正常分娩处理常规Word文档格式.docx
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（4）每天测量体温、脉搏2--4次，如体温38C以上则每隔4小时测量一次，并及时找出发热原因后积极处理。
（5）测血压：
应4～6小时测量一次，如发现血压升高，应增加测量次数，给予相应处理。
2．产程观察、检查和记录：
（1）临产标准：
规律宫缩在10分钟内2次以上，持续30秒以上；
宫颈管容受、宫口进展性扩张，伴先露下降。
宫口开大2cm后开始绘制产程图。
（2）子宫收缩：
检查者应将手轻按产妇腹壁观察宫缩的间隔及持续时间和强度，不应根据产妇的主诉来判断。
必要时可用胎儿监测仪监测。
（3）听取胎心：
临产初期每1—2小时听胎心—次，每次听诊1分钟。
随产程进展进入活跃期应15--30分钟一次，应在宫缩间歇期听取胎心。
当胎心有异常变化时，应缩短间歇时间延长听胎心时间，同时指导产妇改变体位，必要时可用胎儿电子监护仪监测。
（4）肛门检查：
临产后潜伏期间隔4小时一次，活跃期2小时一次，如宫缩特强可缩短间隔时间。
肛检次数不应过多，即整个产程中不宜超过10次，防止增加感染机会。
疑有胎盘位置异常者禁止肛检。
（5）阴道检查：
能直接触摸胎先露，井通过先露标记性的指示点确定胎方位、宫口扩张程
度，宫颈弹性，是否有水肿，以及进行骨盆内测量，故在出现下列情况时应予及时检查：
①肛检对胎先露、宫口扩张、先露下降程度等不能明确时。
②需行骨盆内测量者；
疑有脐带先露或脐带脱垂；
轻度头盆不称试产4-6小时无进展；
临产后产程进展、胎头下降、宫颈扩张缓慢；
胎心有变化时，在采取措施前为进—步了解产道及胎位；
在决定手术助产或人工破膜时；
遇有不明原因的阴道出血需紧急处理时（应在备血、做好手术准备，在输液的同时检查）。
③阴道检查时，检查者换隔离衣、洗手消毒，产妇取膀胱截石位，常规消毒外阴，如必须导尿时，应观察尿色、尿量并送检查。
然后根据需要行阴道检查了解下列情况：
如阴道有无纵隔、横隔、瘢痕、肿瘤、炎症等；
宫颈容受、扩张程度、宫颈厚薄、软硬度，有无水肿，与胎先露是否紧贴；
先露位置及方位，胎膜是否破裂，有无产瘤及大小，颅缝是否重叠及程度，先露部周围有无肢体及脐带等；
胎膜破裂后应注意观察羊水量、性状、颜色；
了解骨产道情况，应依顺序进行。
先测量骶耻内径正常值为12.5～13cm，此值减去1.5～2cm即为骨盆人口前后径长度；
两侧坐骨棘是否突起及程度，正常两侧坐骨棘间径为9～10.5cm；
坐骨切迹宽度一般可容3横指，正常值为5.5~6cm；
骶凹弧度的类型一般分为浅弧型、中弧型、深弧型；
骶尾关节活动程度、尾骨有否翘起；
耻骨弓厚度正常为5-6crn，耻骨高角度正常为80一90‘，并测量耻骨下缘至坐骨棘间径，正常值为8．5cm，骶尾关节至耻骨下缘（骨性出口径）间径正常值为11．8cm。
（6）测血压：
临产后每4～6小时测量一次，高血压者应2-4小时测量一次。
重度妊娠高血压综合征者应随时观察血压变化，并作为交接班内容。
（7）人工破膜：
破膜后胎头直接压迫宫颈，有助于产程进展，除臀位、横位、复合先霹、先露高浮不宜人工破膜，以防脐带脱垂外，临产后宫口开大3cm以上，头先露位—2以下产程进展受阻时，均可行阴道检查排除骨盆狭窄后，予以人工破腹，并可根据当时宫缩情况，决定是否加用缩宫素（催产素）。
