院感质控检查记录表.docx
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院感质控检查记录表
院感质控检查记录表（住院病区）
检查时间：
检查人员：
项目
考评内容
分值
评分标准
扣分
手
卫
生
10分
1、水龙头功能良好，能正常使用。
2
洗手设施不符合要求扣1分
2、有擦纸或干手设施（设备），能满足工作需要。
2
白服擦拭或一巾多用扣2分
3、配有液体洗手皂液和快速手消毒液。
2
未按规范洗手或手消毒扣2分
4、医务人员在操作过程中能遵循手卫生指征。
2
不熟悉手卫生知识，一名医务人员扣1分
5、医务人员手部不允许佩戴戒指等饰物。
2
不合格扣1分
无
菌
原
则
25分
1、治疗室、换药室分区合理，清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期。
4
存放不分区，表识不清楚，有过期包，发现一次扣3分。
2、无菌纱布、棉球、棉签等一经打开24小时内使用，注明开启时间。
2
未做到扣2分。
3、药物现用现配，配制的无菌液不得超过2小时；无菌药液开启24小时内使用，注明开启时间。
3
未做到扣3分。
4、酒精、安尔碘等消毒剂在规定时限内使用，注明开启时间，瓶盖严密。
3
未做到扣2分。
5、进入治疗室必须穿工作服，戴工作帽，在治疗台前、处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩，手卫生符合要求。
4
不符合要求扣3分。
6、进行无菌操作衣帽整齐，戴口罩，连续操作时严格执行手卫生。
3
未做到扣2分。
7、一次性物品不得重复使用。
3
发现一次扣3分。
8、一次性灭菌物品存放在清洁干燥区域，无过期，无破损。
3
发现一次扣3分
消
毒
隔
离
30
分
1、治疗室至少每日空气消毒一次，记录规范。
紫外线灯管每周用95%酒精至少擦拭一次并记录。
4
未消毒扣2，记录不全扣2分。
2、各消毒液浓度符合要求，并按要求进行浓度监测。
2
未做到扣2分。
3、治疗室、换药车、查房车等配有速干手消毒剂，执行一人一针一管一带一消手。
3
未执行扣3分。
4、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒、存放符合要求。
2
不符合要求扣2分。
5、氧气湿化瓶、吸氧管一人一用，长期使用每周更换一次，湿化瓶用无菌水，每日更换，鼻导管（面罩）清洁。
3
未做到扣3分。
6、查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用速干手消毒剂）。
2
未做到扣2分
7、雾化器、螺纹管一人一用一消毒，用前加药，雾化器用后水槽及雾化罐干燥放置。
2
未做到扣2分
8、餐具按要求充分清洗，煮沸消毒。
2
未做到扣2分
9、晨/晚间护理湿式扫床，严格执行一套一桌一巾，病人被服清洁无污染。
2
未做到扣2分
10、按要求进行床单终末消毒处理；不在病房/走廊清点污服。
3
未做到扣3分
11、护工护理病患之间严格督查手卫生，用品固定不得混用。
2
未做到扣2分
12、拖把、抹布区分使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理晾干备用，容器清洁。
3
未做到扣3分
标
准
预
防
15
1、了解标准预防的内涵及主要内容
3
无掌握扣3分
2、掌握隔离技术，合理使用各类防护用品。
3
无防护扣3分
3、掌握洗手指征自觉执行六步洗手法
4
一名医务人员扣2分
4、规范使用利器盒，一次性锐器用后立即入利器盒
2
检查发现扣2分
