产后出血病理课件可编辑Word文件下载.docx
《产后出血病理课件可编辑Word文件下载.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《产后出血病理课件可编辑Word文件下载.docx（5页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
子宫肌纤维收缩后还会放松，因而受压迫的血管可以再度暴露开放并继续出血，因而根本的止血机制是血液凝固。
原因子宫收缩乏力75%全身性和局部性因素胎盘因素15%软产道裂伤5%凝血障碍5%子宫内翻子宫收缩不良，不能控制胎盘附着面的出血。
胎盘娩出后产后出血阵发性增多，血液暗红，子宫软，轮廓不清，按摩子宫变硬，流血增多。
或子宫底下降不明显，阴道流血不多，但病人有面色苍白，表情淡漠，心率快，可能有宫腔积血。
全身性产妇精神过度紧张体质弱、急慢性病史过度使用麻醉剂和镇痛剂滞产局部性子宫肌壁过度膨胀多产妇病理子宫子宫水肿或渗血前置胎盘绒毛膜羊膜炎胎盘因素胎盘小叶或付胎盘残留胎盘剥离不全、胎盘嵌顿胎盘粘连、植入胎盘剥离面出血胎盘小叶或付胎盘残留胎盘娩出后，出血多，似子宫收缩不良，产后应检查胎盘是否完整，胎膜上有断裂的血管或胎膜上有粗糙面。
胎盘剥离不全、胎盘嵌顿胎儿娩出后，阴道流血，子宫变硬，脐带下降，但牵拉脐带不能娩出胎盘。
此时应行阴道检查：
如果宫口紧，在宫口可触及胎盘，可能是胎盘嵌顿；
若宫口松，则应进入宫腔手取胎盘。
胎盘粘连、植入胎儿娩出后20分钟胎盘未娩出，且无明显阴道流血。
手伸入宫腔，以手掌尺侧从胎盘边缘剥离胎盘，容易剥离者是粘连，否则应考虑胎盘植入。
胎盘剥离面出血应尽快明确原因，可能有胎盘低置、粘连或凝血障碍等。
软产道损伤会阴、阴道裂伤宫颈裂伤子宫破裂血肿胎儿娩出后，阴道流血持续不断，血色鲜红能自凝。
子宫收缩良好，胎盘胎膜完整。
通过仔细检查软产道可以明确出血原因。
会阴、阴道裂伤多发生于侧壁后壁及会阴部。
会阴切开的平均出血量为123.1±
90.3ml。
子宫破裂并不是子宫破裂的症状都典型。
凝血功能障碍急性DIC：
羊水栓塞、胎盘早剥、宫内感染、表现为产后出血无血凝块。
妊娠合并症：
贫血、再障、血小板减少症、肝病。
子宫内翻发生率为1/25000。
。
分度不完全翻出：
宫底内陷，接近宫颈口，有部分宫腔；
完全翻出：
宫底降至宫颈口外，在阴道内；
完全翻出并脱垂：
宫底翻出至阴道口外。
原因：
用力压宫底、牵拉脐带；
脐带过短；
站立分娩；
产妇体弱；
多产妇表现胎盘出现在阴道内并附着有包块，腹部触不到宫底，耻骨联合上可及一凹陷部位，与出血不符的休克，迷走神经反射引起心动过缓。
也有部分症状较轻，仅有下坠感及排尿困难。
预防加强产前保健，分娩前应进行常规、化验及产科超声检查，早期发现并积极治疗合并症和并发症，不应在没有条件的乡镇卫生院分娩高危妊娠正确处理产程，认真检查胎盘预防发生产后出血后经处理无效后应及时转院，并通知上级医院作好急救准备；
转院时应建立良好的静脉通道、输血或晶体溶液、吸氧、应用宫缩剂、按摩子宫、准确估计出血量、密切监测生命体征、强调保暖和干燥。
治疗子宫收缩乏力的止血按摩子宫宫缩剂葡萄糖酸钙局部缝扎
按摩子宫先按压宫底，压出积血一手在宫底部，另一手置于耻骨联合上一手置于阴道前穹隆，另一手自腹壁按压子宫后壁持续15分钟温热盐水按摩子宫应用宫缩剂催产素米索前列醇欣母沛垂体后叶素催产素能够选择性的兴奋子宫平滑肌，增加子宫平滑肌的收缩频率及收缩力，有弱的血管加压和抗利尿作用。
用药后3~5分钟起效，半衰期为10~15分钟，作用时间0.5小时。
肌注或缓慢静推10~20u，然后20u静脉点滴。
24小时内用量不超过40u。
宫体、宫颈注射、脐静脉注射等局部用药法效果则更佳。
大剂量使用应注意尿量。
米索前列醇是前列腺素E1的类似物，口服后能转化成有活性的米索前列醇酸。
增加子宫平滑肌的节律收缩作用。
