新生儿黄疸大病历床Word格式文档下载.docx

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主诉：

皮肤黄染20余天，部流脓半天。

现病史：

患儿系第二胎，第二产，母孕期无特殊疾病史，无有毒有害物接触史，孕39+5周顺产，生于我院产科，分娩过程顺利，羊水II度污染，无脐带绕颈，胎盘无异常，无胎儿窘迫史，否认产伤史、窒息史（Apgar评分1分钟9分，5分钟10分），出生体重3500克，生后30分钟内开奶，母乳喂养，吃奶量正常。

于入院前20天（生后第3天）无明显诱因出现颜面部皮肤轻微黄染，4-7天皮肤黄染逐渐波及全身，10左右黄染渐退，无哭声高尖、嗜睡、呕吐、大便发白、腹泻等症状；

第6天脐带结痂处有少量渗血，在妇幼保健院产科就诊，给予稀碘液涂擦，嘱家属每日做2次脐护，有异常及时复诊。

入院前半天患儿哭闹，黄疸加重，母亲发现患儿脐部流脓，急来就诊，以“1、新生儿高胆红素血症；

2、新生儿脐炎”收住。

患儿自出生以来意识清，精神反应可，食奶正常，体温正常，无嗜睡、惊厥、易激惹，大小便正常。

流行病史：

无明确肝炎病人接触史，无结核等传染病密切接触史，无外伤、手术史及输血史，无药物过敏史。

过去史：

母孕期体健，无结核等急慢性传染病接触史。

开始喂奶时间：

生后30分钟内，按需哺乳。

母乳喂养，排便时间：

生后1小时。

卡介苗、乙肝疫苗已接种。

个人史：

生于**妇幼保健院，第二胎，第二产，孕39+5周，自然分娩，无窒息史，出生体重3500克，1分钟阿氏评分9分，5分钟阿氏评10分。

家族史：

父亲***，年龄26岁，常年在本县区打工,身体健康，血型不详。

母亲***，年龄27岁，务农，血型B型，身体健康，非近亲结婚。

母妊娠期体健，孕期无宠物接触史，无感染发热史，无药物过敏及服药史，无吸烟、吸毒及冶游史。

母妊娠2次，同胞兄出生因先天发育畸形，放弃治疗。

家族成员中无遗传代谢性疾

病史及传染病史。

病史情况属实

患方签字：

签字人与患者关系：

签字时间：

体格检查

T36.9℃P130次/分R40次/分W4.1kg身长52cm头围37cm一般情况：

神志清，弹足底反应灵敏，外貌足月儿，面色红润，呼吸平稳，哭声响亮。

皮肤黏膜：

全身面色黄染，无苍白、色素沉着，皮肤弹性好，皮下脂肪正常，无水肿，无脱水征，无硬肿，无出血点，无皮疹。

淋巴结：

全身浅表淋巴结无明显肿大。

头部及其器官：

无畸形，前囟大小1.5cm×

1.0cm，平软，头发浓密，骨缝未闭1mm。

眼：

瞳孔等大等圆，大小2mm，眼球灵活，对光反射灵敏，巩膜黄染，结膜无充血，无分泌物。

耳：

外耳道无分泌物，无畸形，耳廓发育正常。

鼻：

外鼻无畸形，有鼻翼煽动。

口腔：

口唇青紫，无异味，黏膜光滑，无假膜及乳酪状物附着，无唇腭裂。

颈部：

颈软无抵抗，气管居中，无胸锁乳突肌包块。

胸部：

胸廓外形对称，无畸形。

肺部：

视诊：

腹式呼吸为主，40次/分，吸气三凹征（-）。

触诊：

双侧呼吸动度对称，双侧语颤哭时无增强或减弱。

叩诊：

呈清音，两肺对称。

听诊：

两肺未闻及干湿性罗音。

心脏：

视诊：

心前区无隆起，无异常搏动，心尖搏动点位于第4肋间左乳线外1.2cm

处。

心尖部无震颤，无心包摩擦感，心尖搏动位置同上，搏动范围约1cm。

左浊音界位于第四肋间乳线外1.2cm，右浊音界位于第四肋间胸骨右缘外约0.5cm处。

心率130次/分，律齐，心音有力，各瓣音区未闻及病理性杂音。

腹部：

外形平坦，无胃肠型及蠕动波，脐部有较多脓性分泌物，脐轮红肿，无脐疝。

腹部柔软，无腹肌紧张，无压痛、反跳痛，肝右肋下2cm，剑突下1.5cm，质软，无触痛，脾肋下未触及。

无移动性浊音，无波动感，肝脾区无叩击痛，肾区无叩击痛。

肠鸣音4次/分，腹部无血管杂音。

肛门及外生殖器：

正常男婴式，无畸形，无肛裂、尿道下裂，睾丸已降。

脊柱及四肢：

无畸形，肌张力正常，四肢温暖，肢端无发绀.

