事故伤害报告表工伤认定申请表正式版Word格式文档下载.docx

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首诊医疗机构名称：

重庆市长城医院

初步诊断：

急性腰扭伤

处理意见：

1、胸腰部正侧位未见明显异常，2、予以口服药物对症治疗，3、建议患者住院观察治疗。

患者要求回家休息。

4、建议患者休息一周后专家门诊复查。

5、第一天患者疼痛难忍住院治疗。

单位处理意见

情况属实，同意申报工伤。

参保单位（章）

备注

长城医院。

住院号：

061298.

注：

参保职工发生工伤事故后一方面积极救治，另一方面应该向工伤保险经办机构申报。

在3日之内分别向区劳动局社保科和区工伤生育保险中心报送本表。

发生死亡事故或一次性负伤3人以上（含3人）的事故，应在24小时内报送。

工伤认定申请表

申请人：

受伤害职工：

杨上文

申请人与受伤害职工的关系：

用人单位

填表日期：

职工姓名

性别

男

出生日期

1972年05月25日

家庭地址

邮政编码

工作单位

62627658、

单位地址

400060

职业、工种或工作岗位

参加工作　时间

2021年5月18日

事故时间、地点及主要原因

2021年11月19日上午11点左右，

门套线下料组现场，搬木板时踩滑，

扭伤。

诊断时间

受伤害部位

职业病名称

接触职业病

危害岗位

危害时间

受伤害经过简述（可附页）

申请事项：

受伤职工签字（盖手印） 

　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

用人单位意见：

经办人签字：

（公章）

　年　　月　　日

社会保险

行政部门

审查资料

和受理意见

年　 

月　　日 

　　　　负责人签字：

年　　月　　日 

备注：

（本表一式两份）

填表说明：

1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。

3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。

4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；

受伤或死亡的，按初诊时间填写。

5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。

职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；

医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；

职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。

有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：

（一）职工死亡的，提交死亡证明；

（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；

（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；

（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；

（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；

（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；

（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。

7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。

8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。

9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。

10、此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。

6292137762822117

工伤保险待遇申请表

姓名

社会保障号

单位名称

联系人

工伤部位

工伤时间

工伤认定书编号

认定申请时间

认定时间

工伤鉴定结论编号

鉴定时间

伤残等级

护理等级

申请待遇项目（勾选）

医疗费口发票张数,总金额元

统筹地外就医食宿费口

一次性伤残补助金口

鉴定费口

一次性工亡补助金口

丧葬补金口

一次性医疗补助金口

辅助器具费口

伤残津贴口

生活护理费口

是否交通事故或第三方责任事故是口含口

伤残津贴及生活护理费待遇发放方式（选择个人发放请填写详细账户信息）

单位口

个人口

户名

账号

开户行

结果发送方式（勾选）

号：

（必填）

短信发送口网上自助查询口

邮寄送达口（请填写邮寄地址）

所在单位意见

经办机构受理意见

（章）

年月日

经办人：

年月日

填表说明

一、本表一式1份，由社保经办机构留存。

二、需附材料:

（一）工伤医疗待遇

1、医疗费发票原件1份；

2、病历、出院小结及住院费用明细汇总清单原件1份；

3、涉及道路交通事故的工伤还需提供（非必要）；

（1）交警部门出具的《道路交通事故责任认定书》复印件1份；

（2）交警或司法部门出具的《交通事故损害赔偿调解书》或者判决（调解书）复印件1份；

涉及门诊治疗的需提供相关费用明细原件1份,有中药发票的需提供相关中药处方原件1份,有辅助器具费用的需提供辅助器具费用发票原件1份（非必要）。

涉及工伤康复的,需提供《杭州市职工工伤康复申请表》原件2份（非必要）。

4、《工伤认定书》或《在职老工伤确认表》原件1份（当事人无需提供,由经办机构自行获取,无法获取的,由申请人提供）。

（二）伤残一次性特遇

1、鉴定费发票原件1份（不缴鉴定费的不需提供）（非必要）；

2、《工伤认定书》原件1份（当事人无需提供,由经办机构自行获取,无法获取的,由中请人提供）；

3、劳动能力鉴定结论（包括伤线等级鉴定和护理等级鉴定）原件1份（当事人无需提供,由经办机构自行获取,无法获取的,由申请人提供）。

（三）一次性医疗补助金

1、一次性医疗补助金领取申请原件1份；

2、《工伤认定书》或《在职老工伤确认表》原件1份（当事人无需提供,由经办机构自行获取,无法获取的,由申请人提供）；

3、《劳动能力鉴定结论》原件1份（当事人无高提供,由经办机构自行获取无法获取的,由申请人提供）。

（四）统等地区以外就医交通费、食宿费

1、交通,住宿费用发票原件1份。

（五）一次性工亡持遇

1、《工伤认定书》或《在职老工伤确认表》原件1份（当事人无需提供,由经办机构自行获取,无法获取的,由申请人提供）；

2、工亡职工死亡证明复印件1份（伤残职工在停工留薪期内死亡或一至四级伤残职工在停工留薪期满后死亡的需提供）（非必要）。

三、上述材料中,如建筑工地农民工办理视同参保审批的,需要提交工伤人员的申报花名册（由经办机构自行取,无法获取的,由中请人提供）和劳动合同原件1（非必要）；

机关工作人员需提供未享受过公伤待遇的证明（非必要）。

工伤认定申请表填表范本 

编号：

申请人（单位）：

XXXXX公司（单位盖章）或XX（个人）

受伤害职工：

XXX

申请人与受伤害职工关系：

劳动关系

申请人地址：

XX路XXX街道XX号XX楼

邮政编码：

55XXX

联系：

13XXXXXXXX

20XX年X月XX日

劳动和社会保障部制

填表说明

1.用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2.申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。

