糖尿病常用实验检测方法及意义.docx

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糖尿病常用实验检测方法及意义

糖尿病常用实验检测方法及意义

糖尿病（DM）的实验检查是DM诊断和治疗监测中必不可少的，现就这方面的内容作简要介绍。

一、血液检查

1、血糖

（1）空腹血糖：

过夜空腹早晨6～8点抽血检测。

早期和轻型DM患者的空腹血糖往往轻度升高或正常。

对DM的诊断敏感性低于餐后2h血糖。

因此，1999年WHO已把诊断DM的空腹血糖值从140mg/dL降到126mg/dL。

110～126mg/dL为空腹血糖受损（IFG）。

空腹血糖大于200mg/DL.表示患者的胰岛储备功能较差。

（2）餐前血糖：

中餐和晚餐前测定，主要用于治疗中病情监测。

（3）餐后2h血糖：

从进食开始计时，2h后准时采血。

如检查目的为确定无糖耐量异常，应给予标准餐负荷，进食100g馒头或米饭；如目的为观察DM治疗效果，了解DM控制程度，检查日应按平时进食和治疗用药，不要改变原有治疗方法。

（4）夜间3点血糖：

在DCCT研究中，常规做3AM血糖。

对1型DM来说，3AM血糖不应＜70mg/dL，若低于该值，表示夜间可能出现过低血糖。

（5）随机血糖：

1d中任何时候检查，在怀疑在低血糖或明显高血糖时随时检查。

（6）自我监测血糖（SMBG）：

每天测定多次，常用的测定时点有：

早晨空腹，早餐后2h，中、晚餐前，中、晚餐后2h，晚10点，3AM。

有时夜间还要增加监测频率。

多次监测血糖适用于作强化治疗者、胰岛素治疗且病情不稳定者，为调整胰岛素用量提供数据。

病情稳定患者，单纯饮食控制或用口服降糖药者，至少每周监测血糖一次（至少包括空腹和餐后2h血溏）病情稳定后延长间隔时间。

（7）24h动态血糖监测，现已有24h动态血糖监测仪，每5ml自动检测一次，储存在电脑中，可用于分析病情，指导治疗。

2、馒头餐试验

100g面粉（含碳水化合物75~78g,蛋白质7~10g，脂肪1~2g）制作的馒头，相当于75g葡萄糖，从吃第一口馒头起计时，1~2h后准时采血测血糖，用于糖尿病的诊断。

不习惯吃馒头者可吃米饭，大米重量与面粉相等，也为100g。

3、75g葡萄糖耐量试验

要求标准化，即试验前3d至少每天进食150g碳水化合物。

试验前过夜空腹10~16h，上午6~8点做试验。

75g纯葡萄糖粉（如含1水分子的葡萄糖粉则为82.5g）溶于300ml左右温水中，5min内喝完，从吃第一口糖水计时，空腹和服糖后1和2h准时采血。

其中2h血糖采血时点要求前后误差不超过3min。

血糖标本预先要加氟化钠和草酸钾，以防在放置过程中血糖明显下降。

血糖用葡萄糖氧化酶法或已糖激酶法侧定。

4、100g葡萄糖耐量试验

部分2型DM患者早期，可出现反应性低血糖，多发生在餐后3~5h，这时可作100g葡萄耐量试验，抽血时点为空腹、1、2、3、4、5h。

妊娠DM的诊断也作100g糖耐量试验。

采备时点为0、1、2、3h。

若0时血糖＞95mg/dL，1h＞180ng/dL，2h＞155ng/dL，3h＞140ng/dL，其中有2个点超过即可诊断为妊娠DM。

5、常用血糖侧定方法比较

理论上讲静脉血浆葡萄糖水平＞毛血管全血＞静脉全血。

目前生化科普遍采用已糖激酶法或葡萄糖氧化酶法。

血糖标本要加氟化钠6mg/mL，加少量草酸钾可使抗凝充分。

初次使用简易血糖仪侧定的毛细血管血糖值要与静脉血浆血糖进行校正，理论上毛细血管全血血糖含量＞静脉全血血糖含量，但在实际中，由于检测仪器和方法的不同，简易血糖侧定的血糖值与静脉血相比常不一致。

