膝关节骨性关节炎诊疗规范Word格式文档下载.docx

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　　（4）Ⅲ级：

关节间隙明确变窄、中量骨赘，

（5）Ⅳ级：

关节间隙明显变窄、大量骨赘、硬化和畸形。

疾病分期

（1）早期症状与体征表现为膝关节疼痛，多见于内侧，上下楼或站起时犹重，无明显畸形，关节间隙及周围压痛，髌骨研磨试验（+），关节活动可。

X线表现：

0、I级

（2）中期疼痛较重，可合并肿胀，内翻畸形，有屈膝畸形及活动受限，压痛，髌骨研磨试验（+），关节不稳。

Ⅱ、Ⅲ级

（3）晚期疼痛严重，行走需支具或不能行走，内翻及屈膝畸形明显，压痛，髌骨研磨试验（+），关节活动度明显缩小，严重不稳。

Ⅳ级。

辨证论治

早期：

（1）风寒湿痹

①行痹

症状：

肢体关节酸痛，游走不定，关节屈曲不利，或见恶寒发热，苔薄白，脉浮。

治法：

祛风通络，散寒除湿

方药：

防风汤加减。

酸痛以膝踝等为主者，可加独活、牛膝、防己等通经活络，祛湿止痛。

肾气不足者可加杜仲、桑寄生、续断等温补肾气。

若见关节肿大，苔薄黄，可加芍药、知母等。

中成药：

可选用具有祛风通络、散寒除湿功效的中成药，追风透骨丸、风湿骨痛液、蠲痹口服液等。

②痛痹

以肢体关节疼痛较剧，痛有定处，得热则减，遇寒加重为特征。

局部肤色不变，苔薄白，脉紧。

温经散寒，祛风除湿。

乌头汤

可选择具有祛风散寒止痛功效的中成药，大活络丹、小活络丹、五虎散等。

③着痹

以关节沉重、麻木、酸痛或肿胀为特征。

一般病程较长，缠绵难愈，苔白腻，脉沉涩或濡缓。

薏苡仁汤加减。

关节疼痛明显加全蝎3g、地龙15g、牛膝15g；

关节重着冷痛，阴雨天加重加桂枝6g、制附子10g；

形寒怕冷加仙灵脾15g。

可选择具有祛风除湿，活血止痛功效的中成药，祖师麻片、舒筋活血片、九味通痹散等。

（2）风湿热痹

起病较急，病变关节红肿、灼热、疼痛，甚至痛不可触，得冷则舒为特征，可伴有全身发热，或皮肤红斑、硬结，舌质红，苔黄，脉滑数。

清热疏风，通络止痛

大秦艽汤加减。

关节热甚加忍冬藤30g，关节肿胀明显加防己15g、生米仁30g，关节游走痛加海风藤15g。

可选择具有镇痛祛寒，通经活络功效的中成药，追风透骨丸、通络开痹片、四妙丸、三妙丸等。

中期：

（1）寒湿痹阻

关节冷痛重着，或肿胀，局部畏寒，触之不热，遇寒痛增，得热痛减，舌淡苔薄白，脉弦紧或弦缓。

散寒除湿，温经通络。

当归四逆汤加减。

选择具有散寒除湿，温通功效的中成药，追风透骨丸、风湿药丸等。

（2）湿热阻络

关节红肿热痛，有沉重感，局部触之发热，口渴不欲饮，舌红苔黄腻，脉滑数。

清热通络，祛风除湿方药：

白虎桂枝汤加减。

选择具有清热通络、止痛功效的中成药，湿热痹颗粒、三妙丸等。

（3）痰湿结滞

肿胀持续日久，肌肉硬实，筋粗筋结，膝关节活动受限，舌淡苔白腻，脉滑。

温阳、利水、化痰。

五苓散合二陈汤。

选择具有消痰化瘀、温阳作用的中成药，舒关清络冲剂、舒筋活血片等。

晚期：

（1）肝肾亏虚

膝部酸痛反复发作，膝软无力，伴有耳鸣，腰酸，舌质淡，苔白，脉细或弱。

