中国老年患者围术期麻醉管理指导意见文档格式.docx
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0.27%～0.40%
1.82%～4.30%
7.8%～23.0%
9.4%～50.7%
1.2
外科手术类型、创伤程度与手术风险评估
手术过程本身可以显著影响围术期风险，它包括外科手术类型、创伤程度、
出血以及对重要脏器功能的影响。
表浅性手术其围术期不良预后要比胸腔、腹腔或颅内手术者低得多。
以下手术风险较大：
重要器官的手术、急症手术、估计失血量大的手术、对生理功能干扰剧烈的手术、新开展的复杂手术（或术者技术上不熟练的手术）和临时改变术式的手术。
同类手术在施行急症或择期手术时，急诊手术的不良预后可比择期手术者高3~6倍。
不同的手术方式对麻醉风险的影响不同，应该根据手术类型针对性地向患者及家属交待风险。
1.3术前脏器功能的特殊评估
1.3.1心功能及心脏疾病评估
区别心脏病的类型、判断心功能、掌握心脏氧供需状况是进行心血管系统评价的重要内容。
AHA指南提出不稳定冠脉综合症（不稳定心绞痛和近期心梗）、心力衰竭失代偿期、严重心律失常、严重瓣膜疾病明显影响心脏事件发生率。
另外MET＜4（见附表1）是老年患者围术期心血管事件的重要危险因素，Goldman心脏风险指数（见附表2）是预测老年患者围术期心脏事件的经典评估指标。
老年患者心血管功能除受衰老进程的影响外，还常受到各种疾病的损害，对疑有心血管疾病的患者酌情行心脏超声、冠状动脉造影、心导管或核素等检查，尤其是低心排（EF<
50%）的患者，术前建议进行冠状动脉造影筛查，以明确诊断并评估心功能。
对于高血压病患者宜行动态血压监测，检查眼底并明确有无继发心、脑、肾并发症及其损害程度。
对心率失常或心肌缺血患者应行动态心电图检查。
室壁瘤的患者，术前应该根据超声检查筛查是否真性室壁瘤。
另外应根据AHA指南对合并有心脏病的患者进行必要的处理。
改良心脏风险指数（RCRI）（见附表3）简单明了，在老年患者术后重大心血管事件的预测中具有重要作用，其内容包括：
⑴高风险手术；
⑵心力衰竭病史；
⑶缺血性心脏病史；
⑷脑血管疾病史；
⑸需要胰岛素治疗的糖尿病；
⑹血清肌酐浓度>
2.0mg/dL。
如果达到或超过3项指标，围术期重大心脏并发症将显著增高。
可以结合Goldman心脏风险指数以及患者全身总体状态进行评估。
1.3.2肺功能及呼吸系统疾病评估
呼吸系统的功能随年龄增长而减退，特别是呼吸储备和气体交换功能下降。
胸壁僵硬、呼吸肌力变弱、肺弹性回缩力下降和闭合气量增加是造成老年患者呼吸功能降低的主要原因。
术前合并COPD或哮喘的患者应当仔细询问疾病的类型、持续时间、治疗情况等。
如患者处于急性呼吸系统感染期间，如感冒、咽炎、扁桃体炎、气管支气管炎或肺炎，建议择期手术推迟到完全治愈1～2
周后，因为急性呼吸系统感染可增加围术期气道反应性，易发生呼吸系统并发症。
术前呼吸系统有感染的病例术后并发症的发生率可较无感染者高出4倍。
戒烟至少4周可减少术后肺部并发症，戒烟3~4周可减少伤口愈合相关并发症。
老年患者肺泡表面积、肺顺应性以及呼吸中枢对低氧和高二氧化碳的敏感性均下降，因此在围术期易于发生低氧血症、高二氧化碳血症和酸中毒，另外老年患者呛咳、吞咽等保护性反射下降，易发生反流误吸性肺炎。
对于合并肺部疾病的患者，术前应做肺功能和血气分析检查。
术前肺功能与血气检查结果对老年患者手术麻醉风险评估具有重要意义，若FEV1≤600
ml、FEV1%≤50%、FRV1≤27%正常值、
VC≤1700
ml、FEV1/VC
