版基本公共卫生服务第三版新表格Word格式.docx

1、 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月手 术1无 2有：名称 时间 / 名称 时间 外 伤输 血 原因 时间 / 原因 时间 家 族 史父 亲/ 母 亲兄弟姐妹子 女8严重精神障碍 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他 遗传病史疾病名称 残疾情况1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾 /生活环境*厨房排风设施1无 2油烟机 3换气扇 4烟囱燃料类型1液化气 2煤 3天然气 4沼气 5柴火 6其他饮水1自来水 2经净化过滤的水 3井水 4河湖水 5塘水 6其他厕所1卫生厕所 2一格或二格粪池式 3马桶 4露天粪坑

2、5简易棚厕禽畜栏1无 2单设 3室内 4室外高血压患者随访服务记录表 编号-随访日期年 月 日随访方式1门诊 2家庭 3电话 症状1无症状2头痛头晕 3恶心呕吐4眼花耳鸣 5呼吸困难6心悸胸闷 7鼻衄出血不止8四肢发麻 9下肢水肿/其他：体征血 压（mmHg）体 重（kg） 体质指数（BMI）（kg/m2）心 率（次/分钟 ） 其 他生活方式指导日吸烟量（支）日饮酒量（两）运 动 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次摄盐情况（咸淡） 轻/中/重 轻/中/重心理调整1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差遵医行为辅助检查*服药依从性1规律2间断3不服药药物不良反应1无 2有 1无 2有 1无 2有

3、 此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 用药情况药物名称1用法用量每日 次每次 药物名称2药物名称3其他药物转诊原 因机构及科别下次随访日期随访医生签名2型糖尿病患者随访服务记录表1门诊2家庭3电话 症 状1无症状2多饮3多食4多尿5视力模糊6感染 7手脚麻木8下肢浮肿9 体重明显下降其他/体质指数（kg/m2）足背动脉搏动1 触及正常 2减弱（双侧 左侧 右侧）3 消失（双侧 左侧 右侧）1触及正常 其 他 日吸烟量 / 支日饮酒量 / 两运 动 主食（克/天）1良好 2一般 3差 1良好2一般 3差 辅助检查空腹血糖值 mmol/L

4、 mmol/L 其他检查*糖化血红蛋白 检查日期： 月 日糖化血红蛋白 1无 2有 1无2有 低血糖反应1无 2 偶尔 3频繁 1无2 偶尔3频繁 1无 2 偶尔3频繁 1控制满意2控制不满意3不良反应 4并发症 3不良反应4并发症 每次胰岛素种类：用法和用量：严重精神障碍患者个人信息补充表 编号监护人姓名与患者关系监护人住址监护人电话辖区村（居）委会联系人、电话户别1 城镇 2 农村 就业情况1在岗工人 2在岗管理者 3农民 4下岗或无业 5在校学生6退休 7专业技术人员 8其他 9不详 知情同意1同意参加管理0不同意参加管理签字：签字时间 年 月 日初次发病时间 年 月 日既往主要症状1幻

5、觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多7伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他 /既往关锁情况1无关锁 2关锁 3关锁已解除 既往治疗情况门诊1未治 2间断门诊治疗 3连续门诊治疗 首次抗精神病药治疗时间 年 月 日住院曾住精神专科医院/综合医院精神专科 次 目前诊断情况诊断 确诊医院 确诊日期 最近一次治疗效果1临床痊愈 2好转 3无变化 4 加重 危险行为1轻度滋事 次 2肇事 次 3肇祸 次 4其他危害行为 次5自伤 次 6自杀未遂 次7无/经济状况1贫困，在当地贫困线标准以下 2非贫困 专科医生的意见（如果有请记录）填表日期医 生 签

6、 字严重精神障碍患者随访服务记录表本次随访形式1门诊 2家庭访视 3电话 若失访，原因1外出打工 2迁居他处 3走失 4 连续3次未到访 5 其他 如死亡，日期和原因死亡日期死亡原因1 躯体疾病传染病和寄生虫病 肿瘤 心脏病 脑血管病 呼吸系统疾病 消化系统疾病 其他疾病 不详 2 自杀 3 他杀 4 意外 5精神疾病相关并发症 6其他 危险性评估0 （0级） 1（1级） 2（2级） 3（3级） 4（4级） 5（5级） 目前症状1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他 /自知力1自知力完全 2自知力

