《诊断学基础》重点08康版1Word文件下载.docx
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肺结核、支气管扩张症、肺癌、心脏病等
消化性溃疡、肝硬化等。
出血前症状
喉部痒感、胸闷、咳嗽等
上腹不适、恶心、呕吐等
出血方式
咯出
呕出，可为喷射状
血色
鲜红
棕黑或暗红，有时鲜红
血中混有物
痰、泡沫
食物残渣、胃液
反应
碱性
酸性
黑便
除非咽下血液，否则没有
有，可在呕血停止后仍持续数日
出血后痰性状
常有血痰数日
无痰
7.三种肺源性呼吸困难表现:
（P27）
鉴别要点
吸气性呼吸困难
呼气性呼吸困难
混合性呼吸困难
原因
各种原因引起的上呼吸道（喉,气管,大支气管）狭窄和阻塞
肺组织弹性减弱或小支气管痉挛,狭窄,呼气时气流在肺泡和细支气管的阻力增大
肺部病变广泛,呼吸面积减少,影响换气功能所致
主要表现
吸气显著困难,气道高度狭窄时呼吸肌极度紧张,胸骨上窝,锁骨上窝和肋间隙在吸气时明显凹陷（三凹征）
呼气显著费力,呼气时间延长而缓慢
呼气和吸气均感费力,呼吸频率浅而快
伴随症状
常伴频繁干咳及高调的呼气性喘鸣音
伴有广泛哮鸣音
常伴有呼吸音异常（减弱或消失）
临床表现
喉部疾患,如喉水肿;
气管疾病,如支气管肿瘤
支气管哮喘;
喘息型慢性支气管炎;
慢性阻塞性肺气肿
重症肺炎;
重症肺结核;
大面积肺不张;
大块肺梗死,大量胸腔积液和气胸
8.心源性呼吸困难:
（P27）
呼吸困难活动出现或加重，体息时减轻或缓解，仰卧加重，坐位减轻.表现为:
①劳力性呼吸困难:
在体力活动时出现或加重,休息时减轻或缓解
②端坐呼吸:
平卧时加重,端坐时减轻,故被迫采取端坐位或半卧位以减轻呼吸困难的程度
③夜间阵发性呼吸困难.:
左心衰竭时,因急性肺淤血常出现阵发性呼吸困难,多在夜间入睡后感到气闷而被憋醒,称为夜间阵发性呼吸困难.
9.全身性水肿：
（P35）
心源性、肾源性、肝源性、营养不良性、内分泌源性、其他。
10.黄疸的定义（P43）:
血清总胆红素浓度升高致皮肤,粘膜,巩膜黄染称为黄疸.总胆红素在17.1~34.2umol/L时,常无黄疸出现,叫隐性黄疸。
血清中总胆红素浓度增高达34.2mol/L以上（2.0mg/dl），皮肤、巩膜、黏膜、体液及其它组织黄染，称为显性黄疸。
11.三种黄疸的鉴别（P47）
溶血性黄疸
肝细胞性黄疸
阻塞性黄疸
有溶血因素可查和类似病史（误输异型血,疟疾,败血症,蚕豆病）
肝炎或肝硬化病史,肝炎接触史,输血,服药史
结石者反复腹痛并黄疸,肿瘤者常伴消瘦
症状与体征
贫血,血红蛋白尿,脾肿大
肝区肿胀或不适,消化道症状明显,肝脾肿大
黄疸波动或进行性加深,胆囊肿大,皮肤搔痒
胆红素测定
UCB↑
UCB↑,CB↑
CB↑
CB/TB
<
20%
>
30%
60%
尿胆红素
-
+
++
尿胆原
增加
轻度增加
减少或消失
ALT,AST
正常
明显增高
可增高
ALP
其他
溶血的实验室表现,如网织红细胞增多
肝功能试验检查结果有异
影像学发现胆道梗阻病变
12.,意识障碍之觉醒障碍:
（P54）
嗜睡,表现为持续性睡眠;
最轻,处于病理的睡眠状态,持续性睡眠
昏睡,表现为熟睡状态;
近乎不省人事,处于熟睡状态,
昏迷,表现为意识丧失.，分浅昏迷和深昏迷，最严重的意识障碍，任何刺激不能使意识障碍程度减轻或转为清醒。
第二章问诊
13.主诉的定义（P58）:
即迫使患者就医的最明显,最主要的症状或体征及持续时间,也是本次就诊的最主要原因.