补益肝肾,强壮筋骨。

补阳还五汤加减。

选择具有补益肝肾功效的中成药，益肾蠲痹丸等。

（2）气血虚痹

骨节酸痛，时轻时重，而以屈伸时为甚，或筋肉时有惊掣跳动，面黄少华，心跳乏力，短气，肌肉瘦削，食少便溏，舌质淡，苔白，脉濡弱或细数。

培补肝肾、益气活血,佐以通络。

十全大补汤加减。

选择具有培补肝肾、益气活血作用的中成药，壮腰关节止痛丸等。

（3）尪痹

临床以关节强直、骨性肿大畸形、屈伸功能严重受限为特征。

患者肌肉萎缩，形体消瘦，舌淡，苔薄，脉弱。

补益肝肾，通络止痛。

尪痹丸

选择具有补益肝肾，通络止痛功效的中成药，祛寒逐风合剂、尪痹冲剂等。

手法治疗

1.一般操作

体位：

患者先取俯卧位，下肢伸直放松，踝关节下垫低枕。

（1）治疗者以拿法或滚法施于大腿后侧（腘绳肌）、小腿后侧约2分钟。

（2）推、揉或一指禅推腘窝部2分钟。

患者仰卧，下肢伸直放松，膝关节下垫低枕。

（3）先以滚法施于患肢阔筋膜张肌、股四头肌、内收肌群约3分钟。

（4）然后摩、揉或一指禅推法施于内外膝眼、阿是穴，每穴操作约40秒。

患者仰卧，下肢伸直放松，移去垫枕。

（5）推髌骨。

向上下内外各方向推动髌骨，先轻柔的推动数次，再将髌骨推至极限位，维持2-3秒，反复3次。

（6）膝关节拔伸牵引：

治疗者双手握持小腿远端拔伸并持续2秒，力量以有膝关节牵开感为度，反复5次；

然后，以同法作持续牵引约30秒（如有助手，可由助手固定大腿远端，再行上述操作）。

（7）被动屈伸，收展髋关节，至极限位（以病人能忍受为度），反复3次；

被动屈伸膝关节，至极限位（以病人能忍受为度），反复3次。

手法：

滚法、点、揉、一指禅推法、拔伸、牵引等手法。

实施方案：

其中

（1）

（2）（3）（4）（5）（6）为基本手法；

关节活动受限者加手法（7）：

有明显关节肿胀疼痛者去手法（5），并降低手法强度。

实施手法前可用按摩油剂或膏剂涂抹患处，增加消肿止痛的作用

手法剂量：

手法力量要求均匀柔和，患者舒适耐受为度。

每次治疗约20分钟，每日1次。

2.按分期操作

（1）早期：

重点施以夹胫推肘牵膝法和膏摩疗法，操作时间延长。

第一步：

患者俯卧位，医者用滚法施于大腿及小腿后侧、内侧，主要循足太阳膀胱经、足太阴脾经，来回往返数次。

轻柔手法点按承山、委中、委阳、承扶、三阴交、殷门、阴谷等穴位3-5分钟，以酸胀为度。

以放松半膜肌、半腱肌、股二头肌、腘肌、腓肠肌、比目鱼肌为主。

第二步：

医者一手扶患者踝部，一手置于腘窝处，伸屈膝关节5-10次。

第三步：

患者仰卧位，医者用滚法施于大腿前侧、外侧和内侧及髌周、韧带，循足少阳胆经、足阳明胃经、足厥阴肝经、足少阴肾经，来回往返数次。

点按内外膝眼、鹤顶、犊鼻、阴陵泉、阳陵泉、血海、膝阳关、伏兔、阴市、梁丘、丰隆等穴位3-5分钟，以酸胀为度。

以放松股四头肌、髂胫束、内收肌、髌韧带和内、外侧副韧带为主。

第四步：

寒湿痹者，加风市、肾俞、关元温补阳气,驱寒外出，阴陵泉、足三里健脾除湿；

风湿热痹者，加膈俞、血海活血祛风，大椎、曲池清泻热毒；

肝肾亏虚加按足三里、太溪、肝俞、肾俞以滋养肝肾，巩固肾气。

第五步：

