新生儿黄疸大病历床Word格式文档下载.docx

1、 主 诉：皮肤黄染20余天，部流脓半天。 现病史：患儿系第二胎，第二产，母孕期无特殊疾病史，无有毒有害物接触史，孕39+5周顺产，生于我院产科，分娩过程顺利，羊水II度污染，无脐带绕颈，胎盘无异常，无胎儿窘迫史，否认产伤史、窒息史（Apgar评分1分钟9分，5分钟10分），出生体重3500克，生后30分钟内开奶，母乳喂养，吃奶量正常。于入院前20天（生后第3天）无明显诱因出现颜面部皮肤轻微黄染，4-7天皮肤黄染逐渐波及全身，10左右黄染渐退，无哭声高尖、嗜睡、呕吐、大便发白、腹泻等症状；第6天脐带结痂处有少量渗血，在妇幼保健院产科就诊，给予稀碘液涂擦，嘱家属每日做2次脐护，有异常及时复诊。入院

2、前半天患儿哭闹，黄疸加重，母亲发现患儿脐部流脓，急来就诊，以“1、新生儿高胆红素血症；2、新生儿脐炎”收住。患儿自出生以来意识清，精神反应可，食奶正常，体温正常，无嗜睡、惊厥、易激惹，大小便正常。流行病史：无明确肝炎病人接触史，无结核等传染病密切接触史，无外伤、手术史及输血史，无药物过敏史。过去史：母孕期体健，无结核等急慢性传染病接触史。开始喂奶时间：生后 30分钟内，按需哺乳。母乳喂养，排便时间：生后1小时。卡介苗、乙肝疫苗已接种。个人史：生于*妇幼保健院，第二胎，第二产，孕39+5周，自然分娩，无窒息史，出生体重3500克，1分钟阿氏评分9分，5分钟阿氏评10分。家族史：父亲*，年龄26岁

3、，常年在本县区打工,身体健康，血型不详。母亲*，年龄27岁，务农，血型B型，身体健康，非近亲结婚。母妊娠期体健，孕期无宠物接触史，无感染发热史，无药物过敏及服药史，无吸烟、吸毒及冶游史。母妊娠2次，同胞兄出生因先天发育畸形，放弃治疗。家族成员中无遗传代谢性疾病史及传染病史。 病史情况属实 患方签字： 签字人与患者关系： 签字时间：体格检查T 36.9 P 130次/分 R 40次/分 W 4.1kg 身长52cm 头围 37cm 一般情况：神志清，弹足底反应灵敏，外貌足月儿，面色红润，呼吸平稳，哭声响亮。皮肤黏膜：全身面色黄染，无苍白、色素沉着，皮肤弹性好，皮下脂肪正常，无水肿，无脱水征，无硬

4、肿，无出血点，无皮疹。淋巴结：全身浅表淋巴结无明显肿大。头部及其器官：无畸形，前囟大小1.5cm 1.0cm，平软，头发浓密，骨缝未闭1mm。眼：瞳孔等大等圆，大小2mm，眼球灵活，对光反射灵敏，巩膜黄染，结膜无充血，无分泌物。耳：外耳道无分泌物，无畸形，耳廓发育正常。鼻：外鼻无畸形，有鼻翼煽动。口腔：口唇青紫，无异味，黏膜光滑，无假膜及乳酪状物附着，无唇腭裂。颈部：颈软无抵抗，气管居中，无胸锁乳突肌包块。胸部：胸廓外形对称，无畸形。肺部：视诊：腹式呼吸为主，40次/分，吸气三凹征（-）。触诊：双侧呼吸动度对称，双侧语颤哭时无增强或减弱。叩诊：呈清音，两肺对称。听诊：两肺未闻及干湿性罗音。心脏

5、： 视诊：心前区无隆起，无异常搏动，心尖搏动点位于第4肋间左乳线外1.2cm处。心尖部无震颤，无心包摩擦感，心尖搏动位置同上，搏动范围约1cm。左浊音界位于第四肋间乳线外1.2cm，右浊音界位于第四肋间胸骨右缘外约0.5cm处。心率130次/分，律齐，心音有力，各瓣音区未闻及病理性杂音。腹部：外形平坦，无胃肠型及蠕动波，脐部有较多脓性分泌物，脐轮红肿，无脐疝。腹部柔软，无腹肌紧张，无压痛、反跳痛，肝右肋下2cm，剑突下1.5cm，质软，无触痛，脾肋下未触及。无移动性浊音，无波动感，肝脾区无叩击痛，肾区无叩击痛。肠鸣音4次/分，腹部无血管杂音。肛门及外生殖器：正常男婴式，无畸形，无肛裂、尿道下裂

