最新版院感管理质量评价标准Word文档格式.docx
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（5）
感染管理部门负责人应相对固定，不宜轮岗或频繁变动，至少专（兼）职从事医院感染管理工作3年以上，不得由其它管理部门负责人兼任。
二级院感部门负责人应至少具备中级专业技术职称，三级医院应具备高级专业技术职称。
负责人从事院感工作＜3年或由其它
部门负责人兼任扣2分；
职称不符合要求扣2
（6）
院感部门职责明确，有年度工作计划与总结；
工作计划及总结内容有分析、有问题及改进措施，能体现持续质量改进。
无计划或总结扣4分；
有分析、有
问题及改进措施，一项不符合要求扣1分，扣
完为止。
3
质量
控制
体系
（7）
医院应建立医院感染管理责任制，院长与分管院长，分管院长与相关职能、临床、医技、后勤等部门负责人应层层签订医院感染管理责任书，明确职责要求。
未建立扣4分；
缺一个扣2分，扣完为止。
（8）
临床科室应建立由科主任、护士长、监控医生、监控护士，医技科室应建立由科主任、技师等组成的医院感染管理小组，至少每季度召开一次监控网会议，会议有分析、有问题及改进措施，能体现持续质量改进，有记录。
8
未建立扣8分；
少一次会议扣2分；
有分析、有问题及改进措施，一项不符合要求扣1分，扣完为止。
（9）
医院有结合本院实际制定的医院感染管理相关规章制度及SOP，且更新及时并方便医务人员查阅和学习。
院感部门定期按照制度和SOP要求检查落实情况并有记录。
查看是否及时更新并方便临床医务人员查阅，内容不切合实际扣4分，不方便临床医务人员查阅扣2分；
未检查落实扣4分。
（10）
临床及医技科室有结合科室实际制定的医院感染管理相关规章制度，且相关人员知晓。
科室定期按照制度及SOP要求检查落实情况并有记录。
查阅资料及现场提问。
无制度扣4分；
提问相关人员不知晓扣2分；
（11）
医院有医院感染管理质量考核评价标准，并纳入医院医疗质量控制体系，定期有考核评价，和及时、有效、畅通的反馈机制。
无标准扣4分；
未纳入医院医疗质量控制体系扣2分；
未定期考核评价扣2分；
未及时、有效反馈扣1分，扣完为止。
专职
人员
培训
（12）
上岗1年以上的医院感染专（兼）职人员，二级及以上医疗机构应有省级及以上岗位培训合格证书，二级以下医疗机构应有市级岗位培训合格证书。
一人没有岗位培训合格证扣4分。
（13）
二级及以上医疗机构的院感部门负责人至少应每年参加省级医院感染知识培训；
二级以下医疗机构的院感部门负责人至少应每年参加市级医院感染管理培训。
不符合要求扣4分。
（14）
二级以上医疗机构的专职人员至少应每二年参加一次省医院感染管理质量控制中心组织的培训；
二级以下医疗机构的专（兼）职人员至少应每二年参加一次市医院感染管理质量控制中心组织的培训。
一人不符合要求扣2分，扣完为止。
5
全院
职工
（15）
有医院感染管理培训计划，有培训对象、内容、教员、时间、要求等。
无培训计划扣2分；
一项不符合要求扣1分，扣完为止。
（16）
医务人员应参加与本职工作相关的医院感染在职教育培训，每年不少于6学时，有考试与考核记录。
未进行扣2分；
无考核考试记录扣1分。
（17）
工勤人员应参加基础卫生学和清毒隔离知识的在职教育培训，每年不少于3学时，有考核与考核记录。
（18）
新上岗人员、进修生和实习生应参加医院感染在职教育的岗前培训，时间不得少于3学时，有考试与考核记录，合格后方可上岗。
6
消毒
灭菌
（19）
中、高度危险性物品应由供应室集中清洗、消毒灭菌。
耐热、耐湿的手术器械，不应采用化学消毒剂浸泡灭菌；
不应采用甲醛自然熏蒸方法消毒医疗器械；
不应采用戊二醛熏蒸方法消毒、灭菌管腔类医疗器材。