（8）分娩助产法：
产妇临产后，应指导和鼓励产妇在宫缩时做好助产动作：
如腹式深呼吸、按摩腹壁，减少痛苦；
在宫缩间歇期安静休息，节省体力；
并适当进食清淡易消化食物。
当宫口开全进入第二产程后，应指导产妇正确屏气、使用腹压，以利胎儿娩出。
宫缩时，产妇深吸气，两腿外展屈曲，两手紧握产床两侧把手，臀部紧贴产床向下屏气，宫缩间歇期则应全身放松休息。
（9）其他：
有下列情况者，应使用对胎儿无影响的抗生素预防感染：
肛检>
12次；
阴道检查>
3次；
破膜>
12小时；
总产程>
24小时（滞产），及有其他感染因素存在时，
（二）第二产程处理：
此产程初产妇为1-2小时，经产妇<
1小时，有时可在数分钟内结束。
因在此期胎头下降过快或受压过久，易导致胎儿缺氧，故必须密切注意胎儿变化，5—10分钟听胎心一次，如有变化应立即采取措施尽快结束分娩。
1．接产：
（1）准备工作：
①产妇准备：
经产妇宫口开大4cm_以上，初产妇宫口开全、胎膜破裂后，胎头拨露开始准备。
产妇取膀胱截石位，消毒外阴，先用肥皂水擦洗外阴后用无菌温水冲净，再用灭菌王或碘氟棉球擦洗后，准备产包。
②助产者准备：
严格执行无菌操作，更换洗手衣裤，戴无菌帽、口罩，常规洗手消毒，穿消毒隔离衣、戴消毒手套，铺巾及准备好接生台。
（2）保护会阴、接产：
①胎头拨露时，开始保护会阴，助产者站立于产妇右侧，当胎头拨露产妇屏气用力时，助产者用右手稳托住会阴，并用左手扶着胎头让其缓慢俯屈，扩张阴道。
宫缩消失后使胎头充分俯屈下降，同时右手放松托力。
②胎头着冠时，助产者用右手托住会阴以控制胎儿下降排出力，左手则帮助胎头仰伸，并指导产妇在阵缩时张口哈气缓解腹压，使胎头在宫缩间歇时娩出。
③当胎儿过大、会阴过紧、或母儿有病理情况需助产结束分娩时，应行会阴切开术。
④胎头娩出后，不宜过速娩出胎身，应立即清除新生儿口、鼻腔内粘液和羊水，使呼吸道通畅，然后协助胎头外旋转（或自行外旋转），此时如发现脐带绕颈，可将颈部脐带顺肩下推，如脐缠过紧或2周以上，应先断脐后再助胎肩娩出。
⑤助产者左手将胎儿颈部向下轻压，使其前肩自耻骨下先娩出，继之托颈向上，使后肩从会阴前缘缓缓娩出，双肩娩出后，方可松开保护会阴的右于，用双手协助胎儿全身娩出。
（3）新生儿处理：
①保暖：
用干燥的消毒巾揩净新生儿体表的水分，放置于保暖台上。
②保持呼吸道通畅：
清除新生儿口、鼻腔内的粘液和羊水，防止吸人性肺炎，必要时用吸吸出喉部及气管内的分泌物。
③对缺氧者予正压面罩给氧。
④脐带处理：
在距脐轮0，5～1crn处结扎第—道，然后在此结扎线上1crn处结扎第二道，距此处上0．5cm处剪断脐带。
检查脐带断端无活跃性出血后，用2％碘酒消毒断端后，用无菌纱布包扎。
⑤Apgar评分：
新生儿出生后，必须根据新生儿心率、呼吸、皮肤颜色、肌张力、喉反射于1分钟、5分钟各评分—次。
7分以上正常，4-7分为轻度窒息，3分以下为重度窒息。
6新生儿征信：
将新生儿抱示产妇，认清性别。
行全身体检，为新生儿戴的手圈写清产妇的姓名及新生儿性别。
新生儿出生记录单按要求填写产妇姓名、床号、住院号，新生儿性别、出生时间，体重、身长、头围、胸围、Apgar评分、其母妊娠期并发症和并发症及新生儿必要的医嘱，同时印上新生儿左足及母亲右手拇指印。