比率≤32~58%、PaO2≤60mmHg或呼气高峰流量（PEFR）≤82
L/min
，则提示患者存在术后通气不足或咳痰困难之虑，易发生术后坠积性肺炎、肺不张，可能出现呼吸衰竭。
正常老年人氧分压：
PaO2=
104.2
-
0.27
x
年龄（mmHg），故应正确认识老年患者的PaO2、SpO2水平，尤其逾80岁老年患者不可太苛求术前达到正常水平。
由于气管、支气管粘膜纤毛运动减弱，咳嗽反射动力不足，加之既往存在COPD病史，手术时间拟超过180min，易导致坠积性肺不张，该类老年患者术后出现呼吸衰竭风险加大，尤其有吸烟史者，故择期手术患者可采取Arozullah术后呼吸衰竭预测评分（见附表4）、美国外科医师协会NSOIP术后呼吸衰竭预测模型（见附表4注解）或NSOIP手术风险预测模型（见附表3注解）仔细评估风险，权衡利弊，并行必要呼吸功能锻炼。
1.3.3脑功能及神经系统疾病评估
老年人神经系统呈退行性改变，表现在日常生活、活动能力降低，对麻醉药品敏感性增加，发生围术期谵妄和术后认知功能下降的风险升高。
老年人自主神经反射的反应速度减慢，反应强度减弱，对椎管和周围神经传导阻滞更加敏感。
患有周围血管疾病、高血压或糖尿病的老年患者极易合并脑血管疾病。
对于合并或可疑中枢神经系统疾病患者应行头部CT、核磁共振、脑电图等检查。
以下情况需术前申请神经科医师会诊：
为明确术前神经系统征象，如头痛、阵发性短暂无力、运动障碍、神志异常或慢性局灶症状等的诊断；
对存在的慢性疾病进行术前评估，如无法控制的癫痫、重症肌无力、帕金森病、阿尔茨海默病、多发性硬化症、肌营养失调、症状性颈动脉病等。
目前认为高龄、教育水平低、水电解质异常、吸烟、苯二氮卓类药物应用、抗胆碱药物应用、术前脑功能状态差以及大手术等是影响围术期谵妄的危险因素，因此在危险因素多的老年患者术前用药应当酌情进行调整。
1.3.4肝脏、肾脏功能及肝肾疾病评估
老年患者肝脏重量减轻，肝细胞数量减少，肝血流也相应降低，肝体积的缩小显著损害肝功能。
肝脏合成蛋白质的能力降低，代谢药物的能力也有不同程度的减少，或长时间使用缩血管药等，均可导致肝血流减少和供氧不足，严重时可引起肝细胞功能损害。
这些因素对原先已有肝病的患者，其影响显然更为显著。
慢性肝病患者手术中的最大问题之一是凝血机制异常，与其常合并胃肠道功能异常，维生素K吸收不全，致肝脏合成Ⅱ、VII、IX、X因子不足有关，术前必须重视。
从临床实践看，⑴轻度肝功能不全的患者对麻醉和手术的耐受力影响不大；
⑵中度肝功能不全或濒于失代偿时，麻醉和手术耐受力显著减退，术后容易出现腹水、黄疸、出血、切口裂开、无尿，甚至昏迷等严重并发症。
因此，手术前需要经过较长时间的准备，方允许施行择期手术；
⑶重度肝功能不全如晚期肝硬化，常并存严重营养不良、消瘦、贫血、低蛋白血症、大量腹水、凝血机制障碍、全身出血或肝昏迷前期脑病等征象，则手术危险性极高。
由于血浆白蛋白水平对药效学、药代动力学、胶体渗透压存在较大影响，应严格执行中大型手术术前低蛋白纠正标准，降低围术期并发症发生。
有关肝功能损害程度，可采用Child-Pugh分级标准（表1.3.4-1）加以评定，按该表计算累计分：
A级为5～6分；
B级为7～9分；
C级为10～15分。
A级手术危险度小，预后最好，B级手术危险度中等，C级手术危险度大，预后最差。
表1.3.4-1
Child-Pugh分级标准
临床生化指标
1分
2分
3分
肝性脑病（级）
无
1－2
3－4
腹水
轻度
中、重度
总胆红素（umol/L）
<
34
34－51
>
51
白蛋白（g/L）
35
28-35
28
凝血酶原时间延长（秒）
