胆管癌分型Word格式文档下载.docx
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华支睾吸虫感染也被认为与胆管癌的发生有一定联系，虽然华支睾吸虫多寄生于肝内胆管，但也可寄生在肝外胆管，虫体本身及代谢产物对胆管黏膜上皮长期刺激，引起胆管黏膜增生，产生瘤样改变、癌变。
6.胆道手术史
胆管癌可发生在手术多年之后，可发生在不含结石的胆管，主要是慢性胆道感染导致上皮间变，常是在胆道内引流术后。
7.放射性二氧化钍
与钍有接触史的患者中，胆管癌的发病年龄较无钍接触史者早10年，其平均潜伏期为35年（接触钍后），且较多发生在肝内胆管树的末梢。
8．硬化性胆管炎恶变
原发性硬化性胆管炎（PSC）病人患胆管癌的机会也高于一般人群，PSC亦与溃疡性结肠炎有关。
9.乙型肝炎病毒感染
国内部分。
疾病诊断
胆管癌的特点是：
①腹痛比黄疸明显；
②夜间痛、静息痛为主；
③ALP、γ-GPT早期显著升高；
④B超和CT可见阻塞上端胆管扩张，很少见到肿块；
⑤直接胆道造影可见特异的胆管阻塞影像。
胆管癌需与下列良恶性疾病相鉴别。
1.胆管良性疾病
（1）胆管良性肿瘤：
在病史、体检和直接胆道造影中，胆管良恶性肿瘤的鉴别很难，一般需依赖于组织学、细胞学检查。
但如术前发现转移病灶者肯定为恶性。
（2）胆总管结石：
病史较长，多有发作性腹痛史，黄疸也多为间歇性，有明显的症状缓解期。
疼痛发作时常伴有不同程度的胆管炎表现，如发热、寒战、血象增高、局限性腹膜炎体征等。
在胆道造影中可见到结石透亮影和杯口状影，且胆管壁光滑，但与息肉型胆管癌的鉴别较难。
胆道镜检查有助于诊断。
（3）Mirrizzi综合征：
胆道造影术可见肝总管右侧受压影，其边缘光滑。
B超可见胆囊管内嵌顿的结石。
术中不能肯定者可行胆管组织学检查。
（4）良性胆道狭窄：
多在腹部手术后发生，少数发生在腹部创伤后。
在胆道造影中也可显示胆道狭窄，但其边缘光滑、两边对称，必要时可行胆道镜取组织标本进行鉴定。
（5）原发性硬化性胆管炎：
多见于中年人，男性多于女性。
腹痛多为阵发性，很少有胆绞痛。
黄疸多为间歇性进行性加重，实验室检查为阻塞性黄疸。
胆道造影多见胆管广泛性慢性狭窄和僵硬，但也有病变仅局限于部分胆管者，此型不易与胆管癌鉴别，只能依靠剖腹探查中的肉眼所见和组织学检查确诊。
（6）慢性胰腺炎：
本病也可引起胰内胆管的狭窄或闭塞而发生黄疸，但病史较长，黄疸较轻。
在胆道造影中可见病变胆管的狭窄是两边对称的，且边缘较光滑。
需进一步行胰腺功能检查、ERCP、CT和术中活检确诊。
（7）毛细胆管性肝炎：
本病也可出现恶心、厌食、黄疸、皮肤瘙痒、陶土样大便等表现，易与胆管癌混淆。
但其不同之处是：
胆囊不肿大、无胆绞痛、尿中尿胆原量增加、肝功能检查多有异常，B超未见胆管扩张，确诊须依赖肝穿刺活检。
2.胆管恶性疾病
（1）胰头癌：
本病多伴有胰管的梗阻，在ERCP影像上可见胰管狭窄或闭塞。
在B超和CT影像上可见胰头部肿块和胰体尾部胰管显著扩张。
十二指肠引流液中多有胰酶的显著减少或缺乏。
临床上，黄疸较为显著，多为无痛性进行性加重。
出现疼痛时多已属晚期。
（2）乳头部癌：
低张十二指肠造影多能显示十二指肠降部左侧缘的充盈缺损。
内镜多能直视肿瘤，并可行组织学检查。
（3）胆囊癌：
本病侵及肝门部胆管或上段胆管时很难与胆管癌鉴别。
但B超和CT可见胆囊实变或占位，选择性动脉造影可见胆囊区的缺血性肿瘤影。
（4）肝癌：