14.现病史问诊内容（P58）:
现病史,是病史中的最重要部分,包括现在所患病的最初症状,自开始到就诊的全过程,即发生,发展,演变和诊治经过.
包括：
Ø
起病情况与时间、主要症状特点、病因和诱因、病情的发展与演变、伴随症状、诊治经过、病程中的一般情况等/
第二篇检体诊断
第三章——第十一章
1.叩诊音（P67）包括:
清音,过清音,鼓音,浊音和实音五种。
2.嗅诊中常见的异常气味：
（P69）
汗液：
酸汗—风湿热、服用水杨酸。
痰液：
血腥味—咯血，恶臭—肺脓疡支扩
脓液味：
气性坏疽
粪便味：
呼气味：
大蒜味-有机磷，烂苹果-酮中毒
尿液味：
尿毒症、膀胱炎
呕吐物味：
口腔气味：
3.体温的正常范围（P70）：
口腔温度（36.3C—37.2C）、肛门温度（36.5—37.3C度）、腋下温度（36C—37C度），24小时内波动度一般不超过（1C度）。
4.脉搏:
（P71）
1.速率：
正常成人：
60～100次/分。
脉搏过速：
﹥100次/分，脉搏过缓﹤60次/分。
2.节律：
正常：
规整，异常：
不齐-早搏、短绌-房颤。
3.紧张度：
决定于收缩压
4.强弱及大小：
取决充盈度、周围血管阻力
5.动脉壁弹性：
累了吗？
休息一下吧！
1.虎崽从出生就只吃素。
虎爸虎妈绞尽脑汁训练虎崽捕猎。
终于有天虎爸虎妈欣慰地看到儿子狂追一兔子，觉得儿子终于醒悟了。
虎崽抓住兔子凶相毕露恶狠狠地说：
小子！
把胡萝卜交出来！
2.明天就要考试了，小明晚上却在看电视。
小明妈妈就担心地问：
书都看完了吗？
明天要考试啊。
小明就爽快地回答：
妈，我看完了。
小明妈妈很开心的赞扬小明：
乖，那明天你一定考得很好哟。
小明哭着说：
妈，我是说，‘妈，我看，完了。
5.血压：
（P72）
1.正常范围：
成人收缩压90-139mmHg，舒张压60-89mmHg，，脉压；
30-40mmHg。
年龄、时间、性别、情绪、环境、等影响。
2.高血压：
收缩压≧140和（或）舒张压≧90
3.低血压：
小于90/60mmHg，
分级
收缩压mmHg
舒张压mmHg
正常血压
120
80
正常高值
120-139
80-89
1级高血压（轻）
140--159
90—99
2级高血压（中）
160--179
100—109
3级高血压（重）
≧180
≧110
单纯收缩期高血压
≧140
90
6.常见面容:
（P77）
甲状腺功能亢进面容:
面容惊愕,眼裂增宽,眼球凸出,目光炯炯,兴奋不安,烦躁易怒.见于甲状腺功能亢进症
二尖瓣面容:
面色晦暗,双颊紫红,口唇轻度发绀.见于风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄.
