儿童体格检查文档格式.docx
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3、头围(必要时测量):
测量法:
依前额眉间与枕骨突起处二点平线测量头颅一周。
如头围永远不超过43厘米者,称为头小畸形,头围超过同年龄水平标准较大者,应怀疑有脑积水的可能。
4、囟门:
有前囟与后囟之分,以厘米为单位,精确至厘米。
前囟位于头顶正中线,由两额骨和两顶骨交接构成,故前囟似“菱形”,应量其对边之距离。
前囟大小即AB×
CD厘米AB
前囟1~1/2岁闭合
后囟位于枕部,是由两顶骨
和两枕骨交接构成,3~4年月以内D
闭合(25%初生时已关闭)C
前囟对边距离测量
5、成下脂肪:
以腹部测量法为准。
其方法,在锁骨中线平脐处,以拇指和食指相距3厘米并与皮肤表面垂直成90度角,将皮脂层捏起(皮折方向与躯干长轴平行),然后量其上缘厚度,普遍正常值在1厘米以上。
皮下脂肪测量可以作为营养状态的参考指标之一。
一般规律,出生至9个月,皮下脂肪增长快,15~16个月后逐渐减退,故脂肪的测量对3岁以内的小儿更有诊断价值。
6、牙齿:
4~10个月出牙,乳牙20个,约2岁半出齐,6岁左右开始换牙,恒牙32个,牙齿的个数=月龄—4岁(或—6)
(二)全面系统检查:
1、一般状态:
注意观察小儿的营养、发育、精神、智力、表情、步态、体位等检查,对小儿有一个初步整体概念,作为下一步系统检查根据。
(1)营养:
看一般情况,同时结合体重、身长和腹部皮下脂肪的厚度而定。
营养不良分度如下:
(按年龄另体重[见附表三])
轻度营养不良:
体重介于中位数—1SD至中位数—2SD之间。
中度营养不良:
体重介于中位数—2SD至中位数—3SD之间。
重度营养不良:
体重<
中位数—3SD。
肥胖症的判定:
超过按身高抽测标准体重的20%
(2)意识状态:
是高级神经系统活动的反映,有以下几种状态,如意识清楚、意识模糊、嗜睡、昏睡、谵妄等。
(3)贫血:
应根据红细胞计数,红细胞形态及血红蛋白的测定来诊断和划分轻、中、重度贫血。
2、皮肤及淋巴结:
(1)皮肤:
健康小儿的皮肤红润饱满,营养不良及脱水的小儿皮肤松弛无光泽。
此外,应注意皮肤颜色、弹性、紫瘢、皮疹、色素沉淀、水肿等,以及毛发分布、指甲状态、皮下脂肪厚度。
(2)淋巴结:
全身浅淋巴结分布在耳前、耳后、枕部、颈部、腋窝、肘部、腹股沟等处。
检查时,要注意大小、硬度、有无压痛,与周围组织有无粘连。
是否融合,正常小儿的颈部、腹股沟淋巴结有时可触及。
3、头面部:
(1)颅:
注意大小,形态、颅骨缝是否闭合。
囟门大小,有无凹陷和隆起,颅骨是否软化。
(2)眼:
检查眼睑有无浮肿、下垂,结膜有无充血、疱疹、乳头滤泡、癜痕、分泌物,角膜是否透时,眼球运动是否灵活。
有无斜视(婴儿在生后三个月内若有轻度斜视,以后可自行恢复正常)。
(3)耳:
主要看外耳道有无渗出物(性质、颜色、气味),有无发炎症状及肿、异物等。
测试听力是否正常,必须注意检查鼓膜(有无穿孔、内陷等)。
(4)鼻:
注意呼吸是否通畅,鼻腔有无分泌物,要注意有无息肉、鼻中隔偏歪等,大年龄儿童检查鼻旁边窦有无触痛。
(5)口腔及咽部:
检查口腔要注意有无特殊气味、口唇颜色,有无唇裂及疱疹,口腔粘膜有无溃疡,腮腺管口有无红肿及渗出物,出牙数目,有无龋齿。
齿龈有无红肿、出血、溢脓、注意舌质、舌
