，应输人浓缩红细

胞。

原则上，失血量在30％以下时，不输全血。

2．贫血或低蛋白血症3．重症感染4．凝血异常。

（二）输血技术

1．途径经周围静脉穿刺是常用的输血途径。

2．输注速度成人一般控制在5～10ml／min；

老年或心功能较差者要调节到较低的速度（1ml／min）；

小儿10滴/分钟左右。

但一次输血不应超过4小时，以免室温下引起细菌繁殖，每次以200～400ml为宜。

但急性大出血时，则可经加压输血器快速输人或将塑料血袋卷起后行手工挤压输血。

3.注意事项输血后血袋应保留2小时，以便必要时化验检查。

第二节输血的并发症及其防治o

（一）发热反应是最常见的早期输血并发症之一，多发生于输血开始后15分钟～2小

时内。

主要表现为畏寒、寒战和高热，血压多无变化。

.

治疗对于症状较轻的发热反应可先减慢输血速度，病情严重者则应停止输血。

畏寒与寒战时应注意保暖，出现发热时可服用阿司匹林。

伴寒战者可肌肉注射异丙嗪25mg或哌替

啶50mg

（二）过敏反应多发生在输血数分钟后，表现为皮肤局限性或全身性瘙痒或荨麻疹。

治疗当病人仅表现为局限性皮肤瘙痒或荨麻疹时，不必停止输血，可口服抗组胺药物

如苯海拉明25mg，并严密观察病情发展。

反应严重者应立即停止输血，皮下注射肾上腺素

l000，0．5～lml）和（或）静脉滴注糖皮质激素（氢化可的松100mg加入500ml葡萄糖盐水）。

（三）溶血反应是最严重的输血并发症。

最早征象是不明原因的血压下降和手术野渗

血。

典型的症状为腰背酸痛、乃至血压下降、休克，随之出现血红蛋白尿和溶血性黄疸。

治疗当怀疑有溶血反应时应立即停止输血，对病人的治疗包括：

①抗休克。

②保护肾

功能：

可给予5％碳酸氢钠250ml，静脉滴注，使尿液碱化。

（四）大量输血的影响大量输血后（24小时内用库存血细胞置换病人全部血容量或数小时内输入血量超过4000m1），可出现：

①低体温；

②碱中毒（枸橼酸钠在肝转化成碳酸氢钠）；

③暂时性低血钙；

④高血钾（一次输入大量库存血所致）及凝血异常（凝血因子被稀释和低体

温）。

第三节自体输血

自体输血主要优点是既可节约库存血，又可减少输血反应和疾病传播，且不需检测血

型和交叉配合试验。

（一）回收式自体输血是将收集到的创伤后体腔内积血或手术过程中的失血，经抗凝、

过滤后再回输给病人。

它主要适用于①外伤性脾破裂②异位妊娠破裂等造成的腹腔内出血③

大血管、心内直视手术及门静脉高压症等手术时的失血回输④术后6小时内所引流血液的回

输等。

（二）预存式自体输血三）稀释式自体输血。

自体输缸的禁忌证包括：

①血液已受胃肠道内容物、消化液或尿液等污染；

②血液可能受肿瘤细胞沾污；

③肝、肾功能不全的病人；

④已有严重贫血的病人，不宜在术前采血或血。

液稀释法作自体输血；

⑤有脓毒症或菌血症者；

⑥胸、腹腔开放性损伤超过4小时或血液在体腔中存留过久者。

第四节血液成分制品

常用的血液成分制品分为血细胞、血浆和血浆蛋白成分三大类。

（一）血细胞成分1.红细胞制品红细胞悬液浓缩红细胞少白细胞的红细胞洗涤红细胞（白细胞更少）最常用一般人群1、多次妊娠或反复输血已产1、输入全血或血浆后发生过一般人群生白细胞或血小板抗体引起敏反应（如荨麻疹、过敏性

