版基本公共卫生服务第三版新表格Word格式.docx
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□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年 月
手术
1无2有：
名称①时间/名称②时间
□
外伤
输血
原因①时间/原因②时间
家族史
父亲
□/□/□/□/□/□
母亲
兄弟姐妹
子女
8严重精神障碍9结核病10肝炎11先天畸形12其他
遗传病史
疾病名称□
残疾情况
1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾
6智力残疾7精神残疾8其他残疾
□/□/□/□/□/□
生活环境*
厨房排风设施
1无2油烟机3换气扇4烟囱
燃料类型
1液化气2煤3天然气4沼气5柴火6其他
饮水
1自来水2经净化过滤的水3井水4河湖水5塘水6其他
厕所
1卫生厕所2一格或二格粪池式3马桶4露天粪坑5简易棚厕
禽畜栏
1无2单设3室内4室外
高血压患者随访服务记录表
编号□□□-□□□□□
随访日期
年月日
随访方式
1门诊2家庭3电话□
症
状
1无症状
2头痛头晕
3恶心呕吐
4眼花耳鸣
5呼吸困难
6心悸胸闷
7鼻衄出血不止
8四肢发麻
9下肢水肿
□/□/□/□/□/□/□/□
其他：
体
征
血压（mmHg）
体重（kg）
／
体质指数（BMI）（kg/m2）
心率
（次/分钟）
其他
生
活
方
式
指
导
日吸烟量（支）
日饮酒量（两）
运动
次/周分钟/次
次/周分钟/次
摄盐情况
（咸淡）
轻/中/重／轻/中/重
心理调整
1良好2一般3差
1良好2一般3差□
遵医行为
辅助检查*
服药依从性
1规律2间断3不服药□
药物不良反应
1无2有□
1无2有□
1无2有□
此次随访分类
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□
用
药
情
况
药物名称1
用法用量
每日次
每次
药物名称2
药物名称3
其他药物
转
诊
原因
机构及科别
下次随访日期
随访医生签名
2型糖尿病患者随访服务记录表
1门诊2家庭3电话□
症状
1无症状
2多饮
3多食
4多尿
5视力模糊
6感染
7手脚麻木
8下肢浮肿
9体重明显下降
其他
/
体质指数（kg/m2）
足背动脉搏动
1触及正常□
2减弱（双侧左侧右侧）
3消失（双侧左侧右侧）
1触及正常□
其他
日吸烟量
/ 支
日饮酒量
/ 两
运动
主食（克/天）
1良好2一般3差□
1良好2一般3差□
辅
助
检
查
空腹血糖值
mmol/L
mmol/L
其他检查*
糖化血红蛋白％
检查日期：
月日
糖化血红蛋白％
1无2有□
1无2有□
低血糖反应
1无2偶尔3频繁□
1无2偶尔3频繁□
1无2偶尔3频繁□
1控制满意2控制不满意
3不良反应4并发症□
3不良反应4并发症□
每次
胰岛素
种类：
用法和用量：
严重精神障碍患者个人信息补充表
编号□□□－□□□□□
监护人姓名
与患者关系
监护人住址
监护人电话
辖区村（居）委会联系人、电话
户别
1城镇2农村
就业情况
1在岗工人2在岗管理者3农民4下岗或无业5在校学生
6退休7专业技术人员8其他9不详
知情同意
1同意参加管理
0不同意参加管理
签字：
签字时间年 月 日
初次发病时间
年 月 日
既往主要症状
1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
既往关锁情况
1无关锁2关锁3关锁已解除□
既往治疗情况
门诊
1未治2间断门诊治疗3连续门诊治疗 □
首次抗精神病药治疗时间年 月 日
住院
曾住精神专科医院/综合医院精神专科次
目前诊断情况
诊断确诊医院确诊日期
最近一次治疗效果
1临床痊愈2好转3无变化4加重□
危险行为
1轻度滋事次2肇事次
3肇祸次4其他危害行为次
5自伤次6自杀未遂次
7无
□/□/□/□/□/□/□
经济状况
1贫困，在当地贫困线标准以下2非贫困
专科医生的意见
（如果有请记录）
填表日期
医生签字
严重精神障碍患者随访服务记录表
本次随访形式
1门诊2家庭访视3电话□
若失访，原因
1外出打工2迁居他处3走失4连续3次未到访5其他□
如死亡，日期和原因
死亡日期
死亡原因
1躯体疾病
传染病和寄生虫病
肿瘤
心脏病
脑血管病
呼吸系统疾病
消化系统疾病
其他疾病
不详□2自杀3他杀4意外5精神疾病相关并发症6其他□
危险性评估
0（0级）1（1级）2（2级）3（3级）4（4级）5（5级）
目前症状
1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物
8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
自知力
1自知力完全2自知力不全3自知力缺失