苔、舌系带有无溃疡,是否过短。
咽部要注意有无疱疹、扁桃体大小、有无渗出物,咽后壁有无脓肿及分泌物等。
扁桃体公度:
Ⅰ度:
扁桃体在咽前弓内。
Ⅱ度:
扁桃体突出咽前弓,但未达咽中线。
Ⅲ度:
扁桃体达咽中线。
4、颈部:
检查颈部要注意运动状况,有无斜颈、甲状腺有无肿大以及颈总淋巴结情况。
5、胸部:
检查胸部首先看胸廓外形,两侧是否对称,有无鸡胸,漏斗胸、肋串珠、郝氏沟及三凹现象,心前区有无突起。
6、腹部:
正常儿童的腹部平坦,站立时稍膨出。
仰卧时稍凹陷,左右对称。
因此检查时要注意腹部大小、形状、腹壁有无静脉曲张,有无压痛、肿块、腹水及肝脾肿大等,新生儿要特别注意脐部。
7、脊柱与四肢:
主要检查形态、运动、关节有无畸形(如下肢膝内翻、膝外翻)运动有无受限,有无杵状指、关节是否有红肿、压痛等。
8、肛门与外生殖器:
肛门检查注意有无脱肛、肛裂等。
外生殖器检查要注意睾丸位置,有无隐睾或缺陷如:
包茎、有无畸形或分泌物,阴囊水肿、疝气、鞘膜积液等。
健康检查记录符号:
(1)/表示此项未检查;
(2)
(一)表示正常;
(3)ⅠⅡⅢ表示沙眼的程度。
(4)表格填写要一致,没查到阳性体征一律用
(一)表示,包括疝气栏。
五官保健
一、眼保健:
目的:
普及眼保健知识,早期发现儿童眼总及视力异常以便及时矫治。
要求:
建立常规视力检查制度。
1岁半~3岁儿童图弄视力卡或点视力检查仪,3岁以上用视力表或标准视力表检查。
无条件者可先从3岁以上儿童做起。
每半年检查一年,或在每年“六一”查体时同时进行。
二、听力保健:
目的:
将小儿听力筛查及监测纳入儿保工作中,可早期发现小儿先天性和后天性听力障碍。
及时采取措施,使聋哑儿“聋而不哑”,残而不废,减轻家庭和社会负担。
(一)新生儿听力筛查:
(新生儿~4月婴儿)
全部新生儿都应进行一次听力筛查,逐步纳入访视内容。
可用统一制作的装豆子的塑料小瓶,要求75~80分贝做刺激声源,在身后距耳30~50公分处,给声,记录听后反应情况,如眨眼、皱眉、睁眼、呼吸变化、吸吮停止或活动停止等。
(二)婴幼儿(4月~3岁)
小儿坐在母亲膝上,检查者避开小儿视线在耳后30~50公分处以75~80分贝音量给声,观察反应。
小儿听见声音后眼睛或头转向声源,8个月以上的小儿能寻找到声源。
(三)学前儿童(4~6岁)
小儿坐在椅子上。
测试者在小儿身后1米处,用耳语叫小儿名字。
观察其反应,说几个小儿熟悉的词,如“吃饭”’“睡觉”“太阳”“看电视”等。
要求小儿重复,能重复一半以上的词算通过。
三、口腔保健:
主要是防治龋齿。
龋齿是儿童的常见口腔疾病,如不及时防治,可能造成一系列病变,严重影响儿童的营养状况,进而妨碍儿童生长发育。
因此,防龋齿应列为儿童保健的重要内容。
内容:
(一)3岁以下重点检查牙齿发育情况,看出牙个数是否与月龄相符。
出牙迟可能与佝偻痛,缺钙缺锌有关;
(二)3岁以上主要检查龋齿,发现龋齿及时治疗;
(三)开展口腔卫生宣传教育。
体格发育评价方法
儿童体格发育评价的参考值按世卫生组织推荐(见附表三)的男女童年龄别体重的中位数“或平均数”为基础,以六等分评价法进行评价,即:
中位数至中位数+1SD之间为中上(==)
中位数至中位数—1SD之间为中下(==)
中位数+1SD至中位数+2SD之间为中高(↑)
中位数—1SD至中位数—2SD之间为中低(↓)
>
中位数+2SD为高↑