有的需要校正系数修正。

6、糖化血红蛋白（HbAlc）

可反映采血前2～3个月的平均血糖水平，是目前反映长期控制好坏最可靠的指标。

一般认为＜6.5％～7.5％为一般，＞7.5％为控制不良。

每3～4个月侧定一次即可，1型DM可缩短检测间隔时间，但也不要少于2个月。

检测中要特别注意测定方法、仪器的准确性和稳定性。

进口侧定仪器有Bid—Rad公司的系列产品：

如Variant，DiaMAT为高压液相方法，其结果比较可靠和稳定。

DiaSTAT为低压液相。

Bid-RadHbAic药盒采用微柱比色法，准确性较前几种差一些。

还有德国拜耳公司的DC2000仪器、以及其他产品可侧HbA1c。

7、糖化血清蛋白（果糖胺）

其中90％为糖化白蛋白，可反映采血前2周（1～3周）平均血糖，观察短期血糖控制效果。

静脉血比色法侧定的正常范围为205~285цmol/L。

目前有一种简易血糖仪，同时也能侧糖化血清蛋白。

8、胰岛素，胰岛素原，裂解胰岛素原

胰岛素测定可大致反映胰岛功能状况。

在1型DM患者，空腹和餐后胰岛素水平均极低。

但在2型DM患者，尤其是在早期及肥胖者，空腹胰岛素水平经常高于正常人。

并且早期2型DM患者胰岛素分泌第一时相就已经消失，胰岛素分泌的高峰延后且高于正常人。

晚期2型DM胰岛功能衰竭，胰岛素水平降低。

2型DM患者血液中胰岛素原浓度高于正常人。

在转化过程中裂解32.33胰岛素原途径占转化总量的95%以上。

所以血液中的胰岛素原主要是胰岛素原和裂解32.33胰岛素原，裂解65.66胰岛素原可以忽略不计。

现在能测定胰岛素原和裂解32.33胰岛素原。

有人用敏感的方法分别测定了非肥胖、肥胖正常人和糖尿病患者血液中这几种胰岛素的浓度，结果见表1

表1DM与非DM，肥胖、非肥胖的胰岛素、胰岛素原水平

非肥胖肥胖

对照DM　对照　　　　　DM

基础胰岛素（pmol/L）

28±3

27±4

56±10

40±3

兴奋后胰岛素

136＝297

11＝83

137＝178

23＝119

（75g）OGTT30min

基础胰岛素原（pmol/L）

2.4±0.4

7.1±1.2

5.9±1.9

14.4±2.2

基础裂解32.33胰岛素原

8.7±1.5

19.2±4.5

15±3.6

54±15

胰岛素原的百分比（％）

24±3

50±

28±2

49±5

从表中可以看出，基础胰岛素在DM与非DM差别不大，但胰岛素原的水平在DM明显高于非DM，所占的百分比也明显高于正常人。

因此DM患者总胰岛素浓度不低的重要原因是胰岛素原成分的升高，而胰岛素原的生物活性很低，只有胰岛素的5％。

因此我们现在测定的胰岛素结果不能真实反映有活性胰岛素的分泌情况。

但对总体胰岛素均低的患者（1型DM）有价值。

8、胰岛素释放试验

口服100g葡萄糖，于0、30、60、120和180min采血测胰岛素，正常人空腹胰岛素水平为5～20mu/L，服葡萄糖后增加5～20培，高峰在30～60min。