5、掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理措施
3
无掌握扣3分
医
疗
废
物
20
1、分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范，专物专用。
5
不按要求扣4分
2、传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样。
4
标识不清楚扣4分
3、包装、称重、封口、标识帖、交接、存放、运送等环节规范。
4
各环节一项不规范扣2分
4、登记本记录规范，无漏项代签字等，按时上交。
3
记录不全，未妥善保管扣3分
5、各垃圾桶加盖、清洁，每天消毒。
4
未加盖扣3分，不清洁扣1分
总分
存在问题
改进措施
效果评价
评价人：
评价时间：
科室负责人签字：
年月日
注：
本表一式二份，科室留存一份，院感办留存一份。
院感质控检查记录表（产房）
检查时间：
检查人员：
考评内容
分值
评分标准
扣分
1.达到临床科室基本要求。
20
2．布局、流程合理，分区标志明确。
进入产房人员必须洗手、更衣、换鞋。
10
布局不合理扣3分
不更衣换鞋每人次扣2分
3．分娩室内产床数量和使用面积符合规定，墙壁、天花板、地面表面光滑、便于清洁和消毒。
10
产床设置不符合规定扣2分
室内环境不符合要求每项扣2分
4．刷手间水龙头采用非手触式。
手刷、擦手毛巾一人一用一灭菌，按外科手消毒法操作。
10
洗手设施物品不符合要求每项扣2分
洗手和手消毒方法不正确每人扣2分
5．根据标准预防的原则和疾病的传播途径，采取正确的的隔离措施。
10
隔离措施不符合要求扣2分
6．产妇的胎盘按医疗废物处置。
10
无登记扣4分，
登记不实扣3分
7、产床上的所有织物一人一用一更换，不在产房内和走廊上清点脏污织物。
10
一项不合格扣2分
8、可重复使用的医器械，初处理后送消毒供应室统一处理。
10
不做初处理一次扣2分
不送供应室处理扣2分
9、清洁用具专室专用，标识清楚，使用后分开清洗，消毒晾干备用。
10
洁具不专用每处扣2分
无标识扣1分
总分
存在问题：
改进措施：
效果评价：
评价人：
评价时间：
科室负责人签字：
年月日
注：
本表一式二份，科室留存一份，院感办留存一份。
院感质量管理督导、检查、反馈记录表（手术室）
检查人：
检查时间：
项目
考评内容
分值
评分标准
扣分
布局
分限制区、半限制区、非限制区，洁污分开、分区明确、标识清楚。
每一手术间限置一张手术台，手术过程中尽量减少人员的出入，手术室的门在手术过程中应当关闭。
5
不符合要求每项扣2分
设备设施
空气消毒设备、净化设备按要求进行维护与保养并有记录。
5
不符合要求每项扣2分
区域管理
1、手术人员由专用通道更换衣裤、鞋子、帽子后进入手术室。
手术人员不得戴手饰、搽亮甲油或戴假指甲。
临时外出必须换外出衣、裤、鞋。
穿好无菌手术衣的医务人员限制在无菌区域活动，不得外出。
3
不符合要求每项扣1分
2、严格控制进入手术室的非手术人员，每台手术应控制一定人数。
患有上呼吸道感染或者其他传染病的工作人员应暂时限制进入手术室工作。
3
不符合要求每项扣1分
3、手术病人由专门通道进入手术室，接送手术病人平车应用交换车，并保持清洁，平车上的铺单一人一换。
进入洁净手术室的内、外平车必须严格区分使用
3
不符合要求每项扣1分
4、人员、物品进出应有专用通道，洁污分开，流向合理。
条件受限时，应密闭运送。
3
不符合要求每项扣1分
5、清洁指甲用具以及刷手刷应一人一用一消毒或灭菌，一次性使用干手物品应一人一用一清洗一灭菌或一次性使用，盛装容器应一用一清洗一灭菌
3
不符合要求每项扣1分
感染性手术
