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”证见骨节疼痛,四肢沉重难举,有麻冷感。
治宜补肾祛邪,用安肾丸、附子独活汤等方。
②指肾痹。
《症因脉治》卷三:
“肾痹之症,即骨痹也。
”详肾痹条。
③指寒痹、痛痹。
《医宗必读·
痹》:
“骨痹即寒痹、痛痹也。
”其证痛苦切心,四肢挛急,关节浮肿。
参见寒痹、痛痹条。
临床症状 骨痹在《内经》早有记载,但不够系统。
后世医籍虽有论及骨痹者,但均缺乏对病因病机以及辨证论治等方面较为详尽的论述。
本病症情较为严重,容易致残,应引起临床医生足够的重视。
西医的类风湿性关节炎、强直性脊椎炎、骨关节炎、大骨节病、多发性骨髓瘤、痛风等病种出现骨痹的主症时,可参考骨痹辨治。
[1]病因病机骨痹 骨痹不都属于始发病证,故其病因病机较为复杂。
《张氏医通》和《类证治裁》均提到:
“骨痹,即寒痹、痛痹也。
”这种提法有一定的道理。
因为寒痹、痛痹的疼痛症状都很剧烈,容易演变为肢躇筋缩、肢节废用的骨痹。
其他如历节、痛风、鹤膝风等亦有类似情况。
骨痹的外因并不只限于感受寒邪,六淫之邪皆可致病。
至于感邪的诱因可以多种多样,或饮酒当风,或水湿侵渍,或露宿乘凉,或淋雨远行,或嗜食辛辣厚味等等,不胜枚举。
[2]诊断原则 根据古代医家对骨痹证候的描述,骨痹的临床表现大致有以下的特点:
1.关节或肌肉疼痛剧烈。
2.肢体酸胀重着。
3.关节浮肿,甚则变形。
4.肢体僵硬,屈曲难伸。
5.汗出烦心。
针对历节、痛风、尫痹、鹤膝风等病的某些证候与骨痹相似之点,可参考以下内容作出诊断。
(一)病史
1.发病前多有受寒、受潮或外伤史。
2.有长时间的腰背部僵硬疼痛或四肢大小关节的肿痛史。
(二)全身症状
1.全身乏力、沉重酸胀。
2.低热或怕风冷。
3.多汗、心烦。
(三)关节症状
1.腰背或四肢大小关节固定性剧烈疼痛。
2.四肢大小关节肿胀,或有积液。
3.关节屈曲难伸,或有僵直、畸形。
辨证治疗风寒湿痹证
证候:
四肢关节疼痛,或有肿胀,疼痛固定,痛如刀割,屈伸不利,昼轻夜重,怕风冷,阴雨天易加重,肢体酸胀沉重。
舌质淡红,苔薄白或白腻,脉象弦紧。
以关节疼痛、肢体疫胀沉重、怕风冷、阴雨天易加重为辨证要点。
治法:
散寒除湿,祛风通络。
方药:
薏苡仁汤加减。
薏苡仁30g川芎12g当归12g麻黄9g桂枝12g羌活15g独活20g防风12g制川乌(先煎)10g川牛膝20g
方解:
方中羌活、独活、防风祛风胜湿;
川乌、麻黄、桂枝温经散寒;
当归、川芎养血活血;
川牛膝活血通络。
加减法:
如关节肿胀或有积液,可加茯苓、泽泻、车前草;
如上肢痛甚加细辛、片姜黄;
下肢痛甚加松节、钻地风;
如服药后有咽干、咽痛等症出现,可酌加麦冬、生地、玄参。
湿热蕴结证
关节红肿,灼热焮痛,或有积液,或有水肿,肢节屈伸不利,身热不扬,汗出烦心,口苦粘腻,食欲不振,小便黄赤。
舌红,苔黄腻,脉象滑数。
以关节红肿热痛、口苦粘腻、纳呆、苔黄腻为辨证要点。
清热解毒,祛风利湿。
除湿解毒汤合羌活胜湿汤加减。
庄薏米30g土茯苓30g山栀子10g金银花20g连翘15g川牛膝20g木通6g羌活15g独活20g防风12g川芎12g
方中金银花、连翘清热解毒;
山栀子清热除烦;
生薏米、土茯苓、木通清热除湿;
羌活、独活、防风祛风除湿;
川芎、川牛膝活血通络。
如发热、关节红肿明显者加黄柏、板蓝根;
