承装修试 电力设施许可证申请表11汇总Word文档下载推荐.docx

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（公章）

年月日

一、申请人基本情况

单位名称

单位类型

法人执照（证书）编号

注册资本

（开办资金）

万元

净资产

万元

住所

通讯地址

及邮编

组织机构代码

电话

传真

电子邮箱

申请性质

□申请；

□许可事项变更；

□延续

□合并后申请□分立后申请

许可证送达方式

□邮寄；

□自取

申请承装（修、试）电力设施许可证的类别和等级

本单位申请承装（修、试）电力设施许可证

（公章）

年月日

二、技术负责人简历表初级职称2人以上

姓名

性别

出生年月

相片

学历

毕业

院校

专业

参加工作时间

年月日

从事承装（修、试）电力

设施工作时间及年限

工作年限年

专业技术职务、职称

职称证书编号、发证机关、发证时间

主要工作经历

起止时间

工作单位

职务、职称

证明人及联系电话

三、技术及经济管理人员表初级以上1人

技术及经济管理人员总人数：

其中：

电力相关专业工程技术人员总数：

中级以上职称人数

初级职称人数

技术及经济管理人员明细

序号

职称

（技术等级）

职称（技术等级）

确认单位、证件编号

四、安全负责人简历表可以兼职

安全学习和培训经历

学习、培训起止时间

学习、培训内容

培训证书等证明材料的名称、发证单位

五、安全监督人员表

安全监督人员总数：

专职人数

兼职人数

安全监督人员明细

职务或岗位

是否专职

六、电力相关专业注册建造师人员表

注册建造师总数：

一级注册建造师人数：

电力相关专业注册建造师明细

级别

证书编号

发证机关

注册单位

七、持电工进网作业许可证人员表10人以上

持电工进网作业许可证人员总数：

其中

高压类电工人数：

5人以上

特种类电工人数：

高压试验专业电工人数

1人

继电保护专业电工人数

电力电缆专业电工人数

持电工进网作业许可证人员明细

许可证编号

许可类别

八、预算、质检人员和安装工长表

预算人员总数

质检人员总数

安装工长总数

预算、质检人员和安装工长明细

岗位类别

岗位证明文件

九、专业试验室（厅）情况表

试验室（厅）名称

室内面积（平方米）

基本情况

和

功能描述

人员情况

主要

设备

认证认可情况

十、规定年限内主要工程业绩表

工程名称

工程电压等级和

工程量

业主单位

合同价格

（万元）

开工时间

和竣工时间

质量评定

结果

安全

状况

十一、主要设备及机具表—自有设备

设备名称

设备型号/出厂时间

数量

原值

购置时间、价格（万元）

净值（万元）

十二、主要设备及机具表—租赁设备

名称

出租单位

租赁合同名称、编号

租赁起止时间

租赁

十三、申请表附件材料明细

页数

（份数）

附件材料名称

备注

附件一

企业法人营业执照复印件或者事业单位法人证书复印件、法定代表人身份证复印件、组织机构代码证副本复印件、组织机构框架图、单位简介

附件二

技术档案管理制度复印件

附件三

技术负责人任职证明复印件、专业技术任职资格证书复印件、身份证复印件

附件四

技术及经济管理人员专业技术任职资格证书复印件、身份证复印件、社会保险缴纳证明

附件五

安全负责人任职证明复印件、专业技术任职资格证书复印件、身份证复印件

附件六

安全监督人员身份证复印件、社会保险缴纳证明

附件七

电力相关专业注册建造师资格证书复印件、身份证复印件、社会保险缴纳证明

申请承装类承装（修、试）电力设施许可证的单位提供