4
4-6
6
老年患者肾组织萎缩、重量减轻，肾单位数量下降，肾小球滤过率降低，肾浓缩功能降低，保留水的能力下降，最终导致需经肾清除的麻醉药及其代谢产物的消除半衰期延长。
麻醉药对循环的抑制，手术创伤和失血，低血压，输血反应和脱水等因素都可导致肾血流减少，并产生某些肾毒性物质，由此可引起暂时性肾功能减退。
大量使用某些抗菌素，大面积烧伤，创伤或并发败血症时，均足以导致肾功能损害。
如果原先已存在肾病，则损害将更显著。
对慢性肾功能衰竭或急性肾病患者，原则上应禁忌施行任何择期手术。
近年来，在人工肾透析治疗的前提下，慢性肾功能衰竭已不再是择期手术的绝对禁忌症，但总体而言，对麻醉和手术的耐受力仍差。
1.3.5胃肠道功能及胃肠系统疾病评估
老年人胃肠道血流量降低，胃粘膜有一定程度的萎缩，唾液及胃液分泌减少，胃酸低，胃排空时间延长，肠蠕动减弱。
但一般对老年人的消化、吸收功能没有大的影响。
老年人可有食欲减退，术后肠胀气的机会可能较多。
结肠平滑肌收缩力降低可能是老年人常发生便秘的原因之一。
老年患者常合并有不同程度的肥胖，应当对患者的体重指数、体重变化以及肥胖相关疾病做出相应的评估。
胃内容物误吸是麻醉期间最危险的并发症之一。
麻醉前对患者是否面临返流误吸危险，必须做出明确的判断。
下列因素如疼痛、近期损伤、禁食时间不足、糖尿病、肥胖或应用麻醉性镇痛药、β-肾上腺素能药物或抗胆碱药等，均可延迟胃内容物排空，或改变食管下端括约肌张力，显然会增加误吸的机会。
食管裂孔疝患者是误吸高危病例，其“烧心”症状往往比食管裂孔疝本身更具有诊断意义。
65岁以上的接受中大型手术老年患者围术期易并发应激性溃疡，建议麻醉手术前仔细询问是否有消化道溃疡病史及近期是否服用可能导致消化道出血的服药物严防围手术期应激性溃疡的发生。
1.3.6凝血功能评估
血栓性疾病是严重危害人类健康的重要疾病之一，在老年人群中尤为突出，并且许多老年患者停用抗凝药物易导致围术期血栓性疾病发生，因此停用抗凝药物应当慎重。
术前凝血功能检查，有助于评估患者凝血功能状态，指导术前药物的使用。
1.3.7内分泌功能及内分泌疾病评估
老化过程可引起内分泌系统发生改变：
腺体萎缩和纤维化；
激素的分泌速率及其代谢降解率均降低；
组织对激素的敏感性发生改变；
下丘脑和垂体对负反馈调节的敏感性降低。
⑴值得注意的是所有老年人糖耐量降低，应引起重视。
合并糖尿病的老年患者应当注意评估其血糖控制是否稳定、对降糖药物的敏感性、是否合并心血管疾病、周围神经病变程度以及认知功能状态等情况。
另外有部分老年患者合并有隐性糖尿病，术前应常规检查血糖水平。
⑵肾上腺功能抑制与使用皮质激素有关。
对经常使用皮质激素治疗的患者，应询问其用药剂量和最后一次用药时间。
肾上腺皮质功能抑制不能预测，取决于激素的用药剂量、药效和频度，以及激素治疗时间的长短。
泼尼松累积剂量大于0.4
g，可发生肾上腺皮质功能抑制，且可延续至停止用药后一年。
⑶甲状腺疾病有甲状腺素补充型（甲状腺机能低下）或抗甲状腺素型（甲状腺机能亢进）两类。
近年资料表明，对稳定型的甲状腺机能低下患者，允许施行择期麻醉和手术；
大型及高风险手术，需推迟择期手术，并给予甲状腺素补充治疗。
1.3.8免疫功能及组织免疫疾病评估
老年患者免疫反应受到抑制，使老年人易于受到感染。
免疫反应低下与胸腺的退化和T细胞的功能改变有关。
1.4老年患者术前用药与既往用药医嘱
对老年患者术前病史的询问包括用药的种类、剂量、疗效等。
抗胆碱药物已列为影响术后认知功能的慎用药物，尤其是东莨菪碱和长托宁；
术前服用作用于中枢神经系统的药物（如安定等），也可能诱发术后谵妄或认知改变。
