十九项医疗核心制度Word格式文档下载.docx

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3、首诊医师下班时，将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。

4、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。

如为非所属专业疾病或多科疾病，应及时报告上级医师和科主任组织会诊与处理，必要时报告医务部组织相关科室会诊，收治或转入相应科室进行抢救与处理。

危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；

如因本医院条件所限，确需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排好后，由科主任提出申请报医务部同意，并请示业务副院长批准同意后方可转院。

5、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。

6、医务部负责首诊负责制的督察工作，发现问题及时处理和通报。

二、三级医师查房制度

1、建立我院三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。

（住院医师：

指有执业（助理）医师资格并注册或备案的临床医师）

2、主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。

主任医师（副主任医师）查房每周2次；

主治医师查房每日1次。

住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房，休息时间晚查房一般由晚班医师完成。

3、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时请主治医师、主任医师（副主任医师）及时查房并指导诊治。

4、对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。

5、查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。

查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。

上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。

6、节假日有危急重症病人时，必须有副主任医师查房。

7、查房内容：

①住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；

检查化验、影像、超声、心电图等报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；

核查当天医嘱执行情况；

给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；

询问、检查患者饮食、睡眠、大小便等情况；

主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。

②主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。

尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；

听取住院医师和护士的意见；

倾听患者及陪护亲属的陈述；

检查病历并纠正其中的不妥当甚至错误记录；

了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；

核查医嘱执行情况及治疗效果。

决定出院、会诊、转科问题。

③主任医师（副主任医师）查房，要解决疑、难、危、重病例的问题；

审查对新入院、疑急危重患者的诊断、诊疗计划；

决定重大手术及特殊检查治疗；

抽查医嘱、病历、护理质量；

听取医师、护士对诊疗护理的意见；

进行必要的教学工作；

决定患者出院、转院等。

副主任医师对新入院的一般病人在首次查房时，应提出包括疾病的诊断依据、鉴别诊断、治疗方案及治疗过程中应注意的问题等四方面的内容；

对疑难病例应提及临床症状、体征、实验室检查结果在鉴别诊断中的意义及明确诊断的途径、措施和方法：

对已发出“病危”通知的病人，应自当天起连续三天，每天进行查房，查房需提及当前的主要矛盾以及解决主要矛盾的途径、措施和方法。

三、疑难病例讨论制度

1、凡危重病人3天内诊断不明确者、疑难特殊病例入院5天内经科室主任（副主任）医师查房后仍未明确诊断、或治疗效果不佳、病情严重或有特殊病情者等均应组织讨论。

2、科内讨论由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。

3、科室内讨论后疗效仍不满意，主要病情不能控制时，7日内完成全院讨论。

院内讨论时由主管病人的科主任主持，医务部派人参加并负责通知相关科室主治医师及以上医师参加，主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病例摘要，做好发言准备，并提交纸质病例病情摘要给参加讨论的相关科室医师。

必要时由医务部主任、业务副院长主持。

　　4、医技病例讨论：

凡疑难病例，或发现结果明显异常，报告有疑问，要组织讨论，必要时复验，并由副主任医（技）师审核签发。

　　5、危重病例讨论：

病危病重的病人要在24小时内完成科室内讨论；

病情不能控制的要求提请医务部组织全院会诊，医务部组织在24小时内完成院级讨论。

6、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。

记录内容包括：

讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，将确定性或结论性意见记录于病程记录中。

7、对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科讨论。

讨论由科主任负责组织和召集。

讨论时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求讨论的目的，同时准确完整地做好讨论记录。

通过广泛讨论，明确诊断治疗意见和特别注意事项等，提高科室人员的业务水平。

8、门诊病例讨论：

凡是在我院就诊三次仍不能明确诊断的，要组织相关科室进行会诊或讨论。

四、会诊制度

1、会诊是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗的过程。

会诊包括：

急诊会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。

2、急诊会诊：

凡病情危急需会诊者，申请科室医师填写会诊单并注明“急”字（注明时间，具体到分秒），并电话通知拟请科室，被邀请科室医师在接到会诊通知后，应在10分钟内到位。

急会诊值班医师可以担任，但本科室有危重病人时应由二线班担任急会诊。

会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。

3、科间会诊：

患者病情超出本科专业范围，需要其他科室协助诊疗者，3日内需行科间会诊。

由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊申请单和会诊通知单，会诊申请单须有科主任或副主任医师以上人员审核签字。

