国家执业医师资格考试部分应试指导Word下载.docx
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六、注意问诊时的态度
医师对病人必须有高度的同情心和责任感，态度要和蔼可亲，耐心体贴，绝对禁忌审问式地讯问病史。
这一点对保证病史采集的顺利完成非常重要，常常由于各种不安心情，医师开始采集病史时病人往往不能很顺畅有序地说出自己的病情，因此医师在问诊开始时就应主动创造一种体贴入微及宽松和谐的环境氛围，使病人感到医师的亲切和可信，有信心与医师合作，这对顺利完成病史采集是极其重要的。
上述病史采集的技巧与方法适用于各种不同疾病的病史采集。
一、一般检查
（一）全身状态检查
一般检查是对被检查者全身健康状况的概括性观察，是体格检查过程中的第一步。
包括性别、年龄、体温、呼吸、脉搏、血压、发育、营养、意识状态、面容表情、体位、姿势、步态等。
同时也要注意病人服饰仪容、个人卫生、呼吸或身体气味，以及被检查者精神状态和对周围环境中人和物的反应和全身状况及器官功能的综合评估。
1.检查方法一般状况检查以视诊为主，当视诊不能满意地达到检查目的时，应配合使用触诊和嗅诊。
检查者第一次接触被检查者时就开始了一般状况检查，在交谈及全身体检过程中完成这一检查。
2.检查内容1）性别
（1）某些疾病或性染色体异常对性征的影响如肾上腺皮质增生、肿瘤或长期使用肾上腺皮质激素可导致女性化，肝硬化，肾上腺皮质肿瘤可致男性女性化。
性染色体的数目或结构异常可引起两性畸形，即外生殖器和其他性征兼有两性特征。
（2）性别与某些疾病发生的关系性别对疾病诊断有重要参考价值，如甲、乙型血友病几乎都见于男性，女性极罕见，而甲状腺疾病、系统性红斑狼疮女性发病占绝对优势。
2.年龄年龄与疾病发生有密切关系，如佝偻病、麻疹、白喉多见于儿童，风湿热、结核病多见于青少年，动脉硬化、癌肿、高血压多见于老年人。
年龄还与预后相关，如儿童白血病预后明显优于老年人。
年龄大小一般通过问诊即可得知，当遇昏迷、死亡或隐瞒年龄等某些情况时，需通过观察进行判断或询问家属方能了解。
3.生命征生命征包括体温、呼吸、脉搏和血压，是评估人生命活动的存在和质量的重要征象。
是体格检查时必须检查的项目之一。
（1）体温
正常人24小时内体温波动一般相差不超过1℃，体温高于正常称为发热。
正常人体温平均37℃（口测法:
36.3～37.2℃）。
体温常用测量法:
口测法、肛测法、腋测法。
测量体温注意事项:
很多因素可影响测量的正确性，如不注意可造成诊断和处理上的错误。
①在使用前应将体温计汞柱甩到35.5℃以下;
②在测量口温前15分钟内不能喝过热、过冷饮料，也不能用热、冷水漱口;
③出汗者应用干毛巾擦拭腋窝汗液，不能使用热、冷毛巾擦拭;
④掌握三种测量体温方法的适应证与禁忌证。
（2）脉搏脉搏是指动脉搏动。
检查时必须选择浅表动脉，如桡动脉、颞动脉、股动脉、足背动脉等。
一般都检查桡动脉，以检查者的示指、中指和环指的指腹平放在桡动脉近腕处进行触诊，检查时要注意脉率、节律、紧张度、强弱、大小、脉搏及与呼吸的关系等。
（3）呼吸检查者在触诊脉搏后手指仍放在病人腕部，而将视线移向被检查者的胸部，观察和测量被检查者的呼吸方式、节律和频率等。
体温、呼吸、脉搏三者之间有一定关系，正常成人在安静状态下呼吸为16～20次/分，脉搏约为60～100次/分。
