辐射工作单位申领辐射安全许可证流程文档格式.docx
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□3.已有或拟有放射源和射线装置明细表；
□4.满足《放射性同位素与射线装置安全许可管理办法》第十三条至第十六条相应规定的证明材料；
□5.环境保护主管部门要求提供的其他资料：
。
所附申报材料应按以上顺序排列，使用明显的标志区分，并装订成册。
法定代表人声明：
本申请表所提供的全部资料均为真实信息。
本人已熟悉《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》（国务院令第449号）的要求，愿依法对本申请表的申请事项的安全和防护工作负责，并依法对其造成的放射性危害承担责任。
法定代表人签字：
日期：
按申请项目
如实填写
辐射安全许可内容申请
（一）放射源
（本表按规划设计规模量填写）
规划装置
名称
规划生产、销售、
使用的放射性
核素名称
规划生产、销售、使用的放射性
核素类别
规划设计的
放射性总活度
（贝可）
活动种类
工作场所名称
定量水分
控制系统
氪-85
密封放射源
7.4E+9
使用
XXX公司第一车间
以下空白（盖章）
（二）非密封放射性物质
等级
放射性核素名称
日等效最大操作量
最大等效年用量
（三）射线装置
使用的射线装置类别
使用的射线装置数量
辐射安全与环境保护管理机构
按实际情况
及专/兼职管理人员表
机构名称
电话
管理人员
姓名
性别
职务或职称
工作部门
专/兼职
XXX
男
副总经理
XXX公司
兼职
第一车间主任
第一车间
工程师
成员
助理工程师
专职
监测设备、报警仪器和辐射防护用品登记表
仪器名称
型号
购置日期
仪器状态
备注
数字γ辐射仪
FD-3013
2003-05
良好
个人剂量报警仪
FJ2000
JM-Ⅲ
2000-11
辐射防护用
品（含个人剂量监测）
防护服2套；
防护眼睛2副；
防护手套2副。
个人剂量监测：
监测类型：
KX
职业类别：
3B
监测单位：
卫生部放射卫生监督监测所
备注：
1、工作人员配置TLD清单。
2、从事开放性同位素应用的单位另须配置αβ表面沾污仪。
3、电子加速器及使用三类以上放射源单位须配置X－γ剂量仪。
4、工作人员培训合格证明。
按实际编制
辐射工作人员登记表
年龄
工作岗位
毕业学校
学历及专业
辐射安全与
防护培训时间
备注
35
定量水分控制
东北电力学院
大专/计算机
2007-05
女
25
黑龙江省水利转科学院
大专/化工
审批部门意见
市环保局意见：
XXX公司申请材料齐全，内容详实，经XXX市环保局初审，同意报上一级环保部门审批。
公章
年月日
省环保局意见：
（单位全称）
辐射安全许可申请材料目录
1………………………...……..行政许可申请书
2……………………….行政许可申请材料清单
3……………………………….辐射安全责任书
5……………………………（继续填写）
行政许可申请书
行政许可申请人名称/姓名：
法定代表人/身份证号码：
工作单位：
电话：
住址：
邮编：
委托代理人：
身份证号码：
行政许可申请事项：
申请办理《辐射安全许可证》。
行政许可申请的事实和理由：
附：
行政许可申请材料清单
行政许可申请人：
（公章）
序号
材料名称
数量
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
行政许可
申请人
申请人：
（公章）
法定代表人：
委托代理人：
年月日
行政许可受理机关
承办人：
辐射工作安全责任书
为防治放射性污染，保护环境，保障人体健康，落实辐射工作安全责任，根据《中华人民共和国放射性污染防治法》有关规定，（涉源单位名称）承诺：
。
一、法定代表人或负责人（人名）为辐射工作安全责任人。
二、设置专职机构（机构名称）或指定专人（人名）负责放射性同位素与射线装置的安全和防护工作。
三、在许可规定的范围内从事辐射工作。
四、建全安全、保安和防护管理规章制度，制定辐射事故应急方案，并采取措施防止辐射事故的发生。