6、，睾丸已降。脊柱及四肢：无畸形，肌张力正常，四肢温暖，肢端无发绀.神经系统：四肢肌力、肌张力正常。拥抱反射正常，握持反射正常，吸吮反射正常，觅食反射正常。实 验 室 及 器 械 检 查暂缺 病历摘要患儿*，男，23天，因“皮肤黄染20余天，脐部流脓1天”入院。患儿系第二胎，第二产，足月顺产，无窒息史，母孕期无特殊疾病史。于入院前20天（生后第3天）无明显诱因出现颜面部皮肤轻微黄染，4-7天皮肤波及全身，10左右黄染渐退，第6天脐带结痂处有少量渗血，予稀碘液涂擦，每日2次。入院前半天黄疸加重，脐部流脓，急来就诊，以“1、新生儿高胆红素血症；查体：T 36.9 P 130次/分 R 40次/分 W

7、 4.1kg 身长52cm 头围 37cm发育正常，意识清楚，反应灵敏，弹足底1次哭声宏亮，全身皮肤粘膜黄染，巩膜黄染，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率130次/分，心音有力，节律齐，心前区未闻及杂音，肠鸣正常。脐带未脱落，脐轮红肿，脐窝脓性分泌物，四肢肌张力正常，末梢温暖，吸吮、拥抱、握持反射正常引出。 入院诊断： 1、新生儿高胆红素血症 2、新生儿脐炎 医师签名：首次病程记录2015-6-23-16：患儿* ，男，23天，汉族，因“皮肤黄染20天，脐部流脓半天”于2015-6-23以“1、新生儿高胆红素血症；2、新生儿脐炎”收入院。一、病例特点：1、患儿男性，23天，生后3天起病

8、；2、生于*妇幼保健院产科，第2胎，第2产，孕39+5周，足月顺产，无窒息史，出生体重3500克，1分钟阿氏评分9分，5分钟阿氏评10分。无肝炎病人接触史，母孕期体健。生后半小时，按需哺乳。生后1小时内。6小时内已接种乙肝疫苗、卡介苗。3、患儿为第二胎，第二产，孕39+5周，出生时羊水II度污染，无脐带绕颈，胎盘无异常，无胎儿宫内窘迫史。生后3天无明显诱因出现颜面部皮肤轻微黄染，4-7天黄染波及全身，10左右黄染渐退，第6天脐带结痂处有少量渗血，予稀碘液涂擦，每日2次。入院前半天黄疸加重，脐部流脓，精神反应尚可，体温正常，无嗜睡、惊厥、易激惹，以“1、新生儿高胆红素血症；2、新生儿脐炎”收住儿

9、科。患儿排正常黄色软便，小便量、色正常。4、查体：发育正常，营养良好，体位自动。皮肤中度黄染，皮肤弹性、湿度正常，无出血点，无水肿。浅表淋巴结无肿大。头颅外观正常，无水肿，前囟1.51.0cm，张力正常，后囟0.50.5cm，无头颅血肿，无眼睑水肿，结膜正常，眼球正常，无眼球震颤，巩膜轻度黄染，双侧瞳孔等大、等圆，对光反射正常，无鼻扇，口唇红润，口腔粘膜光滑，咽部无充血，耳外观无畸形。心肺无明显异常。腹部外观平坦，无胃肠型，无蠕动波，腹式呼吸正常，脐带未脱落，脐轮红肿，脐窝脓性泌物，无腹部静脉曲张，腹壁柔软，无腹部包块，肝脾脏未触及。肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动正常，关节正常，无下肢水肿，

10、四肢末梢暖。睾丸已降，无鞘膜积液，无尿道下裂。肛门存在。膝腱反射正常，肌张力正常。吞咽反射正常，觅食反射正常，握持反射正常，拥抱反射正常，吸吮反射正常。 5、辅助检查未果。 二、拟诊讨论： （一）新生儿高胆红素血症：该病诊断标准为：1.黄疸出现过早，常在24h内出现;2.黄疸程度过重，205-257umol/L;3.黄疸进展过快，血清胆红素每日上升85umol/L;4.黄疸持续多久，2周，4周;5.黄疸褪而复现，或再度进行性加重;6.血清结合胆红素26umol/L。凡符合以上特点之一者可诊断为病理性。故本诊断明确。 2、分析有以下原因可能新生儿ABO血型不合溶血病：本病是因母婴血型不合，母亲的