⑦新生儿出生后立刻注射维生素K15mg。
⑧新生儿处理完毕，即裸体放置母亲胸前，进行肌肤接触。
帮助早吸吮至少30分钟。
（三）第三产程处理：
此产程需5～15分钟，一般不超过15分钟。
1．胎儿娩出后，将消毒盛器放置会阴下，以便测量产后出血量。
2．胎头娩出后，立即肌注缩宫素（催产素）20U，加速子宫收缩，以利胎盘剥离，减少产后出血量。
助产者一面观察胎盘剥离征象，一面用手轻压产妇下腹部了解子宫收缩情况，切勿用力牵拉脐带。
3．胎盘剥离后，双手协助胎盘娩出。
①胎盘剥离的征象：
宫底上升，且变狭长而坚硬；
脐带自然下降；
此时用—手压迫耻骨联合上方，脐带不再回缩；
阴道少量流血。
②胎盘剥离后，助产者用手扶住宫底，向下挤推，另一手轻轻牵引脐带，当胎盘下降至阴道口时。
双手托住胎盘，向同—方向旋转，同时轻轻向外牵拉，如母面剥离排出时，则应在阴道口将胎膜翻转包住母面后再旋转，可减少胎膜撕破、断裂的机会。
3胎盘剥离通常需要5—10分钟，平均出血量为100-200m1。
为减少出血量，缩短第二产程，当胎儿娩出后，阴道出血量达200m1以上或半小时后胎盘仍未剥离，则应行人工剥离胎盘。
④检查胎盘、胎膜有无缺损。
待胎盘平铺于接生台上，检查绒毛小叶是否完整，光滑，再
检查胎盘是否完整，观察儿面的血管分布及边缘有无断裂血管，以防副胎盘残留。
如疑有胎盘明显缺损或粗糙、大块胎膜残留，必须立即行宫腔探查或刮宫术。
探查时注意：
外阴、阴道有污染应重新消毒；
更换消毒手套；
探查时一手伸人宫腔，另一手在腹部下压子宫，双手协同，操作轻柔，尽可能减少进出宫腔次数，减少感染机会；
探查整个宫腔要仔细，不应再残留组织；
术后应用广谱抗生素预防感染。
4．检查会阴及阴道有无撕裂，必要时探查宫颈，发现撕裂伤，立即给予修补。
产后注意
（一）在产房观察2小时，注意子宫收缩、出血量、血压等情况，并督促排尿。
（二）回休养室后，继续嘱咐产妇自解小便。
有时因产程长、助产、会阴切口疼痛、会阴水肿、不习惯卧床排尿等引起排尿困难，应针对原因进行处理。
如产后6小时仍不能自解小便，或膀胱过度充盈，则需导尿并保留导尿管。
正常产褥期处理
（一）产后实行母婴同室，母乳喂养，按需哺乳。
产妇应多吃高蛋白、易消化的食物。
在
医务人员的协助下，正确哺乳姿势，减少乳头皲裂的发生。
（二）排尿困难处理：
1．水声诱导法：
用温热水冲洗外阴部，刺激排尿。
2．不习惯卧床排尿者或去厕所排尿。
3．热敷小腹刺激排尿
4．药物：
缩宫素（催产素）10U肌注或新斯的明1mg肌注（哮喘者禁用），15分钟后去厕所排尿。
5．针灸三阴交、阳陵泉、关元、气海等穴。
6．经以上方法处理后仍不能排尿者，必须导尿，并保留导尿管48小时以上。
（三）回奶：
产妇有以下情况应予回奶：
1．患者活动性肺结核、严重心脏病或心衰不能控制、子痫未控制以及HBeAg阳性者。
2．新生儿死亡。
回奶方法：
1．乙底酚3-5mg,3次／d，连用3天，逐减量至停服。
2．苯甲酸雌二醇4mg，肌注，2次／d，连用3天。
3．雌三醇10mg，肌注，1次／d，连用3天。
4．中药：
芒硝250g分装布袋内，敷两乳房。
高危妊娠