早期2型DM患者空腹胰岛素正常或高于正常，服糖后胰岛素增加量可与正常人相近，其主要异常为高峰延迟。

随着病程的延长和空腹血糖水平的升高，2型DM患者胰岛储备功能逐渐变差。

9、C肽检查

（1）C肽释放试验：

口服100g葡萄糖，采血时点同胰岛释放试验。

正常人空腹C肽水平为1.2±0.6ug/L。

服糖后高5倍左右。

高峰在60min。

糖尿病已用胰岛素治疗者要观察胰岛功能应做本试验。

（2）胰高糖素兴奋C肽试验：

采空腹血后，静注胰高糖素1ml，6min后采血，侧C肽水平，大于1.5ug/L表示有一定的胰岛素分泌储备功能。

（3）尿C肽测定：

可以反映胰岛素功能。

10、血脂、肝、肾功能

血脂测定应包括部胆固醇（CH）、甘油三酯（TG），高密度脂蛋白胆固醇（HDL-ch）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-ch）、并可选作脂蛋白（a）[Lp（a）]。

DM患者常有血脂异常，表现为LDL-ch、CH和TG升高，HDL-ch降低。

初诊DM患者常规检查血脂异常者不急于降血脂药，因为血脂异常与高血糖有一定关系，DM控制后，少部分患者血脂异常可恢复。

如仍不正常者，宜加用调血脂药。

肝、肾功能检查包括GPT、GOT、血浆蛋白、尿素氮、肌酐。

可选做肾小球滤过率（GFR），内生肌酐清除率，肾血浆流量检查等。

11、免疫指标测定

（1）胰岛细胞抗体（ICA）：

是针对胰岛细胞内多种抗原的一组抗体。

1974年首次发现1型DM患者血流中存在ICA。

新发症的儿童DM血液ICA的阳性率为70％左右，以后逐年下降，5年后降至20％，10～20年后降到5％～10％。

在1型DM的一级亲属中阳性率为5％～8％，可作为预测1型DM发病的一项指标。

（2）ICA512/LA2ab：

（蛋白酪氨磷酸酶样蛋白protiontyrosinephosphatase-likeprotein）ICA512/IA2ab及其相关物质phogrin、LA-2β是近年来用分子生物学技术得到的重组蛋白，已证实是1型糖尿病的重要自身抗原。

Phogrin和ICA　512/IA2的关系与GAD65和GAD67的关系相似，ICA512/IA2是40000的前体。

具有40000抗体的大多数患者为1型糖尿病。

研究表明，37000、40000抗体可能是一个更为特异的预测指标。

ICA512/IA2　ab将逐步取代ICAs的测定。

有资料表明联合测定血清胰岛素抗体、GAD-Ab、IA2　Ab中两个或两个以上的抗体滴度可获得更高的阳性率，敏感性约66.74％，特异性可达100％。

ICA512抗体与GAD抗体一样，是ICA抗体家族中一个成员，大多数研究认为两者联合检测可反应ICA的大部分活性。

新诊断的I型糖尿病患者血清与正常人对照研究发现ICA512是患者的主要胰岛细胞抗原，应用ICA512的裂解产物70000检测更为敏感。

有助于糖尿病的分型。

（3）谷氨酸脱酸酶（GAD）抗体：

这项指标与β细胞功能进行性损害的相关性较好。

1982年首先发现1型糖尿病患者血液中有GAD抗体。

GAD分子存在两种形式（65000和70000），分别称为GAD65和GAD70。

GAD是神经递质γ-氨基丁酸的生物合成酶，此酶存在于大脑、胰腺、肝、肾、垂体、甲状腺、肾上腺、睾丸及卵巢等组织，但只有大脑和胰腺中提取的GAD才能与1型糖尿病患者的血清起反应，具有独特的免疫化学特性。

这种抗体在I型糖尿病患者血液中存在持续时间较长。

在新发1型DM人中，GAD抗体的阳性率为74％，病程长者为67％，而ICA的阳性率分别为64％和14％，在先证者的非1型DM亲属中ICA阳性率为1％-5％，在2型DM中为5％～7％。