一旦发生事故将立即报告当地环保部门。
五、建立放射性同位素的档案，并定期清点。
六、指定专人（人名）负责放射性同位素保管工作。
放射性同位素单独存放，不与易燃、易爆、腐蚀性等物品混存。
确保贮存场所具有效防火、防水、防盗、防丢失、防泄漏的安全措施。
贮存、领取、使用、归还放射性同位素时及时进行登记、检查，做到账物相符。
七、保证其辐射工作场所安全、防护和污染防治设施符合国家有关要求，并确保这些设施正常运行。
八、发生任何涉及放射性同位素的转让、购买行为时，在规定时间内办理备案登记手续。
九、在运输或委托其他单位运输放射性同位素时，遵守有关法律法规，制定突发事件的应急方案，并有专人押运。
十、按有关规定妥善处置放射性废物或及时送城市放射性废物库贮存。
十一、对本单位辐射工作人员进行有关法律、法规、规章、专业技术、安全防护和应急响应等知识的培训教育，持证上岗。
十二、每年对本单位辐射工作安全与防护状况进行一次自我安全评估，安全评估报告将对存在的安全隐患提出整改方案，安全评估报告报省级环保部门备案。
十三、建立辐射工作人员健康和个人剂量档案。
十四、认真履行上述责任，如有违反，造成不良后果的，将依法承担有关法律及经济责任。
单位：
负责人：
联系人：
电话：
日期：
核技术应用项目
环境影响登记表
项目名称
填表人联系电话
项目联系人联系电话
填报单位全名称
填报单位公章
年月日
国家环境保护总局监制
填表说明
1.本登记表一式5份，由建设单位填报，报有审批权的环境保护主管部门签署审批意见。
2.凡生产、销售、使用
类射线装置，销售、使用Ⅳ、Ⅴ类放射源的核技术应用项目，均填报本表。
一、项目概况
单位名称
通讯地址
法人代表
电话
邮编
联系人及电话
项目名称
建设地点
建设性质
新、改、扩建
项目用途
项目依据
核技术
项目投资
（万元）
核技术项目
环保投资（万元）
应
用
类
型
放射源
射线装置
其它
二、项目拟建设地址及邻近环境状况示意图（如非占用整栋厂房，须注明上下层使用情况）
（文字说明并附示意图，可另附示意图）
如
三、放射源
序号
放射性
活度（Bq）
物理、化学
性状
用途
贮存方式
贮存地点
Kr85的半衰期为10.37年，MeV（99.57%）的β和0.52MeV（0.435%）的γ辐射，常温下为气态，无色、无毒。
测量纸张厚度
密封铅罐封存固定使用
第一车间定量水分控制系统
以下空白
（盖章）
按申请项目如实填写
注：
密封源包括放射性中子源，对其要说明是何种核素以及产生的中子流强度（n/s）。
四、射线装置
名称型号
管电压（kV）
输出电流（mA）
五、废弃物
废弃物
状态
排放口浓度
年排放总量
暂存情况
最终去向
使用期满后的废放射源Kr85
密封源
使用过程中无放射性废水、废气产生
根据实际使用情况更换
固定使用，无暂存
由供货商回收或送省城市放射性废物（源）贮存库
1.常规废弃物排放浓度，对于液态单位为mg/l，固体为mg/kg，气态为mg/m3,年排放总量用kg。
2.含有放射性的废弃物要注明，其排放浓度用比活度（Bq/l,或Bq/kg，或Bq/m3），年排放总量分别用Bq和kg。
六、污染源分析（包括贯穿辐射污染）
主要放射性污染物和污染途径（正常工况和事故工况）
如：
污染因子：
Kr-85衰变时主要发射能量为0.67MeV（99.57%）的β和0.52MeV（0.435%）的γ辐射。
另外，β粒子被放射源物质以及源周围的其它物质阻止时，就产生韧致辐射，即X射线。
因此测厚仪的污染因子是β射线、X射线和γ射线。
正常工况：
放射源置于密封铅容器内，虽然贮源容器对放射源产生的β射线、X射线有很好的屏蔽作用，但一般的贮源容器不可能将各种射线完全屏蔽，在其表面有着合理的符合国家规定要求的表面剂量率。
当测厚仪工作时，其贮源容器的源闸开关被打开，使β射线、X射线穿出。
在此过程中，β射线、X射线经透射和散射，对作业场所及其周围环境将产生辐射影响。
事故工况：
我公司拟购的放射源属Ⅴ类源，根据《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》第四十条规定，该类放射源可能引起的辐射事故认定为一般辐射事故。
