特殊病用药和诊疗范围概要.docx
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特殊病用药和诊疗范围概要
《张家口市城镇职工基本医疗保险门诊
特殊病用药和诊疗范围》
一、白血病用药和诊疗范围（p2—p9）
二、再生障碍性贫血用药和诊疗范围（p10—p13）
三、肝硬化失代偿期用药和诊疗范围（p14—p22）
四、尿毒症用药和诊疗范围（p23—p27）
五、脑梗塞、脑出血用药和诊疗范围（p28—p37）
六、器官移植术后用药和诊疗范围（肾、肝、骨髓）（p38—p39）
七、系统性红斑狼疮用药和诊疗范围（p40—p43）
八、心肌梗塞用药和诊疗范围（p44—p49）
九、恶性肿瘤用药和诊疗范围（p50—p59）
十、精神分裂症用药和诊疗范围（P60）
十一、重症肌无力用药和诊疗范围（P61-63）
十三、干燥综合症用药和诊疗范围（P64-P65）
十四、系统性硬皮病用药和诊疗范围（P66-68）
十五、小儿脑瘫新增用药和诊疗范围（限城镇居民基本医疗保险）（P69）
十六、1、糖尿病2、帕金森病3、慢性乙型病毒性肝炎4、慢性丙型病毒性肝炎（P70-P73）
白血病用药和诊疗范围
一、检验检查：
1、血尿常规2、骨髓涂片3、网织红细胞检查4、染色体检查
5、白血病细胞免疫分型6、细胞化学染色
7、DIC的有关检查，<弥慢性血管内凝血>：
三P试验、D－二聚体、凝血功能
8、肝肾功能
二、治疗用药：
1、抗肿瘤药：
甲
394
阿霉素
多柔比星、盐酸多柔比星、法唯实、盐酸阿霉素
注射剂
甲
395
白消安
白血福恩、马利兰
口服常释剂型
甲
396
氮芥
白癫净
注射剂
甲
397
环磷酰胺
癌得散、环磷氮芥、癌得星、安道生、安道生-爱斯达
口服常释剂型
甲
★（397）
环磷酰胺
安道生、安道生-爱斯达
注射剂
甲
398
卡铂
波贝、卡铂-齐鲁、浙普-卡铂、伯尔定、铂尔定、帕尔定、碳铂
注射剂
甲
399
塞替派
三安硫磷、三乙烯硫代磷酸胺、
息安的宝
注射剂
甲
400
顺铂
利艾康、锡铂、顺氯氨铂、诺欣
注射剂
甲
401
丝裂霉素
丝裂霉素C协和、自力霉素、丝裂霉素C
注射剂
甲
402
司莫司汀
甲环亚硝脲
口服常释剂型
乙
403
阿柔比星
阿克拉霉素
注射剂
乙
404
奥沙利铂
奥铂、草酸铂、奥正南、艾恒、艾克博康、奥铂
注射剂
乙
★（395）
白消安
注射剂
乙
405
苯丁酸氮芥
留可然、瘤可宁、瘤可然
口服常释剂型
乙
406
吡柔比星
THP阿霉素、盐酸吡柔比星、吡喃阿霉素、盐酸吡喃阿霉素
注射剂
乙
407
表柔比星
表阿霉素、盐酸表阿霉素、法玛新
注射剂
乙
408
氮甲
N-F、甲酰溶肉瘤素、N-甲
口服常释剂型
乙
410
卡莫司汀
卡氮芥、氯乙亚硝胺
注射剂
乙
411
六甲蜜胺
艾宁
口服常释剂型
乙
412
洛莫司汀
环己亚硝脲
口服常释剂型
乙
414
柔红霉素
（进口）、正定霉素、红比霉素、盐酸柔红霉素
注射剂
乙
415
硝卡芥
消瘤芥
注射剂
乙
416
异环磷酰胺
艾思奇、匹服平
注射剂
甲
417
阿糖胞苷
胞嘧啶阿拉伯糖苷、赛德萨、赛得萨、赛德威、盐酸阿糖胞苷
注射剂
甲
418
氟尿嘧啶
5-Fu、5-FU胶囊、鹤原服能
口服常释剂型
甲
★（418）
氟尿嘧啶
5-氟尿嘧啶、氟优
注射剂
甲
419
甲氨蝶呤