3.事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别。

4.伤害部位一栏填写受伤的具体部位。

5.诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；

6.职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。

不是职业病的不填。

7.受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。

职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

属于下列情况应提供相关的证明材料：

（1）因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明；

（2）由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明；

（3）因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；

发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论；

（4）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明；

（5）属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明；

（6）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明；

对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。

8.受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。

9.用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。

10.劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况，是否受理的意见。

被认定人

出生年月日

19XX年X月XX日

522422XXXXXXXXXX

XXXXX

139XXXXXXX

职业、工种

或工作岗位

XX工

参加工作

时间

19XX年X月

申请工伤或视同工伤

申请工伤

事故时间

伤害部位

或疾病名称

手部

199X.10月

炼钢工

矽肺

家庭详细

地址

受伤害经过简述（可附页）：

20XX年12月15日上午10：

20分左右，XXXXX公司机制车间员工XXX，在车间工作台修理XX机时，由于地面有油，不慎滑倒在工作台，肘部受伤，当时送往XX医院治疗，经医院诊断为：

左肘部受伤。

受伤害职工或亲属意见：

同意申请工伤认定，以上所填内容真实

签字：

法定代表人签章：

单位印章

劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见：

印章

宁人社工流水号〔〕号

工伤认定申请表

认定申请人与工伤职工关系　□用人单位□本人□近亲属□工会

单位社会保障证号单位性质

用人单位全称

单位地址

单位联系人联系

受伤人姓名个人社会保障卡号

受伤人联系人联系

是否参加工伤保险□五险参保□再就业双重参保□农民工单独参保□未参保

学历□博士□硕士□本科□大专□中专□职高□技校□普通中学□初中□小学

首次参加工作时间年月日农民工□是□否

受伤时的职业/工种□单位负责人　□专业技术人员　□办事人员

□商业服务业人员□农林牧渔水利生产人员□生产运输工人

事故发生（或职业病确诊）时间年月日时分

事故类别□物体打击□提升、车辆伤害　□机械伤害□触电□淹溺□灼烫

□火灾□坠落□坍塌□其它爆炸□中毒和窒息□其它伤害

伤害部位（可多选，不超过5个）

□颅脑□面颌部□眼部□鼻部□耳部□口腔　□颈部□胸部

□腹部□腰部□脊柱□上肢□腕及手□下肢□踝及脚□其他

职业病名称□尘肺□放射疾病□职业中毒□物理因素所致□生物因素所致

□职业性皮肤病　　□眼病□耳鼻喉口腔疾病□肿瘤□其他职业病

南京市人力资源和社会保障局印制

填表说明

一、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

提交所有材料均为原件和复印件各一份。

二、认定申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。

三、单位与手伤人应分别简述事故发生经过，写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。

职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结论。

四、申请人提出工伤认定申请时，应当提交以下材料：

1、受伤人及代笔人的居民身份证；

2、受伤人事故发生或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明；

3、医疗机构出具的受伤人事故发生时初诊诊断证明书（应加盖医院的医疗专用章或医务部门章）以及相关就诊病历、出院记录、影像检查报告等。

职业病患者应提交依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）。

4、有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：

①职工死亡的，提交死亡证明；

②在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者相关证明；

③因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；

④上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安交管部门或者其他相关部门的责任认定证明、用人单位上下班作息时间证明、用人单位与受伤人居住地的合理路线示意图；

⑤在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；

⑥在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；

⑦职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认书；

⑧属于故意犯罪、醉酒或者吸毒、自残或者自杀的，提交法院、公安等相关部门的证明。

五、用人单位、主管部门的意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章，经办人应出具工作证、授权委托书和介绍信。

六、申请人委托近亲属代理申请工伤认定的，代理人应提交授权委托书、身份证、近亲属关系的证明；

委托律师担任代理人的，还应当提交与有关法律服务机构签订的委托协议书、律师资格证。

用人单位对事故（职业病）发生经过的详细调查：

（可附页）

劳动关系单位及承担工伤保险责任单位签章：

此页由用人单位填写。

受伤人对事故（职业病）经过的自述：

申请人、代笔人

身份证复印件粘贴处

复

受伤（职业病）人签名：

年月日

代笔人签名：

此页由个人申请方填写。

社会保险行政部门审核意见

经调查核准，依据《工伤保险条例》、《江苏省实施<

工伤保险条例>

办法》（省政府第29号令）、《南京市工伤保险实施办法》（市政府第243号令）等有关法律法规，决定对的工伤认定申请：

□不予受理□中止□终止

原因：

初审人：

复审人：

审批人：

年月日年月日

社会保障行政部门审核意见

经调查核准，依据《工伤保险条例》第条第项、第条第项等相关规定，认定于年月日发生（诊断）的事故（职业病）为:

□工伤□视同工伤□不属于工伤□不视同工伤

□个人申报□单位超过30日申请

案情：

年月日年月日

用

人

单

位

意

见

盖章：

主管部门

受理情况

申报人

申报时间

受理人

受理时间

送

达

签

收

今收到《认定工伤认定书》（宁人社工认字[]号）一式份，用人单位、受伤人或者其近亲属、社会保险经办机构各留存一份。

用人单位签收人：

今收到《认定工伤认定书》（宁人社工认字[]号）一式一份。

受伤人或其近亲属签收人：

邮

寄

送达用人单位：

邮寄时间：

送达受伤人或直系亲属：

复议诉讼情况

行政复议机关

行政诉讼一审机关

行政诉讼二审机关

复议诉讼机关名称

答辩人

下达决定时间

结论

备注