在妊娠期有某种并发症或致病因素可能危害孕妇、胎儿与新生儿或导致难产者称高危妊娠。
[诊断]
（一）孕龄及胎儿发育情况的估计：
1．确定孕龄对高危妊娠的处理有重要意义。
临床上一般可从月经史及末次月经第一日推算。
若既往月经周期紊乱或末次月经日期不能确定者，应结合早孕反应、胎动出现日期及子宫大小加以推算。
随防或产前检查时，每次均应用皮尺测耻骨联合上缘至宫底距离（宫高）、腹围，测量前孕妇先排空膀胱。
一般从妊娠20周开始，每4周测量一次，孕28周每2周一次，孕36周后每周一次，若发现异常，可以缩短复查时间。
2．用B超诊断孕龄及估计胎儿发育情况是一种简便、有效和可靠方法，通常可测量胎儿双顶径、头臀径、股骨长、胸径和腹径等综合判断。
3．妊娠图：
在每次产前检查时，将孕妇母体、宫高及腹围测量数值，绘制在妊娠图表上，直观、醒目，和正常值比较，能及时发现胎儿宫内发育异常，防治IUGR，为减少误差，结合B超进行校正。
（二）胎儿宫内安危监测：
1．胎动：
胎动计数是孕妇自我对胎儿进行监护的方法。
胎动记录方法：
孕28周每周记录
—次，孕32--36周，每周记录2次，孕36周后每天记录。
可于每日早、中、晚在相同条件下，如卧位、坐位、饮前、饭后各1小时，3小时胎动总数乘4为12小时胎动总数。
一般认为12小时内胎动累计数不得少于10次，故12小时内少于10次或逐日下降超过50％而又不能恢复者，应视为胎盘功能不良，胎儿缺氧存在。
2．胎心率监护：
1）胎心率听诊法：
正常胎心率为120--160次／分，绝大多数为130-150次／分，心音强而规则。
胎心率>
160次／分，只要母亲伴有妊高征、慢性肾炎、慢性高血压、心脏病、重度贫血、羊水过少、ICP、IUGR等且胎心率>
160次／分持续存在时，可考虑胎儿有早期缺氧。
胎心率<
120次／分则应排除胎儿有迷走神经兴奋、先天性房室传导阻滞、母亲用镇静剂等。
2）胎心监护仪检测：
无应激试验（NST）作为妊娠34周后高危妊娠孕妇初测方法，每周1--2次。
NST有反应指基线率为120--160次／分且平稳，20分钟内有2次以上胎动，胎动后胎心率比基线率增速≥15次／分，持续15秒。
反应型示胎儿储备功能良好。
NST监护同时进行Krebs评分法，增加NST监护可靠性，减少假阴性或假阳性的发生。
NST无反应需做宫缩应激试验，又称催产素激惹试验（CST或OCT）。
用0．5％催产素静滴，每分钟1—2mU，如无宫缩，每10分钟增加一倍滴数，直至每10分钟内3次宫缩，每次宫缩持续30-40秒，观察30分钟或10分钟内出现3次典型晚期减速者，提示胎儿有缺氧。
3．胎儿生物物理监测（BPS）：
是综合胎儿电子监护仪及B超所示某些生物活动来判断胎儿有无急、慢性缺氧的一种产前监护法。
B型超声监测每周1～2次，观察胎动（FM）、胎儿肌张力（FT）、胎儿呼吸运动（FBM）及羊水量等。
羊水量测量法：
（1）垂直水平测量法：
其标准为≤3cm为羊水过少；
3—8cm为正常羊水量；
>
8cm为羊水量过多。
（2）四象限测量法：
羊水指数其标准为≤5．0cm为羊水过少；
5．1—8．0cm为羊水偏少8.1—18cm羊水正常；
18cm为羊水过多。
羊水过少应引起注意。
BPS监测采用Manning评分法。
BPS监测结果正常，可间隔3-4天再重复监测，对高危妊娠此方法安全。