所有科室建立会诊通知单签收登记本，被邀科室值班医生负责接收会诊通知单，并在邀请科室的会诊通知单签收登记本上签收，通知会诊医师在48小时内完成会诊，会诊医师及时提出诊断和处理意见，填写会诊记录，如因病情需要复诊时，被邀科室应主动前往复诊。

某些特殊专科会诊时，可由本科医护人员陪同病人或自行到专科进行会诊。

4、院内会诊：

病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。

全院会诊由科主任提出，报医务部同意并确定会诊时间。

会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务部，由其通知有关科室人员参加。

会诊科室病例主管医师必须提交纸质病例病情给参加讨论的他科会诊医师各一份。

会诊时一般由申请会诊科室主任主持，必要时请业务副院长参加，应力求统一明确诊治意见。

主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。

5、外院来院会诊：

①本院不能解决的疑难病例，可邀请外院专家来院会诊。

由科主任提出申请，由主管病人的主治医师填写书面报告（内容包括病情摘要、会诊目的、所邀医院及专家），科主任签字送医务部，医务部与有关医院联系。

会诊由相关科主任主持，医务部派人参加，必要时业务副院长参加。

特殊情况时，经医务部及分管院长批准，可携带病历陪同病人到外院会诊。

②邀请外院医师来本院会诊、手术，邀请科室原则上要求通过医务部与所邀医院医务科联系，科室自行联系时必须报医务部备案，被邀请的医师必须具有相应的执业资格。

需要手术者于术前先行来院诊察患者病情，必要时参与术前讨论，其诊疗意见均应记录在案，并有手术医师或科主任的签名。

危重抢救的急会诊可直接电话报请医务部及主管院长同意后实施。

6、外院外出会诊：

①拟请我院医师外出会诊（含手术），应出具对方医疗机构的邀请函（用电话或者电子邮件等方式提出会诊邀请的，应当及时补办书面手续）给我院医务部，非正常上班时间与总值班联系。

内容包括拟会诊患者病历摘要、拟请专家姓名、会诊目的、理由、时间和费用等情况，必要时应和拟请专家直接通话交流情况。

②接到外院会诊邀请后，由医务部安排有关科室副主任医师以上人员前往外院会诊，外出会诊前后，会诊医师应到医务部办理相关手续。

③各科室或个人未经批准不得私自外出会诊、手术或坐诊。

五、危重患者抢救制度

一、重危患者的抢救工作，一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。

科主任或正（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师。

特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医务处、护理部和业务副院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。

　　二、对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面。

涉及法律纠纷的，要报告有关部门。

三、参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，要无条件服从在现场主持四、抢救工作医师的医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人。

严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，所用药品的空安瓿经二人核对方可弃去。

各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。

抢救房间要进行终末消毒。

五、各科室必须根据专业要求制定本专业常见危急重病抢救技术流程与规范、重大传染病及突发公共卫生事件应急预案，并建立定期培训考核制度。

六、对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手术、门诊值班或请假等）由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医务部或院领导参加组织。

七、主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。

安排有权威的专门人员及时向病员家属或单位讲明病情及预后，并及时办理各种签字手续，以期取得家属或单位的配合。

病人亲属、陪人未经抢救主持人员同意，不得进入抢救现场。

八、在抢救危急重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。

医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。

在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。

未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。

九、抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。

急救用品必须实行“五定”，即：

定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。

十、严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，所用药品的空安瓿经二人核对方可弃去。

十一、病情突变的危重病人，应及时电话通知医务部或总值班，并填写病重或病危通知单一式三份，分别交病人家属和医务部，另外一份贴在病历上，并及时向病人家属或单位说明病情及预后，以期取得家属或单位的配合，避免医疗隐患。

