个案护理报告模板Word文件下载.docx
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级
入院诊断:
高血压?
主诉:
头痛2年，再发加重1月
当前医疗诊断和现病史:
诊断:
1高血压?
级，高危
2高血压肾病
3双下肢动脉粥样硬化
现病史:
患者于两年前无明显诱因下出现头痛，伴有头晕，出汗，气温升高时加重，休息后好转。
患者未予以重视，近日症状加重，2014.9.14于宜都市第二人民医院治疗，诊断为“偏头痛，高血压病2级，高危组”，服用拉西地平，硝苯地平缓释片。
出院后患者自觉头痛无明显好转，为求进一步诊治遂来我院就诊，门诊拟“高血压，头晕待查”收住入院。
1
既往史（日期）:
一般情况:
良好，疾病史:
呼吸系统症状:
无，消化系统症状:
无，泌尿系统症状:
2014.9.14于宜都市第二人民医院查尿蛋白（+++），24小时蛋白定量示:
2014.9.14于宜都市第二人民医院，血糖6.8umol/L,甘油三酯1.89mmol/L,神经精神症状:
无，生殖系统症状:
无，传染病史:
否认肝炎，结核或其他传染病史，其他:
无特殊，预防接种史:
按国家计划进行接种，手术史:
否认手术史，外伤史:
否认外伤史，验血史:
无，过敏史:
青霉素过敏。
家族史:
父亲:
健在，其他:
否认家族中有遗传性及传染性疾病;
患者所患疾病的病理生理及临床表现:
患者未予以重视，近日症状加重。
Part2身体评估
生命体征（时间:
16:
38:
14）体温:
36.6?
脉搏:
57次/分呼吸:
20次/分血压:
138/86mmHg
以下各个类别记下任何异常，如无异常可以在项目后的括号中打钩:
一般整体外观（）:
皮肤（）:
头颈部，包括眼、耳、鼻（）:
呼吸系统（）:
心血管系统（）:
升主动脉增宽，左房增大，二尖瓣轻度关闭不全，主动脉瓣轻度关闭不全，左室舒张功能降低。
双侧股总动脉粥样斑块形成，余双下肢动脉细小硬化斑形成，血流尚通畅。
神经系统（）:
2
内分泌系统（）:
甘油三酯1.89mmol/L
泌尿系统（）:
尿蛋白（+++），24小时蛋白定量示:
160mg/dl
腹部（）:
胃肠道（）:
淋巴系统（）:
肌肉、骨骼系统（）:
行为和精神（）:
Part,心理社会特征
（1）婚姻状况:
已婚
（2）社交:
良好
（3）家庭关系:
良好（4）宗教信仰:
无
（5）心理状况:
患者子女均已成家，患者主要对自己疾病知识不是很了解，对于医院的新环境比较陌生和焦虑紧张，也不想经常在医院住院，给子女带来负担。
Part4自理能力评估（在相应括号内打钩）
ADL项目完全依赖需要极大帮助需要部分帮助完全独立
（1）修饰（洗脸、梳头（）（）（）（?
）
刷牙、刮脸）
（2）洗澡（）（）（）（?
）（3）进食（）（）（）（?
）（4）如厕（）（）（）（?
）（5）穿衣（）（）（）（?
）（6）大便控制（）（）（）（?
）（7）小便控制（）（）（）（?
）（8）上下楼梯（）（）（?
）（）（9）床椅转移（）（）（）（?
）（10）平地行走（）（）（）（?
3
三、各项检查、检查结果及临床意义
1、升主动脉增宽，左房增大，二尖瓣轻度关闭不全，主动脉瓣轻度关闭不全，左室舒张功能降低。
长期血压升高导致。
2、尿蛋白（+++），24小时蛋白定量示:
肾小球滤过功能降低，高血压肾病
3、甘油三酯1.89mmo
轻度的单纯甘油三酯升高，甘油三酯偏高，后果是容易造成“血稠”，即血液中脂质含量过高导致的血液粘稠，在血管壁上沉积并堵塞血管，渐渐形成小斑块，即我们平时说的动脉粥样硬化4、双侧股总动脉粥样斑块形成，余双下肢动脉细小硬化斑形成，血流尚通畅。
四、目前用药
药物剂量、剂型药物类别用药原因主要副作用注意事项（商品名、药品名）途径、次数和作用
硝苯地平控释片片剂30mg处方药，高血压引起血压明检低测肝功（拜新同）口服bid降压，扩显降低能，注意压时
管药量，预防肠
根阻，避光保
存丹参川芎嗪注射20ml静滴处方药，头痛抗血小板，扩控制滴速，糖液（恤彤）qd用于闭塞张冠状动脉尿病慎用，如
性脑血管有结晶，加热
疾病溶解后使用血栓通冻干粉针0.9静滴处方药，活血祛瘀，通尚不明确禁用脑溢血
qd脉活络急性期，禁用
对酒精，人
参，三七过敏
4mg口服强效和长降低外周血头痛、眩晕、用药前应检培哚普利（雅施qd效的血管管阻力，心输疲乏嗜睡、恶测血压、血电达）紧张素转出量和心率心、咳嗽解质血尿素
换酶抑制不变氮和血肌酐，
剂肾功能障碍
或白细胞缺
乏的患者在
最初3个月内
应每2周检查
白细胞计数
及分类计数1
次，尿蛋白检
查，每月1次。
4
对多种药物
联用的患者，
应严密监测
血红蛋白和
肾脏指标。
五、护理记录
日期时间护理记录签名
测随机血糖:
6.8umol/L,对患者行入院宣教，介绍病房环2014-9-2616:
40境，规章制度患者表示理解并配合。
测血压138/87mmhg，生命体征均正常，告知患者注意休息。
2014-9-2617:
10患者表示理解并配合。
给病人做晨间护理，告知患者主治医生和教授查房时间患2014-9-277:
30者表示理解并配合。
给病人发口服药物，嘱咐患者按时按量服药以及相关治疗2014-9-278:
00作用知识。
患者表示理解并配合。
给病人进行静脉输液，测量病人血压130/85mmHg。
患者2014-9-279:
00表示理解并配合。
2014-9-2710:
00测量病人生命体征T:
36.4?