呼吸与脉搏之比约为1∶4。
体温每升高1℃，脉搏增快10～20次/分，如体温升高，而脉搏不能随之相应增快，称为相对缓脉。
在诊断疾病时有重要意义。
（4）血压血压通常指动脉血压或体循环血压，是重要的生命体征。
①测量方法血压测定方法有二:
直接测压法:
即经皮穿刺将导管由周围动脉送至主动脉，导管末端接监护测压系统，自动显示血压值。
本法仅适用于危重疑难病例;
间接测量法:
袖带加压法，以血压计测量。
血压计有汞柱式、弹簧式和电子血压计，诊所或医院常用汞柱式。
操作规程:
被检者半小时内禁烟，在安静环境下休息5～10分钟，取仰卧或坐位。
通常测右上肢血压，右上肢裸露伸直并轻度外展，肘部置于心脏同一水平，将气袖均匀紧贴皮肤缠于上臂，使其下缘在肘窝以上约3cm，气袖之中央位于肱动脉表面。
检查者扪及肱动脉搏动后，将听诊器胸件置于搏动上（不能塞在气袖下）准备听诊。
然后，向袖带内充气，边充气边听诊，待肱动脉搏动声消失，再升高20～30mmHg后，缓慢放气，双眼视线随汞柱下降，平视汞柱表面根据听诊结果读出血压值，当听到动脉搏动第一响为收缩压;
当声音消失时的血压值即舒张压。
收缩压与舒张压之差值为脉压，舒张压加1.3脉压为平均动脉压。
②血压标准
正常成人血压标准的制定经历了多次改变，主要根据大规模流行病学资料分析获得。
根据1999年10月中国高血压联盟参照了WHO.ISH指南（1999）公布的中国高血压防治指南的新标准，18岁以上成人正常血压，收缩压小于130mmHg，舒张压小于85mmHg;
正常高值:
收缩压小于130mmHg，舒张压小于89mmHg。
③血压变动的临床意义
高血压:
测值受多种因素的影响，如情绪激动、紧张、运动等。
若采用标准测量方法，至少3次非同日血压值达到或超过140/90mmHg，或仅舒张压达到或超过标准，即可认为高血压。
高血压是动脉粥样硬化和冠心病的重要危险因素，也是心力衰竭的重要原因。
低血压:
凡血压低于90/60～50mmHg时称低血压。
见于严重病症，如休克、心肌梗死、急性心脏压塞等。
但也有患者自述一贯血压偏低，一般无症状。
4）发育和体型发育通常以年龄、智力、身高、体重和第二性征之间关系来判断。
包括体格发育（身高和体重）、智力发育与性征发育。
在生长发育期到达某个年龄时，应该有相应的身高、体重、智力和第二性征。
发育正常的成年人，其胸围等于身高的一半，两上肢展开的长度约等于身高，坐高等于下肢长度。
5）营养状态营养状态通常作为评估健康状况和疾病程度的标准之一，它与食物的摄入、消化、吸收和代谢等因素有关。
营养状态的评估，通常是根据皮肤、皮下脂肪、毛发及肌肉发育情况等综合判断。
营养状态的检查方法，用拇指和示指将前臂内侧或上臂背侧下1.3的皮下脂肪捏起观察其充实程度。
也可以测量一定时间内的体重变化。
临床上通常用良好、中等、不良三个等级来描述营养状态。
6）意识状态意识状态即人对周围环境的知觉状态，它是大脑功能活动的综合表现。
正常人意识清晰，思维敏锐，语言流畅，表达准确，对刺激的反应敏捷。
如大脑及脑干受损害，即可出现各种不同的意识障碍。
根据意识障碍程度不同分嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷和谵妄等。
意识障碍检查方法一般通过问诊，即与被检查者谈话来了解其思维反应、情感活动、计算能力和定向力（对时间、空间、人物的分析能力），同时还要作痛觉检查，瞳孔反射及腱反射等以评估意识障碍程度。