　　十二、抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟。

后勤保障科室应保证水、电、气、车辆、供氧等供应。

不参加抢救工作的医护人员不得进入抢救现场。

六、手术分级管理制度

1、总则

①各科室要组织全科人员认真学习《各级医师手术范围》和《医院分级管理办法》，根据科室各级人员技术状况，科学界定各级人员手术范围。

②科室根据科内人员晋升及个人技术水平提高状况，定期调整其手术范围。

所称“手术范围”，系指卫生行政部门核准的诊疗科目内开展的手术。

③科室应严格监督落实《各级医师手术范围》要求，任何科室和个人不得擅自开展超出相应范围的手术治疗活动。

④若遇特殊情况（例如：

急诊、病情不允许等），医师可超范围开展与其职、级不相称的手术，但应及时报请上级医师，给予指导或协助诊治。

2、手术分类

根据手术过程的复杂性和对手术技术的要求，手术分类如下：

①四类手术：

手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。

②三类手术：

手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术。

③二类手术：

手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术。

④一类手术：

手术过程简单，手术难度低的普通常见小手术。

注：

微创或腔内手术根据其技术的复杂性分别列入各分类手术中。

3、各级医师手术范围

①主任医师：

按“各专业手术分类”完成四、三、二、一各类手术，但应侧重四类手术质量、水平的提高，特别是完成新开展的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目的手术。

②副主任医师：

按“各专业手术分类”完成三、二、一类手术，但应侧重三类手术质量、水平的提高。

③主治医师：

按“各专业手术分类”参与四、三、二类手术，做助手；

可完成二、一类手术。

④住院医师：

按“各专业手术分类”参与四、三、二类手术，做助手；

可完成一类手术。

⑤助理医师（医士）：

按“各专业手术分类”参与二、一类手术，做助手。

考虑到人才梯队建设和后备力量培养问题，高年资医师（取得现有职称3年以上）可在上级医师的指导下完成高一类手术。

对无主任医师的专业，科室可根据副主任医师技术水平状况，选择一位可以完成主任医师手术范围的副主任医师承担主任医师工作；

若选择不出，不可超范围开展此类手术。

4、手术审批权限

手术审批权限是指对各类手术的审批权限，是控制手术质量的关键。

（1）正常手术

由科主任审批，高年资副主任医师以上人员签发手术通知单，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医务科和由业务副院长审批，报医务科备案。

由科主任审批，副主任医师以上人员签发手术通知单。

由科主任审批，高年资主治医师以上人员签发手术通知单。

④一类手术由主治医师审批，并签发手术通知单。

⑤开展重大的新手术以及探索性（科研性）手术项目，需经卫生厅指定的学术团体论证，并经医学伦理委员会评审后方能在医院实施。

对重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报国家有关部门批复。

（2）特殊手术

凡属下列之一的可视作特殊手术：

①被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。

②被手术者系特殊保健对象如高级干部、着名专家、学者、知名人士及民主党派负责人。

③各种原因导致毁容或致残的。

④可能引起司法纠纷的。

⑤同一病人24小时内需再次手术的。

⑥高风险手术。

⑦外院医师来院参加手术者。

异地行医必须按执业医师法有关规定执行。

⑧大器官移植。

以上手术，须科内讨论，科主任签字报医务科审核，由业务院长或院长审批，由副主任医师以上人员签发手术通知单。

七、术前讨论制度

1、对重大、疑难、致残、重要器官摘除等高风险手术，本院新开展的手术（新技术、新材料、新术式），年龄在75岁以上病人的手术，必须进行术前讨论，一般应术前1-2天进行。

2、术前讨论由科主任或副主任医师以上职称主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。

3、讨论内容包括：

诊断及其依据；

手术适应证；

手术方式、要点及注意事项；

手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；

是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；

麻醉方式的选择，手术室的配合要求；

术后注意事项，患者思想情况与要求等；

检查术前各项准备工作的完成情况。

讨论情况专页书写，摘要内容需要记入病历，术前讨论及病历记录，需经科主任审核、签名。

4、对于疑难、复杂、重大手术，传染性或感染性手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。

5、四类手术或其他重大、疑难手术邀请了外院医生手术时，外院医生应参加术前讨论并做好相应记录。

八、查对制度

查对制度是保证病人安全，防止差错事故发生的一项重要措施。

医院工作者在工作中必须具备严肃认真的态度，思想集中，业务熟练，严格执行“三查八对”制度，无论直接或间接用于病人的各种治疗、检查物品（如药物、敷料、器械、压缩气体，及治疗、急救和监护设备等），必须具备品名正规，标记清楚，有国家正式批准文号、出厂标记、生产日期、保存期限，物品外观表现符合安全要求。

凡字迹不清楚、不全面、标记不明确以及有疑问的，应禁止使用。

在使用过程中病人如有不适等反应，必须立即停用，再次进行查对工作，包括应用的一切物品，直至找出原因。

1、临床科室

①开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、年龄、床号、住院号（门诊号）。

②执行医嘱时要严格进行"

