广州长期照护服务需求政策现状与政策建议Word格式.docx
《广州长期照护服务需求政策现状与政策建议Word格式.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《广州长期照护服务需求政策现状与政策建议Word格式.docx（15页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
其次，长期照护有连续性。
老年人因患病或失能的程度不同而需要不同的照护，这意味着长期照护应涵盖老人患病住院、接受治疗、康复干预等一系列过程，提供从家庭到医院，中间包括社区、医疗站、日间照护、护理院、康复中心、姑息治疗机构等一系列适应各类需求的服务。
最后，保健和生活照料相结合。
理论上来说社区服务中的家政服务、日间照护的部分服务内容也属于长期照护的范围。
当老年人（特别是高龄老人）处于患病和日常生活能力弱化的状态，护理院和养老院服务或是单一的医疗保健服务均不能满足他们的需求，其诉求向集医疗护理和生活照护于一体的综合服务转变。
长期照护便是针对这些需求产生的新型服务模式。
（二）国际比较视角下长期照护的社会政策框架
人口老龄化的发达国家已把长期照护政策规划纳入各自社会发展的政治议程，目前国际上针对长期照护有较为清晰政策框架的国家包括奥地利、德国、荷兰、以色列和日本等，其立法内容可以尝试用一个基本的概念框架涵盖，包括授权的目标人群，受益资格标准、受益水平和受益服务类别、服务范围、法律项目责任机构、资金的筹集方式、服务提供者、服务的组织递送方式、服务质量的保证措施等。
通过立法来赋予失能者获得社会帮助的权利，建立在公众对“国家应承担帮助失能者个人和家庭的责任”这一理念达成共识的基础上。
在长期照护体系立法和政策实施过程中，各个国家都力图在满足需求和控制成本之间寻求平衡。
国家承担长期照护责任能让重度失能失智的老年人得到基本公共服务的保护。
制度化的优点在于资源的宏观配置，建立长期照护服务体系，整合更多资源以平衡居家和机构照护、社会和卫生服务，提供连贯生命过程的失能照护。
然而，将长期照护纳入政策框架虽通过立法确立了国家对长期照护的责任，但在落实过程中也不可避免地面临财务挑战、国家计划带来的机构化等问题。
除通过现金补贴或提供缓解服务的方式为家庭照护者分担照护负担，鼓励非正式照料人员继续照顾失能的亲属外，政府鼓励营利性服务机构和组织进入长期照护服务市场，增加服务提供者数量和服务种类的行为体现了新自由主义下市场与志愿团体共同参与的多元合作趋势。
在扩大服务的可得性的同时，鼓励提供者在服务质量上进行竞争，但抑制服务价格的竞争。
国外现有的制度研究大致围绕服务供给体系、资金供给体系和服务监督体系这三方面展开探索，如英国颁布《国家补助法》《健康与社会照护法》等并成立专门的委员会，德国、以色列等国家地区针对家庭照料资源不断减少的现象建立长期照护制，以美国、瑞典、德国、日本为代表的法定护理保险与商业护理保险有效地解决老年人长期照护的开支问题。
综观各个国家相关的立法经验来看，筹资机制的设计需充分考虑公共补贴、保险补贴、受益者个人支付服务费用的比例，服务递送也需协调各种卫生和社会服务体系，运用包括居家、社区以及小型化、精致化的机构照护模式来保证服务质量和防止滥用服务。
二广州长期照护现状
相较于国外较为成熟的长期照护体系，我国在养老服务体系中针对老人照护的服务体系比较薄弱，尚未建立独立的长期照护体系，并缺少医疗与长期照护的衔接机制及服务。
而广州面临着不断加剧的老龄化以及家庭结构小型化、高龄化、失能化、空巢化叠加的严峻现状，致使广州对建立长期照护体系产生越发迫切的诉求。