1、手术通知单应注明手术患者的感染性疾病名称。
3
未注明扣2分
2、在隔离手术间进行感染性手术。
5
不符合要求扣5分
3、术前、术中及术后均应采取有效的消毒、隔离和防护措施。
手术结束后，应当对手术间环境及物品、仪器等进行终末消毒。
5
不符合要求每项扣2分
物品的清洁与消毒
1、手术使用的医疗器械、器具以及各种敷料必须达到无菌。
3
不符合要求每项扣2分
2、术中使用的各种物品，应一人一用一消毒或灭菌。
一次性使用的无菌医疗器械、器具不得重复使用
3
不符合要求每项扣2分
3、病人吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、麻醉导管及面罩等器具应当一人一用一消毒或者灭菌，干燥或无菌保存。
3
不符合要求每项扣2分
4、对可重复使用的医疗器械应送消毒供应室集中处置。
3
未集中处置扣2分
5、外来器械必须由消毒供应室处理后，才能进入手术室使用。
进入手术部无菌区和清洁区域的物品、药品，应当拆除其外包装后进行存放
3
不符合要求每项扣2分
环境的清洁
1、手术间应于当天手术开始前和结束后进行彻底清洁消毒。
在无明显污染情况下，物体表面用清水擦拭；术中被病人血液或体液污染的物体表面和地面，应及时用消毒液进行擦拭。
3
不符合要求每项扣1分
2、每周室内外环境卫生彻底清洁，包括天花板、窗户、墙壁、空调机滤网、各排风口等。
3
不符合要求每项扣1分
3、清洁用具应分区使用，抹布、拖把与水桶等清洁用具应分室标注专用（以颜色进行区分）。
3
不符合要求每项扣1分
4、抹布应做到每清洁一个单位物品（物表）一清洗，不得一块抹布连续擦抹二个不同的物品表面。
用于清洁、消毒的拖布、抹布应当为不易掉纤维的织物材。
3
不符合要求每项扣1分
质量控制
有医院感染管理制度及清洁卫生制度,有符合医院感染预防与控制的工作流程。
成立科内医院感染管理领导小组，职责明确；每月对科内院感质量进行督导检查，分析及整改反馈有记录。
5
不符合要求的，每项扣2分
知识培训
科内院感管理小组对科室医务人员进行医院感染相关知识的培训，培训资料完整（包括所有医务人员，卫生员等）。
医务人员应了解医院感染相关知识，熟悉本科消毒灭菌、环境卫生学检测标准及各种特殊感染病人术中随时消毒和术后终末消毒方法及措施、各种医院感染突发事件的处理流程等。
5
不符合要求每项扣2分
监测
环境物表（空气、物体表面、医护人员手）、消毒灭菌物品每季度采样培养一次；监测不合格有原因分析、整改措施和追踪监测。
5
不符合要求每项扣2分
医疗废物管理
医疗废物交接记录完整，器官、组织、残肢按病理性废物处理。
10
交接记录不完整扣2分；未按病理性废物处置扣5分
手术部位感染防控
1．避免不必要的备皮，备皮必须在术前即刻进行。
2．术中对患者采取保温措施。
3．手术和麻醉人员严格手卫生，进行侵入性置管操作时，戴无菌手套，符合无菌原则。
4．正确进行术后切口护理。
10
不符合要求每项扣2分
总分
存在问题
改进措施
效果评价
评价人：
评价时间：
科室负责人签字：
年月日
注：
本表一式二份，科室留存一份，院感办留存一份。
院感质量管理督导、检查、反馈记录表（供应室）
检查人：
检查时间：
项目
考评内容
分值
评分标准
扣分
布局
1、周围及室内环境清洁，工作流程规范，各区域和通道标识清楚，去污区与检查及包装区之间应设洁、污传递通道，并分设人员出入缓冲间。
5
不符合要求每项扣2分
不符合要求每项扣2分
不符合要求每项扣2分
2、缓冲间设洗手设施，采用非手触式水龙头开关。
无菌物品间不设洗手池。
3、人员流动、物品流动、空气流动符合要求。
设备与设施要求
1、洗涤用水符合要求：
有冷热常水、软水、纯化水或蒸馏水。
5