除不耐热的医疗器械以外，发现一处不符合要求扣2分，扣完为止。
（20）
医疗器械的清洗、包装、标识、监测等符合规范要求（现场抽查手术器械包2个，可优先抽查骨科包、产科包）。
观察器械包的大小、包装、标识等是否合格，一项不符合要求扣2分；
查看包内器械的清洗状况、包内卡是否符合要求，一项不符合扣1分，扣完为止。
（21）
科室消毒灭菌物品放置应固定位置存放、设置标识，物品存放应离地_20cm，距墙_5cm，距天花板_50cm，保持清洁、干燥，消毒后
随机抽查科室消毒灭菌物品存放情况，一项不符合要求扣2分，扣完为止。
直接使用的物品应干燥、包装后存放。
接触清洁、消毒、无菌物品前做手卫生。
7
药械
及一
次性
医疗
器具
（22）
消毒器械包括所有在医院内用于清洗、消毒或灭菌用途及相关器械或装置，包括压力蒸汽灭菌器、环氧乙烷灭菌器、低温灭菌器、空气消毒净化机、床单位消毒机、内镜清洗消毒机、化学/物理/生物监测指示物、自动化器械清洗机等招标前，有院感部门参与管理与证件审核。
医疗器械使用安全管理委员会组成人员无医院
感染管理人员扣4分；
抽取医院近2年所购买
的消毒器械，无院感部门参与管理、证件审核，
一次扣1分，扣完为止。
（23）
一次性使用医疗器具包括手术刀、缝针、导管、注射器、留置针、植入物、手套、口罩等用于诊疗或与个人防护相关的器具等应有院感部门参与管理、审核。
抽取医院近1年所购买的一次性使用医疗器具，无院感部门参与管理、证件审核，一次扣1分，扣完为止。
（24）
科室一次性使用医疗器具应固定位置存放、设置标识，物品存放应离地_20cm，距墙_5cm，距天花板_50cm，保持清洁、干燥，接触清洁、消毒、无菌物品前做手卫生。
现场查看。
（25）
使用前，应检查一次性医疗器具的包装、标识、有效期、外观等，不得使用包装破损、标识不清、失效、不洁等的医疗器具。
（26）
购入的医疗器具应有真实、完整的购进记录，购进记录保存时间应超过产品使用期限2年。
查看购进和使用的医疗器具是否有真实完整的购进记录，缺一项扣2分，扣完为止。
（27）
采购部门应向供货商按照产品生产批次索要无菌医疗器具的检测报告或者由供货商签字或者盖章的检测报告复印件。
不能提供检测报告或者检测报告复印件的产品，不得使用。
查看检测报告，缺一个扣2分，扣完为止。
（28）
发放部门对高值一次性使用医疗器具的记录应具有可追溯性，应记录一次性使用无菌物品出库日期、名称、规格、数量、生产厂家、
查看高值一次性使用医疗器械的记录是否具有可追溯性，一项不符合要求扣1分，扣完为止。
生产批号、灭菌日期、失效日期、接收部门等。
建立完整的可追溯系统，一旦发生医疗器具相关的医疗事故或感染时，可及时追查该批次的产品。
废物
（29）
1、分类明确；
2、包装物或容器符合规定；
3、外标识明确无误；
4、使用中包装物或容器未超过3/4；
5、科室待转运包装物或容器封口紧实、严密、外表无污染；
6、科室指定地点暂存容器摆放有序、无污染无渗漏；
7、交接登记及时、不缺项；
8、3年内登记资料完好。
现场查看及查阅资料，一项不符合要求扣1分，扣完为止。
9
职业
暴露
（30）
科室根据暴露危险程度配备有必要的、合格的防护用品，方便医务人员取用；
医务人员知晓并能正确使用防护用品。
发生职业暴露时医务人员能够正确进行现场处理，报告及时。
现场查看及询问，一项不符合要求扣1分。
（31）
开展医务人员锐器伤、黏膜暴露等职业暴露的报告、监测和上报，医务人员职业暴露按照相关规范进行预防和治疗，相关费用比照工伤进行管理。
查阅资料，一项不符合要求扣1分。
监测
（32）
医院应在医院信息系统建设中，完善医院感染监测系统与基础设施；
医院感染监测设施运转正常。
现场查看，无医院感染监测系统与基础设施扣8分；