氨甲蝶啶、美素生、氨甲基叶酸
口服常释剂型
甲
★（419）
甲氨蝶呤
美素生、氨甲喋呤、氨甲蝶呤、氨甲基叶酸、甲氨喋呤、威力氨甲喋呤
注射剂
甲
420
羟基脲
氨甲酰基胺
口服常释剂型
乙
421
氟达拉滨
磷酸氧阿糖腺苷
注射剂
限慢性淋巴细胞白血病二线用药
乙
424
硫鸟嘌呤
兰快疗
口服常释剂型
乙
425
巯嘌呤
6-巯基嘌呤、乐疾宁
口服常释剂型
乙
426
脱氧氟尿苷
氟铁龙、克托、奇诺必通
口服常释剂型
甲
427
放线菌素D
更生霉素
注射剂
甲
428
平阳霉素
平阳星
注射剂
乙
429
美法仑
爱可兰、爱克兰
口服常释剂型
乙
430
美法仑
注射剂
乙
431
拓扑替康
和美新、奥罗那、艾妥、金喜素
注射剂
甲
432
长春新碱
安可平、新长春碱、硫酸长春新碱、醛基长春碱
注射剂
甲
433
高三尖杉酯碱
高哈林通碱
注射剂
甲
434
羟喜树碱
拓僖、羟基喜树碱、康朴赛星
注射剂
甲
435
依托泊苷
凡毕复、依托波甙、VP-16、足叶乙甙、鬼臼乙叉甙
注射剂
乙
436
长春地辛
癌的散、托马克、西艾克、艾得新
注射剂
乙
437
长春碱
癌备、长春花碱
注射剂
乙
440
三尖杉酯碱
HRT
注射剂
乙
★（435）
依托泊苷
凡毕士、足叶乙甙、泛必治、鬼臼乙叉甙、拉司太特、威克、威克胶囊
口服常释剂型
甲
443
门冬酰胺酶（L-门冬酰胺酶）
L-天门冬酰胺酶、左旋门冬酰胺酶、优适宝
注射剂
限急性淋巴细胞白血病
乙
444
斑蝥酸钠
口服常释剂型
乙
445
斑蝥酸钠维生素B6
艾易舒
注射剂
甲
446
氨鲁米特
氨苯哌酮、奥美定、氨基导眠能
口服常释剂型
甲
447
他莫昔芬
诺瓦得士、三本氧胺片、三苯氧胺、特茉芬片
口服常释剂型
甲
454
丙卡巴肼
纳治良
口服常释剂型
甲
455
替加氟
呋氟尿嘧啶、呋喃氟尿嘧啶、喃氟啶、喃氟啶片
口服常释剂型
乙
456
安吖啶
注射剂
限急性白血病、恶性淋巴瘤二线用药
乙
458
靛玉红
口服常释剂型
乙
459
氟他胺
缓退瘤
口服常释剂型
乙
460
甲异靛
异靛甲
口服常释剂型
乙
461
卡莫氟
嘧福禄
口服常释剂型
乙
462
美司钠
美安、巯乙磺酸钠
注射剂
乙
463
米托蒽醌
米托蒽醌（氯化钠）、恒恩、米西宁、能灭瘤
注射剂
限恶性淋巴瘤、乳腺癌、急性白血病
乙
464
维A酸
迪维胶囊、迪维、三蕊、维甲酸
口服常释剂型
乙
★（455）
替加氟
岐星（氯化钠）、方克、氟利尔、氟诺安
注射剂
乙
465
维胺酯
口服常释剂型
乙
466
亚砷酸
注射剂
乙
467
亚叶酸钙
弗利能、欧力
口服常释剂型
乙
★（467）
亚叶酸钙
倍福、爱汝昔（氯化钠）、思诺舒、力尔宁、去艾乐、万马、博生、法益宁、四氢叶酸钙、甲酰四氢叶酸钙、立可林、甲叶钙、同奥、亚乙酸钙
注射剂
乙
468
香菇多糖
天地欣
注射剂
限恶性肿瘤
2、化疗辅助用药：
乙
674
昂丹司琼
枢丹、恩诺平、恩丹西酮、富米汀、枢复宁
口服常释剂型
限高催吐放化疗使用
乙
★（674）
昂丹司琼
奕丰、枢复宁、盐酸恩丹西酮、来福音、奥一麦、枢丹、富来汀、富米汀、恩丹西酮、欧贝
注射剂
限高催吐放化疗使用
乙
★（675）
多潘立酮
栓剂
乙
676
格拉司琼
枢星、凯特瑞、康泉、雷赛隆
口服常释剂型
限高催吐放化疗使用
乙
★（676）
格拉司琼