附件八

电工进网作业许可证复印件、身份证复印件、社会保险缴纳证明

附件九

预算、质检人员和安装工长的岗位证明材料复印件、身份证复印件、社会保险缴纳证明

附件十

生产经营场所使用证明复印件、会计师事务所出具的实地资产核查报告

附件十一

会计师事务所出具的单位净资产审核报告

附件十二

对于申请承装类的，提供规定年限内各工程《竣工验收报告》复印件、会计师事务所出具的工程收入审核报告、工程合同、决算书；

对于申请承修、承试类的，提供工程合同、工程收入收款凭证或证明；

申请一级至三级各类承装（修、试）电力设施许可证的单位提供

附件十三

对于自有设备，提供购置发票复印件、会计师事务所出具的实物资产状况核查及资产财务状况报告；

对于租赁设备，提供租赁合同和出租方发票复印件

附件十四

安全生产组织机构框架图和安全生产制度复印件、安全培训制度复印件

附件十五

合并证明材料

合并单位提供

附件十六

合并前各单位的承装（修、试）电力设施许可证

附件十七

分立证明文件

分立单位提供

附件十八

分立单位的业绩证明材料

附件十九

分立前原单位持有的承装（修、试）电力设施许可证

附件二十

申请许可证许可事项变更、许可证延续的单位提供

承装（修、试）电力设施许可证申请材料

填报说明

一、《承装（修、试）电力设施许可证申请表》填写说明

（一）封面

1.编号：

由电力监管机构填写。

2.单位名称：

按工商营业执照或者事业单位法人证书内容填写全称，并加盖单位公章。

3.填表时间：

按本表报送时间填写。

（二）法定代表人声明

按照法定代表人身份证上的姓名和身份证号码填写，并请法定代表人在落款处签名，加盖单位公章。

（三）申请人基本情况

1.单位名称、法人执照（证书）编号、住所：

应当与申请人的“企业法人营业执照”或者“事业单位法人证书”上登记的内容一致。

2.单位类型：

企业单位填写内容与其“企业法人营业执照”中“企业类型”栏中载明内容一致，事业单位填写“事业单位”。

3.通讯地址及邮编：

填写单位经营常驻地的地址及邮编，地址用全称或规范简称填写。

4.组织机构代码：

与申请人的《中华人民共和国组织机构代码证》上载明的代码一致。

5.注册资本（开办资金）：

企业单位填写内容与其“企业法人营业执照”上“注册资本”栏中载明内容一致，事业单位填写内容与其“事业单位法人证书”上“开办资金”栏中载明内容一致。

6.净资产：

与附件十一中会计师事务所出具的单位净资产审核报告上的“净资产”数据一致。

7.电话、传真：

填写单位经营常驻地行政办公室电话号码、传真号码。

8.电子邮箱：

按单位在互联网上注册的常用电子邮箱全称填写。

9.申请性质的填写：

（1）办理申请许可证业务的单位为合并后的新设单位，且合并前单位已取得许可证的，在“合并后申请”的“□”内打“√”。

（2）办理申请许可证业务的单位为分立后的新设单位，且分立前单位已取得许可证的，在“分立后申请”的“□”内打“√”。

（3）办理申请许可证业务的单位不属于上述两种情况的，在“申请”的“□”内打“√”。

（4）办理申请许可证延续业务的单位，在“延续”的“□”内打“√”。

（5）办理申请许可证许可事项变更业务的单位，在“许可事项变更”的“□”内打“√”。

10.许可证送达方式：

申请人申请获得许可后，如希望通过邮寄方式获取许可证，在“邮寄”的“□”内打“√”；

如希望前往电力监管机构处获取许可证，在“自取”的“□”内打“√”。

11.申请许可证的类别和等级：

填写申请办理许可证的类别和等级，如“承装类一级”、“承修类四级”等。

（四）技术负责人简历表

按照单位技术负责人的真实情况填写，其中“主要工作经历”自从事电力相关管理工作开始，连续填写；