睡眠情况
1良好2一般3较差
饮食情况
社会功能情况
个人生活料理
1良好2一般3较差
家务劳动
生产劳动及工作
1良好2一般3较差9此项不适用
学习能力
社会人际交往
1轻度滋事次2肇事次3肇祸次
4其他危害行为次5自伤次6自杀未遂次7无□
两次随访期间
关锁情况
1无关锁2关锁3关锁已解除
住院情况
0未住院1目前正在住院2曾住院，现未住院
末次出院时间年月日
实验室检查
1无2有
用药依从性
1按医嘱规律用药2间断用药3不用药4医嘱勿需用药
1无2有9此项不适用
治疗效果
1痊愈2好转3无变化4加重9此项不适用
是否转诊
1否2是
转诊原因：
转诊至机构及科室：
用药情况
药物1：
用法：
每日（月）次
每次剂量mg
药物2：
每次剂量mg
药物3：
用药指导
康复措施
1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他
□/□/□/□
本次随访分类
1不稳定2基本稳定3稳定
年月日
接诊记录表
姓名：
编号□□□-□□□□□
就诊者的主观资料：
就诊者的客观资料：
评估：
处置计划：
医生签字：
接诊日期：
年月日
填表说明：
1．本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。
2．就诊者的主观资料：
包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等。
3．就诊者的客观资料：
包括查体、实验室检查、影像检查等结果。
4．评估：
根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估。
5．处置计划：
指在评估基础上制定的处置计划，包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划等。
会诊记录表
会诊原因：
会诊意见：
会诊医生及其所在医疗卫生机构：
医疗卫生机构名称
会诊医生签字
责任医生：
会诊日期：
1．本表供居民接受会诊服务时使用。
2．会诊原因：
责任医生填写患者需会诊的主要情况。
3．会诊意见：
责任医生填写会诊医生的主要处置、指导意见。
4．会诊医生及其所在医疗卫生机构：
填写会诊医生所在医疗卫生机构名称并签署会诊医生姓名。
来自同一医疗卫生机构的会诊医生可以只填写一次机构名称，然后在同一行依次签署姓名。
双向转诊单
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
存根
患者姓名性别年龄档案编号
家庭住址联系电话
于年月日因病情需要，转入单位
科室接诊医生。
转诊医生（签字）：
年月日----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
双向转诊（转出）单
（机构名称）：
现有患者性别年龄因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。
初步印象：
主要现病史（转出原因）：
主要既往史：
治疗经过：
转诊医生（签字）：
联系电话：
（机构名称）
1．本表供居民双向转诊转出时使用，由转诊医生填写。
2．初步印象：
转诊医生根据患者病情做出的初步判断。
3．主要现病史：
患者转诊时存在的主要临床问题。
4．主要既往史：
患者既往存在的主要疾病史。
5．治疗经过：
经治医生对患者实施的主要诊治措施。
患者姓名性别年龄病案号
于年月日因病情需要，转回单位
接诊医生。
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
双向转诊（回转）单
现有患者因病情需要，现转回贵单位，请予以接诊。
诊断结果住院病案号
主要检查结果：
治疗经过、下一步治疗方案及康复建议：
诊医生（签字）：
（机构名称）
1．本表供居民双向转诊回转时使用，由转诊医生填写。
2．主要检查结果：
填写患者接受检查的主要结果。
3．治疗经过：
4．康复建议：
填写经治医生对患者转出后需要进一步治疗及康复提出的指导建议。
居民健康档案信息卡
姓名
健康档案编号
□□□-□□□□□
ABO血型
□A□B□O□AB
RH血型
□Rh阴性□Rh阳性□不详
慢性病患病情况：
□无□高血压□糖尿病□脑卒中□冠心病□哮喘
□职业病□其他疾病
过敏史：
（正面）
（反面）
家庭住址
家庭电话
紧急情况联系人
建档机构名称
联系电话
责任医生或护士
其他说明：
1．居民健康档案信息卡为正反两面，根据居民信息如实填写，应与健康档案对应项目的填写内容一致。
2．过敏史：
过敏主要指青霉素、磺胺、链霉素过敏，如有其他药物或食物等其他物质（如花粉、酒精、油漆等）过敏，请写明过敏物质名称。
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