<
中位数—2SD为低↓
如果所测得数值恰为某个标准的交界值时,按向上靠的原则进行评价。
儿童常见病防治
一、维生素D缺乏性佝偻病
(一)病因
1、维生素D缺乏
摄入含有维生素D的食物不足,没有及时补充含维生素D的药物。
2、日光照射不足
(1)日光被尘埃、烟雾、衣服、普通玻璃等遮挡或吸收。
(2)地理环境和季节的影响。
3、其他因素
(1)生长过速、所需维生素D量增加。
(2)食物中钙、磷含量不足或比例不适宜。
(3)过多的谷类食物含有大量植酸,可与小肠中的钙、磷结合成为不溶性的植互,不易被吸收。
(4)慢性疾病、呼吸道感染、胃肠道疾病和肝、胆、肾疾病均可影响维生素D和钙磷的吸收。
(二)临床表现:
1、初期:
生后3个月左右发病,主要表现为夜惊、多汗、烦燥、枕秃,轻度骨骼改变,血磷、血钙正常或稍低,硷性磷酸酶正常或稍高。
腕骨X线片可无常异常或见钙化带模糊变薄,干骺端稍增宽。
2、激期:
常见于3个月~2周岁的小儿。
除初期症状加重外,主要有以下改变:
(1)骨骼的改变:
颅骨软化、方颅、出牙迟、囟门关闭迟;
肋骨串珠、赫氏沟、鸡胸、漏斗胸;
驼背、脊柱侧弯;
手镯、脚镯、膝外翻、膝内翻、骨盆扁平。
(2)全身肌肉松弛,在蛙腹。
(3)大脑皮层功能异常,条件反射形成缓慢,表情淡漠,语言发育缓。
(4)血生化改变:
血钙稍低,血磷明显降低,钙磷乘积小于30,硷性磷酸酶明显增高。
(5)X线片:
干骺端增宽,呈毛刷状,杯口样改变,骨骺软骨明显增宽,骨骺与干骺端距离加大,骨质密度减低,可有骨干弯曲或骨折。
3、恢复期:
临床症状及体征减轻,逐渐恢复正常。
4、后遗症期:
仅留有不同程度的骨骼畸形。
(三)诊断
根据临床表现及小儿生活环境和喂养史可作诊断。
可疑者做血钙、血磷、硷性磷酸酶及X线检查。
按照骨骼的改变程度分为:
轻度可见颅骨软化,囟门增大,轻度的方颅、串珠、肋软骨沟等改变。
中度可见典型串珠、手镯、肋软骨沟、轻度或中度的鸡胸、漏斗胸、膝外翻或膝内翻、囟门晚闭,出牙迟缓。
重度可见明显的肋软骨沟、鸡胸、漏斗胸、脊柱畸形、膝内、外翻,病理性骨折等严重改变。
(四)预防
1、胎儿期预防
(1)孕妇常到户外活动,多晒太阳。
(2)孕妇饮食中应含有丰富的维生素D、钙、磷和蛋白质等营养素。
(3)防治妊娠并发症。
(4)冬春季妊娠或体弱多病者可于妊娠晚期肌注或口服维生素D,同时服用钙剂。
2、新生儿期的预防
(1)加强护理坚持母乳喂养,并尽早开始晒太阳。
(2)对早产、双胎、人工喂养或冬季出生的小儿可进行药物预防。
3、婴幼儿期的预防
(1)坚持母乳喂养的4~6个月后及时添加适当的辅食情况下继续目乳喂养至生后第二年,保证小儿各种营养素的需要。
(2)多晒太阳。
(3)生后四周起,加浓缩鱼肝油滴剂,每日一次,每次2滴,渐滴至5~6滴。
(五)治疗
1、活动期治疗
(1)一般疗法:
加强护理,合理喂养,坚持经常晒太阳,积格防治并发症。
(2)药物疗法:
口服或肌注维生素D,并给予适量钙剂、维素C、B、A等辅助药物;
治疗后3个月不好转者,应查找原因。
2、恢复期治疗:
多晒太阳,冬季给予维生D制剂。
3、后遗症的治疗:
加强体格锻炼,对骨骼畸形可采取主动或被动运动加以矫治;
胸部畸形可做腹卧位抬头展胸运动,下肢畸形可做肌肉按摩,“O”型腿按摩外侧肌群,“X”型腿按摩内侧肌群,严重者可做矫形手术。
二、小儿营养性缺铁性贫血