膏摩疗法，涂抹少许介质于膝关节表面，施以擦法、摩法、平推法和按揉法，对肿胀处、压痛点及相应穴位进行膏摩治疗。

每次5-10分钟，每天2-3次。

第六步：

夹胫推肘牵膝法，操作方法同上。

手法力度加强，每次牵嗓10下。

此外，可根据患者膝关节疼痛点的不同，做膝关节内外翻动作，以增加膝关节内外间隙。

第七步：

双手搓揉膝关节，以透热为度。

第八步：

拍法、扣击法施于膝关节。

以上手法每日1次，10次为一疗程。

（2）中期

大拇指循经点按，着重点按殷门、委中、委阳、承山等穴，以酸胀为度。

患者仰卧位，医者用滚法施于大腿前侧、外侧和内侧及髌周、韧带，循足少阳胆经、足阳明胃经、足厥阴肝经、足少阴肾经，米回往返数次。

大拇指循经点按，内外膝眼、鹤项、犊鼻、阴陵泉、阳陵泉、血海、膝阳关、伏兔、阴市、梁丘、丰隆等穴位3-5分钟，以酸胀为度。

肝肾亏虚者，点按伏兔、阳陵泉、阴陵泉、梁丘、足三里、双膝眼、太溪、太冲、涌泉等穴，以酸胀为度。

夹胫推肘牵膝法，操作方法同上，力度加大，同时做屈伸运动。

每次牵膝20-30次。

（3）晚期：

手法宜柔和、深透，以软组织手法结合远道取穴为主，操作时间不宜太长，适当制动，被动活动幅度宜小。

在承山、承扶、三阴交、殷门穴施以振法，每穴1分钟，轻手法点按太溪、大钟等穴位1-2分钟，以患者耐受为度。

以放松半膜肌、半腱肌、股二头肌、腓肠肌、比目鱼肌为主要目的。

患者仰卧位，医者用滚法施于大腿前侧、外侧及髌周、韧带，循足少阳胆经、足阳明胃经、足厥阴肝经、足少阴肾经，来回往返数次。

点按膝阳关、光明、悬钟、伏兔、阴市、梁丘、丰隆、解溪、太冲、行间等穴位1-2分钟，以患者耐受为度。

以放松股四头肌、髂胫束、内收肌、髌韧带和内、外侧副韧带为主要目的。

寒湿痹者，可加风市、肾俞、关元温补阳气、驱寒外出；

阴陵泉、足三里健脾除湿；

湿热痹者，加膈俞、血海活血祛风，大椎、曲池清泻热毒；

气滞血瘀者，加气海、三阴交、血海通行气血。

膏摩疗法，选用自制筋舒霜涂抹少许介质于膝关节表面，施以擦法、摩法、平推法和按揉法，对肿胀处、压痛点及相应穴位进行膏摩治疗。

每次3-5分钟，每天2-3次。

夹胫推肘牵膝法，患者仰卧位，患膝屈膝12°

-l5°

，医者左手手掌置于患膝关节上方，右腋夹持患者小腿，右手自患者膝关节下方穿过，置于左手肘部。

右手推动左手肘部，带动膝关节向前运动，右腋部夹持患者小腿往后作相对运动，形成牵伸动作。

该期牵膝手法要轻柔，每次治疗牵膝3次。

（3）针灸治疗

早期以寒湿痹阻为主，症见膝部冷痛、沉重、遇寒痛增、畏冷肢凉、苔白滑或润、脉沉细。

治疗采用局部配远端常规取穴，选3～5穴加温针灸以温经散寒，也可采用腹针。

选穴：

以取膝关节周围腧穴为主，如血海、梁丘、鹤顶、膝眼、足三里、委中、阴陵泉、阳陵泉等。

腹针：

天地针（中脘、关元）、外陵、大横、滑肉门、下风湿点、气旁。

左侧膝关节病变,取穴以腹部左侧穴位为主,右侧膝关节病变多取腹部右侧腧穴。

中期病邪入里，治疗除局部选穴外，尚应加用远部取穴，其拔火罐疗法。

局部选穴：

血海、梁丘、鹤顶、膝眼、足三里、委中、阴陵泉、阳陵泉、阿是穴等。

远部选穴：

三阴交、悬钟、大杼等拔火罐：

毫针常规刺加刺络拔罐以加强活血化瘀之力;