（一）广州进入中度老龄化社会，长期照护服务需求激增
随着人口老龄化和高龄化进程的加速，我国老年人口的老化风险日益凸显。
劳动能力丧失、经济收入下降、身体机能下降、疾病增多等失去生活自理能力的老年人照护问题，成为我国养老服务业中亟待解决的首要问题。
据《广州统计年鉴》数据显示，广州市户籍人口从2011年814.58万增长到2014年的842.42万，人口保持低速增长。
截至2013年底，60岁及以上老年人口为133.04万，占据户籍人口总量的16.03%，已步入较深层次的老龄化社会。
结合人口年龄结构金字塔分析，未来一定时期内，随着劳动年龄人口相继进入老龄阶段，广州市老年人口仍有较大幅度的增长。
[3]
在快速老龄化背景下，高龄化加剧了长期照护的迫切性。
表1中的数据显示，2013年广州市80岁以上老年人口为21.24万，占总人口的比重增加至2.56%，占老年人口总量的15.96%。
根据美国的经验，一个人一生中某个时候需要专门机构长期照顾的概率在65岁至74岁为17%，而85岁以上则上升至60%。
目前国内统计分析各年龄段失能概率的数据仍比较有限，中国社会科学院及社会科学文献出版社联合发布的《2014年中国社会形势分析与预测》（社会蓝皮书）显示，我国“失能老人”总数已经超过3700万人；
天津市民政局2015年5月发布的《天津市失能老年人生活状况调查报告》中通过调查估算失能老人约占老年人人口总数的6.65%；
截至2013年底广州户籍老人达133万并以每年4%的速度增加。
广州需要“医养结合”（医疗和养老院服务结合）的失能老人约占老年人口18%，起码24万人。
[4]老人失能的概率随年龄上升而增加，对长期照护服务的需求也相应加剧。
表12013年广州市老年人口年龄结构
（二）广州家庭人口结构小型化，家庭照护压力加大
一是广州市独居老人和“纯老家庭”的数量持续攀升，显示传统家庭养老功能趋于弱化。
纯老家庭包括单身独居老人、老年夫妇二人共同生活、两代及以上老人共同生活，以及家庭户实际居住成员均在60岁以上等多种情况。
2013年广州市纯老家庭人数由2012年的25.24万增加到26.14万，占老年人口总量的19.65%，其中独居老人11.23万，占老年人口总量的8.4%。
[5]社会竞争的压力、家庭结构的变化使得传统家庭护理功能逐渐削弱。
表2反映了广州市11年来户均人口逐年下降、家庭规模日渐小型化的趋势。
结合少子化、纯老家庭呈现增长趋势等情况我们可以推测长期照护需求将增加。
实际上，不仅空巢家庭老人身边缺乏子女照料，而且即使与老人生活在一起的子女或其他家庭成员，由于失能老人对长期照料护理有较高的专业化、规范化要求使得他们对于承担家庭长期照料护理力不从心，难以为继。
表22003～2013年广州市年末户籍总户数、总人口数
二是广州抚养比增大，劳动力养老负担加重。
抚养比是反映社会人口压力的重要指标，社会抚养比例越大，表明劳动力人均承担的抚养人数就越多，社会抚养压力就越大。
从表3显示的广州各区老龄化程度来看，越秀、海珠、荔湾三个城区的65岁及以上老年人口比例超出8%，人口年龄结构已处于老年型，相应的抚养比也较高。
表3广州市各区少儿、老年人口比例及抚养比基本情况
老年人口抚养比则较为直接地度量了劳动力的养老负担。
2013年广州65岁及以上老年人口数占常住人口总数的10.86%，老年抚养比为14.41%[6]，而中国2013年的老年抚养比为13.1%[7]。