5分钟起效，口服30分钟达血药浓度高峰；
半衰期1.5小时，持续时间长，可有效解决产后2小时内出血问题，对子宫的收缩作用强于催产素。
给药方法：
在胎儿娩出后立即给予米索前列醇600μg口服，直肠给药效果更好。
欣母沛欣母沛无菌注射液为甲基前列腺素，其活性成分为卡前列素氨丁三醇，是PGF2α的衍生物。
对妊娠子宫平滑肌有强而持久的收缩作用，子宫肌肉收缩可在胎盘附着部位发挥止血作用。
注射后吸收入血液循环的速度快，15s后达到最高浓度起始剂量为250ug1mL，做深部肌肉注射。
剖宫产术中可宫体注射。
大部分成功的病例73%对单次注射即有反应。
难治性产后子宫出血可间隔15-90分钟多次注射。
总剂量不得超过2mg8次剂量。
垂体后叶素使小动脉及毛细血管收缩，同时也有兴奋平滑肌并使其收缩的作用。
在剖宫产术中胎盘剥离面顽固出血病例，将垂体后叶素５u1ml加入生理盐水１９ｍｌ，在出血部位粘膜下多点注射，每点1ml，出血一般很快停止，如再有出血可继续注射至出血停止，用此方法１０分钟之内出血停止未发现副作用。
葡萄糖酸钙钙离子是子宫平滑肌兴奋的必需离子，而且参与人体的凝血过程，静推10％葡萄糖酸钙10ml，使子宫平滑肌对宫缩剂的效应性增强，胎盘附着面出血减少，降低催产素用量。
填塞宫腔―填纱布条固定宫底，持卵圆钳将纱布条送入8cm×
200cm自宫底开始由内而外填塞24小时后缓慢抽出纱布条，抽出前用宫缩剂。
宫腔填塞－水囊压迫采用乳胶手套一只，用丝线结扎5个手指，反转后放置16号橡胶导尿管1条，丝线结扎手套口，另取一缝制好无菌纱垫厚4层，大小为18cm×
18cm，将纱垫一角与手套口处用丝线再次结扎固定，纱垫包裹手套外部，不影响手套膨胀为准。
将制备水囊送入宫腔底部，视宫腔大小注入无菌生理盐水150~300ｍl，尿管尾端结扎。
局部缝扎前置胎盘下段收缩不良，胎盘剥离面出血，可用肠线行多个“8”缝合。
血管结扎子宫动脉上行支卵巢动脉髂内动脉血管栓塞经股动脉穿刺，将介入导管直接导入髂内动脉或子宫动脉，注入明胶海棉颗粒，栓塞后2~3周可复通。
应待患者休克纠正后方可施此术。
子宫切除结扎血管或填塞宫腔无效时，应立即行子宫次全切除术。
不可犹豫不决而失去抢救时机。
近年来急症子宫切除已有所下降，胎盘植入则成为子宫切除术的主要手术指征。
胎盘因素的处理胎盘残留清宫。
胎盘剥离不全、粘连或嵌顿手取胎盘胎盘植入子宫切除胎盘局部注射MTX软产道裂伤手术助产应常规用卵圆钳检查宫颈，宫颈裂伤1cm常无出血。
上缝0.5cm以缝合退缩血管，下缝0.5cm以防止宫颈狭窄。
达下段者应剖腹探查。
阴道会阴裂伤应注意缝合血管。
凝血功能障碍--DIC的诊断①血小板100×
109/L，或呈进行性减少。
②PT比正常对照延长2秒以上;
APTT延长10秒以上③Fib低于1.5g/L或进行性下降④3p或乙醇凝胶阳性、FDP20mg/L、D二聚体阳性⑤优球蛋白溶解时间缩短≤120分或纤溶酶原降低。
静脉血估计纤维蛋白原静脉血5ml，放入试管中观察：
6-10分钟凝固FIB正常11-15分钟凝固FIB1.5/L16-30分钟凝固FIB1-1.5/L超过30分钟不凝固FIB1/LDIC治疗抗凝血补充凝血因子和血小板抗纤溶肝素肝素的应用争议较大，有人认为产科DIC的高凝状态极为短暂，机体很快进入不凝状态，如再用肝素会加重出血，故应以用凝血物质如纤维蛋白原及输新鲜血为主，但实际上即使是临床上血液不凝阶段时，高凝状态仍在继续，高凝与纤溶亢进两个阶段并不能截然分开，而是两者相互交叉重叠，而且随着羊水及促凝物质不断进入母血循环，高凝不断出现，如果仅补充凝血物质反而更助长了促凝作用，形成全身血管的栓塞。
肝素－一种硫酸粘多糖①抑制凝血活酶的生成及其活性②阻止凝血酶原转变成凝血酶并对抗其活性③阻止血小板凝集和破坏，从而保护未与促凝物质结合的凝血因子和血小板，使之不再被消耗④抑制纤维蛋白原转变为纤维蛋白⑤对血管内已形成的血栓无溶解作用。