满月面容:
面圆如满月,皮肤发红,常伴痤疮和小须,见于库欣综合症及长期应用肾上腺皮质激素的患者
7.玫瑰疹（P81）：
是一种鲜红色的斑疹。
直径2—3cm，由病灶周围的血管扩张形成，压之退色，松开有复现，多见于胸腹部。
对伤寒和副伤寒有诊断意义。
8.皮下出血（P82）：
直径小于（2MM）时称为淤点，直径为（3~5MM）者为紫癜，直径大于（5MM以上）者为淤斑，（片状出血）并伴有（皮肤显著隆起）称为血肿。
9.蜘蛛痣（P82）：
是皮肤小动脉末端分支性扩张形成的血管痣，形似蜘蛛。
多出现在上腔静脉分布区，如面、颈、手背、上臂、前胸和肩等。
一般认为与雌激增多有关，常见于慢性肝炎、肝硬化时。
慢性肝病患者手掌大、小鱼际常发红，加压后退色，称为肝掌，其机制与蜘蛛痣相同。
10.恶性肿瘤淋巴结转移：
（P85）
左锁骨上－腹腔癌肿【左锁骨上窝淋巴结肿大,多为腹腔脏器癌肿（如胃癌,肝癌,结肠癌）;
】
右锁骨上－胸腔癌肿【右锁骨上窝淋巴结肿大多为胸腔脏器癌肿（如肺癌,食管癌）】
鼻咽癌－颈部淋巴结
乳腺癌－腋下淋巴结
11.凯-费环（角膜色素环）（P90：
见于肝豆状核变性。
）
12.对光反射（P90）：
直接对光反射，用电筒光直接照射一侧瞳孔立即缩小，移开后瞳孔迅速恢复；
间接对光反射，用手隔开双眼，照射一侧瞳孔后，另一侧瞳孔也立即缩小，移开复原。
13.麻疹粘膜斑（P96）,在相当于第二磨牙处的颊粘膜出现直径约1mm的灰白色小点,外有红色晕圈,为之，是麻疹的早期特征.
14.扁桃体肿大的分度（三度）:
（P96）
✧I度肿大时扁桃体不超过咽腭弓
✧II度肿大时扁桃体超过咽腭弓,介于I度和III度之间;
✧III度肿大时扁桃体达到或超过咽后壁中线
扁桃体充血红肿,并有不易剥离的假膜,见于白喉.
15.颈静脉怒张的定义及意义:
（P100）
在坐位或半卧位明显见到颈静脉充盈,称为颈静脉怒张.颈静脉怒张提示体循环静脉血回流受阻或上腔静脉压增高,常见于右心衰竭,缩窄性心包炎,心包积液及上腔静脉综合征（受压）.:
16.甲状腺肿大的分度:
（P102）
●不能看出肿大但能触及者为I度;
●既可看出肿大又可触及者,但在胸锁乳突肌内为II度;
●肿大超出胸锁乳突肌外缘者为III度
第七章
17.异常胸廓：
（P106）
桶状胸:
胸廓的前后径增大,以至和横径几乎相等,胸廓呈圆桶形,常见与慢性阻塞性肺气肿及支气管哮喘发作时.
扁平胸：
前后径短于横径一半，肺结核。
18.潮式呼吸（P111）:
潮式呼吸是一种山浅慢逐渐变为深快,然后再由深快转为浅慢,随之出现一段呼吸暂停后,又开始加上变化的周期什呼吸.潮式呼吸周期可长达30秒至2分钟,暂停期可持续5～30秒,多见于脑炎,脑膜炎,颅内压增高等。
19.间停呼吸（P111）又称biots呼吸.表现为有规律呼吸几次后,突然停止一段时间,又开始呼吸,即周而复始的间停呼吸,为临终前危象。
20.触觉语颤（P113）的定义及方法，增减意义
✓触觉语颤定义:
被检查者发出语音时,声波起源于喉部,沿气管,支气管及肺泡传到胸壁所引起的共鸣的震动,可由检查者的手触及,故又称触觉震颤.
✓触觉语颤方法:
检查者将两手掌或手掌尺缘平贴于病人胸壁两侧对应部位,让病人用低音调拉长说”一”字音或重复发”一,二,二”字音,这时检查者手掌所感受到的震动称触觉语颤
✓语颤减弱见于:
①肺泡内含气量过多,如肺气肿；
②支气管阻塞,如阻塞性肺不张；
③大量胸腔积液或气胸④胸膜高度增厚粘连⑤胸壁皮下气肿.