有，但没有正常运转扣4分。
（33）
医院感染管理科根据医院实际制定医院感染监测计划，如年计划、季度计划等。
监测计划内容主要包括人员、方法、对象、时间、信息质量要求和反馈要求等。
无计划扣4分；
监测计划不符合要求，缺一项扣1分，扣完为止。
（34）
新建或未开展过医院感染监测的医院或科室，先开展综合性监测。
监测时间不少于2年。
已经开展2年以上综合性监测的医院或科室开展目标性监测。
持续时间不少于6个月。
查看最近二年开展医院感染监测情况，未开展扣2分；
不符合要求扣1分。
（35）
每年至少开展一次医院感染患病率调查。
查看最近二年有无开展，缺一次扣1分。
（36）
至少每季度对监测信息进行分析讨论、反馈，将医院感染监测质量纳入医疗质量管理考核体系，与科室绩效、评先评优挂钩，并有持续改进措施。
缺一次扣1分，无反馈、无奖惩、无持续改进，一次不符合要求扣0.5分。
（37）
医务人员发现如下情形应2h内向院感部门报告：
1、特殊或新发病原体医院感染；
2、聚集性、难治性手术或注射部位感染；
3、由于医院感染直接导致患者死亡；
4、由于医院感染导致患者出现人身损害后果；
5、疑似医院感染暴发；
6、发生传染病的医院感染；
7、临床使用的消毒药械和一次性使用医疗器械、器具出现异常；
8、收治甲类传染病或依照甲类传染病管理的乙类传染病患者；
9、发生不明原因肺炎病例；
10、发生因医疗废物管理不当导致1人以上死亡或者3人以上健康损害；
11、医疗废物发生流失、泄漏、扩散和意外事故；
12、发生可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染事件。
随机抽查运行病历和归档病历各10份，查有无
漏报、迟报，每漏报一例扣2分，迟报一例扣1
分，扣完为止。
（38）
定期对院、科两级以下抗菌药物临床应用情况进行统计、分析和反馈：
住院患者和出院患者抗菌药物使用率、使用强度；
I类切口手术抗菌药物预防使用率、品种选择、用药时机及术后使用时间；
介入诊疗抗菌药物使用率；
治疗使用抗菌药物构成比、预防使用抗菌药物构成比、门诊处方和急诊处方抗菌药物使用率等。
12
缺一项扣1分，扣完为止。
11
手
卫生
（39）
洗手设施便捷有效：
非手触式水龙头、洗手液、干手设施、洗手图、洗手池清洁无污迹，设置位置和数量满足需要。
施便捷、有效，干手纸巾、洗手液的消耗量满足日常诊疗需求，一项不符合要求扣1分，扣完为止。
（40）
治疗车或治疗盘、重症患者每床、非重症患者每2-3床至少配备1套速干手消毒剂或医务人员随身携带（如儿科）。
现场抽查2个重点部门、2个普通部门，按要求配备，且速干手消毒剂的消耗量满足日常诊疗需求，一项不符合要求扣1分，扣完为止。
（41）
职能部门（医务、护理、院感）对医务人员手卫生进行定期监督、反馈，有改进措施，能体现持续质量改进，有监督、反馈与持续改进的记录。
查医务科、护理部及院感部门的督
查记录，缺一项扣2分，扣完为止。
（42）
定期开展手卫生知识与技能的培训，并有记录。
未培训扣2分。
清洁
（43）
定期开展医务人员及工勤人员等清洁、消毒相关知识培训，有记录。
（44）
湿式清洁消毒，擦拭有序、无遗漏；
清洁用具分区使用，不同清洁单元之间予以更换，使用后统一清洁消毒，干燥备用。
高频接触表面（即手经常接触）每日清洁消毒，低频接触表面（即手不常接触）定期清洁消毒，随时保持环境清洁、干燥、无异味。
现场查看及查阅资料。
查护理部及院感等相关部门的督查记录，缺一项扣2分，扣完为止。
13
多重
耐药
菌预
防与
（45）
临床微生物标本采集后2h内送实验室，最迟不超过8h。
无菌部位采集的标本（如血、手术部位）室温保存，有菌部位采集的标本（如痰、尿）超过2h应4℃冷藏保存。