不符合要求每项扣2分
2、应使用专用清洁剂与用品；专用的污物回收器具。
5
不符合要求每项扣2分
3、配备分类台、手工清洗池、压力水枪、压力气枪、超声清洗装置、干燥设施。
5
不符合要求每项扣2分
4、配备机械清洗消毒设备；带光源放大镜的器械检查台、包装台、器械柜、敷料柜；医用封口机、包装材料切割机；清洁物品装载设备、无菌物品装载和卸载设备；压力蒸汽灭菌器。
配备低温灭菌器、无菌物品存放架或存放柜、封闭式下送车、快速生物监测材料及设备。
根据工作岗位配备和着装个人防护用品：
（圆帽、口罩、隔离衣或防水围裙、手套、专用鞋、护目镜或面罩等，去污区配备洗眼装置）。
每件设备必须有操作流程。
5
不符合要求每项扣2分
质量控制
成立科内医院感染管理领导小组，职责明确；每月对科内院感质量进行督导检查，分析及整改反馈，有记录。
科内规章制度、流程、职责符合医院感染预防与控制的要求，每年进行应急演练。
5
不符合要求每项扣2分
培训
科内有专业培训年度计划，每季度必须对科室医务人员进行医院感染相关知识的培训（包括标准、制度、流程、职责、医院感染相关规范指南及本科专业知识等），有培训资料、签到记录（包括所有医务人员，卫生员等）。
定期进行业务考核。
有考试卷子，院感科抽考
5
不符合要求每项扣2分
人员管理
护士具有执业资格。
消毒员必须经过专业培训，持证上岗。
护士长每年必须经过省级及以上专业培训，本专业继续教育学分不得少于6分。
5
不符合要求每项扣2分
质量
管理
1、回收：
临床科室重复使用的污染诊疗器材封闭式存放、封闭式回收。
特殊污染的诊疗器材双层封闭包装，并标明感染性疾病名称。
回收工具每次使用后清洗、消毒，干燥备用。
5
不符合要求每项扣2分
2、分类：
在消毒供应中心去污区清点，核查污染诊疗器材。
污染器材分类处理（根据材质，精密程度，污染程度等）。
5
不符合要求每项扣2分
3、清洗消毒：
通常情况遵循“先清洗后消毒”的处理程序。
特殊感染器械先消毒后按程序处置。
不同物品清洗方法正确。
清洗后的器材必须消毒处理，且方法正确。
器械保养使用水溶性润滑剂（不得使用石蜡油作为润滑剂）。
专用清洗工具每日清洗消毒。
5
不符合要求每项扣2分
4、干燥：
清洗消毒后的器材必须干燥处理且方法正确（不应使用自然干燥方法）。
管腔类器械：
使用压力气枪或95%乙醇干燥；其它器械宜首选干燥设备干燥；无干燥设备应使用消毒低纤维擦布干燥。
4
不符合要求每项扣2分
5、器械检查与包装：
（1）基本要求：
器械与敷料分室包装。
检查要求：
目测或使用带光源放大镜对每件器材进行检查：
器械光亮、无锈渍、无污垢、无功能损毁。
（2）包装材料要求：
最终灭菌包装材料应符合要求；开放式储槽不应用于灭菌物品包装；纺织品布应为非漂白织物，包布除四周边外不应有缝线、缝补；初次使用前应用高温洗涤、脱脂去色、去浆，一用一清洗，无污渍，灯光检查无破损。
（3）包装要求：
手术器械在篮筐或有孔盘中配套包装，装配清单详细完整；采用闭合式包装方法，应有2层包装材料分2次包装；包外有化学指示物，高度危险性物品灭菌包内有化学指示物；灭菌包体积和重量应符合标准要求。
（4）封包要求：
闭合式包装使用专用胶带，胶带长度与物品体积、重量适宜，松紧适度，封包严密，闭合完好；密封包装的密封宽度应≥6mm，包内器械距包装带封口处≥2.5cm。
（5）标识要求：
灭菌包注明物品名称、包装者姓名或代码、灭菌日期、失效日期、灭菌器编号、灭菌批次，手术器械包标识具有可追溯性
5
不符合要求每项扣2分
6、灭菌：
根据物品的性质和类别选择合适的灭菌方法。
灭菌设备运行前按要求进行七项安全检查：
①压力表；②记录打印装置；③柜门密封圈；④柜门安全锁；⑤柜内冷凝水排出口；⑥柜内壁清洁；⑦电源、水源、汽源、压缩空气等运行条件符合要求。