在阿是穴常规消毒后,右手持三棱针对准痛点连续快速点刺3～4点,立即用火罐吸附于点刺处,可见罐内血液流出,留罐5～10分钟,以血液微凝成块为度。

方法同早期。

晚期方法同早期。

2.外治

（1）中药外洗：

早期可运用活血中药、外用协定处方损伤洗剂治疗，每日二次，可有效消除关节肿胀，减少关节积液。

（2）中药外敷：

主要运用清热凉血、缓解疼痛功效之中药组成，可用于早、中期的膝关节骨性关节炎，三日一次。

（3）中药熏洗：

主要使用活血化瘀、温经通阳、舒筋活络、接骨续筋之药物组成。

一般常用药有仙灵脾、当归、红花、威灵仙、骨碎补、伸筋草、透骨草、鹿衔草、鸡血藤等随证加减。

每日二次，二周为一疗程，适用于各期骨性关节炎，对膝关节置换术后，关节僵硬患者效果尤为明显。

（4）中药药物离子导入（通过离子导入仪导入正清风痛宁）。

3.关节腔内治疗

1　关节腔冲洗在膝关节髌骨内上、外下或外上、内下穿刺，总量1500-2500ml，冲洗配方选用中药制剂（如复方苦参注射液或威灵仙注射液或丹参注射液）30-100ml，在严格无菌下配置操作。