艾邦（葡萄糖）、唯坤（氯化钠）、图婷（氯化钠）、康泉、枢星、比立、格瑞同（葡萄糖）、舒尔止（葡萄糖）、阿斯米亚（氯化钠）、苏令琼、格欧舒、雷赛隆、枢星、欧智宁、因止（氯化钠）
注射剂
限高催吐放化疗使用
3、肝病辅助治疗药：
甲
697
联苯双酯
口服常释剂型
滴丸剂
乙
★（699）
多烯磷脂酰胆碱
甘善力、易善复
注射剂
增加
乙
701
甘草酸二铵
知甘保、天晴甘平、甘利欣
口服常释剂型
乙
★（701）
甘草酸二铵
甘瑞平、甘利欣、知甘保、海康欣、安欣福宁、甘瑞安
注射剂
乙
702
还原型谷胱甘肽
双益健、绿汀诺、阿拓莫兰、古拉定（进口）、泰特
注射剂
乙
703
苦参素（苦参总碱）
永新、甘易（氯化钠）、博卡莱（氯化钠）、博尔泰力、宁甘欣、干复舒、桂平、苦参碱、维苷乐、巴乐、维爱澳、复欣（葡萄糖）、恒迈（氯化钠）、天晴复欣（葡萄糖）
注射剂
乙
704
硫普罗宁
凯西莱、诺宁
口服常释剂型
乙
★（704）
硫普罗宁
康酮索、诺宁、海诺欣、诺百力、凯西莱、丁舒、海康博力
注射剂
乙
705
鸟氨酸天门冬氨酸（门冬氨酸鸟氨酸）
门冬氨酸鸟氨酸、瑞甘、雅博司
注射剂
乙
706
葡醛内酯
肝荣、肝太乐、肝泰乐
口服常释剂型
乙
★（706）
葡醛内酯
肝太乐、肝泰乐
注射剂
乙
708
双环醇
百赛诺
口服常释剂型
乙
★（708）
双环醇
注射剂
乙
709
水飞蓟宾
利加隆、水林佳、益肝灵
口服常释剂型
乙
710
复方甘草酸单铵
甘畅、苷力康
注射剂
乙
711
肝水解肽
因必成、苷乐宁、甘顺、维得健、百扶苷、苷欣
注射剂
乙
713
苦参素
天晴复欣
口服常释剂型
增加
4、抗微生物药：
甲
1
青霉素
苄青霉素、青霉素G、青霉素钠
注射剂
甲
2
青霉素V
苯氧甲基青霉素钾、青霉素V钾、青霉素V钾片、力特尔新、
维百斯
口服常释剂型
颗粒剂
甲
5
苯唑西林
苯甲异噁唑青酶素、苯唑青霉素、新青Ⅱ号、新青霉素Ⅱ
注射剂
甲
6
氯唑西林
邻氯青霉素、邻氯青霉素钠、
氯苯唑青霉素、帕得灵、立达欣、奥格林、瑞普林
注射剂
甲
10
阿莫西林
阿林新、阿莫仙、阿莫灵、联邦阿莫仙、利莎林、羟氨苄青霉素、新达贝宁、益萨林、珍棒、阿林新、再林
口服常释剂型
甲
11
氨苄西林
氨比西林、氨苄青霉素
注射剂
甲
12
哌拉西林
哌氨苄青霉素、氧哌嗪、氧哌嗪青霉素
注射剂
甲
21
头孢氨苄
先锋霉素4号、先锋霉素IV、先锋四号、先锋4号、头孢氨苄胶囊、头孢氨苄片、苯甘孢霉素
口服常释剂型
颗粒剂
甲
22
头孢拉定
泛捷复、头孢环己烯、先锋六号、新达德雷、瑞恩克、克必力
口服常释剂型
甲
24
头孢唑林
头孢唑林钠、先锋五号、先锋5号、先锋Ⅴ号、先锋V、先锋霉素V
注射剂
甲
34
头孢噻肟
雷克、氨噻肟头孢菌素、菌必灭、新亚雅太、头孢噻肟钠、先锋噻肟、凯福隆、赛福隆、头孢氨噻肟、治菌利尔、治菌必妥、特依宁、凯帝龙、立健帅、中诺立克、先赛
注射剂
限耐药菌引起的重度感染
甲
48
阿米卡星
丁胺卡那霉素、丁安卡那、丁胺卡那、硫酸阿米卡星、硫酸丁胺卡那、米丽先
注射剂
甲
49
庆大霉素
艮他霉素、硫酸庆大霉素、正泰霉素
注射剂
甲
56
氯霉素
氯氨苄醇、左霉素、左旋霉素、清润
注射剂
甲
57
多西环素
盐酸多西环素片、福多力、强力霉
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