待灭菌物品装载与摆放符合要求。
灭菌器操作应观测并记录灭菌时的温度、压力、时间等参数及设备运行情况。
卸载物品时，进行灭菌过程确认，检查监测效果（包外、包内化学指示物合格、生物监测批量监测合格）、无湿包现象、包装性完好。
3
不符合要求每项扣2分
7、储存：
无菌物品和消毒物品应分类、分架存放，标识清楚。
存放架或存放柜放置：
距地面20cm～25cm，距墙5cm～10cm，距天花板50cm。
进入无菌存放间的一次性无菌物品必须去除外包装。
无菌物品有效期限：
根据环境条件和包装材料的不同严格区分掌握（布类包布7天、医用无纺布180天、纸塑袋180天）。
3
不符合要求每项扣2分
8、发放：
发放应遵循先进先出的原则。
发放时确认无菌物品的有效性。
植入物及植入性手术器材发放符合规范要求。
运送无菌物品器具使用后应清洁处理，干燥存放
3
不符合要求每项扣2分
监测
管理
1、专人负责质量监测工作。
3
不符合要求每项扣2分
2、清洗消毒质量监测。
每月随机抽查3-5个待灭菌包内全部物品。
每季度监测消毒后直接使用的物品3～5件。
湿热消毒：
记录每次消毒的温度与时间或A0值。
化学消毒：
定期监测消毒剂质量。
3
不符合要求每项扣2分
3、灭菌质量监测：
物理监测：
每次灭菌运行监测并记录（温度、压力、时间等灭菌参数）。
化学监测：
预真空或脉动真空压力蒸汽灭菌器：
每日灭菌运行前空载进行B-D测试（自制B-D测试包应符合《消毒技术规范》的要求，使用的纺织品应一用一清洗）。
灭菌包外应使用包外化学指示物，包内应放置包内化学指示物。
生物监测：
①压力蒸汽灭菌器：
每台应每周监测一次，植入型器械应每批次灭菌监测一次。
②过氧化氢低温等离子体灭菌器使用时，每天至少进行一次灭菌监测
③灭菌器新安装、移位和大修后的监测：
物理监测、化学监测通过后，生物监测应空载连续监测三次；脉动真空压力蒸汽灭菌器应进行B-D测试并重复三次。
④压力蒸汽灭菌器压力表、安全阀每年检测校验
5
不符合要求每项扣2分
质量控制过程的记录与可追溯要求
1、应建立清洗、消毒、灭菌操作的过程记录。
3
不符合要求每项扣2分
2、应留存清洗消毒器和灭菌器运行参数打印资料或记录。
3
不符合要求每项扣2分
3、应记录灭菌器每次运行情况，包括灭菌日期、灭菌器编号、批次号、装载的主要物品、灭菌程序号、主要运行参数、操作员签名或代号，及灭菌质量的监测结果等，并存档。
5
不符合要求每项扣2分
4、记录应具有可追溯性，清洗、消毒监测资料和记录的保存期应≥6个月，灭菌质量监测资料和记录的保留期应≥3年，每月对各科各类器械进行追溯，有记录、分析。
5
不符合要求每项扣2分
总分
存在问题
改进措施
效果评价
评价人：
评价时间：
科室负责人签字：
年月日
注：
本表一式二份，科室留存一份，院感办留存一份。
院感质量管理督导、检查、反馈记录表（口腔科）
检查人：
检查时间：
项目
考评内容
分值
评分标准
扣分
布局
1、诊疗区布局合理，按功能分区：
诊疗区、治疗室、技工室、清洗消毒区、生活区。
诊疗区域环境整齐，通风良好，光线充足。
牙椅间以屏障相隔或采用独立单间，单位牙椅面积应不少于3×3m2。
5
不符合要求每项扣2分
2、清洗消毒间污染区域、清洁区域分区明显，标识清晰，布局流程符合消毒隔离原则，物流从污到洁单向流程设计。
通风良好或有抽风设施
5
不符合要求每项扣2分
设备
1、有非手触式流动水洗手装置，每1-2张诊疗台设一个洗手池，备有干手设施（一次性干手纸巾、一用一消毒的毛巾）等。
每个诊疗台应配备快速手消毒剂。
5
不符合要求每项扣2分
2、配备器械清洗消毒设备，包括专用的器械清洗池、超声清洗机，压力蒸汽灭菌器或干热灭菌器。