1、早产、双胎、低出生体重儿体内铁由于贮备不足。
生长速度过快。
2、人工喂养和较大儿童饮食习惯不良,厌食、偏食等。
3、急、慢性失血。
4、长期腹泻、呕吐。
(二)临床表现
1、面色、眼睑结膜、口膜及甲床苍白。
2、长期食欲不振。
3、精神萎靡或易烦燥,注意力不集中,易疲乏无力。
4、肝、脾和淋巴结肿大。
5、重者心脏可闻收缩期杂音。
1、临床症状
2、实验室检查
(1)血红蛋白低于110克(6个月~7岁)。
(2)红细胞数低于正常,做血涂片观察红细胞形态,有无低色素性小细胞。
(3)测血清铁、红细胞内游离原卟啉及血清蛋白。
3、孕妇孕产期或哺乳期有严重贫血。
轻度血红蛋白90~110克/升。
中度血红蛋白60~90克/升。
重度血红蛋白30~60克/升。
极重度血红蛋白<
30克/升。
(五)预防
1、广泛宣传母乳喂养的优越性与合理喂养的必要性,普及防治小儿营养性缺铁性贫血知识。
2、加强孕期和哺乳期的营养及合理膳食,防止铁和其它营养缺乏。
3、饮食安排。
(1)提倡母乳喂养。
(2)足月儿生后4个月,低于体重儿(含早产儿和小样儿)生后2个月应加维生素C及含铁较多的菜汤及水果汁。
(3)4个月内小儿尽量不加半固体或固体食物,以免影响母乳中铁的吸收。
(4)4~6个月后可在两次喂奶之间给予米糊,米糊内加蛋黄,鱼泥、猪肝泥、肉末等含铁较多且易消化吸收的食物,每日1~2次,以后逐渐加绿色蔬菜泥、菜末、水果泥等。
(5)4个月后可选用铁强化食品。
(6)要使小儿养成良好饮食习惯。
4、小儿每日摄入的铁量为1毫可/公斤为宜,每日总量不超过15毫可。
(六)治疗
1、消除病因
2、饮食疗法
(1)轻度贫血调整饮食,使食物中富含铁质、蛋白质及维生素C
(2)中度、重度、极重度贫血经药物治疗病情好转后,再添加辅食。
3、铁剂治疗
4、其它治疗
(1)有感染者控制感染
(2)维生素C和蛋白质与铁剂同服,促进铁吸收。
5、中药治疗
6、疗效观察
(1)每隔4周复查血红蛋白质1次;
血红蛋白升至110克/升以上,再继续治疗。
(2)治疗后血红蛋白质增高10克/升以上,可继续治疗观察,增高20克/升以上可肯定为缺铁性贫血。
(3)如治疗4周后,血红蛋白不增高,应进一步查明原因,以明确诊断。
三、小儿营养不良
1、喂养不当
(1)混合喂养或人工喂养者,热能、蛋白质和脂肪长期供给不足。
(2)母乳喂养,不按时添加辅食。
(3)突然断奶或偏食。
2、唇裂、腭裂、幽门狭窄等先天畸形,经常呕吐,以致喂哺困难。
3、疾病影响婴幼儿迁延性腹泻、慢性痢疾等致长期含量不足或食入不能充分消化吸收。
1、患儿面色及睑结膜苍白、乏力、厌食及消瘦。
2、皮下脂肪减少,肌肉松驰,头发干枯,体重减轻或不增。
3、重症者,身长、运动功能、智力发育迟缓。
4、根据临床表现,小儿营养不良为分3度。
1、喂养史及病史。
2、临床表现
3、体重下降及消瘦情况与以前情况比较。
4、营养不良的分:
(按年龄别体重[见附表三])
轻度:
中度:
重度:
5、营养不良的分类与评价方法:
(1)根据儿童年龄、身高、体重的三个指标:
年龄别体重、年龄别身高及身高别体重。
指标判晰以小于世界卫生组织所公布的三个指标(见附表三)的平均数(或中位数)减去二个标准差(—2SD)为标准。
营养不良可分为四类,评价方法如下:
①低体重:
即小儿按年龄的体重(年龄别体重)低于评价标准。
评价方法为:
将测量出的小儿体重值与“评价标准一”(见附表三)中同年(月)龄、同性别的体重值对比,如低于评价标准就是低体重。
②消瘦:
即小儿按年龄的身高(年龄别身高)正常,但按身高的体重(身高别体重)低于评价标准。
先将测量出的小儿身高与“评价标准二”(见附表三)中同年龄、同性别的身高值对照分析,如等于或高于评价标准,则再将测量出的小儿体重值与“评价标准三”(见附表三)中同性别、同身的体重值对照分析,如低于该评价标准,就是消瘦。
消瘦主要反映儿童目前(近期)营养不良,外表看起来面黄肌瘦,重者皮包骨头,但个子不矮。
③发育迟缓:
又称生长迟缓,即小儿按年龄的身高(年龄别体重)低于评价标准,而按身高的体重(身高别体重)正常。
先将测量出的小儿身高值与“评价标准二”(见附表三)中同年龄、同性别的身高值对比分析,如低于评价标准,则再将测量出的小儿体重值与“评价标准三”(附表三)中同性别、同身高的体重值对比分析,若等于该标准,就是发育迟缓。
发育迟缓主要反映过去(长期)营养较差、目前尚可。
这类小儿从外表看上去匀称,皮下脂肪不少,只是长矮小。
④严重慢性营养不良:
即小儿年龄的身高及身高的体重均低于评价标准,评价方法同消瘦和发育迟缓的评价方法,只是身高和体重分别低于“评价标准二”和“评价标准三”。
患严重慢性营养不良的小儿实际上同时存在消瘦和以育迟缓,是过去和目前营养均差的表现,患儿外表看起来以瘦又小,严重都精神不振、反应低下、智为障碍。
四、微量元素锌缺乏症
1、摄入不足小儿偏食,缺乏动物食品,
2、吸收减少
(1)食物中含有大量植酸和纤维素有碍锌的吸收。
(2)口服某些药物如四环素、青霉素胺等。
(3)遗传因素如肠原肢端性皮炎。
(4)急性发热疾病、外科手术、肝肾功能不全等,影响锌的吸收。
3、某些山区,土壤、水源及粮食中锌含量低。
1、长期厌食。
2、生长发育迟缓。
3、免疫功能低下,反复口腔溃疡,反复上呼吸道感染。
4、智力低下。
5、异食癖。
6、夜盲、肝脾肿大、贫血、皮肤粗糙。
1、临床表现
2、实验室检查血清锌表现近期锌营养水平;
发锌表明较远期锌营养水平。
局部地区测定血清锌低于75PPM或微摩尔/升、发锌低于110PPM或微克/克者为低锌。
1、提倡母乳喂养。
2、普及科学育儿知识,科学喂养,合理安排膳食。
1、饮食方法,多食含锌量高的食物。
2、锌剂治疗有片剂、冲剂、水剂等,按缺锌的程度及治疗的需要确定剂量和疗程。
3、用药注意事项:
(1)不能与面包同服。
(2)尽量小吃含植酸盐和粗纤维食物。
(3)不能空腹服。
(4)注意用药浓度、服法,防止发生副作用。
体弱儿专案管理
体弱儿专案管理是指对患有严重影响小儿机体正常发育的疾病,和机体抵抗不低弱的儿童加强访视、重点治疗、护理,这是降低婴幼死亡率、提高儿童素质的一个重要措施,是儿童系统保健的一个重要组成部分。
一、体弱儿范围:
凡在体检、访或门诊时发现的早产儿、低出生体重儿、活动期佝偻病、中度以上营养不良、中度以上贫血,生长监测中连续二次生长曲线持平或下降者,均属体弱儿范畴。
二、立案:
一经发现体弱儿立即建立专案病历,根据每个体弱儿的具体情况,制定治疗方法,并详细记载有关内容。
三、管理方法:
1、预约,定期平保健门诊治疗。
2、随访:
因患儿病情或其他原因未按预约时间前诊治的,要上门进行随访、治疗,并指导家长进行下确的护理和喂养。
凡属中度以上营养不良,活动期佝偻病,或在生长监测中的体弱儿,每月至少随访一次,其他体弱儿童视病情而定。