如关节积液或有浮肿者加车前草、泽泻、防己;
如关节僵硬、疼痛剧烈者加炮山甲、全蝎、白花蛇。
肝肾亏损证
腰尻疼痛,上连项背,下达髋膝,僵硬拘紧,转侧不利,俯仰艰难。
腹股之间,牵动则痛,或有骨蒸潮热,自汗盗汗。
舌质尖红,苔白少津,脉象沉细或细数。
以腰髋疼痛,脊柱僵硬拘紧,腹股之间牵动则痛为辨证要点。
补益肝肾,活血通络。
大补元煎合身痛逐瘀汤加减。
熟地黄20g葛根30g羌活12g杜仲12g枸杞子15g秦艽12g土鳖虫10g桃仁10g红花10g乳香10g川牛膝20g
方中熟地、杜仲、枸杞子补益肝肾;
秦艽、葛根、羌活散风强督;
土鳖虫、桃仁、红花、乳香活血化瘀;
如有骨蒸潮热,自汗盗汗、腰髋灼痛者,加金银花、丹皮、知母;
熟地黄改用生地黄:
如恶寒、肢冷,得热痛减,加桂枝、川椒、熟附子。
痰瘀互结证
关节疼痛肿胀明显,甚则变形,难以屈伸转动,动则痛剧,或寒或热,寒热错杂,全身乏力,两手时有震颤,四肢常有抽动。
舌质紫暗,或有瘀斑,苔多白腻,脉象沉细或涩。
以关节疼痛、肿胀变形、全身乏力、动则痛剧、难以屈伸、舌质紫暗为辨证要点。
补益气血,化痰破瘀。
趁痛散合圣愈汤加减。
黄芪30g党参2g当归15g川芎12g桃仁10g红花10g制乳香6g制没药6g炮山甲9g土鳖虫10g白芥子10g全蝎6g(研冲)
方中黄芪、党参、当归补益气血;
桃仁、红花、乳香、没药、山甲、土鳖虫、川芎活血化瘀;
全蝎祛风解痉;
白芥子化痰散结。
关节红肿疼痛或有低热者加金银花、板蓝根、虎杖;
关节冷痛,得热痛减者加桂枝、川椒。
原因机理 股骨头坏死的中医病因与病机[3]
引起股骨头坏死的病机有几下几种:
1.暴力所伤由于外界暴力、创伤造成轻者皮肉受损,重者组织结构破坏骨折,使气血骤然瘀滞,气机不利,阻遏脉络,脉络不通,气滞血瘀,股骨头局部血液供给受阻,从而发生股骨头坏死。
暴力所伤日久不愈,累及肝肾,肝肾亏虚,精血不足,骨失所养,久之发生股骨头坏死。
2.六淫所伤风寒湿邪所伤,主要是感受寒湿邪,寒湿之邪内敛,肾阳不足,气血虚弱,气滞血瘀,外邪侵袭所致。
阳气受阻,气血鼓动无力,气血运行不畅,脉络痹阻不通,骨失所养,而气滞血瘀,筋脉失养,阳气不足,阴寒内胜,气血凝滞,不温煦四肢,发为股骨头坏死。
肾阳不足。
3.邪毒所伤邪毒乃药物之毒,毒邪内侵,肝肾脾受损,脏腑功能紊乱,导致气机升降功能失调,久之肝肾亏损。
肝主筋,肾主骨,筋骨相连,是肝肾之外合,肝血充盈,筋骨得养则关节功能正常。
久病肾脏受累,肾阳不足,脾失于温煦,气血生化乏源,骨生长不利。
由于阴阳互根互生,肾阳不足,阴精化生无由,致使肝肾阴精亏虚,故气血两虚,肝肾不足,髓海空虚,肾虚则骨枯槁而不用,久之骨质疏松。
脾气不足,气血生化无源,肌肉挛缩,屈伸不利,久之则发生股骨头坏死。
研究证实,长期大量使用激素可导致体内免疫功能低下,造成肾阳虚,易于诱发本病。
4.先天禀赋不足先天胎禀不足,肝肾亏损,股骨头骨骺发育不良,易于坏死,或髋臼发育不良,股骨头包容不足,均可导致股骨头坏死。
5.后天失养后天之本在于脾,先天之本在于肾,脾胃运化功能失调,水谷精微不生,无以濡养机体,先天肾精得不到后天水谷精微充养,则肾精不足,肾主骨生髓,肾精不足骨失所养,易发生股骨头坏死。
6.劳伤过度劳伤过度,伤及气血,气血不足,筋脉骨骼失养,四肢百骸及关节功能活动都赖于气血的温煦濡养,股骨头得不到充分血液供应,亦可造成骨质疏松,易发股骨头坏死.