有条件的可配备全自动器械清洗消毒机、管腔防回吸装置或使用防回吸牙科手机。
10
不符合要求每项扣2分
区域管理
1、口腔诊疗器械消毒工作的医务人员必须经过医院感染相关知识的培训与考核，掌握口腔诊疗器械消毒及个人防护等知识，严格遵循标准预防的原则。
3
不符合要求每项扣2分
2、严格执行无菌技术及相关的操作规程，操作时必须穿工作服、带口罩、帽子、手套，可能出现病人血液、体液喷溅时，应当戴护目镜。
每次操作前后应当严格洗手或者快速手消毒
5
不符合要求每项扣2分
3、诊疗室的药品、消毒灭菌物品储存、使用规范，标识清楚。
5
不符合要求每项扣2分
4、牙科综合治疗台及其配套设施应在治疗每位病人后常规清洁或更换一次性护套及保护膜。
如污染严重时应及时进行消毒处理。
痰盂无污渍。
5
不符合要求每项扣2分
口腔诊疗器械的清洗、消毒、灭菌
所有口腔诊疗器械应按照消毒供应中心三项规范的要求管理。
1、进入病人口腔内的所有诊疗器械，必须达到一人一用一消毒或灭菌的要求。
6
不符合要求每项扣2分
2、凡接触病人伤口、血液、破损粘膜的口腔器械（如手机、车针、扩大针、拔牙钳、根管器械、手术刀、牙周刮治器、洁牙器、洁牙手柄、超声洁牙机工作尖、抛光磨头、成型片夹等）必须达到灭菌并无菌保存。
手机、车针等数量能满足周转的需求。
6
不符合要求每项扣2分
3、接触病人完整粘膜、皮肤的口腔诊疗器械，包括口镜、牙科镊子等口腔检查器械、各类用于辅助治疗的物理测量仪器、印模托盘等，必须达到灭菌或高水平消毒，并清洁保存。
10
不符合要求每项扣2分
4、凡接触病人体液、血液的修复、正畸模型、蜡块等物品，送技工室操作前必须消毒。
5
不符合要求每项扣2分
5、拍片中落实防止交叉感染的措施。
5
不符合要求每项扣2分
6、口腔器械选用纸塑式独立包装。
所有口腔诊疗器械首选压力蒸汽灭菌，对不能进行压力蒸汽灭菌的器械可采用等离子体、化学浸泡等方法进行消毒灭菌。
戊二醛使用时应监测其有效浓度；器械使用时应冲净其残留消毒剂。
使用快速灭菌器裸露灭菌的器械存放于无菌容器中备用，一经打开，有效期不得超过4小时。
一次性器械或耗材如介入导管、植入耗材、牙周敷料、纸捻、牙尖等属高危险性器械，应一次性使用，按无菌物品要求贮存。
10
不符合要求每项扣2分
手卫生处置
诊疗区域有流动水洗手设施和洗手流程，医务人员知晓手卫生时机与方法，并能正确洗手。
10
不符合要求每项扣2分
医疗废物管理
医疗废弃物分类管理、运送规范有记录。
5
不符合要求每项扣2分
总分
存在问题
改进措施
效果评价
评价人：
评价时间：
科室负责人签字：
年月日
注：
本表一式二份，科室留存一份，院感办留存一份。
院感质量管理督导、检查、反馈记录表（检验科）
检查人：
检查时间：
考评内容
分值
评分标准
扣分
1．建立并落实院感管理、个人防护和生物安全管理制度。
有标本采集、运送、交接、处理和保存要求及生物安全制度。
有突发事件处理预案。
20
制度不全，每项扣2分
无预案扣2分
2．临床微生物室/实验室入口处有生物危险标志，限制无关人员进入。
每个工作区设有流动水洗手设施、手消毒用品，并有眼睛冲洗装置。
10
无标志扣2分，未控制人员进入扣2分
洗手、手消毒和眼睛冲洗装置每项扣2分
3．工作人员做好个人防护，脱手套后立即洗手。
10
不符合要求，每项扣2分
4．微生物实验室配备生物安全柜，安置位置符合要求，对病人原始标本如痰液等进行涂片或接种平板等操作，应在生物安全柜中进行。
10
无生物安全柜，扣3分
操作不符合要求，每项扣2分
5．严格执行无菌技术操作规程。
10
不符合要求，每项扣2分
6．报告单电脑打印单独发放。
10
不符合要求，
升级会员 