7）语言、语调和语态语言是思维和意识的表达形式，由语言中枢支配，当大脑半球受损（卒中等）可致失语。
语调指语言过程中的语音和声调，发音器官及其支配的神经病变可引起语调异常。
语态异常是指语言节奏紊乱，表达不畅，快慢不均，见于震颤麻痹、舞蹈病、肝豆状核变性及口吃等。
构音障碍为发声困难、发音不清，但对语言文字的理解正常，见于肌病、球麻痹、小脑病变、震颤麻痹等。
8）面容表情正常人表情自然，神态安怡，当某些疾病困扰，或当疾病发展到一定程度时可出现某些特征性面部表情，称为面容，对某些疾病的诊断有重要价值。
9）体位体位即病人所采取的位置与状态。
有些疾病可使病人采取不同体位，因此体位对某些疾病的诊断有一定意义。
通常以自主体位、被动体位、强迫体位三种描述体位。
10）姿势与步态姿势指人的举止状态，步态指人行走时的姿态。
当患某些疾病时，可使姿态发生改变，并具有一定特征性。
体格检查时应予以注意。
11）体味或呼吸气味被检查者呼吸或口腔中某些特殊气味具有特殊诊断意义，如饮酒或酒精中毒者有酒味，糖尿病酮症酸中毒者有烂苹果味，尿毒症病人呼吸有尿味等。
（二）皮肤
皮肤本身的疾病很多，许多疾病在病程中可伴随着多种皮肤病变和反应。
皮肤的病变和反应有的是局部的，有的是全身的。
皮肤病变除颜色改变外，亦可为湿度、弹性的改变，以及出现皮疹、出血点、紫癜、水肿及瘢痕等。
1.检查方法皮肤检查主要靠视诊，有时需配合触诊才能获得更加清楚的印象。
视诊皮肤时光线要好，最好在自然光或日光灯下进行。
描写皮肤损害时应注意其解剖部位，体表分布，皮损排列、类型、颜色及其对称性。
对称分布提示为全身性或系统性疾病，不对称分布则提示为局部或非系统疾病。
检查皮肤时不要遗漏粘膜、指甲、毛发及外生殖器部位。
2.检查内容
1）颜色皮肤颜色的改变包括:
苍白、发红、发绀、黄染（主要见于黄疸）、色素沉着、色素脱失（白癜、白斑、白化症）等。
2）湿度皮肤湿度与汗腺分泌功能有关，出汗多皮肤湿润，出汗少则皮肤干燥。
正常人皮肤比较湿润，并随周围环境的温度、湿度的变化而改变，在气温高、湿度大的环境里出汗增多，这是正常的调节功能。
在病理情况下出汗过多、过少或无汗则具有临床意义。
3）弹性皮肤弹性与年龄、营养状况、皮下脂肪及组织间隙水分多少有关。
检查皮肤弹性时常取被检查者手背或上臂内侧部位，检查者用示指和拇指将皮肤捏起，松手后正常人皱折迅速平复，当弹性减退时邹折平复缓慢
4）毛发毛发色泽、多少和分布对疾病有辅助诊断意义，它受种族、年龄、性别、遗传、营养状况和疾病的影响。
5）皮疹皮疹多为全身性疾病的表现之一，是临床上诊断某些疾病的重要依据。
发现皮疹时应仔细观察和记录其出现与消失的时间、发展顺序、分布部位、形态大小、颜色，压之是否褪色，平坦或隆起，有无瘙痒及脱屑等。
6）脱屑正常皮肤表层不断角化和更新，可有皮肤脱屑。
病理状态下可见大量皮肤脱屑，如银屑病。
7）皮下出血病理状态下可出现皮肤下出血，根据其直径大小及伴随情况分为以下几种，小于2mm称为淤点，3～5mm称为紫癜，大于5mm称为淤斑;
片状出血并伴有皮肤显著隆起称为血肿。
检查时，较大面积的皮下出血易于诊断，对于较小的淤点应注意与红色的皮疹或小痣进行鉴别，皮疹受压时一般可褪色或消失，淤点和小红痣受压后不褪色，但小红痣于触诊时可感到稍高于皮面，且表面光亮。