，P:
78次/分，R:
20次/分
输液完毕，为患者讲解头痛发作时的防护措施，患者表示2014-9-2711:
50理解并配合。
测量病人生命体征T:
36.5?
76次/分，R:
20次/分，大2014-9-2714:
00便已解，头痛状况已经得到缓解。
2014-9-2715:
00测量血压138/88mmHg。
为病人讲解高血压相关知识，日常饮食注意事项，低盐低2014-9-2716:
40脂治疗饮食。
表示理解并配合。
2014-9-287:
30给病人做晨间护理，询问患者昨晚疼痛及睡眠状况，患者
表示头痛得到一定控制，并为患者解答做相关检查问题。
5
2014-9-28给病人进行静脉输液，测量病人血压135/85mmHg。
患者9:
2014-9-2810:
36.2?
20次/分2014-9-28输液完毕，为患者讲解头痛发作时的防护措施，患者表示11:
2014-9-2814:
36.3?
75次/分，R:
20次/分，大便未解，告知患者清单易消化饮食。
2014-9-2815:
2014-9-2817:
00为病人讲解高血压患者日常活动注意事项，避免诱发高血
压急症因素，患者表示理解并配合。
2014-9-297:
2014-9-29给病人发口服药物，嘱咐患者按时按量服药以及相关不良8:
00反应知识。
2014-9-29给病人进行静脉输液，测量病人血压135/85mmHg。
2014-9-2910:
73次/分，R:
20次/分2014-9-29输液完毕，为患者讲解头痛发作时的防护措施，患者表示11:
2014-9-2914:
2014-9-2915:
00
测量血压133/85mmHg。
2014-9-3017:
2014-9-307:
30给病人做晨间护理，询问患者昨晚疼痛及睡眠状况，患者表示头痛得到控制，并为患者解答高血压诱发因素问题。
2014-9-30给病人发口服药物，嘱咐患者按时按量服药以及相关不良8:
2014-9-30
9:
00给病人进行静脉输液，测量病人血压137/87mmHg。
2014-9-3015:
6
7:
30给病人做晨间护理，询问患者昨晚疼痛及睡眠状况，患者
2014-10-1表示头痛得到控制，并为患者解答高血压诱发因素问题。
给病人发口服药物，嘱咐患者按时按量服药以及相关不良2014-10-18:
2014-10-19:
2014-10-110:
20次/分2014-10-115:
00指导患者出院，用药指导，生活方式指导和自我检测指导，
长期口服用药指导，饮食指导，提高免疫力，避免感冒定时测量血压、脉搏，定期随访。
六、护理计划:
优先护理问题，预期目标，护理措施和评价
护理问题护理目标护理措施（具体化）措施评价及时间（含时间、依据）（短/长期）
2014-9-26患者头痛症了解头晕程度，嘱病人安静休息，保2014-10-1患者表示疼痛:
与血压升状减轻且得证病人安全，注意降压过低致脑供头痛症状减轻，头晕高有关到控制血不足，也会导致头晕。
交给病人头头痛恶心，精神状态
痛发作时的防护措施，如太高床头卧和饮食方面良好
床、改变体位注意幅度小，保持安静，
注意陪伴等
2014-9-26患者心情良给予心理护理，鼓励并安慰患者，介2014-10-1患者心焦虑:
与病人病好，愿意与绍各项护理操作目的并取得配合，及态放松，乐意与护士情控制不满意有他人友好沟时向主治医师转达病人病情变化和交流，不再焦虑。
关通意见，告知各项药物作用及注意事项
和常见不良反应。
情绪激动易诱发高
血压，病人应保持情绪轻松稳定，对
能引起不快的人或事采取回避的应
对方法。
病人家属应给病人理解、宽
容和安慰
2014-9-26并发症得到密切观察病情，如有头晕头痛症状应2014-10-1无受伤，潜在并发症:
受及时预防和卧床休息，协助使用便盆床上大小无出现高血压急症伤危险，高血压有效控制便。
避免过热的水洗澡或蒸气浴。
告
急症知患者遵医服药对于预防发生受伤
7
危险与高血压急症的重要意义，定期
监测血压，严密观察病情变化，发现
血压急剧升高、剧烈头痛、呕吐、视
力模糊、神志改变、肢体障碍等症状，
立即通知医生。
旦发生高血压急症，
协助好医生做相应处理。
2014-9-26患者掌握自向患者及家属解释引起高血压的原2014-10-1患者了解知识缺乏:
身疾病相医因、社会因素及讲解高血压对身体的高血压疾病知识，能缺乏原发性高血护人员工作危害，以引起患者及家属的高度重依照我们的用药指压疾病知识与药关知识，并视，坚持长期的饮食，运动，药物治导与生活指导配合物治疗、饮食作配合疗，将血压控制在正常的水平，以减治疗息等相关知识。
少对靶器官的进一步损害。
用药指
导。
七、健康教育
对于高血压患者而言，住院接受治疗只是能够让患者病情减轻，起到缓解的作用，而不可能在短期内达到完全根治的目的，因此，出院后的患者指导，就显得弥足珍贵。
首先，在饮食方面应该以清淡为主，少吃高脂肪和高含盐量的食品，减少喝酒抽烟;
其次指导患者坚持低盐、低脂、低胆固醇饮食，多进食高维生素低脂易消化饮食，如瘦肉、蛋、鱼、新鲜蔬菜水果等，限制进食动物脂肪、内脏、鱼子、腌制食品等。
少量多次饮水，每日饮水量约1500ml。
在日常生活中，正确估计食盐的量具有特别重要的意义，瓷勺一平勺食盐约为18g，瓷勺一平勺酱油相当于食盐3g，患者每日食盐量低于6g。
在作息方面，要养成良好的作息习惯，减少熬夜等不良习惯，戒烟限酒，少食多餐，避免过饱，防止便秘，控制体重，保持心情愉快:
此外，在心理状况方面，要保持良好乐观的心态，避免各种各样的心理悲观;
最后，患者出院后要积极进行各种各样的适当锻炼，根据病情可选择慢跑、健身操、太极拳等有氧运动，避免竞技性运动和力量型运动，提高身体素质。
八、护理体会
8
如何做一名合格而优秀的护理人员,如何在患者复杂而又难以理解的需求中准确的把握患者的真正需求,如何与患者及其家属进行有效及时的沟通,这些，都是护理工作中无法回避的重要问题，也是护理中决定护理质量和效果的关键因素所在，一次成功的护理，必然是要兼顾这几各方面的。
通过此次的护理，我由最初的手忙脚乱到最后的得心应手以及和患者及其家属良好而和谐的关系，都让我感触颇
深。
以往，我们流连于学校的殿堂中，对于实际中的问题缺乏理性的认识和解决能力，而通过这一次实习，我则真正的成为了一名护理人员。
此次护理让我又一次深泺的感受到了护理人员责任心和细心的重要性，对于我们的工作而言，如果我们不能够具有高超的责任心和细致的耐性，那么，我们就无法为患者提供无微不至的服务，同时，我们就不能够在患者最需要的时候提供相应的服务。
对于高血压患者来说，做好护理更是离不开责任心和细心，因为这一类患者往往会伴随着昏迷等其他症状，所以在入院的时候，我们要及时的帮助医生进行病床安排整理等，同时还要对患者的家属进行安抚。
此外，在入院后，我们更要投入巨大的精力去关心照顾患者，包括时刻注意患者的血压变化和服药状况，这种种付出虽然辛苦，但是当看到患者日益康复时;
当患者的感激之情溢于言表时，我们所有的付出都成为了应然，因为这是我们的责任，也是我们实现自我价值的一种方式。
并且，此次护理也让我进一步认识到了自己的不足，虽然自己对于自己的专业知识有了牢固的掌握，但是自己的经验还是有些欠缺，在与患者进行沟通时有时无法准确的揣摩患者的意图，这为我的护理工作带了一定的干扰。
因此，在今后的学习和工作中，我应该进一步加强实践经验的积累和总结，同时向老师和前辈们请教一些技巧，只有这样，在今后的工作中才能做一名优秀的护理人员。
最重要的是，经过这次的护理，让我对于自我的能力和不足有了明确的走位和了解，也让我对于自己将来在护理工作方面的发展有了进一步明确的规划，‘实践出真知’这句话并不是一句刻板的教条，而是在实践中总结出来的一条真理，通过此次的护理实践，我进一步的领会了这句话
参考文献:
【1]刘国仗，马文君（高血压诊断和治疗研究进展中[J].华心血管病杂志，2003，31（8）
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50-88.
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24（12）:
54-36.
【3]全国血压抽样调查协作组（巾国人群高血压患病率及其变化趋势[J].高血压杂志，
1995，16（4）:
92-101.
【4]李秋萍，范秀珍，高丽红，内科护理学[M]（2版，北京:
人氏卫生Im版社，2006:
792.
【5]高清源，张建欣，徐新娥,内科护理技术[M].武汉:
华中科技大学出版社，2010.8
9
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