神经系统：

四肢肌力、肌张力正常。

拥抱反射正常，握持反射正常，吸吮反射正常，觅食反射正常。

实验室及器械检查

暂缺

病历摘要

患儿***，男，23天，因“皮肤黄染20余天，脐部流脓1天”入院。

患儿系第二胎，第二产，足月顺产，无窒息史，母孕期无特殊疾病史。

于入院前20天（生后第3天）无明显诱因出现颜面部皮肤轻微黄染，4-7天皮肤波及全身，10左右黄染渐退，第6天脐带结痂处有少量渗血，予稀碘液涂擦，每日2次。

入院前半天黄疸加重，脐部流脓，急来就诊，以“1、新生儿高胆红素血症；

查体：

T36.9℃P130次/分R40次/分W4.1kg身长52cm头围37cm

发育正常，意识清楚，反应灵敏，弹足底1次哭声宏亮，全身皮肤粘膜黄染，巩膜黄染，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率130次/分，心音有力，节律齐，心前区未闻及杂音，肠鸣正常。

脐带未脱落，脐轮红肿，脐窝脓性分泌物，四肢肌张力正常，末梢温暖，吸吮、拥抱、握持反射正常引出。

入院诊断：

1、新生儿高胆红素血症

2、新生儿脐炎

医师签名：

首次病程记录

2015-6-23-16：

患儿***，男，23天，汉族，因“皮肤黄染20天，脐部流脓半天”于2015-6-23以“1、新生儿高胆红素血症；

2、新生儿脐炎”收入院。

一、病例特点：

1、患儿男性，23天，生后3天起病；

2、生于***妇幼保健院产科，第2胎，第2产，孕39+5周，足月顺产，无窒息史，出生体重3500克，1分钟阿氏评分9分，5分钟阿氏评10分。

无肝炎病人接触史，母孕期体健。

生后半小时，按需哺乳。

生后1小时内。

6小时内已接种乙肝疫苗、卡介苗。

3、患儿为第二胎，第二产，孕39+5周，出生时羊水II度污染，无脐带绕颈，胎盘无异常，无胎儿宫内窘迫史。

生后3天无明显诱因出现颜面部皮肤轻微黄染，4-7天黄染波及全身，10左右黄染渐退，第6天脐带结痂处有少量渗血，予稀碘液涂擦，每日2次。

入院前半天黄疸加重，脐部流脓，精神反应尚可，体温正常，无嗜睡、惊厥、易激惹，以“1、新生儿高胆红素血症；

2、新生儿脐炎”收住儿科。

患儿排正常黄色软便，小便量、色正常。

4、查体：

发育正常，营养良好，体位自动。

皮肤中度黄染，皮肤弹性、湿度正常，无出血点，无水肿。

浅表淋巴结无肿大。

头颅外观正常，无水肿，前囟1.5×

1.0cm，张力正常，后囟0.5×

0.5cm，无头颅血肿，无眼睑水肿，结膜正常，眼球正常，无眼球震颤，巩膜轻度黄染，双侧瞳孔等大、等圆，对光反射正常，无鼻扇，口唇红润，口腔粘膜光滑，咽部无充血，耳外观无畸形。

心肺无明显异常。

腹部外观平坦，无胃肠型，无蠕动波，腹式呼吸正常，脐带未脱落，脐轮红肿，脐窝脓性泌物，无腹部静脉曲张，腹壁柔软，无腹部包块，肝脾脏未触及。

肠鸣音正常。

脊柱四肢无畸形，活动正常，关节正常，无下肢水肿，四肢末梢暖。

睾丸已降，无鞘膜积液，无尿道下裂。

肛门存在。

膝腱反射正常，肌张力正常。

吞咽反射正常，觅食反射正常，握持反射正常，拥抱反射正常，吸吮反射正常。

5、辅助检查未果。

二、拟诊讨论：

（一）新生儿高胆红素血症：

该病诊断标准为：

1.黄疸出现过早，常在24h内出现;

2.黄疸程度过重，>

205-257umol/L;