8）蜘蛛痣与肝掌皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管痣，形似蜘蛛，称为蜘蛛痣，多出现于上腔静脉分布的区域内，如面、颈、手背、上臂、前胸和肩部等处。
检查时用棉签或火柴杆压迫蜘蛛痣的中心，其辐射状小血管网即消退，去除压力后又复出现。
但有的病人不形成蜘蛛痣，仅表现为毛细血管扩张，常见于急、慢性肝炎或肝硬化。
慢性肝病患者在手掌大、小鱼际处常发红，加压后褪色，称为肝掌。
9）水肿皮下组织的细胞内及组织间隙内液体积聚过多称为水肿。
水肿的检查应以视诊和触诊相结合。
凹陷性水肿局部受压后可出现凹陷，而粘液性水肿及象皮肿（丝虫病）尽管组织肿胀明显，但受压后并无组织凹陷。
根据水肿的轻重，可分为轻、中、重三度。
10）皮下结节较大的皮下结节视诊即可发现，对较小的结节则必须触诊方能查及。
无论大小结节均应触诊检查，注意其大小、硬度、部位，活动度，有无压痛等。
11）瘢痕瘢痕指皮肤外伤或病变愈合后结缔组织增生形成的斑块。
外伤、感染及手术均可在皮肤上遗留痕，为曾患某些疾病的证据。
如患过天花者，在其面部或其他部位有多数大小类似的瘢痕。
（三）表浅淋巴结检查
淋巴结分布于全身，一般体格检查仅能检查身体各部表浅的淋巴结。
正常情况下，淋巴结较小，直径多在0.2～0.5cm之间，质地柔软，表面光滑，与毗邻组织无粘连，不易触及，亦无压痛。
表浅淋巴结呈组群分布，一个组群的淋巴结收集一定区域的淋巴液，头颈部淋巴结主要分布于耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颈后三角、颈前三角、颏下，躯体的淋巴结主要分布于锁骨上、锁骨下及腋窝、滑车上、腹股沟和窝。
1.检查方法检查表浅淋巴结时，主要使用触诊，应按一定的顺序进行，以免发生遗漏。
一般顺序为耳前，耳后、乳突区、枕骨下区、颈后三角、颈前三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、窝等。
1）检查颈部淋巴结时可站在被检查者背后，手指紧贴检查部位，由浅及深进行滑动触诊，嘱被检查者头稍低，或偏向检查侧，以使皮肤或肌肉松弛，有利于触诊。
2）检查锁骨上淋巴结时，让被检查者取坐位或卧位，头部稍向前屈，检查者以左手触诊右侧，右手触诊左侧，由浅部逐渐触摸至锁骨后深部。
3）检查腋窝时应以手扶被检查者前臂稍外展，检查者以右手检查左侧，以左手检查右侧，由浅及深触诊至腋窝顶部。
4）检查滑车上淋巴结时，以左（右）手扶托被检查者左（右）前臂，以右（左）手向滑车上由浅及深进行触摸。
5）检查腹股沟淋巴结时，被检查者仰卧位两下肢稍屈曲，检查者站在右侧，先触摸腹股沟韧带下方水平组淋巴结，再触摸股上部大隐静脉起始处的垂直组淋巴结。
2.发现淋巴结肿大时，应注意其部位、大小、硬度、压痛、活动动度、有无粘连，局部皮肤有无红肿、瘢痕、瘘管等。
同时注意寻找引起淋巴结肿大的原发病灶。
对肿大淋巴结大小描述可以用淋巴结经线表示，如1.5cm×
3.0cm，亦可用形象化表示，如“蚕豆大小”、“核桃大小”、“鸡蛋大小”。
五、胸部
胸部是指颈部以下和腹部位以上的区域。
前胸较短，背部较长。
胸部检查应在温暖和光线充足的环境中进行，被检查者采取坐位或卧位，尽可能暴露全部胸部。
然后按视、触、叩、听的顺序进行。