2　关节腔内药物注射适应症：

选用风寒湿痹或风湿热痹，症状膝关节肿胀明显，关节腔积液，浮髌试验阳性，用中药制剂，用法：

每次4-5ml，每周一次。

针刀治疗

分析病情，寻找高应力点、神经卡压点及引起功能障碍畸形的原因，选择不同治疗点，进行松解与解锁。

高应力点主要包括：

①韧带（髌前韧带止点，内、外副韧带起止点，髌骨斜束韧带起点）；

②滑囊（髌上、下囊，鹅足囊，腘窝囊等）；

③关节内：

翳状皱襞起点、脂肪垫、髌尖内血管袢）；

④神经卡压点（隐神经髌下支、腓总神经腓骨小头部卡压点）。

松解法时注意事项：

一问（病史）、二查（功能）、三触（痛点及结节条索）、四读（X线、CT或MRI片）、五定位（疼痛患者定位疼痛神经属性）。

应用针刀松解法治疗时，一般先选择仰卧位治疗膝前部，然后再选俯卧位治疗膝后部分。

操作方法：

病人先仰卧以充分暴露膝关节（膝下垫一软枕），碘伏皮肤消毒，根据病情轻重和功能障碍关键点（主要三大部分：

肌腱、韧带、关节囊）进行松解治疗：

1.髌前松解；

2.膝后松解；

3.关节囊松解，松解部位：

髌上囊、髌前皮下囊、髌下皮下囊、髌下深囊、膝外侧滑液囊、膝内侧滑液囊、腘窝囊肿。

以上关节囊的松解法主要采取透通切割法，必要时作十字切开2-3刀，使囊内压减低。

液体超过5ml时，可用无菌针管抽出，再将原针头注入利多卡因、正清风痛宁、维D2果糖酸钙进行穴注。

除上述方法外，带刃针疗法、松解疏通术、钩活术疗法等针刀疗法亦可选择使用。

其他疗法：

灸法：

根据部位艾箱，每次20-30分钟。

每日一次。

拔罐：

适量，每次5分钟，每日一次。

中频脉冲电治疗：

患者适当部位，每次30分钟，每日一次。

刮痧：

每个部位，3日一次。

TDP照射：

局部，每次30分钟，每日一次。

自主康复治疗

患者进行自主的功能锻炼有助于膝关节炎的治疗恢复。

肌肉的协调运动和肌力的增强可减轻关节的疼痛症状。

因此，患者应注意加强关节周围肌肉的力量性锻炼，并设计锻炼项目以维持关节活动范围。

（1）股四头肌功能锻炼：

反复股四头肌抽动，30-50下／分钟，每次10-20分钟，有酸胀劳累为度。

目的是使股四头肌的肌力加强，从而增加膝关节的稳定性。

（2）关节灵活性锻炼：

每天做不负重屈膝、旋转膝关节运动，每分钟30次，每日1-2次。

目的是增加膝关节的灵活性，改善膝关节内关节液的循环，减少行走是的阻力，改善行走步态。

护理

1.一般护理

（1）耐心细致向病人讲述疾病治疗及康复的过程、注意事项，介绍同种疾病不同个体成功的例子，消除紧张和顾虑，积极配合治疗和护理。

（2）注意休息，适当进行一些活动，以保持关节的活动功能。

疼痛严重者应卧床休息，膝关节制动，软枕抬高下肢。

（3）膝关节注意保暖，勿受寒冷刺激，戴护膝保暖，保护膝关节。

（4）进行必要的锻炼，如练气功、游泳、散步等，以维持肌力和保持关节活动，但应注意避免过度活动引起损伤。

（5）病人因体位改变，出现剧烈的疼痛和功能障碍，应立即扶病人平躺，协助医生帮助病人松解关节，减轻疼痛。

（6）病人行走不方便，卧床期问要做好生活护理，定时洗头抹身、修剪指甲胡须，整理床单位，使病人舒适。

（7）饮食宜清淡易消化，多吃蔬菜水果，忌生冷、发物及煎炸品。

（8）膝关节肿胀较甚，疼痛加重，应警惕关节内积液。

及时报告医生在局麻下抽出积液，并常规送检，加压包扎。

2.辨证施护

（1）风寒湿痹证

卧床休息，膝关节制动，软枕抬高，做好生活护理。

注意保暖，尤其阴雨天气，戴护膝保护，病房温湿度适宜。

观察膝关节肿胀、疼痛的变化。

行膝关节穿刺抽液后，要加压包扎，患肢减少活动。

予祛风散寒的中药外洗患处，加强热疗，热敷。

饮食宜祛风胜湿，温经通络之品，如姜蒜辣面条、防风葱白粥或牛膝、独活煲猪胰等，趁热食用，以汗出为度。

中药汤剂宜温服。

（2）风湿热痹证

予祛风除湿清热的中药外洗或外敷患处。

饮食宜祛风胜湿清热之品，忌食生冷、辛辣、滋腻之品。

服用中药汤剂宜以不热为度来。

（3）瘀血闭阻证

病人卧床休息，不宜下地行走，做好生活上的护理，患肢软枕抬高，协助生活护理。

膝部予艾灸、热敷或推拿疗法，以达到活血通络止痛的目的。

注意饮食，宜活血通络，温经壮阳之品，如参芪当归煲粥、乌鸡熟地汤。

（4）肝肾亏虚证

卧床休息，做好病情观察及安全防护措施，防止病人跌倒损伤。

病房保持安静、舒适，避免噪音，保证病人得到充足的休息。

关节、腰部酸痛按医嘱予理疗，如干扰电、频谱照射以缓解疼痛。

头晕、耳鸣明显时，绝对卧床休息，保持情绪稳定，对症处理。

食宜补益气血，益肝肾，可用熟地、当归、黄芪煲鸡汤，杜仲、十膝煲猪脚筋，桃仁粥。

中药宜分次温服。

3.日常生活注意事项

（1）减轻关节的负担。

①减肥：

改变不良的饮食时间及饮食习惯，防止骨质疏松。

②避免引起疼痛的动作，如上下楼梯，爬山，长时间行走，可骑自行车运动。

③注意关节的保暖，使血循正常，防止疼痛，如药物护膝。

（2）加强肌力，肌力增强防止关节破坏，与关节囊挛缩之后的关节屈伸障碍。

（3）最大限度的伸展和屈曲膝关节。

疗效评价

1.临床疗效判定标准：

临床治愈：

膝痛、肿胀完全消失，行走及上下楼梯无不适感。

显效：

静息无膝痛，无肿胀，偶有活动时疼痛，行走时无疼痛，不影响工作及生活。

有效：

膝痛时发时止，行走时扔有轻度疼痛，上下楼梯稍感不便，关节活动稍受限。

无效：

膝痛、肿胀及活动时疼痛无明显改善。

2症状、体征分级量化标准

膝关节骨性关节炎症状分级量化表

症状

轻

中

重

夜间卧床休息时疼痛或不适

偶有疼痛或不适

时有疼痛

频频疼痛

晨僵或起床后痛加重

有不适感，稍活动后消失

有疼痛，稍活动后减轻

疼痛明显，活动后不能减轻

行走时疼痛或不适

长途行走（≥1km）后出现

短途行走（＜1km）后出现

一行走就疼痛，行走后疼痛加重

从坐位站立时疼痛或不适

有轻度疼痛或不适

疼痛或不适明显，但无需要帮助

疼痛明显，需要帮助

最大行走距离（可以伴痛行走）

＞1km，但有限

300m~1km

＜300m

日常活动

偶有困难

时有困难

不能

登上标准登机梯

能

困难

走下标准登机梯

蹲下或弯曲膝关节

在不平的路面上行走

症状积分标准按症状轻、中、重不同分别计2、4、6分