孕妇能接受。
4．胎儿心电图的检测：
胎儿心电图是一种非侵人性的诊断手段，胎儿心电图所提供胎儿心脏活动的客观指标，能区分胎儿心电变化的微细差别，可及早诊断妊娠和分娩期的胎儿宫内缺氧及先天性心脏病，是围生期胎儿监护的一种有效手段。
胎儿宫内缺氧时，胎儿心电图发生变化示PR间期缩短或增长，ST段偏离，T波振幅增大。
迷走神经兴奋时，PR间期延长，胎心减慢。
交感神经兴奋时，PR间期缩短，胎心加速。
缺氧严重时，发生酸中毒，则ST段及T波改变。
5．脐动脉血流速的监测：
脐带动脉血流状况与胎儿宫内缺氧及预后密切相关，目前采用超声多普勒血流仪测脐动脉血流速，检测迅速、准确，常用的血流指标有A／B比值（频谱上收缩期血流速峰值与舒张期峰值之比值），A／B值（S／D值）正常情况下，自妊娠15周至足月A／B值逐渐下降，表示胎盘血流阻力随孕周增加而逐渐减少，妊娠30周以前A／B值在3以上，30周以后A／B<
3，35周为2．5，40周为2左右。
A／B值异常时，胎盘绒毛细血管已有50％以上发生闭塞，A／B>
6或0（舒张期无血流）表现血流速度异常，胎儿垂危，预后不良。
凡在临床表现正常的孕妇于妊娠晚期有脐血流A／B比值异常者，应考虑到胎儿宫内缺氧或IUGR的可能。
6．胎儿头皮血pH值测定：
胎儿缺氧和胎儿酸中毒之间存在密切关系，在产程中宫颈扩张1．5cn以上时，取胎儿头皮血作pH值测定亦是胎儿监测内容之一。
因设备问题临床上尚未广泛应用。
正常胎儿头皮血pH值为7．25—7．35；
7．20--7．24示轻度胎儿窘迫，7．20以下示重度胎儿窘迫。
7．胎儿—胎盘功能监测：
（1）测定孕妇尿中雌三醇：
妊娠期间雌三醇（主要由孕妇体内的胆固醇经胎儿肾上腺、肝以及胎盘共同合成）。
正常值为15mg／24h尿，10-15mg／24h尿为警戒值，<
10mg／24h尿为危险值。
测尿雌三醇总量因操作繁琐已较少应用。
现多改为孕妇任意测尿E／C比值，若E／C比值<
10或下降速度超过50％，应考虑胎儿胎盘功能减退。
（2）测孕妇血清游离雌三醇：
采用放射免疫法，妊娠足月该值的下限（临界值）为40nmol／L。
若低于此值，表示胎儿胎盘单位功能低下。
（3）测定孕妇血清胎盘泌乳素（HPL）值：
采用放射免疫法，若该值于足月妊娠<
4µ
g／L，提示胎盘功能低下。
8．阴道脱落细胞检查：
舟状细胞成堆，无表层细胞，嗜伊红细胞指数（n）<
10％，致密核少者，提示胎盘功能良好；
舟状细胞极少或消失，有外底层细胞出现，嗜伊红细胞指数>
10％，致密核多者，提示胎盘功能减退。
9．羊膜镜：
借助羊膜镜观察羊水颜色，了解胎儿是否因缺氧而有胎粪排出。
如已破膜可直接观察羊水性状。
（三）胎儿成熟度检查：
1．B型超声测量各器官线值：
由胎儿躯体、发育程度可推知功能上成熟程度，对无合并糖尿病孕妇以胎儿双顶径>
8．5cm及Ⅲ级胎盘为胎儿成熟标志，其特异性为66％，再加股骨长度≥7．0cm这一标准则特异性可达85％。
2．羊水成熟度测定：
其中最有意义是肺成熟度的测定，如肺不成熟，新生儿发生呼吸窘迫综合征（RDS）而死亡。
（1）羊水中卵磷脂朋磷脂比值（L／S）该值>
2示胎儿肺成熟，1．5-2．0为临界值于合并糖尿病孕妇L／S>
3为成熟。
（2）羊水震荡试验（泡沫试验）若两管均有完整的泡沫环，提示胎儿已成熟。