肝内胆管细胞癌与肝癌在胆道造影中有时很难加以鉴别，但原发性肝癌多有肝硬化病史，AFP检测阳性，故需结合病史、AFP、B超、CT、选择性动脉造影等进行综合判断和分析，有时需对切除的标本行组织学检查。
检查方法
实验室检查：
粪便隐血试验可能阳性。
血清和胆汁中癌胚抗原（CEA）和糖链抗原CA-199、CA-50、CA-242在胆管癌中有一定阳性率，可用于辅助诊断和术后随访。
1.直接胆红素增高
实验室检查呈梗阻性黄疸的表现，血清总胆红素和直接胆红素升高表现为胆汁淤积性黄疸。
2.继发性肝损害的表现
在长期胆道梗阻者，可有继发性肝功能损害，ALT和AST轻度升高是继发性肝损害的表现。
血清总蛋白和白蛋白减少系营养不良和肝损害的表现。
凝血酶原时间延长系胆道阻塞和继发性肝损害的表现。
γ-GT及碱性磷酸酶增高。
在早期未出现黄疸时ALP、γ-GT就有升高，提示胆道阻塞。
3.血象检查
半数以上患者血白细胞计数在8×
109/L以上，若明显升高，提示胆道感染。
61%～70%患者可有不同程度的Hb减少。
其他辅助检查：
影像学检查的主要目的是诊断梗阻的部位、判断可能的病变性质和估计病变的范围以及和周围组织器官的关系。
1.B超
在诸多影像学检查中，B型超声为首选诊断方法。
实时超声检查对胆管梗阻的部位和程度的诊断率高，对胆管扩张的检出率可达95%以上，为首选检查。
超声导引下细针穿刺抽吸细胞学检查是一种简便、安全、有效的方法。
内镜超声（EUS）的探头与胆道系统仅隔一层肠壁，排除了胸腹壁与胃肠道重叠等干扰，可更清晰地观察胆道情况。
管腔内超声（intraductal-ultrasonography,IDUS）利用微型超声探头，可经PTC窦道或ERCP途径直接进入胆道扫描，完全排除了遮盖胆道组织的干扰，图像较EUS更为清晰。
IDUS能探查到胆管微小癌，胆管癌浸润深度的判断准确率为73%，对胰腺和十二指肠是否受累及的判断准确率达100%。
更进一步使用管腔内彩色多普勒超声技术（ECDUS），可探查胆道系统周围的血管血流，对判断肝动脉和门静脉是否被侵犯的准确率达100%。
可见：
（1）肝内胆管不同程度扩张。
（2）胆管下段或中段癌伴肝外胆管明显扩张及胆囊肿大、肝门胆管癌则见胆囊空虚、肝外胆管不扩张。
（3）在晚期病例于胆管上、中、下段癌肿，分别于肝门区、胆管中段或胆管下段可见低回声团块影，少数胆管癌可见肝实质肿瘤侵犯或转移肿块影。
（4）B超还可显示肿瘤侵犯范围，门静脉、肝动脉受压或被侵犯的程度；
在B超医师与临床医师共同配合下可以提供本病的诊断依据和估计肿瘤切除的可能性。
2.CT
CT仍是常规的检查方法，可以显示肝内外胆管的扩张、可见梗阻近段胆管明显扩张，胆囊增大，扩张的胆管突然中断，断端形态不规则，并见块影。
有时可见胆管壁增厚，管腔不规则狭窄，肿大的胆囊以及周围组织器官、血管的受累情况，或从胆管壁突入腔内的小结节影。
为病变分期和手术切除的可能性提供依据。
螺旋CT血管造影（SCTA）技术可在很短时间内完成系列薄层断面的血管影像，三维血管重建技术还为了解肿瘤与血管关系、肝门部肿瘤能否切除提供重要信息。
CT扫描可获得与B超相同的效果，且影像更为清晰。
3.超声内镜（EUS）
EUS是由内镜与腔内超声两种显像技术结合起来的一种新型诊断工具。
胆管壁EUS下可分三层：
第一层高回声相当黏膜加界面回声；
第二层低回声为平滑肌纤维与纤维弹力组织；
第三层高回声为疏松的结缔组织加界面回声。
胆管癌EUS下呈低回声或高回声的肿块，检出率达96%，并可提示肿物大小和有无淋巴结转移。
4.经皮经肝胆道造影术（PTC）
是胆管肿瘤诊断的基本手段，能显示肿瘤的位置和范围，确诊率达90%以上。