术前使用β-受体阻滞剂的患者应当继续服用，但是需要严密监测心率、血压，因为最新资料显示β-受体阻滞剂可能增加围术期脑梗塞和死亡率；
如果术前开始使用β-受体阻滞剂，应当根据心率、血压滴定使用，心率控制于60~80次/分，血压下降不应低于基础水平10%。
术前使用ACEIs的患者，应当于术前至少10小时停药。
使用植物提取物或中药的患者应当注意测定凝血功能、电解质和肝功能。
如果患者术前长期使用麻醉性镇痛药物，应当于围术期进行适当调整以防止耐药性。
抗凝药物的停用与否应当根据疾病状态权衡处理，推荐发生急性冠脉综合征或置入支架的患者终身服用阿司匹林。
置入金属裸支架后应服用两种血小板凝集抑制剂至少4～6周，而置入药物洗脱支架后，时间应延长至至少12个月。
择期手术应延期至停用氯吡格雷5~7天后，期间酌情使用GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂;
术后应尽早恢复双药物抗血小板治疗。
但对于限期手术（如肿瘤外科患者），在术前停用抗血小板药物期间，可以改用短效抗血小板药物（如替罗非班），或者低分子肝素量行替代治疗，如果有条件，术中采用血栓弹力血流图（TEG）进行血小板功能监测指导出凝血管理；
对于急诊手术，应该准备血小板，以应对意外的外科出血。
术后应尽早恢复抗血小板治疗。
尽管美国有明确使用抗血小板双重治疗（氯吡格雷与阿司匹林）患者的麻醉指南，但人种的差异以及老年患者血小板再生能力的下降，中国老年患者的处置应该根据中国的实际国情。
总体而言，目前认为如果合并以下三种情况的老年患者围术期风险会显著增加：
⑴合并疾患（如心肺疾患，肾疾患等）严重限制该器官功能状态或影响机体对应激的反应性；
⑵器官功能进行性衰退或失代偿；
⑶围术期对药物、麻醉、手术出现非预知性的不良事件。
老年患者大多合并不同程度的系统性疾病，多种身体机能的储备下降，尤其是心、肺、脑等重要脏器的脆性增加，对围术期各种刺激的耐受性下降，因此在麻醉前访视时应当仔细评估，提出合理化建议，增加患者的功能储备，进而增加其对麻醉手术的安全性和耐受性。
2.老年患者麻醉的术中管理
2.1老年患者的常规监测/脆弱脏器功能监测
常规监测应该包括心电图（ECG）、心率/心律、无创血压/连续无创动脉血压/有创动脉血压、脉搏血氧饱和度（SpO2）、体温、呼吸频率/节律、尿量等。
如果实施全身麻醉，应进一步监测吸入氧浓度（FiO2）、呼气末二氧化碳分压（PETCO2）、气道压力、潮气量等；
麻醉镇静深度与术中肌松状态监测为非必要性监测，如果具备监测条件，强烈建议监测。
2.1.1脆弱脑功能早期预警监测及干预
对于术前合并急/慢性脑卒中病史、短暂脑缺血发作（TIA）、中重度颅脑血管狭窄、阿尔茨海默病、帕金森病等疾病患者，建议行近红外光谱无创脑氧饱和度监测（rSO2）、或者经颅超声多普勒监测（TCD）、电生理学监测等;
如果发现监测指标异常，首选提升血压，可选择的升压药物包括去氧肾上腺素、去甲肾上腺素、甲氧明、麻黄素等。
其次调节通气参数，提升动脉血二氧化碳分压（PaCO2）、或者增加FiO2提升动脉血氧饱和度（SaO2）、血红蛋白水平优化动脉血氧含量（CaO2）。
一些特殊手术，可以考虑连续监测颈静脉球静脉血氧饱和度（SjvO2），以评价及指导脑氧供需平衡的管理。
脆弱脑功能患者，围术期血压应维持在平静状态血压水平基线至+20%。
2.1.2脆弱肺功能早期预警监测及干预
老年患者的肺功能随着老龄而衰退，合并慢性呼吸疾病或者近期急性呼吸系统疾病的患者，肺功能会进一步受到损害。
脆弱肺功能早期预警指标包括：