化验单应标注标本采集时间。
有菌及无菌标本各抽查2个，一项不符合要求扣1分，扣完为止。
（46）
体温超过38.5℃，同时留置深静脉置管超过5天或疑有肺炎的患者应做血培养，送检单有采血时间及部位、临床诊断等信息，成年患者同时在2个部位采集血标本（2个外周血或1个外周血+1个导管血）。
抽查符合要求的病历4份或4份成
人血培养，1份不符合要求扣1分。
（47）
接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于30%；
接受限制使用级者不低于50%；
接受特殊使用级者不低于80%。
随机抽查符合要求的归档病历各10份，送检率
每下降10%，扣1分。
（48）
至少每季度一次统计分析本院及其各重点部门常见病原菌药敏检测情况，并向临床反馈。
缺一次扣1分；
随机抽查重点部门2名医务人员了解本院及本部门常见病原菌及药敏情况，一人回答不出，扣0.5分。
（49）
对微生物检验报告单加盖“多重耐药菌”专用章的感染或定植患者采取接触隔离，隔离标识清楚。
随机抽查2例重耐药菌临床落实接触隔离措施情况，一项不符合要求，扣1分，扣完为止。
14
内肺
炎预
防
（50）
若无禁忌症，重症或其他原因不能下床活动的患者床头抬高至少30度；
有人工气道的患者，使用洗必泰做口腔卫生，至少每8h一次；
插管超过5天的患者，使用可吸引气管插管，定时吸引分泌物。
随机抽查使用呼吸机或重症卧床患者2例，现场查看或看病历，一项不符合要求扣1分，扣完为止。
15
导尿
相关
尿路
预防
（51）
保持整个导尿系统的密闭、畅通；
集尿袋低于膀胱水平、未接触地面等污染物品，断开导尿系统，包括放尿，应做手卫生；
不常规使用消毒剂或抗菌药物溶液进行膀胱冲洗或灌注预防尿路感染
随机抽查导尿管使用患者2例，现场查看或看病历，一项不符合要求扣1分，扣完为止。
16
手术
部位
（52）
术前备皮应当在手术当日进行，确需去除手术部位毛发时，应当使用不损伤皮肤的方法，避免使用刀片刮除毛发；
有效控制糖尿病患者的血糖水平，术后第1天和第2天6AM血清血糖应_200mg/dl即11.1mmol/L；
术中保持患者体温正常，防止低体温。
需要局部降温的特殊手术执行具体专业要求。
冲洗手术部位时，应当使用温度为37℃的无菌生理盐水等液体。
随机抽查择期手术病历2份，一项不符合要求扣1分，扣完为止。
17
围术
期抗
（53）
手术时间＜2h的清洁手术，不需预防用药或术前用药1次即可；
介入诊断不得预防性使用抗菌药物。
随机抽查腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术和经血管途径介入诊断手术病历各2份，一份不符合要求扣1分。
（54）
预防用药不应术前在病房给药；
需要做肠道准备的患者，术前24h
随机抽查手术时间_2h的清洁手术和清洁-污染手
分
值
防性
使用
分次口服不被吸收或少被吸收的抗菌药物。
术病历2份，一份不符合要求扣1分。
（55）
按照国家规范或院发标准操作规程选用围术期预防性使用抗菌药物的种类，否则应在病历中给予说明
（56）
有预防性使用抗菌药物指征的择期手术患者给药时机为切皮前0.5~1h内或麻醉诱导期。
除克林霉素、万古霉素、喹诺酮类等特殊药物遵循药品使用说明以外，其它使用100ml溶媒、30min内静脉滴完
（57）
手术时间_3h而抗菌药物为短效者，术中应根据手术时间每3h追加1剂；
失血量_1500ml，术中应追加1剂。
（58）
短效时间依赖性抗菌药物一日多次给药，浓度依赖性抗菌药物可增加每次剂量、减少给药次数或一日单次给药。
（59）
手术时间_2h的清洁手术和清洁-污染手术预防性使用抗菌药物的疗程不超过24h，必要时延长至48h
18