PTC适用于肝内胆管有扩张的患者，术后可留置导管进行胆汁引流（PTCD）。
对B超、CT检查显示有肝内胆管扩张的患者可行PTC检查，不仅可直接显示并明确肿瘤的部位、病变的上缘和累及肝管的范围，同时还可了解肿瘤与肝管的关系。
此种检查对术前确定手术方案有重要意义，其正确诊断率可达90%以上。
但此检查属创伤性，且易引起胆汁漏和胆管炎。
为避免上述并发症，最好在手术前一天进行检查，在检查后尽量排尽造影剂，并随时准备进行手术。
5.逆行胰胆管造影（ERCP）
适用于胆管未完全阻塞的病例，可从胆管远端显示梗阻部位、判断病变范围，术后也可行胆汁引流（ENBD/ERBD）。
PTC与ERCP联合应用，可明显提高胆管癌的诊断率。
引流的胆汁还可行肿瘤标记物检测和细胞学检测。
单独使用ERCP仅能显示胆总管中下部情况，但与PTC合用则有助于明确病变的部位、病灶的上下界限及病变的性质，尤其适用于有胆道不全性梗阻伴有凝血机制障碍者。
经ERCP检查，诊断符合率75.5%。
6.纤维胆道镜
可明确病变部位、范围，尤其适用于肝内胆管、十二指肠胰腺段胆管的较早期肿瘤，纤维胆道镜不仅可显示病变的形态，并可作活检来明确诊断。
经口胆道子母镜（PCS）以及纤维胆道镜更可直视胆管内病变并钳取组织活检或细胞刷检。
7.选择性血管造影（SCAG）及经肝门静脉造影（PTP）
可显示肝门部入肝血管的情况及其与肿瘤的关系，胆管癌多属血供较少的肿瘤，血管造影一般不能对肿瘤的性质及范围做出诊断，主要可显示肝门处血管是否受到侵犯。
若肝固有动脉及门静脉干受侵犯，则表示肿瘤有肝外扩展，难以施行根治性切除。
此项检查有助于术前估计肿瘤的可切除性。
为达到在术前确诊的目的，近10年来，国内外有人用PTC、ERCP等方法取胆汁或取活组织做细胞学、组织学检查，但阳性率不高。
8.磁共振胰胆管造影（MRCP）
可显示近乎100%的肝外胆管，90%不扩张的肝内胆管也可沿肝外胆管向上追踪，85%～100%可明确梗阻部位。
优于PTC和ERCP的是，MRCP可同时显示梗阻近端和远端的胆管，因此能计算梗阻的长度以及距离壶腹部的长度，便于手术计划的制订。
MRI常规的横断和冠状面扫描还可提供肝脏及周围组织的受累情况。
并发症
1.黄疸是胆道阻塞的结果，多呈进行性加深，其程度与梗阻部位和程度有关。
2.晚期因腹膜侵犯，或侵犯门静脉，导致门脉高压，可出现腹水。
预后
胆管癌的预后很差，与临床类型、病理特点及治疗方法有关。
胆管癌不作任何手术和引流，多在作出诊断后3个月内死亡。
肿瘤切除较彻底的1年和3年生存率分别为90%和40%，而姑息性手术的仅在55%和10%。
单纯引流的晚期患者生存时间很少超过1年。
文献报告上、中、下段胆管癌的生存期分别为（8.75±
6.31）、（10.31±
8.01）和（14.48±
12.95）个月，以上段胆管癌的生存期最短，下段胆管癌最长。
属浸润型、低分化、有淋巴结转移和肝转移的胆管癌其生存期明显缩短，表明其预后差。
而属乳头型、中高分化、无淋巴结转移和肝转移的肝外胆管癌预后相对较好。
不同治疗方式的预后比较，以手术切除者最佳，明显优于单纯减黄手术者。
因此，对有条件的肝外胆管癌患者，应尽可能早期作根治性切除。
手术切除虽能取得近期疗效，但在远期效果上仍不够满意，局部复发率很高，因此需待有新的突破，方能脱离现状而有所前进。
发病机制
胆管癌可发生在肝外胆管的各个部位，其中以近段胆管（肝门部胆管）最多见，约占58%;
中远段胆管分别占13%和18%（图1），发生在胆囊管者占4%，另有7%为弥漫发生。
1.病理特征
（1）肉眼形态学分类：