三查七对"

：

操作前、操作中、操作后；

对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。

③清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

④给药前，注意询问有无过敏史；

使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；

静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；

给多种药物时，要注意配伍禁忌。

⑤输血时要严格三查八对制度，确保输血安全。

⑥使用无菌消毒物品时，要检查包装和容器是否严密，灭菌日期和灭菌效果指示标记是否达到要求。

2、手术室

①接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）及标志、术前准备情况。

②手术人员手术前前，必须再次核查姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。

巡回和器械护士要查无菌包内灭菌指标，手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否合乎要求。

③凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数，严防将医源性异物遗留体腔、切口内。

④手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检验单送检。

3、药剂科

药剂科各药房及药品出入库应坚持“四查十对一交待”制度：

①一查：

处方，对科别、姓名（含性别）、年龄、处方日期。

②二查：

药品，对药名、规格、数量、标签与内容、配伍禁忌，对药品性状、用法用量。

③三查：

包装，查药品包装是否完好、有无变质，安瓿针剂有无裂痕、各种标志是否清楚、是否超过有效期。

④四查：

用药合理性，对临床诊断。

一交待：

交待用量、用法及注意事项，并在外包装上贴上“用量、用法”的标签。

4、输血科

①血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要"

双查双签"

，一人工作时要重做一次。

②发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。

5、检验科

①采集标本时，查对科别、姓名、性别、年龄等患者信息，标本采集部位、检查目的。

②收集标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、联号、标本数量和质量。

③开始检验时，查对试剂名称、批号、有效期等信息；

核实检验申请单的姓名与标本是否相符。

审核报告时，再次查对患者科别、姓名、性别、年龄等信息；

回顾患者历史结果，分析患者的动态变化，发现“危急值”时须及时报告临床医生。

5发送报告时，检查报告内容是否有误，签名及报告日期是否完整。

6、病理科

①收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。

②制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。

③诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

④发报告时，查对科别、病房及单位。

7、放射科

①检查时，查对科别、姓名、年龄、片号、部位、目的。

②检查操作时，查对科别、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。

③发报告时，查对科别、姓名、性别、年龄、报告内容，签名及日期。

8、理疗科及针灸室

①各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。

②低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。

③高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。

④针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。

9、供应室

①准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。

②发器械包时，查对名称、灭菌日期。

③收器械包时，查对品名、数量、质量、清洁处理情况。

10、心电图、脑电图、超声波、基础代谢等

①检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。

②诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

③发报告时查对科别、病房。

其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。

九、交接班制度

1、各科室、急诊科观察室、急诊科留观病房均实行早班集体交接班，每晨由主治医师或总住院医师或护士长召集全科室医护人员开晨会，由夜班护士和值班医师报告晚夜班情况，报告病房工作重点和注意事项。

交接班时必须衣帽整齐，注意力集中，交接班人员在未完成交班前，不得离开病房。

2、病区值班需有一、二线值班人员。

一线值班人员为取得医师资格的住院医师，二线值班人员为主治医师、副主任医师或主任医师。

进修医师有执业医师资格经科室考察能值班时报医务部备案后，可担任值班医生工作。

3、病区均实行24小时值班制。

值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。

4、对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。

值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。

5、值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。

一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导处理。

二线班医师不能解决的困难，应及时报告科主任处理。

遇有需经主管医师协同处理的特殊问题时，主管医师必须积极配合。

遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院医务部或总值班。

6、值班医师不能“一岗双责”，如既值班又坐门诊、做手术等，一线值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，但在病区有急诊处理事项时，应由值班医生及时进行处理，同时请二线班支持。

7、每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。

8、医护应有书面交班本，详细记录危、重、新及手术前后病人情况和注意事项，值班期间病情变化及处理情况必须有记录。

护士交接班本上还应详细记载病人流动情况。

9、护士交班时应共同巡视病人，进行床头交接。

同时按规定项目及数字交清剧毒、麻醉药品、医疗器械及病人特殊检查、收集标本等。

10、白班护士交班前应准备充足抢救物品及敷料、器械、被服等。

十、临床用血管理制度

1、输血管理

①各科室要认真学习中华人民共和国《献血法》和卫生部《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》等法律法规。

②医院用血只能接受湖南省卫生