3.黄疸进展过快，血清胆红素每日上升>

85umol/L;

4.黄疸持续多久，>

2周，>

4周;

5.黄疸褪而复现，或再度进行性加重;

6.血清结合胆红素>

26umol/L。

凡符合以上特点之一者可诊断为病理性。

故本诊断明确。

2、分析有以下原因可能

⑴新生儿ABO血型不合溶血病：

本病是因母婴血型不合，母亲的血性抗体通过胎盘引起新生儿红细胞破坏，临床表现为生后24小时内出现黄疸并迅速加重，或伴有程度不同的贫血、肝脾肿大，严重者出现核黄疸，诊断的主要依据是血清特异性免疫抗体的检查。

该患儿不存在母婴血型不合，故不考虑本病。

⑵围产因素：

主要包括母亲方面的因素，如疾病、药物、年龄等，分娩方式，新生儿方面的因素如胎盘、脐带异常、胎儿窘迫等因素，另因早产儿肝脏不成熟，对胆红素代谢不完全，常引起高胆红素血症。

上述因素均可增加新生儿高胆红素血症的危险性。

⑶感染因素：

细菌和病毒的感染皆可导致溶血，从而引起胆红素增高，多见于细菌感染所引起的败血症、肺炎、脑膜炎等，临床表现除高胆外可伴随相应的临床症状，该患儿吃奶好，无发热，精神发应好，查体患儿有明显脐部感染，故目前不能排外感染因素。

⑷母乳性黄疸：

该病的主要特点是新生儿母乳喂养后未结合胆红素升高，足月儿多见，临床出现高胆红素血症，黄疸程度以轻度至中度为主，重度较少见，患儿血清胆红素一般在12-20mg/dL之间，以间接胆红素升高为主，患儿的一般情况良好，生长发育正常，肝脾不大，肝功能正常。

根据黄疸高峰出现时间可分为早发型和迟发型两类，如除外溶血、围产、感染等因素引起的高胆红素血症，可考虑诊断本病。

⑸原因不明：

在引起高胆红素血症的原因中，有25%为原因不明，排除上述病因后可考虑为原因不明引起的高胆红素血症。

2、新生儿胆红素脑病：

未结合胆红素可通过血脑屏障作用于脑细胞引起脑损伤及中毒性脑病，胆红素脑病多于出生后4-10天出现神经症状，血清胆红素发生域值是18-20mg/dL。

该患儿未出现拒乳、嗜睡、易激惹等相应神经系统症状，但仍需注意本病可能。

（2）新生儿脐炎：

患儿脐带未脱落，脐轮红肿，脐窝脓性泌物，该诊断明确。

初步诊断

1、新生儿高胆红素血症；

诊疗计划

30

一、诊断计划：

1、进一步检查

1.1查血常规；

1.2查肝功+心肌酶；

1.3根据病情完善相关检查。

2、治疗计划：

2.1光疗，监测微量胆红素变化；

2.2监护生命体征；

2.3完善检查以明确诊断；

2.4抗感染；

2.5必要时静点白蛋白降低胆红素水平；

2.6向家属交代病情；

2.7对症治疗。

2015-6-23-18：

00医患沟通记录

今日就患儿病情同患儿家属进行沟通，具体告知以下内容：

一、目前诊断：

新生儿高胆红素血症；

2、新生儿脐炎。

二、目前治疗：

1、抗感染；

2、退黄；

3、光疗，监测微量胆红素变化，4、对症治疗；

三、进一步检查：

1、查肝功进一步明确黄疸指数；

2、患儿母亲血型为“B型”，可以排外新生儿溶血。

四、并发症及后遗症：

1、新生儿黄疸要及时退黄治疗，否则将引起胆红素脑病而出现抽搐等并发症，治疗后可留下永久性脑损伤，出现反复抽搐，语言、智力障碍等后遗症。

2、患儿脐窝有浆液脓性分泌物，脐轮红肿，加重可形成局部脓肿，败血症，甚者可向周围皮肤或组织扩散，引起腹壁、皮下坏疽、腹膜炎、败血症、门、以后可发展为门静脉高血症、肝硬化；

慢性脐炎时局形成脐部，为一小樱红色肿物突出、常常流粘性分泌物，经久不愈。

在治疗中我们将尽力避免并发症发生，需要家属配合我科治疗。

患儿家属对以上谈话内容表示理解，愿继续在我科治疗，请签字。

参加沟通人员：

***主治医师，患儿父亲

患者家属签字：