根据肿瘤的大体形态可将胆管癌分为乳头状型、硬化型、结节型和弥漫浸润型4种类型。
其中以浸润型较多见，其次为结节型，而乳头型较少见。
胆管癌一般较少形成肿块，而多为管壁浸润、增厚、管腔闭塞;
癌组织易向周围组织浸润，常侵犯神经和肝脏;
病人常并发肝内和胆道感染而致死。
①乳头状癌：
大体形态呈乳头状的灰白色或粉红色易碎组织，常为管内多发病灶，向表面生长，形成大小不等的乳头状结构，排列整齐，癌细胞间可有正常组织。
好发于下段胆管，易引起胆管的不完全阻塞。
此型肿瘤主要沿胆管黏膜向上浸润，一般不向胆管周围组织、血管、神经淋巴间隙及肝组织浸润。
手术切除成功率高，预后良好。
②硬化型癌：
表现为灰白色的环状硬结，常沿胆管黏膜下层浸润，使胆管壁增厚、大量纤维组织增生，并向管外浸润形成纤维性硬块;
伴部分胆管完全闭塞，病变胆管伴溃疡，慢性炎症，以及不典型增生存在。
好发于肝门部胆管，是肝门部胆管癌中最常见的类型。
硬化型癌细胞分化良好，常散在分布于大量的纤维结缔组织中，容易与硬化性胆管炎、胆管壁慢性炎症所致的瘢痕化、纤维组织增生相混淆，有时甚至在手术中冷冻组织病理切片检查亦难以作出正确诊断。
硬化型癌有明显的沿胆管壁向上浸润、向胆管周围组织和肝实质侵犯的倾向，故根治性手术切除时常需切除肝叶。
尽管如此，手术切缘还经常残留癌组织，达不到真正的根治性切除，预后较差。
③结节型癌：
肿块形成一个突向胆管远方的结节，结节基底部和胆管壁相连续，其胆管内表面常不规则。
瘤体一般较小，基底宽、表面不规则。
此型肿瘤常沿胆管黏膜浸润，向胆管周围组织和血管浸润程度较硬化型轻，手术切除率较高，预后较好。
④弥漫浸润型癌：
较少见，约占胆管癌的7%。
癌组织沿胆管壁广泛浸润肝内、外胆管，管壁增厚、管腔狭窄，管周结缔组织明显炎症反应，难以确定癌原始发生的胆管部位，一般无法手术切除，预后差。
（2）组织学分类：
95%以上的胆管癌为腺癌，少数为鳞状上皮癌、黏液癌，囊腺癌等，在原发性肝外胆管癌中，以胆总管癌最多见，33%～40%;
其次为肝总管癌，30%～32%;
肝总管分叉处，为20%;
胆囊管4%。
肝外胆管癌组织学缺乏统一的分类，常用的是按癌细胞类型分化程度和生长方式分为6型：
①乳头状腺癌;
②高分化腺癌;
③低分化腺癌;
④未分化癌;
⑤印戒细胞癌;
⑥鳞状细胞癌等,以腺癌多见。
分型研究报告各家不尽一致，但最常见的组织学类型仍为乳头状腺癌、高分化腺癌，占90%以上，少数为低分化腺癌与黏液腺癌，也有罕见的胆总管平滑肌肉瘤的报告等。
2.转移途径约71.4%的胆管癌有直接浸润或转移，其中33.3%波及肝脏，33.3%波及所属淋巴结，17.5%为腹膜播散。
由于胆管周围有血管、淋巴管网和神经丛包绕，胆管癌细胞可通过多通道沿胆管周围向肝内或肝外扩散、滞留、生长和繁殖。
胆管癌的转移包括淋巴转移、血行转移、神经转移、浸润转移等，通过以上多种方式可转移至其他许多脏器。
肝门部胆管癌细胞可经多通道沿胆管周围淋巴、血管和神经周围间隙，向肝内方向及十二指肠韧带内扩散和蔓延，但较少发生远处转移。
（1）淋巴转移：
较常见。
常转移至肝门部和胰周淋巴结，较少发生远处淋巴转移，以上段胆管癌淋巴结转移率较高。
胆管在肝内与门静脉、肝动脉的分支包绕在Glisson鞘内，其中尚有丰富的神经纤维和淋巴。
Glisson鞘外延至肝十二指肠韧带，其内存在更丰富的神经纤维、淋巴管、淋巴结及疏松结缔组织，而且胆管本身有丰富的黏膜下血管和淋巴管管网。
近年来随着高位胆管癌切除术的发展，肝门的淋巴结引流得到重视。