先检查前胸和侧胸部，再检查背部。
应尽量减少患者变动体位的次数。
（一）胸部的体表标志
胸部体表的一些骨骼标志、自然陷窝和人工划线或分区可用来标记胸部脏器的位置和轮廓，也可用描述体征的位置和范围，还可以用于记录穿刺或手术的部位，因此掌握这些体表标志十分重要。
1.主要自然陷窝
1）腋窝（左、右）为上肢侧与胸壁相连的凹陷
2）胸骨上窝为胸骨柄上方的凹陷部，正常人气管位于其后。
3）锁骨上窝（左、右）为锁骨上方的凹陷部，相当于两肺肺尖的上部。
4）锁骨下凹（左、右）为锁骨下方的凹陷部、下界为第3前肋骨下缘。
相当于两肺上叶肺尖的下部。
2.主要骨骼标志
1）胸骨上切迹位于胸骨柄的上方。
正常情况下气管位于切迹正中。
2）胸骨柄为胸骨上端略呈六角形的骨块。
其上部两侧与左右锁骨的胸骨端相连接，下方则于胸骨体相连。
3）胸骨角又称Louis角为胸骨柄与胸骨体的连接处。
其两侧分别与左右第2肋软骨连接。
4）肋骨共12对，肋骨除锁骨和肩胛骨掩盖部分外，大多能在胸壁扪及。
第11和12肋骨不与胸骨相连，称为浮肋。
5）肋间隙为两个肋骨之间的空隙。
6）剑突位于胸骨体下面，呈三角形，其底部与胸骨体相连。
7）肩胛骨位于后胸壁第2～8肋骨之间。
肩胛骨呈三角形，其下部尖端为肩胛下角。
被检查者取坐位或直立位两上肢自然下垂时，肩胛下角可作为第7或第8肋骨水平的标志。
或相当于第8胸椎的水平。
8）肋脊角为12肋骨与脊柱构成的夹角。
其前为肾和输尿管所在的区域。
3.人工垂直划线标志和分区
1）1）前正中线为通过胸骨正中的垂直线。
即胸骨柄上缘的中点到剑突中央的垂直线。
2）2）锁骨中线（左、右）为通过锁骨的肩峰端与胸骨端中点的垂直线。
3）3）胸骨线（左、右）为沿胸骨边缘与前正中线平行的垂直线。
4）4）腋前线（左、右）为通过腋窝前皱襞沿前侧胸壁向下垂直线。
5）5）腋后线（左、右）为通过腋窝后皱襞沿后侧胸壁向下垂直线。
6）6）腋中线（左、右）为自腋窝顶端于腋前线和腋后线之间向下的垂直线。
7）7）肩胛线（左、右）为双臂下垂时通过肩胛下角与脊柱平行的垂直线。
8）8）后正中线为通过脊椎棘突，或沿脊柱正中下行的垂直线。
9）肩胛上区（左、右）为肩胛冈以上的区域，其外上界为斜方肌的上缘。
相当于上叶肺尖的下部。
10）肩胛下区（左、右）为两肩胛下角的连线与第12胸椎水平线之间的区域。
后正中线将此区分为左右两部。
11）肩胛间区（左、右）两肩胛骨内缘之间的区域。
12）肩胛区（左、右）为肩胛冈以下肩胛下角以上、肩胛骨内缘以外的区域。
（二）胸壁检查方法
胸壁检查主要通过望诊和触诊进行。
应注意胸廓形态有无异常或畸形，以及皮肤、血管、肌肉和骨骼的情况。
重点检查以下内容:
1.视诊
1）胸廓形态
（1）正常人胸廓两侧基本对称，额状面呈椭圆形。
双肩对称，锁骨前突，锁骨上下凹陷。
成人胸廓前后径与左右径之比为1∶1.5。
（2）异常胸廓常见有:
扁平胸:
胸廓扁平，前后径不到左右径的一半。
桶状胸:
胸廓前后径增加，前后径与左右径几乎相等，或超过左右径，呈圆桶状。
佝偻病胸:
多见于儿童，由佝偻病所致。
沿胸骨两侧各肋软骨与肋骨交界处常隆起，形成串珠状。
脊柱畸形引起的胸廓改变:
由于脊柱严重前凸、后凹、或侧凸，导致胸廓两侧不对称，肋间隙增宽或变窄。
胸廓一侧变形或局部隆起:
由于一侧胸腔大量积液或主动脉瘤等，使胸廓局部膨隆。
2）胸壁皮肤注意胸壁皮肤是否苍白，有无出血点和黄染。