信访:
必要时可采取信访的方式,以了解患儿病情,并给予指导(适用城市保健门诊)
3、结案:
体弱儿经专案管理,恢复正常后予以结案,转为健康儿童管理。
附:
《低重儿和早产儿的专案管理》
一、管理范围:
对出生体重小于2500g的低体重儿及妊娠37周前出生的早产儿要建立专案管理,重点护理。
二、访视时间:
早产儿生命力弱、体温极不稳定,因此必须加强访视。
初生后每天随访一次,至体温上升,吸吮力增强的可改为每周随访一次,直至生后2个月。
三、护理:
1、保暖:
低体重儿和早产儿的一般体重都偏低,尤其是冬季出生者体温更低下,有条件的医院可置保暖箱保暖,在缺少条件的农村可因地制宜,使用热水袋、盐水瓶灌热水加以保暖,(需用布包好置于包被外患儿躯体两侧及足底,要避免烫伤,使体温保持在36℃-37℃(肛温)。
2、测体温:
为了及时掌握患儿的体温变化,必要时生4~6小时测理体温一次,至体温保持正常范围为止。
3、磅体重:
体重增长是患儿生长发育的重要指标之一。
因此至少每周磅体重2~3次,为了减少误差,应在固定的时间进行(如喂奶前或排便后)。
4、预防感染:
患儿抵抗力十分低下,为预防感染,应杜绝与上呼吸道感染、腹泻、化脓性病灶等患者接触。
5、喂养:
(1)开奶时间:
一般在生后半小时开始吸吮母乳,指导勤吸吮需哺喂;
如遇体重过低,出生窒息、吞咽与呼吸不协调、吸吮力过差者,可知适当延长开奶时间。
(2)喂养方式及奶量:
母乳喂养者:
吸吮能力强者可按正常新生儿的喂养方法进行,吸吮能力很差者,可用奶吸吸出乳汁,放置于奶杯中喂养;
吃奶会呛的婴儿,必要时用滴管喂养。
人工喂养奶质以1:
1或2:
1为宜(即1份或2份牛奶加份和5%糖)。
(3)奶量计算:
生后10天内:
体重(克)×
(出生天数+10)÷
100=1天总量(毫升)
10天后:
奶量为体重的1/4或1/5。
6、维生素及铁剂补充:
浓维生素K1:
生后每日1~3mg,连用3天。
浓维生素A+D滴剂:
生后2周开始,每日2滴,逐渐加至每日5~6滴。
10%枸掾酸铁按溶液;
生后2周开始每日每公斤体重2毫升,生后4个月开始加蛋黄。
一、体弱儿概念:
患有严重影响小儿机体正常发育的疾病,并且机体抵抗力低于的儿童,称为体弱儿。
二、体弱儿范围:
凡在体检、访视或门诊时发现的早产儿、双胎低体出生体重儿、活动期佝偻病、Ⅱ°
以上营养不良、中度以上贫血、严重先天畸形(青紫型先心、兔唇、狼咽)及影响小儿健康的疾病(慢支、哮喘、慢泻、结核等)均属体弱儿的范畴。
三、立案:
一经发现体弱儿立即建立专案,详细记载有关内容。
(一)贫血
1、贫血程度分类
a轻度:
血红蛋白9-11g/dL
b中度:
血红蛋白6-9g/dL
c重度:
血红蛋白3-6g/dL
d极重度:
血红蛋白<
3g/dL
2、治疗:
轻度贫血不主张用铁制剂,只需用饮食调整,中度以上贫血一定要用铁剂治疗。
a铁剂治疗:
%硫酸亚铁合剂溶液公斤/日,分三次服;
10%拘橼酸铁胺1ml/公斤/日,分三次服,富血素糖片2岁以内每日二次每次1-2片,二岁-以上每次2-3片。
b维生素C每日300mg与铁剂同服(富血素糖片内含维生素C可能不用另Vitc)。
c第一疗程用4周,疗程铁剂治疗后每隔4周复查血红蛋白和红细胞计数达正常水平再继续治疗6-8周。
3、预防:
a注意母乳孕期和哺乳期的营养和