有人在27例肝门部淋巴结的解剖中，证明肝横沟后方门静脉之后存在淋巴结，粗大的引流淋巴管伴随着门静脉，且在胆囊淋巴结、胆总管淋巴结与肝动脉淋巴结之间有粗大的淋巴管相通。
淋巴转移为胆管癌最常见的转移途径，并且很早期就可能发生。
有报道仅病理检验限于黏膜内的早期胆管癌便发生了区域淋巴结转移。
胆管癌的淋巴结分组有：
①胆囊管淋巴结;
②胆总管周围淋巴结;
③小网膜孔淋巴结;
④胰十二指肠前、后淋巴结;
⑤胰十二指肠后上淋巴结;
⑥门静脉后淋巴结;
⑦腹腔动脉旁淋巴结;
⑧肝固有动脉淋巴结;
⑨肝总动脉旁前、后组淋巴结;
⑩肠系膜上动脉旁淋巴结，又分为肠系膜上动脉、胰十二指肠下动脉和结肠中动脉根部以及第一支空肠动脉根部4组淋巴结。
总体看来，肝门部胆管癌淋巴结转移是沿肝动脉途径为主;
中段胆管癌淋巴结转移广泛，除了侵犯胰后淋巴结外，还可累及肠系膜上动脉和主动脉旁淋巴结;
远段胆管癌，转移的淋巴结多限于胰头周围。
（2）浸润转移：
较为常见。
胆管癌细胞沿胆管壁向上下及周围直接浸润是胆管癌转移的主要特征之一。
上部胆管癌向邻近胆管的肝脏浸润，中部胆管癌向肝固有动脉和门静脉浸润，下部胆管癌向胰腺浸润。
癌细胞多在胆管壁内弥漫性浸润性生长，且与胆管及周围结缔组织增生并存，使胆管癌浸润范围难以辨认，为手术中判断切除范围带来困难。
此外，直接浸润的结果也导致胆管周围重要的毗邻结构如大血管、肝脏受侵，使手术切除范围受限而难以达到根治性切除，而癌组织残留是导致术后很快复发的主要原因之一。
肝转移是上部胆管癌的主要转移方式，腹膜播散较少见。
（3）血行转移：
可达全身，最常见为肺，达10%～25%。
病理学研究表明，胆管癌标本中及周围发现血管受侵者达58.3%～77.5%，说明侵犯血管是胆管癌细胞常见的生物学现象。
胆管癌肿瘤血管密度与癌肿的转移发生率明显相关，且随着肿瘤血管密度的增加而转移发生率也升高，提示肿瘤血管生成在胆管癌浸润和转移中发挥重要的作用。
临床观察到胆管癌常常发生淋巴系统转移，事实上肿瘤血管生成和血管侵犯与淋巴转移密切相关。
因此，在胆管癌浸润和转移发生过程中，肿瘤血管生成和血管侵犯是基本的环节。
（4）沿神经蔓延：
神经侵犯发生率可达33.3%～83.4%，故临床上以黄疸和疼痛为多见症状。
支配肝外胆道的迷走神经和交感神经在肝十二指肠韧带上组成肝前神经丛和肝后神经丛。
包绕神经纤维有一外膜完整、连续的间隙，称为神经周围间隙（perineuralspace）。
以往多认为，神经周围间隙是淋巴系统的组成部分，但后来通过光镜和电镜观察证明，神经周围间隙是一个独立的系统，与淋巴系统无任何关系，肿瘤细胞通过神经周围间隙可向近端或远端方向转移。
统计表明，神经周围间隙癌细胞浸润与肝及肝十二指肠韧带结缔组织转移明显相关，提示某些病例肝脏、肝十二指肠韧带及周围结缔组织的癌转移可能是通过神经周围间隙癌细胞扩散而实现的。
因此，神经周围间隙浸润应当是判断胆管癌预后的重要因素。
3.胆管癌的临床病理分期目前临床上多使用国际抗癌联盟（UICC）的TNM分期标准，对衡量病情、确定治疗策略和评估预后是一个重要参考（表2）。
Bismuth-Corlette根据病变发生的部位，将肝门部胆管癌分为如下5型（图2），现为国内外临床广泛使用：
Ⅰ型：
肿瘤位于肝总管，未侵犯汇合部;
Ⅱ型：
肿瘤位于左右肝管汇合部，未侵犯左、右肝管;
Ⅲ型：
肿瘤位于汇合部胆管并已侵犯右肝管（Ⅲa）或侵犯左肝管（Ⅲb）;
Ⅳ型：
肿瘤已侵犯左右双侧肝管。
在此基础上，国内学者又将Ⅳ型分为Ⅳa及Ⅳb型。
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