✓语颤增强见于:
①肺实变,如大叶性肺炎实变期,肺梗塞等；
②压迫性肺不张,如大量胸腔积液的上方.③浅而大的肺空洞如肺结核,肺脓肿所形成的空洞
21.肺下界及移动度（P116）:
平静呼吸时，右肺下界在右侧锁骨中线、腋中线、肩胛线分别为第6、8、10肋骨。
左肺下界除在左锁骨中线上变动较大（因有胃泡鼓音）外，其余与右肺相同。
上移见于肺、胸、腹疾病，下移见于肺、腹疾病，下界叩不出可能为肺实变、胸腔积液、胸膜增厚等。
肺下界移动度：
方法、正常范围：
6－8厘米、减少见于肺、胸、腹疾病。
22.正常呼吸音:
（P117）
1、支气管呼吸音
发生机制:
气流在声门及气管、支气管内形成的湍流和摩擦所产生的声音。
特点：
声强、调高，吸气短而弱、呼气强而长
位置：
喉部、胸骨上窝、背部颈6－胸2椎
2、肺泡呼吸音
产生机制：
肺泡壁的弹性变化和气流的振动所产生
声音特点：
柔和、吹风样
吸气较呼气音强、调高、时长
肺泡组织
肺泡呼吸音强弱与呼吸深浅、肺组织弹性、胸壁厚薄、年龄、性别有关
考考你：
1.什么动物可以贴在墙上？
2.假如每3个空汽水瓶可以换一瓶汽水，某人买了10瓶汽水，那么他最多可以喝到多少瓶汽水？
（智力题）（答案见下页）
区别
支气管呼吸音
肺泡呼吸音
强度
响亮
柔和
音调
高
低
吸:
呼
l:
3
3:
1
性质
管样
轻柔的沙沙声
正常听诊区域
胸骨柄
大部分肺野.
23.啰音:
（P119）
干啰音
产生机理：
气流通过狭窄的支气管时产生涡流，或气流通过有粘稠分泌物的管腔时冲击分泌物引起震动,可分:
（1）鼾音
（2）哨笛音。
干罗音是支气管有病变的表现
特点：
（1）吸气和呼气都可听到，呼气时更清楚
（2）性质多变且部位不定
（3）音调较高，持续时间较长
（4）几种不同性质的干罗音可同时存在
（5）有时距胸壁一定距离也可听到
2、湿啰音（水泡音）
机理：
气流通过稀薄的液体形成水泡并立即破裂所产生
（1）吸气与呼气末均可听到，以吸气末清楚
（2）常有数个水泡音成串或断续发生
（3）部位恒定，性质不易变
（4）大、中、小水泡音可同时存在
（5）咳嗽后可增多、减少或消失
湿罗音可分
（1）粗湿罗音（大水泡音、痰鸣音）：
大的管腔或空洞内
（2）中湿罗音（中水泡音）：
中等大小的支气管内
（3）细湿罗音（小水泡音）：
小支气管或肺泡内
或者分为：
响亮性（肺炎、肺空洞）、非响亮性湿罗音
湿罗音是肺与支气管有病变的征象
答案：
1.海豹。
2.喝完10瓶后用9个空瓶换来3瓶汽水（喝完后有4个空瓶）喝完这三瓶又可以换到1瓶汽水（喝完后有2个空瓶）这时他有2个空酒瓶，如果他能向老板先借一个空酒瓶，就凑够了3个空瓶可以换到一瓶汽水，把这瓶喝完后将空瓶还给老板就可以了。
所以他最多可以喝10+3+1+1=15瓶。
二种啰音的鉴别
湿啰音
机理
由气流通过狭窄的支气管时发生涡漩,或气流通过有粘稠分泌物的管腔时冲击粘稠分泌物引起的振荡所致.
吸气时，气体通过呼吸道内的分泌物如渗出液，痰液，血液黏液和脓液等，形成的水泡，破裂所产生的声音
听诊特点
1,吸气和呼气都可听到,呼气时更明显;
2,性质多边且部位变换不定;
3,音调较高,持续时间较长;
4,几种不同性质的干啰音可同时存在;
5,发生在主支气管的干啰音称哮鸣
A,吸气和呼气都能听到,以吸气终末清楚
B,常数个水泡音成串或断续发生
C,部位较恒定,性质不易改变D,大中小湿啰音可同时存在;
E,咳嗽后湿啰音可增多,减少或消失
临床意义
支气管病变表现
肺与支气管病变,如肺水肿
24.听觉语音：
（P121）
1、支气管语音
2、耳语音及胸耳语音
听觉语音的定义及方法，增减意义
听觉语音定义及方法:
嘱被检查者用一般的声音强度重复发“yi”长音,喉部发音产生的振动经气管,支气管肺泡传至胸壁,由听诊器听及.