截至2014年末，广州市参加城镇职工基本养老保险的离退休人员为82.94万，比上年末增加4.38万，抚养比为4.78∶1[8]，远低于全省6.82∶1[9]（缴费人数/离退休人数）的平均水平，可见广州劳动力的养老负担并不轻。
社会竞争压力的增加与家庭结构的变化逐渐削弱传统家庭护理功能，而从目前整个社会支持网络来看，失能、半失能老人从家庭以外能够获得的支持是非常有限的。
（三）广州老人的医疗护理需要急剧增加
广州老龄化存在明显的地域差别，经济发展情况、老年人人口结构和分布引发养老服务发展出多元需求：
较为年轻、文化程度相对较高的老年人会对继续教育、就业或者是开展各类活动持有较高热情，而年龄较大乃至半失能、失能老人则需要专业的全天候的生活照料服务。
广州社情民意研究中心于2015年1月进行的专项民调发现，市民认为养老服务最迫切的前三项需求分别是：
康复保健、紧急援助和文娱活动。
[10]
图1各项养老服务的需求程度
《2013年广州市老年人口和老龄事业数据手册》统计数据显示，全市老年人口死因顺位前三位为呼吸系统疾病、肿瘤和循环系统疾病，慢性病已成为老年人致死致残的主要原因，老人病后需要人照顾，日常生活中老人也需要各种帮助。
面对日渐凸显的老年人看病难、看病贵现象，我们的社区医疗、照料服务明显满足不了老人的健康需求。
针对广州老人的医疗护理需求急剧增加的形势，构建涵盖医养结合、康复保健、临终关怀等服务的长期照护体系对让老人在地老化、活跃老化有着积极意义。
三广州长期照护服务存在的问题
有着相当社会需求的长期照护服务能提升医疗资源有效利用率，缓解家庭养老压力。
但作为一项复杂的系统工程，目前其开展还存在不少困难。
（一）尚未有独立的政策框架
为研究长期照护的政策规制，笔者查阅相关资料整理出表4以汇总国家、省级、市级不同层级政府出台的相应政策法规。
近年来，为回应日渐突出的养老服务问题，中央政府、省政府陆续出台一系列规范养老服务的法律法规，广州市也相应出台一系列地方规制，对养老服务总体系和养老机构进行了规定和规范。
表4不同层级政府养老服务政策法规汇总
续表
虽然政府在逐步加大养老服务立法和规制力度，但“长期照护”概念尚未进入政策框架。
《长期照护2014北京共识》提出将《长期照护服务法》或《长期照护服务条例》尽快列入国家立法规划，建议要将各部门、各领域的政策文件，按照长期照护机构的定义、设立、设施设备、资源配置、政府补贴、税收优惠、土地审批、金融支持、人才培养、管理提升、社区照护、居家照护、医疗保险、意外保险、法律援助等涉及长期照护服务的各项内容进行整合，形成完整系统的制度规范。
照搬国外成功经验可能会水土不服，政府应结合我国国情，探讨长期照护政策，从福利视角来建立个人、集体和国家的三方风险共担机制或是从其他角度综合思考。
人口老龄化的快速发展及失能老年人的庞大规模对老年长期照护服务带来巨大压力，老年失能护理费用高企与融资能力不足的突出矛盾彰显建立老年人长期护理保障制度的必要性。
建立老年人长期护理保障制度对缓解家庭养老压力、保证失能老年人生命尊严和生活质量都具有重要意义。
目前，长期照护未单独进入政策体系，仍被放在养老服务的框架下进行讨论。
如广州建设养老服务业综合示范点工作重点中，首次提出为失能失智老人及其家庭提供“喘息服务”，包括为失能半失能长者提供临托服务，为其家人提供专业照料指导，为老人及其家人提供心理和实质性支持。
“喘息服务”在台湾属于长期照护体系的内容，但目前在广州仍放在居家养老服务中。
（二）市场化趋势下的政府责任退却
总体上讲，市场化和机构化是广州养老服务目前的发展趋势，实质上也导致了长期照护这个部分的市场化和机构化。
政府应在长期照护的服务保障和经济保障方面肩负相应责任，而从当下情况看来，市场化趋势下政府存在一定程度上的责任退却。