中心
静脉
血流
（60）
中央静脉置管和维护人员应经过院感部门的专门培训；
中央静脉置管科室配备有中央静脉置管专用箱，必备物品齐全
随机抽查中央静脉置管患者2例，一例不符合
要求扣1分，扣完为止。
（61）
置管时遵循最大无菌屏障：
覆盖从头到脚的大无菌单，置管人员戴帽子、外科口罩、无菌手套，穿无菌手术衣。
（62）
中央静脉置管时，使用洗必泰醇类复合制剂进行皮肤消毒。
（63）
置管时，穿刺部位皮肤至少消毒2遍，消毒范围应大于15cm，至少大于敷料面积（10cm×
12cm），穿刺前应待消毒剂完全自然干燥
（64）
置管部位覆盖的敷料无潮湿、无松动和无污染，导管接口无血迹或污迹残留，导管接口每天擦拭消毒15秒钟以上。
19
血液
透析
室
（65）
分污染区、半清洁区和清洁区。
隔离与非隔离透析治疗区、候诊室、污物处理室、治疗室、医务人员办公室和生活区、水处理间、配液间、（干、湿）清洁库房等分开设置。
（66）
每个透析治疗单元使用面积不少于3.2平方米，单元间距不少于0.8米；
水处理间面积不少于水处理装置占地面积的1.5倍；
水、电分开，地面进行防水处理并设置地漏。
（67）
每个透析区至少配备一套洗手设施，包括流动水、非手触式水龙头、洗手液、烘手机或干手纸巾、洗手流程图等，洗手液消耗量满足诊疗需求。
（68）
每个透析治疗单元均应配备速干消毒剂，消耗量满足诊疗需求。
（69）
透析管路设计合理，未做治疗时每2小时冲洗管道一次；
减少直角连接、管道死角和不使用的分支；
不宜使用储水箱，否则应定期彻底刷洗消毒。
（70）
保持治疗室和透析治疗区空气清新，定时通风换气。
自然通风不良时，可安装空气净化消毒设备。
（71）
应建立严格的接诊制度，对所有初次透析的患者进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相关检查，每半年复查1次。
（72）
血源性传播疾病及急诊患者专区专机透析，透析操作用品车及物品专用、有明显标识，且护理人员相对固定。
（73）
当血源性传播疾病病原体感染标志物初次检测为阴性，再次检测呈
不符合要求不得分。
阳性时，应尽快报告院感部门。
（74）
每位患者透析结束后，对其透析单元内所有的物体表面进行清洁消毒。
患者使用的床单、被套、枕套等物品一人一用一更换。
（75）
设置专职或兼职（血液透析机台数_20或＜20）工程技术人员对处理系统进行维护和保养，保证正常运转，并做好相应记录。
（76）
透析液配制室设在清洁区，保持环境清洁。
配制桶和容器每周清洁消毒，浓缩液配制桶滤芯每周更换。
（77）
每月检测透析用水的细菌菌落总数（_100cfu/ml），不得检出致病微生物，每台透析机每年至少检测一次。
每季度进行透析用水内毒素检测（_1EU/ml）；
每季度进行透析液内毒素检测（_5EU/ml），每台每年至少检测一次。
一项不符合要求扣1分，扣完为止
（78）
每年进行一次透析用水化学污染物情况测定。
每周进行1次软水硬度及游离氯检测。
（79）
工作人员应定期进行乙肝和丙肝标志物监测，乙肝阴性应接种乙肝疫苗。
一人未做到扣1分，扣完为止。
20
洁净
室管
理
（80）
有建设方提供的平面设计图与使用指南（或说明书），并标注各洁净室以及辅助用房所设计的洁净级别。
有省CDC提供的竣工验收报告。
（81）
洁净手术室医务人员应接受洁净手术室相关院感知识培训；
维护人员应接受保养与维护相关知识与操作技能培训。
（82）
净化设备保养与维护由指定部门统一集中管理，专人负责，每日对净化自控系统进行机组监控并记录，主要包括温度、湿度和气压差
一项不符合要求扣1
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