产科DIC应用肝素的原则：
①羊水栓塞一旦诊断尽快使用②存在消耗性低凝期，而且促凝物质仍继续不断地进入血循环时可应用肝素③合并胎盘早剥时，及时终止妊娠，慎用④平均动脉压≥18.7Kpa时慎用⑤合并重症肝炎禁用⑥产后出血所致的不可逆休克时应慎用⑦当血小板计数已降到很低时禁用用法肝素25-50mg+NS100ml在1小时内滴完，试管法监测凝血时间,维持在15-30min若12分钟，无效应加大剂量30分钟提示肝素用量过大，及时减少用量，必要时用鱼精蛋白对抗，可给予最后一次肝素量的鱼精蛋白量1mg鱼精蛋白对抗1mg肝素如肯定在高凝阶段的发病早期，首次剂量可用50-75mg静脉推注而速效，临床上认为当症状发生在1小时之内应用较好，如果在未得到实验室结果之前，可先用肝素25mg+5%GS100ml静脉点滴，30-60分钟滴完。
肝素治疗后效果①PT在24小时内有所改善②纤维蛋白原数量在72小时内有明显升高③血小板多数在6-7天后显著升高在肝素基础上输新鲜血，补充纤维蛋白原、血小板及其他凝血因子补充凝血因子和血小板：
输新鲜血或冰冻血浆纤维蛋白原血小板凝血酶原复合物输新鲜血或冰冻血浆增加血容量，补充凝血因子。
新鲜冰冻血浆每袋除血小板外含全部凝血因子，其浓度与新鲜全血相似纤维蛋白原每次2~4g可使血中纤维蛋白原浓度升高1g/L。
纤维蛋白原低于1.5g/L时应使用。
血小板血小板低于50×
109/L时应输血小板悬液。
现用机采血小板，一个治疗量200mL，约处理全血量2500ml，平均含血小板2.5~3.0×
1011个，可提升血小板10-20×
109/L。
凝血酶原复合物从血中提取，内含凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，适用于治疗和预防凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ缺乏所致的出血，故DIC晚期凝血因子缺乏或继发性纤溶亢进时可用，每血浆当量单位相当于1ml新鲜血浆中Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子含量，一般每瓶200-300当量单位。
抗纤溶治疗原则：
DIC早期禁用，中期最好与肝素同用，晚期以纤溶亢进为主而出血者可用抗纤溶治疗。
抑肽酶6-氨基乙酸止血芳酸止血环酸抑肽酶特血乐,trasylol天然蛋白水解酶抑制剂，可以有效地抑制纤维蛋白溶酶和纤维蛋白溶酶原激活因子，从而阻止纤维蛋白溶酶原的活性，一般8-12万单位/日，分3-4次静脉注射，病情稳定后2-4万单位/日，对临床症状严重者，可立即静脉注射8-12万单位，q2h重复给药1万单位，直至出血停止。
6-氨基乙酸EACA4~6g加50%GS或生理盐水100ml静脉点滴，每日不超过20g。
止血芳酸PAMBA0.3g加50%GS或生理盐水20ml静脉推注，每日不超过0.6g。
比EACA强3倍。
毒性较低，不易形成血栓。
止血环酸AMCA比EACA强6~10倍。
静注或静滴：
每次0.25～0.5g，每日0.75～2g子宫内翻治疗休克及失血用阿托品及子宫松弛剂经阴道子宫内翻复位术胎盘尚未剥离，最好送还子宫再剥离取出成功后给予宫缩剂，纱布条填塞宫腔，24小时后取出经阴还纳失败应改经腹还纳失血性休克的处理体位给氧保温静脉通道尿管床旁监护体位：
平卧位，不必头低脚高位，如此会影响呼吸给氧：
休克时肺灌注量减少，不能提供足够氧气，除面罩氧外，必要时气管插管，正压给氧。
保温：
保持干燥，注意保暖。
皮肤温度低是保护性反应，不用热水袋保温。
建立有效的静脉通道：
外周静脉穿刺，深静脉穿刺颈外、锁骨下、股，静脉切开置尿管：
Foly氏尿管床旁监护仪：
心电图、心率、收缩压、舒张压、平均动脉压、呼吸、血氧饱和度。
补充血容量先多后少、先快后慢、先盐后糖、总入量大于出量新鲜全血晶体溶液胶体溶液?