7、不全 3自知力缺失 睡眠情况1良好 2一般 3较差饮食情况社会功能情况个人生活料理1良好 2一般 3较差 家务劳动生产劳动及工作1良好 2一般 3较差 9此项不适用学习能力社会人际交往1轻度滋事 次 2肇事 次 3肇祸 次 4其他危害行为 次 5自伤 次 6自杀未遂 次 7无 两次随访期间关锁情况1无关锁 2关锁 3关锁已解除 住院情况0未住院 1目前正在住院 2曾住院，现未住院 末次出院时间 年 月 日 实验室检查1无 2有 用药依从性1按医嘱规律用药 2间断用药 3不用药 4医嘱勿需用药1无 2有 9此项不适用治疗效果1痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重 9 此项不适用是否转诊1否 2是

8、 转诊原因：转诊至机构及科室：用药情况药物1：用法：每日（月） 次 每次剂量 mg药物2：每次剂量 mg药物3：用药指导康复措施1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他 /本次随访分类1不稳定 2基本稳定 3稳定 年 月 日接诊记录表姓名： 编号-就诊者的主观资料：就诊者的客观资料：评估：处置计划： 医生签字： 接诊日期： 年 月 日填表说明：1本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。2就诊者的主观资料：包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等。3就诊者的客观资料：包括查体、实验室检查、影像检查

9、等结果。4评估：根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估。5处置计划：指在评估基础上制定的处置计划，包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划等。会诊记录表 会诊原因：会诊意见：会诊医生及其所在医疗卫生机构：医疗卫生机构名称会诊医生签字 责任医生： 会诊日期：1本表供居民接受会诊服务时使用。2会诊原因：责任医生填写患者需会诊的主要情况。3会诊意见：责任医生填写会诊医生的主要处置、指导意见。4会诊医生及其所在医疗卫生机构：填写会诊医生所在医疗卫生机构名称并签署会诊医生姓名。来自同一医疗卫生机构的会诊医生可以只填写一次机构名称，然后在同一行依次签署姓名。双向转诊单-存 根患者姓名

10、性别 年龄 档案编号 家庭住址 联系电话 于 年 月 日因病情需要，转入 单位 科室 接诊医生。转诊医生（签字）： 年 月 日-双向转诊（转出）单 （机构名称）：现有患者 性别 年龄 因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。初步印象：主要现病史（转出原因）：主要既往史：治疗经过： 转诊医生（签字）：联系电话： （机构名称） 1本表供居民双向转诊转出时使用，由转诊医生填写。2初步印象：转诊医生根据患者病情做出的初步判断。3主要现病史：患者转诊时存在的主要临床问题。4主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。5治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。患者姓名 性别 年龄 病案号 于 年 月 日因病情

11、需要，转回 单位 接诊医生。-双向转诊（回转）单现有患者 因病情需要，现转回贵单位，请予以接诊。诊断结果 住院病案号 主要检查结果：治疗经过、下一步治疗方案及康复建议： 诊医生（签字）： （机构名称） 1本表供居民双向转诊回转时使用，由转诊医生填写。2主要检查结果：填写患者接受检查的主要结果。3治疗经过：4康复建议：填写经治医生对患者转出后需要进一步治疗及康复提出的指导建议。居民健康档案信息卡姓 名健康档案编号-ABO血型A B O ABRH血型Rh阴性 Rh阳性 不详慢性病患病情况：无 高血压 糖尿病 脑卒中 冠心病 哮喘 职业病 其他疾病 过敏史：（正面）（反面）家庭住址家庭电话紧急情况联系人建档机构名称联系电话责任医生或护士其他说明：1居民健康档案信息卡为正反两面，根据居民信息如实填写，应与健康档案对应项目的填写内容一致。2过敏史：过敏主要指青霉素、磺胺、链霉素过敏，如有其他药物或食物等其他物质（如花粉、酒精、油漆等）过敏，请写明过敏物质名称。