听觉语音减弱:
见于过度衰弱,支气管阻塞,肺气肿,胸腔积液,气胸,胸膜增厚或水肿.
听觉语音增强:
见于肺实变,肺空洞及压迫性肺不张
25.肺实变、哮喘、胸腔积液、气胸的综合体征。
（P126）
视诊
触诊
叩诊
听诊
胸廓
呼吸动度
气管位置
语颤
呼吸音
啰音
听觉语音
肺实变
对称
患侧减弱
居中
患侧增强
浊音或实音
支气管哮喘
桶状
减弱
高清音
呼气延长
哮鸣音
气胸
患侧饱满
患侧减弱或无
推向健侧
鼓音
减弱或消失
无
胸腔积液
实音或浊音
26.心尖搏动：
（P127）
心尖搏动点的位置:
一般位于第5肋间隙左锁骨中线内侧0.5~1.0cm处，搏动范围的直径约:
2.0~2.5cm处。
心尖搏动可随体型,体位,呼吸的改变而发生生理性改变.：
左侧卧位时，心尖搏动向左移（2~3CM）；
右侧卧位时，心尖搏动向右移（1.0~2.5CM）。
病理性改变：
左心室增大时，心尖搏动向（左下）移动；
右心室增大时，心尖搏动向（左）移动位；
27.震颤（P129）
定义:
震颤为触诊时手掌感到的一种细小震动感,与在猫喉部摸到的呼吸震颤类似,义称猫喘,为心血管器质性病变的体征
震颤与杂音的辨证关系:
触诊有震颤的部位往往能听到杂音,但听到杂音时不一定能触及震颤.触诊对低频震动敏感,而听诊对高频震动敏感.而震动的频率处于既可触及又可听到的范围时,则触及震颤的同时可听到杂音;
如频率较高超过触诊所能触知的上限时,则仅能听到杂音而触不到震颤.
28.正常心脏浊音姐：
（P131）
29.心脏浊音界的改变及意义：
左心室增大；
心脏浊音界向左下扩大，心腰部相对内陷，由正常的钝角变为近似直角，使心脏浊音区呈靴形，常见于主动脉病变及主动脉瓣关闭不全，故称为主动脉型心脏，又称靴形心。
亦可见于高血压性心脏病。
左心房增大或合并肺动脉段扩大：
可使心腰不饱满或膨出，心脏浊音区外形呈梨形，称为梨形心，常见于二尖瓣狭窄，故亦为二尖瓣形心脏。
（P131）
30.心包积液：
坐位时心脏浊音界畅三角烧瓶形，卧位时心底杜浊音界增宽，为心包积液的特征性体征。
31.心脏听诊部位（P133）:
二尖瓣区;
主动脉瓣区;
主动脉瓣第二听诊区;
肺动脉瓣区;
三尖瓣区.<
位于胸骨右缘第二肋间隙的心脏听诊区为主动脉瓣区>
32.心脏听诊内容（P133）:
心率;
心律;
心音;
额外心音;
心脏杂音;
心包摩擦音。
33.心音（P134）：
第一心音（S1）由心室收缩开始时二尖瓣、三尖瓣骤然关闭的震动所致。
S2心室舒张开始时，半月瓣（主、肺动脉瓣）突然关闭的振动所产生。
第一、二心音的鉴别:
区别点
第一心音S1
第二心音S2
声音特点
音强,调低,时限较长
音弱,调高,时限较短
最强部位
心尖部
心底部
与心尖搏动及颈动脉搏动关系
与心尖搏动和颈动脉的向外搏动几乎同时出现
心尖搏动之后出现
与心动周期的关系
S1与S2之间的间隔（收缩期）简短
S2到下一心动周期S1的间隔（舒张期）较长
第一心音增减意义:
①Sl增强：
常见于A.二尖瓣狭窄;
B.完全性房室传导阻滞,出现“大炮音”;
C.发热,甲状腺功能亢进症及心室肥大,心动过速和心肌收缩力加强.