（1）气道压力，在潮气量相对恒定的状态下，患者气道在麻醉、外科以及药物作用下，可能更易发生因肺容积改变（体位改变，气腹，胸廓塌陷，单肺通气等），或者气道痉挛，或者肺水增加等因素导致的压力升高，应针对病因做出分析与处理。
（2）潮气末二氧化碳波形及潮气末二氧化碳分压（PETCO2）监测，气道若发生支气管痉挛，结合肺部听诊以及气道压力升高，潮气末二氧化碳波形呈现为梯形改变可以诊断，并可以给予5~50
mg肾上腺素以及糖皮质激素加以治疗。
如果潮气末二氧化碳波形消失，气道压力急剧增加，且肺部无任何呼吸音，可以诊断为静默肺，需要迅速给予肾上腺素与糖皮质激素治疗。
老年患者，特别是合并慢性肺部疾患时，PETCO2准确反映PaCO2的能力会受到限制，通气水平是否合适需要监测动脉血气加以校准。
（3）氧合指数（PaO2/FiO2）监测，是对肺通气功能以及心肺交互效应的综合评定，正常值应该至少大于300
mmHg
如果术前正常，术中出现低于300
mmHg的状况，应该进行病因诊断与处理，早期发现以及处理对于患者苏醒期拔管或者术后早期脱机至关重要。
（4）呼吸次数与节律监测，对于非机械通气患者以及苏醒期拔管前患者肺功能综合监测十分重要，老年患者呼吸中枢的驱动力，容易受到镇静镇痛药物的残余效应影响，而导致氧合较差；
气管插管患者可以通过潮气末二氧化碳波形图监测观察拔管期呼吸节律，以及每次呼吸程度的均一性，以期对呼吸动力做出判定，非插管患者经鼻潮气末二氧化碳监测图可以提供帮助，传统方法也比较有效。
2.1.3脆弱心功能早期预警监测及干预
老年患者容易合并高血压、冠心病、心功能不全、心力衰竭、心律失常、房室传导阻滞以及肥厚性心肌病等疾病，导致左心室舒张功能障碍、收缩功能异常（射血分数-EF值低于50%）、心脏工作效率下降等状况，使患者对于围术期心动过速、低血压、容量过负荷等事件异常敏感，极易导致围术期严重心脑肾并发症，甚至心跳骤停。
早期预警监测指标包括，
（1）心电图（ECG）监测，对于围术期监测心律失常、心肌缺血、房室传导阻滞等事件的诊断十分必要，对于怀疑心肌缺血患者，可采用5电极双导联系统，如II+V5导联，可发现80%
以上标准12导联心电图检测的异常。
术中发现的心肌缺血等心血管事件，是否已经造成心肌损伤，可通过术后检测血清肌钙蛋白含量（cTnI）加以证实，如果静脉血血清cTnI浓度>
0.04ng/ml，可证实已经发生围术期心肌损伤，如果>
0.4ng/ml，则需结合临床症状与体征判断有无心肌梗死发生。
对于术中易发生心肌损伤的患者，吸入低浓度麻醉药物，如七氟烷等，可以降低围术期心肌损伤的风险。
（2）心率与心律监测，老年患者术中心率应维持在术前平静状态心率，过低心率（<
40次>
100次/分）应进行及时病因分析和处理；
心律异常多表现为室性早搏、阵发性室性心动过速、房颤、房室传导阻滞等，出现后应结合术前合并疾病状况，术中当时医疗事件，麻醉因素等做综合分析，对于显著影响血流动力学稳定的心律失常应该给予积极处理，以防止严重心血管事件发生。
（3）血压监测，包括无创血压、有创动脉血压、连续无创动脉血压监测；
围术期血压一般应维持在术前平静血压+20%~-20%内，对于术前合并脑卒中病史，TIA病史，中重度颅脑血管狭窄等状况患者，术中血压应维持在术前平静血压的基线水平~+20%范围内，在排除明确病因后，老年患者血压下降多与静脉容量血管张力的快速丧失有关，可以给予连续输注去氧肾上腺素、甲氧明或者去甲肾上腺素，推荐的常用浓度去氧肾上腺素0.5~5
mg/（kg.min）,甲氧明1.5~4.0mg/（kg.min）或者去甲肾上腺素0.05~0.10
mg/（kg.min）。
（4）