主要有以下两种情况：
1、检修机器时测厚仪中的放射源掉出来。
由于该放射源是密封源，一般不会对周围环境（地面、空气、水等）产生弥散性污染，但是将对操作工人产生较强的辐射照射。
2、放射源因故从机器上拆下来或在建设过程中放射源容器保管不善，可能会发生放射源丢失或被盗事故，产生严重的环境污染。
监测计划和拟采取的污染防治措施（包括辐射安全与防护措施）
1、测厚仪所使用的放射源在出厂时均已经进行了合理的辐射屏蔽，贮源容器表面的辐射剂量率在国家标准规定的辐射剂量水平范围内。
2、公司在测厚仪周围1米处设置安全警戒线，防止无关人员随意进入。
3、辐射工作场所设置电离辐射标志，并标明中文警示说明。
各项辐射环境管理规章制度张贴于工作场所。
4、对辐射工作进行严格管理，建立完善的放射源贮存、领取、使用、归还登记和检查制度，做到交接帐目清楚、帐物相符，记录资料完整。
5、辐射工作人员上岗前要进行职业健康体检，无禁忌症方可上岗。
上岗后每年到有资质的单位进行辐射工作人员职业健康体检，必要时增加体检次数，体检结果要建档保存。
6、辐射工作人员在工作期间，不论操作时间长短，一定要佩带个人剂量计；
工作结束后，把剂量计与对照剂量计一同放在无人工放射源的场所。
每个季度由监测单位进行定期监测，并出示监测报告。
若发现某工作人员可能遭受较大剂量的照射时，其剂量计及时用快件邮寄到监测实验室，以便确定受照剂量并采取相应的措施。
监测结果超出剂量当量限值，及时查找原因，并上报环保部门。
个人剂量档案由XXX负责记录保存。
7、该公司可配备一台便携式X-γ剂量率测量仪或者委托有资质的单位，定期对生产车间四周环境进行。
监测数据每年年底向当地环境保护局上报备案。
七、审批
环保部门审批意见：
经办人签字单位盖章
省辐射环境监督站填写
申报登记代码：
□□□□□□□□□□□□
放射源申报登记表
变更或申报年度：
□□□□
申报单位详细名称：
（盖章）
申报单位法人代码：
□□□□□□□□－□
开业年份（N4）：
年
申报单位地址：
地区代码：
□□□□□□ 邮政编码：
□□□□□□
电话号码：
传真号码：
填报类别（划√）：
新申报□
变更申报□ 变更原因代码：
□□
环境影响评价文件：
□ 审批时间：
辐射防护设施验收：
□ 验收时间：
辐射安全许可证：
□ 颁发时间：
申报填表人：
申报审核人：
申报日期：
年 月 日
国家环境保护总局
二OO四年三月制
一、应用类型概况
应用类型
C6
类型代码
N2
应用数量
（个）N4
用途
C8
用途代码
N3
状况
C4
50
刻度/校准源
555
在用
二、密封放射源应用情况表
核素代码
C5
出厂活度
（Bq）C8
出厂日期
放射源编码
安放或贮存
位置
Kr85
2005-05-11
0405Kr002455
第一车间水分控制系统
三、放射源申报登记注册意见
环境保护部门现场核查意见：
（由省级环境主管部门填写，或由省级环保主管部门委托下一级环保部门到现场核查并填写核查意见）
核查人员：
日期：
设区的市级环境保护部门初审意见：
经XXX市环境保护局初审，同意报上一级环境保护主管部门审批。
单位（盖章）
经办人：
省级环境保护部门意见：
单位（盖章）
申报登记代码：
射线装置申报登记表
申报或变更年度:
□□□□
申报单位详细名称:
（盖章）
申报单位法人代码:
□□□□□□□□-□
法定代表人:
开业年份:
年
申报单位详细地址:
地区代码:
□□□□□□邮政编码:
联系电话:
传真号码:
新申报□变更申报□
应用类型（划√）：
Ｘ射线□中子发生器□加速器□
□审批时间：
□验收时间：
□颁发时间：
申报填表人：
申报审核人：
二○○四年三月制
一、射线装置应用情况
1、X射线机（包括医用诊断、治疗、工业探伤及其他产生X的装置）
射线装置名称
型 号
生产
厂商
出厂
年月
使用
最大管电压（KV）
最大管电流（mA）
年运行小时
射线能量
部门
X射线诊断机
GM-200A
XXXXX厂
200501
200706
100
200
500
医用
放射科
升级会员 