②S1减弱：
常见于二瓣办关闭不全,心肌炎,心肌病或心肌梗塞,心力衰竭
第二心音增减的意义:
第二心音强度的改变：
循环阻力的大小,血压的高低和半月瓣的解剖改变是影响s2的主要因素.
①S2增强：
主动脉压增高,主动脉瓣关闭有力,振动大如高血压,动脉粥样硬化.;
或肺动脉压升高,如原发性肺动脉高压,二尖瓣狭窄,左心功能不全,慢性肺心病等
②s2减弱：
体循环或肺循环阻力降低,压力降低或血流量减少如低血压,主动脉办或肺动脉瓣狭窄和关闭不全.
34.开辫音（P140）：
又称二尖办开放拍击声,出现于心尖内侧第二心音后0.07s,二尖瓣迅速开放后又突然受阻引起瓣叶振动所致的拍击音.其听诊特点为:
音调高,历时短促而响亮,清脆,呈拍击样.
35.心脏杂音（P141）：
指在心音与额外心音之外，在心脏收缩或舒张时血液在心脏或血管内产生端流所致的室壁，瓣膜或血管振动所产生的异常声音。
机制：
正常血流呈层流状态，不发出声音，当血流加速，异常血流通道或血流管径异常以及血黏度改变等均可使层流转变为端流，或旋涡而冲击心壁，大血管壁，瓣膜，腱索等使之振动而在相应部位产生杂音。
1．血流加速：
运动高热，甲亢、贫血2.瓣膜开放口径或大血管通道狭窄：
二狭
3．瓣膜关闭不全4.异常血流通道：
室缺，动脉导管未闭
5．心脏内异物或异常结构：
心室内腱索，乳头肌断裂6.大血管瘤样扩张：
动脉瘤
36.收缩期杂音的强度分级法：
6级（P143）
37.器质性与功能性杂音的区别（P146）
器质性心脏收缩杂音
功能性心脏收缩杂音
部位
任何瓣膜听诊区
肺动脉瓣区或心尖部
持续时间
长，长占全收缩期，可遮盖S1
短，不遮盖S1
吹风样，粗糙
吹风样，柔和
传导
较广而远
比较局限
常在3/6级以上
一般在2/6级以下
心脏大小
心房，心室增大
38.肝-颈静脉反流征（P148）:
患者半卧位,平静呼吸时,用手以固定的压力按压病人腹部脐周围,如见患者颈静脉充盈度增加,称为肝-颈静脉征阳性,亦称腹颈-静脉回流征阳性.提示肝淤血,是右心功不全的重要早期征象之一.
39.毛细血管搏动征（P148）:
用手指轻压病人指甲床末端,或以干净玻片轻压病人口唇粘膜,如见红白交替的,与病人心搏一致的节律性微血管搏动现象,称为毛细血管搏动征.见于主动脉瓣关闭不全.
40.异常脉搏:
（P149）
☯水冲脉:
脉搏骤起骤落,急速而有力,犹如潮水涨落,故名水冲脉.见于主动脉瓣关闭不全,发热,甲亢,严重贫血,动脉导管未闭等;
☯交替脉:
节律正常而强弱交替的脉搏,提示心肌受损,为左心衰竭的重要体征,常见于高血压性心脏病,急性心肌梗塞和主动脉办关闭不全等.
☯重搏脉:
正常的脉搏后面均有一次较微弱的重搏脉搏可触及.见于肥厚型梗阻性心肌病
☯奇脉:
吸气时脉搏明显减弱或消失的现象,又称为吸停脉,常见于心包积液和压缩性心包炎,是心包填塞的重要体征之一.
41.周围血管征（P150）：
包括头部随脉搏节律性点头运动、颈动脉波动明显、毛细血管搏动征、水冲脉、枪击音及杜氏双重杂音。
再来笑一笑吧！
有一天你在森林中冒险，突然发现自己被食人族重重包围。
于是对天空大喊：
“我死定了，老天救救我！
”
只见天空出现一到光，传来一个声音：
“还不一定，你捡起地上一颗大石头，把带头的酋长砸死。
”于是他捡起地上最大的一颗石头，狠狠的砸向酋长，正好把酋长砸死。
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