服务保障方面，从总体养老服务的规划布局来看，目前的养老机构支持政策并未分清健康型和长期照护型。
将有限资源用于补贴全体老年人或是将补贴资金长期固化在床位补贴上，容易致使政策目标偏移，令最需要者陷入“照护贫困”。
虽然《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》强调公办养老机构要充分发挥托底作用，重点为“三无”老人、低收入老人、经济困难的失能半失能老人提供无偿或低收费的供养、护理服务，但是长期照护机构目前仍缺乏集中优势资源、重点支持和保障，难以充分发挥他们以专业服务造福于失能老年人的社会功能并构建可持续的、可满足健康需要的医疗服务体系。
经济保障方面，目前养老服务的主体正从政府单一角色逐渐向多社会主体参与演化。
政府寄希望从单纯的政府办养老事业转变为政府主导、社会共同参与的方式，通过市场化使资源更好地配置从而实现效率最大化目标。
这是设想一种从福利型转变为公益性和营利性相结合，从单一所有制转变为多种所有制并存的养老建设格局。
[11]但养老服务毕竟属于社会福利的一部分，如何保留公共物品的属性成为其市场化道路上的一大迷思。
目前政府资金支持养老服务发展较为平缓，支持力度不足。
按照国际惯例，社会服务应该与社会保障有着相近的地位，长期照护属于社会福利的领域，而目前我国社会福利和社会服务发展可以说有非常大的发展空间。
[12]由图2可以看出，政府老年福利的投入虽然较为平稳，但这些年增长不大，与儿童福利的投入高增长相比，更是差距甚大，远远不足以满足当下需求。
表5广州市民政部门社会福利总支出
图2广州市各种福利支出随年份增长
（三）大型机构化的趋势逆国际潮流
机构养老服务（长期照护）本应至少是一项社会福利，但目前国内却主要是在市场逻辑下发展，广州也概莫能外。
政府主张通过市场机制吸引社会资本进入养老产业，很多时候也确实能更好配置资源、提高养老服务质量和效率。
大型机构化似乎是目前广州养老服务模式发展的另一个突出趋势。
在广州市公示的位于番禺、萝岗、黄埔、天河、荔湾、海珠和花都的12块养老机构地块中，规模最大的萝岗和花都养老机构地块都将建设超过4000张床位的大型养老院。
表62012～2013年养老机构和床位数
由表6可以看出，2013年尽管广州的养老机构数有所增加，但每千名老人仅拥有29张养老床位，供求严重失衡。
与此同时，目前广州养老机构总体床位空置率仍达到三成（约1.3万张床位空置），且主要集中在新开张的郊区民办养老机构，部分养老机构空置率甚至高达七成。
[13]这似乎使大部分真正需要长期照护的失能失智老人并不能得到真正的保障。
有人认为老龄化程度不断加深，老年人口数目激增，养老院的需求和市场容量相当大，应该加大投入发展养老机构，尽快填补床位的缺口。
且不论这种大规模机构化的模式是逆国际潮流，受到我国经济、文化、环境的制约，而且当前广州养老机构发展存在使用情况不均衡、收费标准低、政府补贴少以及护理人员紧缺等因素阻碍。
20世纪50年代，英国开始思考“去机构化”，认为机构化会隔绝老年人，使之失去适应社会和正常生活的能力，并且对政府造成沉重的财政压力。
此外，居民入住养老院的意愿受性别、年龄、经济、健康、文化、家庭结构、信息宣传、养老院服务质量等因素影响。
目前我国养老服务体系中居家养老能够综合家庭养老和社区照料的优势，降低建设成本，符合老年人“落叶归根”、不离儿女太远等情感需求。
同样的，长期照护的实施也包含由社区提供的送餐、洗浴和购物等服务的家庭照料；
社区中心利用现有资源实施的社区照料；