经云:
五脏生成篇》载:
“肾之合骨也”,“骨痹不已,复感于邪,内舍于肾”。
痹论篇》言:
“肾痹者,善胀,尻以代踵,脊以代头”,“痹在于骨则重”。
痿论篇》说:
“肾气热,腰脊不举,骨枯而髓减,发为骨痿”。
“肾之合骨也”是指肾脏与骨关系密切,肾病及骨,骨病及肾。
肾痹临床表现为骨萎弱不能行走,身蜷不能伸直。
“骨萎,足不任身”是指两足不能支持身体,行走不利。
“骨蚀”、“骨痹”、“骨萎”及“阴疽”所描述的症状多和股骨头缺血坏死的症状相似,所以可将股骨头坏死病归属“骨蚀”、“骨痹”、“骨萎”、“阴疽”等范畴。
治疗实例温肾通督解骨痹
“不通则痛,通则不痛”是中医理论对于疼痛机制的经典表述,意即遍布全身五脏六腑、四肢百骸、五官七窍的经络内外运行的人体气血,如受到阻滞,不能畅达,甚至瘀塞不通,就可能发生阻塞部位的疼痛。
止痛的方法便是针锋相对地疏导气血,化瘀通络,以达到“通则不痛”的目的。
导致气血瘀阻既有外来的因素,如感受外邪、跌打损伤、心情抑郁、饮食积滞等均可影响气血运行,引起经络阻滞;
又有内在因素,主要是正气不足。
一则,“气为血之帅,气行则血行,气虚则血滞”,血液在经络中运行的动力不足,而致瘀滞;
再则,由于正气不足,脏腑机能下降,易致水湿、痰浊、瘀血、宿食等病理性代谢产物的形成,这些病理产物又可使经络阻塞,气血不畅,出现瘀阻;
三则,“邪之所凑,其气必虚”,正气不足易招致外邪入侵,闭阻经络。
由此可见,气血瘀阻、经络不畅是许多疾病发生发展机制中的重要一环,特别是对于分析各种疼痛症状的产生及其治疗有重要的指导意义。
笔者治疗的一强直性脊柱炎病患即是一个典型案例。
患者王某,男性,25岁,农民。
全身多个关节疼痛,以腰骶、髋、膝关节为甚,已5年。
于2009年2月13日来诊。
患者5年前因劳累汗出继而受凉逐渐出现腰、髋、膝等部位的酸胀疼痛,有时也涉及上肢的大关节,之后多由上述同样的原因而使症状诱发或加重。
近两年,渐感腰脊僵硬,前屈后伸和向两侧侧屈均有困难,并出现驼背和颈项部牵强不舒。
当地乡镇医院以“风湿性关节炎”,“类风湿关节炎”诊治,给予芬必得、扶他林等消炎止痛药物,收效甚微。
目前上述部位的疼痛仍较明显,且有晨僵现象,稍事活动之后反有所减轻。
接诊后查体,患者脊柱僵直前倾、驼背,腰部各方向活动受限,双侧髋关节活动也受限,双侧骶髂关节处有叩击痛和压痛。
舌质淡而暗,苔薄白,脉象细涩。
化验显示,血沉96毫米/小时,类风湿因子阴性,抗“0”正常。
腰椎正侧位与骨盆正位X线照片发现,腰椎生理曲度变直,并呈竹节样改变,双侧骶髂关节有骨质侵蚀破坏,关节间隙几近消失。
根据以上症状、体征和相关检查,可确诊为“强直性脊柱炎”,中医称之为“肾痹”或“骨痹”。
辨证属于寒凝血瘀、督脉闭阻,治宜驱寒化瘀,温肾通督。
督脉贯注于人体脊柱正中,故《内经》称:
“督脉为病,脊强及折”,而且“督脉络肾,与肾气相通”,肾主骨生髓,腰为肾之府。
根据该患者的临床表现,不难推断其病机从中医角度关乎肾与督脉。
处方:
丹参、当归、乳香、没药、鸡血藤、桂枝、熟附片、炮山甲、独活、桑寄生、狗脊、香附、黄芪、川牛膝、白芍、甘草。
因患者居处偏僻,加之行动不便,故嘱先服10剂,如有进步,可原方再续10剂。
20天后患者如期前来复诊,欣喜告知腰髋等处的疼痛已明显减轻,活动度增加,晨僵时间缩短。
遂嘱仍以上方进服20剂。
谁料患者因病情日见改善,竟一气连服40剂方来复诊。
其时除腰部还有些僵硬外,疼痛已基本缓解,行走姿势与常人无明显差异。
乃于上方加蜈蚣、皂角剌、巴戟天、川断,按原方药物剂量比例放大,共研细末,水蜜为丸,以供长期连续服用。
又过了4个多月,该患者又陪同他人找我看病,只见其前后判若两人,谓病情已完全缓解,可从事一般农活。
遂再三叮嘱避免过劳和受凉,适当进行关节的功能锻炼。
强直性脊柱炎是好发于青、中年男性致残率很高的风湿免疫性疾病。
当前,要控制病情尚且不易,更遑论根治了。
综观所用之方,紧扣活血化瘀、疏经通络之主旨,方中丹参、乳香、没药为活血化瘀之品;
当归、鸡血藤兼具活血养血之功;
炮山甲、蜈蚣、皂角刺走窜攻逐、搜剔络脉、深达病所;
川牛膝活血兼能引经,使药物的作用到达腰和下肢;
黄芪补气、香附理气,气行则血行;
川断、桑寄生、狗脊、巴戟天补肾通督且壮骨续筋、疏经通络;
独活、桂枝、附片袪风化湿、温经散寒,取“血遇寒则凝,得温则行”之义;
白芍、甘草缓急止痛、养肝舒筋,使强直之关节得以柔韧。
足见只有谨守病机,袪邪与扶正均围绕化瘀通络这一主题进行,方能取得通则不痛、病情缓解的效果。
需要提醒的是,中医强调辨证论治,此属个案,不宜印定眼目,依样画瓢,希望其他医患不要盲目效仿,以免贻误。
而且方中药物剂量孰轻孰重也有讲究。
总之,刻舟求剑,终将无果,勿谓言之不预也。