相片提供一寸免冠近照。

（五）技术及经济管理人员表

按照单位技术及经济管理人员的真实情况填写。

“技术及经济管理人员”指各类具有初级以上专业技术资格的人员，以及取得高级技师、技师技术等级的人员。

填写“技术及经济管理人员明细”时，按照电力专业工程技术人员、其他专业工程技术人员、经济管理类专业技术人员、高级技师、技师的顺序填写。

（六）安全负责人简历表

按照单位安全负责人的真实情况填写，其中“主要工作经历”自从事电力相关管理工作开始，连续填写；

（七）安全监督人员表

按照单位安全监督人员的真实情况填写。

（八）电力相关专业注册建造师表

1.申请承装类的申请人按照单位注册建造师的真实情况填写，申请承修类和承试类许可证的，无需填写本表。

2.“注册建造师”指取得人事部统一印制、省（直辖市、自治区）人事部门颁发的《注册建造师执业资格证书》的人员。

3.填写“电力相关专业注册建造师明细”时，按照电力相关专业一级注册建造师、二级注册建造师的顺序填写。

4.注册建造师不得同时在两个或者两个以上单位受聘并执业，不得超出执业范围和聘用企业业务范围从事执业活动，未变更注册单位，不得在另一家单位从事执业活动。

（九）持电工进网作业许可证人员表

1.按照单位持电工进网作业许可证人员的真实情况填写。

2.“持电工进网作业许可证人员”是指，取得电力监管机构颁发、并经其注册有效的电工进网作业许可证的人员。

3.填写“持电工进网作业许可证人员明细”时，按照高压电工、高压试验专业电工、继电保护专业电工、电力电缆专业电工、低压电工的次序填写。

（十）预算、质检人员和安装工长表

1.申请承装类的申请人按照单位预算、质检人员和安装工长的真实情况填写，申请承修类和承试类许可证的，无需填写本表。

2.“预算、质检人员和安装工长”是指单位聘任符合条件的人员承担预算、质检和安装工长工作岗位的人员。

3.填写“预算、质检人员和安装工长明细”时，按照预算、质检人员和安装工长的顺序填写；

“岗位类别”栏填写“预算人员”、“质检人员”、“安装工长”。

（十一）专业试验室（厅）情况表

申请承试类许可证的申请人按照单位专业试验室（厅）的真实情况填写。

申请承装、承修类许可证的，无需填写本表。

（十二）规定年限内主要工程业绩表

1.申请一级至三级各类许可证的单位按照规定年限内主要工程业绩的真实情况填写。

2.“工程名称”按工程合同中的名称填写。

“工程量”，对于线路工程，是指架设线路公里数；

对于变电工程，是指安装变电站（对于10kV，指变电工程）数量。

“质量评定结果”，是指工程竣工后业主（建设方）给予的质量评价意见。

“安全状况”，是指工程在建设过程中是否发生安全事故。

（十三）主要设备及机具表——自有设备、租赁设备

按照单位自有、租赁设备及机具的真实情况填写。

（十四）申请表附件材料明细

填写各附件材料的页数或者份数。

对于附件１至附件15、附件17、18，填写各附件材料的页数。

对于附件16、19、20，填写许可证的份数。

另外，请申请人根据本次申请的情况，对无需提供的附件材料，在相应的页数（份数）栏目空白处划“／”。

（十五）其他要求：

申请表第三至八项中填报的人员，要与本企业签订劳动合同且合同聘用期一年以上；

申报一至三级各类别许可证的，申请表第四、六、七项中填报的人员应当在申报单位工作6个月以上。

二、附件材料提供说明

（一）附件一：

企业单位提供“企业法人营业执照（副本）”复印件，事业单位提供“事业单位法人证书（副本）”复印件；

提供单位法定代表人身份证复印件、组织机构代码证副本复印件、单位组织机构框架图，以及单位简介（说明单位的基本情况、股权结构、发展演变过程、主要技术特长、主要工程业绩、人员技术力量等）。