政府或非政府举办的护理院临终关怀等。
针对失智失能老人生活不能自理的程度做出评估后，根据其服务的需要引导选择不同的长期照护方式。
（四）照护服务欠缺专业化
大多数养老机构的照护服务仍然侧重于生活照料功能，服务的专业化、精细化、人性化水平有待提升，服务亦缺乏规范的评估。
养老护理员工作量大、时间长、收入低，招工难、留人难，缺口大，高素质专业技术人员匮乏。
为适应老年人口急剧增加的趋势，广州市启动了养老床位升级计划，2013～2015年新增养老床位达到2.2万张，而养老服务业专业人才紧缺却成了迫在眉睫的难题。
目前，广州市养老护理员缺口达到2000人。
[14]
表72012～2013年全市养老服务队伍建设数据
长期照护服务对人力资源依赖性较高，导致其在发展和留住人力资源时面临严峻挑战。
由表7可以看出，20518人的职工总数并不能满足床位增加所带来的服务需求。
2012～2013年全市养老服务队伍建设数据还显示，护理员人数更是不升反降。
养老机构中大专及以上学历的职工、医生、护士、专业社会工作者的人数虽然有所增长，但在职工总数中占的比例仍然不高，而具有国家职业资格证书护理员一年里只增加了3人，更是凸显了养老服务队伍建设中专业人才匮乏的困境。
其余就职的人员以下岗工人和外来就业人员为主，缺乏专业知识和系统化培训，对岗位认同感一般，奉献精神自然就有所缺乏。
医务社工介入作为医疗团队的一分子，是患者健康服务过程中一个密不可分的部分。
在广州市现有医疗资源情况下，患者住院治疗时间有限，出院后大部分时间将会在其所居住的社区度过。
失能老人的长期照护在广州市开展社区转介服务受制于社区家庭综合服务中心所配备专业社工的数量，人才匮乏是长期照护服务欠缺专业化不可忽视的一个因素。
（五）与医疗保障体系缺乏有效的无缝衔接
愈发明显的高龄化趋势意味着失能老人的数量越来越多，医疗救助的压力越来越大，对于“医养结合”的呼声也越发强烈。
长期照护体系的缺失导致如今存在以下的问题和风险：
第一，几乎没有合适的预防保健服务致使慢性病发病率和急性病爆发率的上升。
如果及早预防保健，可以降低患病风险，医疗服务可及时尽早地介入，亦可减轻临终关怀的压力。
第二，由于家庭功能缺失或弱化和老人福利院床位数的不足等原因，再加之几乎没有合适的护理服务，导致了许多有护理需求的老年人以入住医院来代替住福利机构。
长期照护服务与基层医疗卫生服务诸如为居家老年人建立健康档案，开展预约诊疗、转诊转介、预防保健、上门诊视、家庭病床、健康咨询等个性化服务还未能形成无缝对接。
目前广州市社区卫生服务工作虽有较快发展，但社区卫生服务尤其是针对老年人照料服务的供给能力仍显不足，提供有效、经济、方便、综合、连续的基本医疗、预防保健的服务尚未完全到位。
配套政策落实、设施环境改善、服务队伍素质等均有待进一步提高。
青岛市将居家养护与门诊医疗等业务相结合摸索出一种新模式：
医疗护理机构在长期护理保险的支持下，在大病门诊患者定点签约的基础上将一部分大病患者转入居家养护。
由于医护人员对签约多年患者的病情十分熟悉，上门提供医疗照护更为方便，患者自付比例从之前的8%降低到了4%，费用负担得以减轻。
四政策建议
随着深度老龄化社会的逐步到来，当前的长期照料服务乃至养老服务体系无疑无法应对将来的需要。
笔者主张广州长期照护服务社会福利应从目前的救助型向适度普惠型转化，以保障、满足更多真正需要长期照护服务的老年人群体需求。
（一）政策理念：
推行“在地老化”和“活跃老化”
政府虽然没有在一个明确的长期照护政策框架内推进对失能/半失能老人的照护，但通过“养老服务”体系的完善，失能老人的非院社服务形式，如居家照料、社区照料都获得了一定程度的发展。