发热反应的患者休克等）2、准备作器官移植患者2、高钾血症及肝肾功能障碍3、需长期反复输血的患者，3、自身免疫性溶血性贫血和如再障、重型地中海贫血阵发性睡眠性血红蛋白尿症

2．白细胞制剂3.血小板板制剂第四章外科休克

第一节概论

休克是机体有效循环血容量减少、组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损的病理过程。

病理生理有效循环血容量锐减及组织灌注不足，以及产生炎症介质是各类休克共同的病理生理基础。

微循环的变化微循环占总循环量20％。

1．微循环收缩期休克早期，可引起心跳加快、皮肤、骨骼肌和肝、脾、胃肠的小血

管收缩使循环血量重新分布，保证心、脑等重要器官的有效灌注。

微循环“只出不进”。

2．微循环扩张期微循环内“只进不出”，此时微循环的特点是广泛扩张，临床上病人

表现为血压进行性下降、意识模糊、发绀和酸中毒。

3．微循环衰竭期并发DIC。

临床表现p

1.休克代偿期表现为精神紧张、兴奋或烦躁不安、脉压差小、尿量减少等。

2.休克抑制期表现为：

病人神情淡漠、反应迟钝，甚至可出现意识模糊或昏迷；

脉搏

细速、血压进行性下降。

休克的监测通过监测不但可了解病人病情变化和治疗反应，并为调整治疗方案提供

客观依据。

（一）一般监测1.精神状态2．皮肤温度、色泽3．血压血压并不是反映休克程度最敏感的指标。

通常认为收缩压<

90mmHg、脉压<

20mmHg是休克存在的表现；

血压回升、脉压增大则是休克好转的征象。

4．脉率脉率的变化多出现在血压变化之前。

常用脉率／收缩压（mmHg）计算休克指数，帮助判定休克的有无及轻重。

指数为0．5多提示无休克；

>

1．0--1．5提示有休克；

2.0为严重休克。

5．尿量尿量<

25ml／h、比重增加者表明仍存在肾血管收缩和供血量不足；

当尿量维持在30ml／h以上时，则休克已纠正。

（二）特殊监测1．中心静脉压（CVP）CVP的正常值为0．49～0．98kPa（5～lOcmH0）。

2.肺毛细血管楔压（PCWP）3.心排出量（CO）和心脏指数（CI）4.动脉血气分析5.动脉血乳酸盐测定监测有助干估计休克及复苏的变化趋势。

正常值为1～1．5mmol／L，危重病人允许到2mmol／L。

治疗

（一）一般紧急治疗采取头和躯干抬高20°

～30°

、下肢抬高15°

～20°

体位，以增

加回心血量。

（二）补充血容量是纠正休克引起的组织低灌注和缺氧的关键。

（三）积极处理原发病应在积极抗休克的同时进行手术，以免延误抢救时机。

（四）纠正酸碱平衡失调（五）血管活性药物的应用理想的血管活性药物应能迅速提高血压，改善心脏和脑血流

灌注，又能改善肾和肠道等内脏器官血流灌注。

．血管收缩剂有多巴胺、去甲肾上腺素和间羟胺等。

多巴胺是最常用的血管活性药，小剂量<

10ug／（min·

kg）]时，作用于多巴胺受体作用，并扩张肾和胃肠道等内脏器官血管；

大剂量>

15ug／（min·

kg）]时则为a受体作用，增加外周血管阻力。

抗休克时主要取其强心和扩张内脏血管的作用，宜采取小剂量。

（七）皮质类固醇和其他药物的应用皮质类固醇可用于感染性休克和其他较严重的休克。

第二节低血容量性休克

通常在迅速失血超过全身总血量的20％时，即出现休克。

治疗

（一）补充血容量若血红蛋白浓度大于100g／L可不必输血；

低于70g／L可输浓

缩红细胞；

在70～lOOg/L时，可根据病人的代偿能力、一般情况和其他器官功来决定是否输红细胞；

急性失血量超过总量的30％可输全血。

（二）止血

第三节感染性休克

感染性休克的血流动力学有高动力型和低动力型两种。

治疗首先是病因治疗，原则是在休克未纠正以前，应着重治疗休克，同时治疗感染；

在休克纠正后，则应着重治疗感染。

第五章多器官功能障碍综合症第一节概论

多器官功能障碍综合征（MODS）是指急性疾病过程中两个或两个以上的器官或系统同时

或序贯发生功能障碍。

病因1．各种外科感染引起的脓毒症；

2．严重的创伤、烧伤或大手术致失血、缺水；

3．各种原因的休克，心跳、呼吸骤停复苏后；

4．各种原因导致肢体、大面积的组织或器官缺血-再灌注损伤；

5．合并脏器坏死或感染的急腹症；

6．输血、输液、药物或机械通气；

7．患某些疾病的病人更易发生MODS，如心脏、肝、肾的慢性疾病，糖尿病，免疫功能低下等。

临床表现及诊断原发急症在发病24小时后有两个或更多的器官系统同时发生功能障

碍，如ARDS+急性肾衰竭（ARF），ARDS+ARF+急性肝衰竭（AHF），弥漫性血管内凝血

（DIC）+ARDS+ARF。

.