（四）胎儿畸形的检查：
1．B型超声显像：
可探测出的胎儿畸形有：
①神经系统；
②消化系统；
③泌尿系统；
④其他，短肢畸形、腹积水等。
2．甲胎蛋白（AFP）测定：
AFP主要产生于卵黄囊和胎儿肝，再由肝进入血循环，经肾排到羊水中，又经胎盘渗透到孕妇血循环，或由胎血直接通过胎盘进入母体血循环。
孕妇血清AFP值随孕周而上升，至36孕周又渐下降。
羊水内AFP值在孕中期比孕后期高，随着孕周数增加而渐降，36孕周后下降至母血清AFP值相近似，羊水中AFP值于妊娠8～24周正常值为20--48mg/l．，若AFP值异常增高示胎儿患有开放性神经管缺损（包括无脑儿、脑膜膨出等）。
3．染色体检查：
羊水细胞培养作染色体核型分析。
4．测定羊水中的酶诊断代谢性缺陷病：
由于遗传密码突变引起某种酶的异常或缺陷所致的疾病。
[治疗]
对高危妊娠应针对不同的病因进行不同的治疗。
如孕妇年龄在37--40岁：
曾分娩先天愚型儿或家族史者；
孕妇有先天性代谢障碍（酶系统缺陷）或染色体异常的家族史者；
孕妇曾娩出过神经管开放性畸形儿者，均应转遗传咨询门诊作有关的检查。
目前对遗传性疾病及畸胎的防治原则是预防为主，早期诊断，妥善处理。
对妊娠并发症（如妊高征等），妊娠症（脏病、肾脏病等）及其他高危妊娠病因，除针各自特点进行特殊处理外，产科应注意以下几个方面：
（一）增加营养：
孕妇的健康及营养状况对胎儿的生长发育极重要。
凡营养不良或显著贫血的孕妇，应给子足够的营养：
高蛋白、高能量饮食，积极纠正贫血，口服金施尔康、善存、复方氨基酸胶囊、钙尔奇等，必要时静脉滴注葡萄糖、多种氨基酸、多种维生素。
（二）卧床休息：
卧床休息可改善子宫胎盘血循环及改善肾循环，有时改变体位还能减少脐带受压，卧姿以左侧卧位较好。
（三）提高胎儿对缺氧的耐受力：
10％葡萄糖500mL中加维生素C2．og静脉慢滴注。
每日一次，5-7日为1个疗程，停药3天可再重复，可能有助于增加胎儿肝糖原储备或补偿其消耗，增强对缺氧的代偿能力。
（四）间歇吸氧：
每日2～3次,每次30分钟。
（五）预防早产。
（六）终止妊娠：
若继续妊娠将严重威胁母体健康或影响胎儿生存时，应考虑适时终止妊娠。
终止妊娠时间的选择取决于对疾病威胁母体的严重程度、胎盘功能和胎儿成熟度的了解，主要根据病情、胎龄、B超、胎动及胎心率的变化做出决定。
终止妊娠法：
需根据孕妇的产科情况、宫颈成熟度，特别是胎盘功能状态即胎儿在宫内窘迫的程度做出选择。
引产后若产程进展缓慢，应及时改用剖宫产终止妊娠。
对需终止妊娠而胎儿成熟度较差者，地塞米松5mg，肌注每q12h，连续2日。
紧急情况羊膜腔内注射地塞米松10mg，24小时后可考虑终止妊娠。
（七）产时处理：
产程开始后应严密观察胎心率变化，可用胎心监护仪，以便及早发现异常，产程中注意及时吸氧。
胎头固定或胎头“－2～－1、宫口开大>
2an者可行人工破膜，直视观察羊水性状及其量。
若有明显的胎儿窘迫征象而产程又不能在短期内结束者，可考虑剖宫产，一经决定应立即施行。
疑有胎儿窘迫者，无论经阴道分娩或剖宫产，均应做好新生儿抢救准备，有儿科医生协助处理。
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