可以考虑推行“在地老化”和“活跃老化”的政策理念，拓展高龄（失能/半失能）老人的居家、社区照护，通过长期照护体系涵盖更多层面的内容，不仅让失能老人得到护理，而且能够有尊严地在地老化。
1991年《联合国老年人原则》首次提出了“在地老化”的重要理念，认为“老年人应该尽可能的长期在家中居住”，“老年人应当得到家庭、社区的照顾和保护，这种照顾和保护可以根据不同社会的文化价值体系来给予”[15]。
我们应在长期照护中注重家庭的作用，重点发展居家照护（home-basedcare），同时鼓励和支持非正式居家照护，即有外部支持的、由家庭成员提供的照护，如台湾同时用照顾服务和喘息服务支持家庭照顾。
“活跃老化”（activeaging）认为如果老化是一种正向的生活经验，当人们年老时，为了提高他们的生活质量，仍应该持续拥有健康、社会参与和社会安全。
也就是说，活跃老化是一种促进和提升老人生活品质的过程。
[16]出台、落实更为细化的政策，使失能老人能够真正受惠。
年龄较轻的，自理能力较好的老年人同样可以成为照护服务中一股力量。
广州寿星大厦有引进“时间银行”，老年人参与社会服务或是帮助别人的时间可以“存储”在自己的“时间银行”账户里，等到自己需要帮助时可以“提取时间”。
有许多老年人得以展示自己的特长，如教大家跳舞、诗歌鉴赏……通过发挥自己余热，体现价值。
类似的模式如果在社区中推广可以达到老年人“管理”老年人，增加群体之间共鸣，减少管理成本等多种好处。
让失能、半失能老人有社会参与的渠道，能努力提高健康老年人的幸福指数，并有效减轻社会负担。
通过预防、护理等优化需要护理的状态使得老年人过得更幸福。
（二）筹资：
政府负起更多责任，推动长期照护社会保障的建立
由于长期照护服务的群体对于照料护理的质量有着更高的要求，相应地在资金、人力资源等方面都需要政府更多地投入。
一是政府细化规制政策进一步规范，加大财政支出等支持力度。
政府应该加大对老年福利和老龄服务的投入，常用经费和项目经费都应有足够的资金配备，担负起一个中深度老龄化社会的责任，体现医疗保障服务公平性。
对失能老人的政府补贴所需的资金由国家财政负担，也可以考虑在彩票公益金中为“失能老人福利服务”设立专项基金，以发行彩票的手段募集一部分资金。
[17]多措并举，形成经费的有效支持。
长期照护服务作为基本公共服务项目，在深入调查研究的基础上，通过由民政部制定本土化、标准化的日常生活活动能力量表，作为失能老人需求评估及划分护理等级，辅以根据他们的收入水平予以程度不等的长期照护补贴，有利于在社会公平基础上，实现长期照护服务的均等化。
二是缓解长期支付压力，探索建立长期护理保险。
如德国在1995年就将护理保险作为基本社会保险的一部分强制缴纳；
美国将长期护理保险作为其健康保险市场上最为重要的产品之一；
日本、韩国在社会保险和商业保险领域大力发展护理保险以分担老人的支付压力等。
据实践情况分析，单纯国家社保模式，国家难以背负，而单纯商业保险模式低收入群体又难以覆盖。
广州长期照护保险规划可以考虑采取国家保基本与商业保补充相结合的模式，充分考虑与现行医疗体系、全民健康保险及福利措施等相关制度之配合与衔接，妥善规划财务机制，以使未来长期照护保险能顺利推动，满足高龄化社会之照顾需求。
我国有些地区已经开始了建立长期照护保险的探索与实践，如我国青岛市长期医疗护理保险制度是依托基本医疗保险制度而独立架构的一项“子制度”，从基本医疗保险方面侧重保障参保人“病有所医”到长期医疗护理保险侧重保障失能、半失能老人的“病有所护”
升级会员 