第二节急性呼吸窘迫综合征

病因①直接原因包括误吸综合征、溺水（淡水、海水）、吸入毒气或烟雾、肺挫伤、肺

炎及机械通气引起的肺损伤。

②间接原因包括各类休克、脓毒症（sepsis）、急性胰腺炎、大

量输库存血、脂肪栓塞及体外循环。

多器官功能障碍综合征或衰竭（MODS／MOSF）时，ARDS

的发生率最高，并往往是发生多器官功能衰竭时最先涉及的器官。

病理生理改变漏出性肺水肿是ARDS特征性病理改变。

临床表现主要表现为：

严重的呼吸困难和顽固性低氧血症；

X线显示双肺有弥漫性

片状浸润和非心源性肺水肿。

因间接原因引起的ARDS，临床过程可大致分为四期：

I期：

出现自发性过度通气，呼吸频率稍增快，PaCO偏低。

此期的胸片正常，动脉血

气分析除了PaC02偏低外，其他基本正常。

Ⅱ期：

表现为呼吸急促，浅而快，呼吸困难，发绀有加重，肺听诊和X线片仍显示正常。

但到该期的晚期，肺部出现细小啰音，呼吸音粗糙；

x线片显示两肺纹理增多及轻度肺间质水肿。

Ⅲ期：

进行性呼吸困难，X线片显示两肺有弥漫性小斑点片状浸润。

治疗原则t多选用呼气终末正压通气（PEEP）。

第三节应激性溃疡病因应激性溃疡常见于以下外科疾病：

1．中、重度烧伤引起的溃疡，又称为柯林（Curling）溃疡。

2．颅脑损伤、颅内手术或脑病变，引起的溃疡，又称为库欣（Cushing）溃疡。

3．其他严重创伤、大手术、战伤等，尤其是腹部创伤也可继发此病。

4．重度休克、严重感染等。

发病机制应激性溃疡更多发生在胃底和胃体。

第五节急性肝衰竭实验室检查①转氨酶可增高，但肝细胞大量坏死时可不增高；

②血胆红素增高；

③白

细胞常增多；

④电介质异常如低钠、高钾或低钾、低镁；

⑤多为代谢性酸中毒；

⑥血肌酐和

尿素氮可能增高；

⑦凝血酶原时间延长，纤维蛋白原、血小板减少。

治疗

1．一般治疗①肠外营养支持不能使用一般氨基酸，必须要用富含支链氨基酸的制剂

和葡萄糖，使用脂肪乳时应选用中长链脂肪乳。

②补充血清白蛋白；

③口服乳果糖。

口服肠

道抗菌药物，以减少肠道菌群；

④静脉滴注谷氨酸（钾或钠）、精氨酸或酪氨酸，以降低血氨；

⑤静滴左旋多巴。

2．肝性脑病的治疗①应用硫喷妥钠，可抗氧化剂和抗惊厥、抑制脑血管痉挛、减轻

脑水肿和大脑氧代谢率；

②过度换气，减少二氧化碳张力和颅内压力，并使用甘露醇；

③降

体温至32～33°

C，以降低颅内压、增加脑血流量和脑灌注压。

3．肝移植是治疗AHF、特别是肝病变引起的AHF唯一有效的方法。

第六章麻醉

第一节麻醉前准备和麻醉前用药