晶体溶液生理盐水、林格氏液乳酸林格氏液系平衡液，电解质浓度和PH等于细胞外液。
自配：
林格氏液470ml＋11.2%乳酸钠27ml。
电解质含量与血浆类似，输入后可以恢复血容量，改善毛细血管灌注，目前最常用。
葡萄糖液：
一般不用，当需要输水限盐时，为等渗目的用5%葡萄糖。
胶体溶液低中分子右旋糖酐706代血浆血代、血定安?
低中分子右旋糖酐长链分子葡萄糖，疏通红细胞，增加组织灌注，增加回心血量，升高中心静脉压，减少末稍血管阻力，改善心脑循环,抑制细胞代谢，降低组织耗氧。
排泄快，维持胶体渗透压和扩容，大量输入可引起溶血，低分子右旋糖酐可进入肾小管细胞致严重肿胀，引起急性肾小管闭塞，少尿病人慎用。
?
706代血浆：
羧乙基淀粉，分子量2.5~4.5万，扩充血容量，降低血浆粘度，减少红细胞集聚，疏通微循环。
聚明胶肽血代、琥珀酸明胶血定安:
急救时可在5～15min内输入500ml。
低血容量性休克最多2000ml。
纠正酸中毒轻度酸中毒，不需要处理。
重度酸中毒可给5%碳酸氢钠250-500ml静滴，或者100-200ml静脉推注。
5%碳酸氢钠5ml/kg，单次剂量可提高二氧化碳结合力4~5mmol/L，结合生化结果酌情再补。
应用心、血管活性药：
当血压过低，休克症状急骤而严重，或血容量已补足而血压仍不稳定常选用多巴胺阿拉明西地兰多巴胺首选药，可增加心肌的收缩力，增加心博出量，扩张内脏的血管，特别增加肾脏血流量，一般20~100mg+5%GS500ml静点，可根据情况调整浓度和滴数。
阿拉明：
增加心肌的收缩力，使血压上升，常与多巴胺合用，常用20~80mg+5%GS500ml静点西地兰深度休克，心肌缺氧，心脏功能不全，应用速效洋地黄，如西地兰0.2mg
防止肾功能衰竭：
由于DIC和肾血流量减少，肾脏微血管栓塞，肾缺血继而会出现肾功能不全或者肾功能衰竭，当尿少时，应在补足血容量后用甘露醇，仍少可加用速尿60mg~100mg，但血容量未补充前不用。
当血压回升，而每小时尿量仍少于17ml，经给予甘露醇或者速尿仍无效，提示急性肾功能衰竭，应尽早血液透析。
抗感染由于抢救过程中操作较多，可能有感染的因素，宜选用广谱且对肾脏无损害的抗生素。
监测指标：
出血量、血压、心率、呼吸、体温、尿量、出入量、中心静脉压、血生化、血氧饱和度、血红蛋白或血细胞压积、肝肾功能、DIC有关指标PT、APTT、Fib、TT、血小板、3P、乙醇凝胶、D-二聚体。
?
预后产褥感染急性肾功能衰竭输血引起的肝炎和AIDSSheehan'
sdisease丘脑功能低下糖尿病补充血容量纠正酸中毒心、血管活性药防止肾功能衰竭抗感染填塞宫腔血管结扎血管栓塞子宫切除结扎双侧子宫动脉上行支结扎双侧卵巢动脉髂内动脉结扎术*山东省立医院*山东省立医院宫颈裂伤胎位异常及手术助产后应仔细检查宫颈。
多于宫颈3点9点处裂伤血肿未见活动性阴道流血，但有进行性失血的体征。
如面色苍白，血压下降及尿量减少，会阴部胀痛。
有阴道血肿、阔韧带血肿等。
升级会员 