11、血性抗体通过胎盘引起新生儿红细胞破坏，临床表现为生后24小时内出现黄疸并迅速加重，或伴有程度不同的贫血、肝脾肿大，严重者出现核黄疸，诊断的主要依据是血清特异性免疫抗体的检查。该患儿不存在母婴血型不合，故不考虑本病。围产因素：主要包括母亲方面的因素，如疾病、药物、年龄等，分娩方式，新生儿方面的因素如胎盘、脐带异常、胎儿窘迫等因素，另因早产儿肝脏不成熟，对胆红素代谢不完全，常引起高胆红素血症。上述因素均可增加新生儿高胆红素血症的危险性。感染因素：细菌和病毒的感染皆可导致溶血，从而引起胆红素增高，多见于细菌感染所引起的败血症、肺炎、脑膜炎等，临床表现除高胆外可伴随相应的临床症状，该患儿吃奶好，无发热

12、，精神发应好，查体患儿有明显脐部感染，故目前不能排外感染因素。母乳性黄疸：该病的主要特点是新生儿母乳喂养后未结合胆红素升高，足月儿多见，临床出现高胆红素血症，黄疸程度以轻度至中度为主，重度较少见，患儿血清胆红素一般在12-20mg/dL之间，以间接胆红素升高为主，患儿的一般情况良好，生长发育正常，肝脾不大，肝功能正常。根据黄疸高峰出现时间可分为早发型和迟发型两类，如除外溶血、围产、感染等因素引起的高胆红素血症，可考虑诊断本病。原因不明：在引起高胆红素血症的原因中，有25%为原因不明，排除上述病因后可考虑为原因不明引起的高胆红素血症。2、新生儿胆红素脑病：未结合胆红素可通过血脑屏障作用于脑细胞引

13、起脑损伤及中毒性脑病，胆红素脑病多于出生后4-10天出现神经症状，血清胆红素发生域值是18-20mg/dL。该患儿未出现拒乳、嗜睡、易激惹等相应神经系统症状，但仍需注意本病可能。（2）新生儿脐炎：患儿脐带未脱落，脐轮红肿，脐窝脓性泌物，该诊断明确。 初步诊断 1、新生儿高胆红素血症； 诊 疗 计 划30 一、诊断计划：1、 进一步检查1.1 查血常规；1.2 查肝功+心肌酶；1.3 根据病情完善相关检查。2、治疗计划：2.1 光疗，监测微量胆红素变化；2.2监护生命体征；2.3 完善检查以明确诊断；2.4抗感染；2.5必要时静点白蛋白降低胆红素水平；2.6 向家属交代病情；2.7 对症治疗。2

14、015-6-23-18：00 医患沟通记录今日就患儿病情同患儿家属进行沟通，具体告知以下内容：一、目前诊断：新生儿高胆红素血症；2、新生儿脐炎。二、目前治疗：1、抗感染；2、退黄；3、光疗，监测微量胆红素变化，4、对症治疗；三、进一步检查：1、查肝功进一步明确黄疸指数；2、患儿母亲血型为“B型”，可以排外新生儿溶血。四、并发症及后遗症：1、新生儿黄疸要及时退黄治疗，否则将引起胆红素脑病而出现抽搐等并发症，治疗后可留下永久性脑损伤，出现反复抽搐，语言、智力障碍等后遗症。2、患儿脐窝有浆液脓性分泌物，脐轮红肿，加重可形成局部脓肿，败血症，甚者可向周围皮肤或组织扩散，引起腹壁、皮下坏疽、腹膜炎、败血症、门、以后可发展为门静脉高血症、肝硬化；慢性脐炎时局形成脐部，为一小樱红色肿物突出、常常流粘性分泌物，经久不愈。在治疗中我们将尽力避免并发症发生，需要家属配合我科治疗。患儿家属对以上谈话内容表示理解，愿继续在我科治疗，请签字。参加沟通人员：*主治医师，患儿父亲患者家属签字：