（二）附件四：

按照申请表第三项“技术及经济管理人员表”中的填写顺序，提供各技术及经济管理人员专业技术任职资格证书（技术等级证书或者职业技能鉴定证书）复印件、身份证复印件以及社会保险缴纳证明。

（三）附件六：

按照申请表第五项“安全监督人员表”中的填写顺序，提供安全监督人员的身份证复印件以及社会保险缴纳证明。

（四）附件七：

申请承装类许可证的单位按照申请表第六项“电力相关专业注册建造师人员表”的填写顺序，提供各人员的资格证书复印件、身份证复印件、社会保险缴纳证明。

（五）附件八：

按照申请表第七项“持电工进网作业许可证人员表”的填写顺序，提供各人员的电工进网作业许可证复印件、身份证复印件、社会保险缴纳证明。

（六）附件九：

申请承装类许可证的单位按照申请表第八项“预算、质检人员和安装工长表”的填写顺序提供各人员的岗位证明文件复印件、身份证复印件、社会保险缴纳证明。

（七）附件十：

提供生产经营场所使用证明复印件，其中，是自有房产的，提供产权证复印件；

是租赁房产的，提供租赁合同复印件以及出租方的房屋所有权证明材料。

提供会计师事务所出具的实地资产实实、帐实、帐帐核查报告。

（八）附件十二：

申请一级至三级各类许可证的单位按照申请表第十项“规定年限内主要工程业绩表”的填写顺序提供各工程的相关材料。

其中，申请承装类的，提供各工程《竣工验收报告》复印件、会计师事务所出具的工程收入审核报告、工程合同和决算书；

申请承修、承试类的，提供工程合同和工程收入收款凭证或证明。

（九）附件十三：

按照申请表第十一项“主要设备机具表——自有设备”的填写顺序，提供自有设备的购置发票复印件、会计师事务所出具的主要设备机具资产成新率核查及设备机具实实、帐实、帐帐核查报告；

按照申请表第十二项“主要设备机具表——租赁设备”的填写顺序，提供租赁合同和出租方发票复印件。

（十）附件十五、十六：

1.申请性质是合并后申请许可证的单位，提供合并证明材料、合并前各方持有的许可证。

2.合并方是国有企业、国有控股企业的，“合并证明材料”指合并各方签订的合并协议，以及有关国有资产管理机构、地方政府或者上级主管单位出具的合并批准文件。

合并方是股份有限公司，但不是国有企业、国有控股企业的，“合并证明材料”指合并各方签订的合并协议、合并方股东大会合并决议的书面证明材料，以及国务院授权的部门或者省级人民政府关于合并的批准文件。

合并方不属于前述情况的，“合并证明材料”指合并各方签订的合并协议、合并方股东大会合并决议的书面证明材料。

（十一）附件十七、十八、十九：

1.申请性质是分立后申请许可证的单位，提供分立证明材料、业绩证明材料以及分立前单位持有的许可证。

2.分立前单位是国有企业、国有控股企业，“分立证明材料”指有关国有资产管理机构、地方政府或者上级主管单位出具的分立批准文件。

分立前单位是股份有限公司，但不是国有企业、国有控股企业的，“分立证明材料”指分立前单位股东大会分立决议的书面证明材料，以及国务院授权的部门或者省级人民政府关于分立的批准文件。

分立前单位不属于前述情况的，“分立证明材料”指分立前单位股东大会分立决议的书面证明材料。

3.“电力监管机构认定的业绩证明材料”指，从事承装（修、试）电力设施业务的持证单位在分立时，按照管理规定由经会计师事务所确认分立后各单位承继原单位从事承装（修、试）电力设施业务业绩的情况，并由该会计师事务所出具的业绩及收入证明材料，并经电力监管机构认可。

（十二）附件二十：

许可证许可事项变更、申请许可证延续的单位提供其已经取得的许可证。

（十三）关于附件材料的其他要求：

会计师事务所出具相关审查、核查报告的报告出具时间，距申请受理时间不得超过三个月。