一、麻醉前准备事项

（一）纠正或改善病理生理状态①凡有心衰史、心房纤颤或心脏明显扩大者，应以洋

地黄类药物治疗；

术前以洋地黄维持治疗者，手术当天应停药。

长期服用β-受体阻滞剂治

疗心绞痛、心律失常和高血压者，最好术前停药24～48小时；

②合并高血压者经治疗使收

缩压低于18OmmHg、舒张压低于lOOmmHg较为安全；

③合并呼吸系统疾病者，术前应检查肺功能、动脉血气分析和肺X线片；

停止吸烟至少2周，并进行呼吸功能训练；

行雾化吸人和胸部物理治疗以促进排痰；

应用有效抗生素3～5天以控制急、慢性肺部感染。

④合并糖尿病者，择期手术应控制空腹血糖不高于8．3mmol／L，尿糖低于（++），尿酮体阴性。

（二）胃肠道的准备成人择期手术前应禁食12小时，禁饮4小时，以保证胃排空。

小儿术前应禁食（奶）4～8小时，禁水2～3小时。

防止呕吐和误吸的发生。

二、麻醉前用药

目的麻醉前用药的目的在于：

①消除病人紧张、焦虑及恐惧的心情，同时也可增强全

身麻醉药的效果。

②提高病人的痛阈。

③抑制呼吸道腺体的分泌功能，减少唾液分泌，保持

口腔内的干燥，以防发生误吸。

④消除因手术或麻醉引起的不良反射，特别是迷走神经反射，

抑制因激动或疼痛引起的交感神经兴奋，以维持血液动力学的稳定。

一、全身麻醉药第二节全身麻醉

（一）吸入麻醉药常用吸入麻醉药/

（1）氧化亚氮因N0的麻醉性能弱，常与其他全麻药复合应用于麻醉维持。

（2）恩氟烷（安氟醚）：

用于麻醉诱导和维持。

恩氟烷可使眼压降低，对眼内手术有利。

有癫痫病史者应慎用。

（3）异氟烷（异氟醚）：

因其对心肌力抑制轻微，而对外周血管扩张明显，因而可用于控制性降压。

（4）地氟烷（地氟醚）：

增强肌松药的效应，肝、肾毒性很低。

对循环功能的影响较小，对心脏手术或心脏病人行非心脏手术的麻醉或可更为有利。

（二）静脉麻醉药

1．硫喷妥钠有较强的中枢性呼吸抑制作用。

临床应用：

①全麻诱导。

②短小手术的麻醉：

脓肿切开引流。

③控制惊厥。

④小儿基础

麻醉。

2．氯胺酮（ketamine）可以增高血压和眼内压，所以禁用于高血压和青光眼的患者。

3.托咪酯（乙咪酯）对心率、血压及心排出量的影响均很小；

不增加心肌氧耗量，并有

轻度冠状动脉扩张作用。

适用于心血管系统疾病的病人。

4．普鲁泊福（异丙酚）普鲁泊福对心血管系统有明显的抑制作用。

（三）肌肉松弛药肌松药只能使骨骼肌麻痹，而不产生麻醉作用，不能使病人的神志

和感觉消失，也不产生遗忘作用。

1．肌松药的作用机制和分类肌