国内一组1型DM患者GAD抗体的阳性率为56％，高于ICA和IAA。

因此对I型DM的诊断价值较大。

1型DM前期，以及有些所谓成年晚发型自家免疫性糖尿病（LADA）可单独出现GAD抗体阳性，而ICA和IAA此时均阴性，因此GAD抗体是目前认为诊断和预测1型DM的一项较好指标。

但也可见于正常人，T2DM，妊娠DM，Graves病，甲减和类风湿关节炎。

（4）胰岛素自身抗体（IAA）1963年首次报道1型DM患者IAA的阳性率为34％，非DM人仅为4％。

新诊断的1型DM患者中的IAA的阳性率可达40％～50％。

IAA也是预测1型DM的一项指标。

但注射外源性胰岛素的患者均可出现阳性反应，所以诊断价值较小。

二、尿液检查

1、尿常规

观察有无大量蛋白尿（＞0.5g/24h），有无泌尿系感染和其他肾病等。

2、尿酮体

糖尿病初诊时，血糖明显增高时（＞20mmol/L），屡发低血糖时，怀疑Somogi反应时，应查尿酮体。

3、尿糖

分次尿糖（空腹、餐后2h），段尿糖（分4段），24h尿糖定量。

尿糖测定结果受肾糖阈增高或降低的影响，应予注意。

目前糖尿病控制标准已不用该指标。

控制良好者，尿糖一定应阴性，阳性者应与肾性糖尿区别。

4、尿白蛋排出量（UAE）

有8h、12h、24h时间段留尿方法，也可清晨留尿，测白蛋白/肌酐比值。

如增高（＞20μg/min），在6个月内重复2次。

用放射免疫酶联方法测定。

也有半定量方法，方便于门诊常规检查，增高者作上述定量检查。

有2次定量测定结果在20~200μg/min者为微量白蛋白尿，临床上诊断为早期糖尿病肾病，对预测临床糖尿肾病很有价值。

＞200μg/min为大量蛋白尿，属临床糖尿病肾病。

5、肾小管受损指标

测定的项目有：

转铁蛋白，视黄醇蛋白、β2微球蛋白、N-乙酰葡萄糖苷酶（NAG）。

这些指标在糖尿病时可增高。

伴糖尿病肾病时更高。

但这些指标能否预测临床糖尿病肾病尚有待长期观察。

三、其他

1、动态血压测定

动态血压仪可记录24h血压波动，根据需要可设置20～60min测定一次，一般在白天每20min测一次，夜间每30min测一次，也可白天30min，夜间60min测一次，经计算机处理后可得到一次24h的动态血压变化曲线。

正常人血压曲线变化呈长把勺样改变，白天高于夜间。

糖尿病患者的动态血压失去正常状态，表现为夜间降低的幅度减少，甚至白天、夜间无差别。

伴有植物神经病变和糖尿病肾病者尤为明显。

有人认为糖尿病患者夜间血压无明显下降对肾病的发生发展有促进作用。

2、心脏自主神经功能检查

心脏自主神功能检查可反映心脏自主神经病变。

传统的检查方法有：

（1）心率呼吸差；

（2）卧立位率差；（3）30/15比值；（4）乏氏动作比值；（5）卧、立位血压差；（6）持续握力舒张压差。

近来用动态心电图检查作心率变异性频谱分析，发现即使无心脏自主神经病变的糖尿病患者也存在异常的心率变异频谱，入睡后高频成分（HT）明显不低于正常人，而卧位和入睡后低频成分（LF）又高于正常对照者，从卧位至立位状态时LF/HF的比值上升幅度小于正常人。

3、足部触觉检查

近来对足部触觉的检查也有了标准化方法。

称为单个尼龙纤维触觉检查。

检查部分足背和足底，足背一个点，足底9个点。

使用这种单纤维检查的主要优点是每个检查点的压力比较固定，约为10g，优于使用棉签，大头针等用具。

正常时10个点均有正常触觉，只要有一个点丧失触觉，就表示失去了正常的保护功能，有发生足部溃疡的危险性，提醒患者要加强足部的保护。