心脏前负荷监测，包括压力指标：
中心静脉压（CVP）-反映右心室前负荷、肺动脉楔入压（PAWP）-反映左心室前负荷;
容量指标：
每搏量变异度（SVV，>
13%提示容量不足）、脉压变异度（PPV，>
13%提示容量不足）、脉搏波变异指数（PVI）；
液体反应性指标包括被动抬腿试验、液体冲击试验（5分钟以上输注标准体重液体量3ml/kg），观察DSV的增加率是否超过10%以及基于经食道超声心动图（TEE）监测下心室充盈状态监测。
由于老年患者心室舒张功能和或收缩功能异常，导致心室顺应性严重受损可能性显著升高，采用压力反映容量的敏感性受到损害，因此其它直接基于容量监测的指标正在广泛用于围术期容量监测，但应注意SVV,PPV,PVI等指标适应症为机械通气条件（潮气量>
8ml/kg,
呼吸频率>
8次/min等），液体反应性指标适用于非机械通气患者。
这些容量监测指标可用于危重以及大型手术患者围术期目标导向液体治疗，以降低与围术期过度容量补充和容量不足导致的严重并发症。
（5）心输出量（CO）以及每搏量（SV）监测，每搏量指数为反映心脏射血功能的金标准，正常值25~45
ml/（kg.m2），其异常与前负荷不足，心脏收缩舒张功能异常有关，通过容量指标监测可除外容量不足因素，心脏收缩舒张功能异常应进行病因以及病生理学分析，针对个体患者做针对性处理，特别是术前合并疾病对于术中诊断与鉴别诊断至关重要。
微创以及无创心功能监测设备均可用于SV与CO监测；
Swan-Ganz导管由于其混合静脉血氧饱和度以及肺动脉压力、肺血管阻力及PAWP监测的特异性，对于需要在CO及SV监测基础上需监测这些特异性指标的危重患者，可以考虑监测。
（6）混合静脉血氧饱和度（SmvO2）以及上腔静脉血氧饱和度（ScvO2）监测，SmvO2为标准全身氧供需平衡监测指标，正常值为60~75%，低于50%严重预示患者的全身氧供需失衡，需要分析影响氧供（DO2）与氧耗（VO2）因素，加以处理，以避免因全身氧供需失衡导致代谢性酸中毒以及脏器功能衰竭发生；
ScvO2可以替代SmvO2反映全身氧供需平衡状态指标，正常值应大于70%，如果低于70%应该进行病因学分析，以尽快逆转全身氧供需失衡。
2.2老年患者麻醉方式与麻醉用药选择
2.2.1老年患者麻醉方式选择
尽管既往研究认为全身麻醉与椎管内麻醉对于患者的转归没有差别，但最近的国际共识认为，出于对于老年患者脆弱脑功能的保护，推荐在能够满足外科麻醉水平的条件下，优选使用神经阻滞技术，包括椎管内麻醉，外周神经阻滞麻醉等方式，对于术前服用抗凝药物的患者，如果没有时间进行抗凝治疗替代转化，可以优选外周神经阻滞技术实施麻醉。
如果选择全身麻醉，不断累积的证据表明全静脉麻醉在老年患者的术后认知保护方面具有优势，某些特殊手术使用适当浓度的吸入麻醉药物具有脏器保护效应。
老年患者的麻醉诱导原则上推荐以静脉麻醉诱导为主，单次静脉注射、TCI靶控输注等方式均可采用，但应从小剂量逐渐滴定给予，直至达到合适的麻醉镇静深度，麻醉镇静深度监测有助于更好地判定麻醉药物的准确用量。
在诱导过程中，需要密切观察患者的循环，呼吸，氧合以及通气等状况，对于早期异常状况应尽早作出诊断并及时处置，避免严重并发症的发生。
老年下肢骨折手术患者，为减轻摆位以及椎管内麻醉或者外周神经阻滞操作过程中患者的不适，可尽量选择非药物性手段减轻疼痛，如髂筋膜阻滞等方法。
老年患者对阿片类药物和镇静药物特别敏感，摆位或者操作过程中应该谨慎给予。
2.2.2
麻醉药物选择
老年患者的麻醉药物选择以不
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