正常胸壁静脉不易看见，看到胸壁静脉必须检查血流方向。
找一根上下走行较直无侧支的静脉，用食指和中指压迫血管并分别向两侧推移，使两手指之间一段缺血塌陷，然后放松压迫上端血管的手指。
如血管迅速被血流充盈，证明血流由上而下，可能有上腔静脉阻塞。
反之，如放松压迫下端血管的手指，血流迅速充盈血管，说明血流由下而上，提示下腔静脉阻塞。
2.触诊
1）水肿仰卧位时，水肿往往在背部。
用手指轻压皮肤，可见到凹陷性水肿。
2）皮下气肿气体积存于皮下组织称为皮下气肿，以手按压皮肤，能感到气体在皮下组织中移动，有类似握雪的感觉。
3）压痛正常情况下胸廓无压痛。
如有压痛，注意有无肋骨骨折、胸壁软组织炎等疾病。
（三）乳房检查方法
被检查者采取坐位或仰卧位均可，一般先作视诊，再作触诊。
1.视诊正常儿童和男子乳房较小，乳头位于锁骨中线第4肋间隙处。
正常女性乳房在青春期逐渐增大呈半球状，乳头较大呈圆柱状，乳头和乳晕色泽较深。
1）对称性正常女性两侧乳房基本对称。
2）乳房皮肤注意皮肤颜色、有无瘢痕、色素沉着和溃疡等。
3）乳头乳头的位置大小是否对称及仔细检查乳头是否有分泌物。
2.触诊被检查者取坐位，两臂下垂或双手高举过头或双手叉腰。
先查健侧，再查患侧。
检查者的手指或手掌平放在乳房上，用指腹轻施压力，作旋转式来回滑动。
检查左乳房从外上开始顺时针方向进行;
检查右侧乳房则沿逆时钟方向进行。
为了记录异常发现的部位，以乳头为中心作一垂直线和水平线，将乳房分为外上、外下、内下、内上四个象限。
检查时还应注意其硬度和弹性，有无压痛及包块。
（四）肺和胸膜检查方法
1.视诊呼吸运动是通过膈肌和肋间肌的活动完成。
正常成人男性和儿童的呼吸以膈肌运动为主，胸廓下部和腹壁动度较大，形成腹式呼吸。
女性呼吸则以肋间肌运动为主，形成胸式呼吸。
检查时应注意呼吸频率、呼吸深度、呼吸节律、并注意胸两侧呼吸运动是否对称。
1）胸廓扩张度一般在胸廓前下部检查，因为该处呼吸运动度最大。
检查者双手置于被检查者胸廓前下部对称部位，左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，手掌和其余4手指置前侧胸壁。
嘱被检查者作深呼吸，比较两手的动度。
2）语音震颤语音震颤是受检查者发出声音，声波沿气道传到肺泡，并通过胸壁使检查者的手掌感到震动，故又称为触觉语颤。
检查方法:
检查者将双手掌尺侧缘放在胸壁的对称部位，然后嘱受检查重复发出“yi”的长音，或者发出“1、2、3”，比较两手掌感受的震颤。
语音震颤的强弱受到发音的强弱、音调的高低、胸壁的厚薄以及气道通畅程度的影响。
男性、成人和消瘦者比女性、儿童和肥胖者为强，前胸上部比下部强，右上胸比左上胸强。
3）胸膜摩擦感正常人胸膜腔内有少量液体起润滑作用，故呼吸时胸壁扪不到摩擦感。
胸膜炎症使表面粗糙，当被检查者呼吸时检查者可用手掌触诊，若有皮革相互摩擦感觉，称为胸膜摩擦感。
一般在胸廓前下侧部容易触及，因为该处胸廓活动度最大，深吸气末尤其明显。
3.叩诊
1）叩诊方法受检查取坐位或卧位，放松肌肉，两臂下垂，呼吸均匀。
检查顺序为从上到下，从前胸到侧胸，最后为背部。
（1）间接叩诊检查者以左手中指为板指，平贴肋间隙，并与肋骨平行。
但在叩肩胛区时，板指可以与脊柱平行。
叩诊用右手中指指端叩击板指第2节指骨前端，每次叩2～3次。
叩击力量需均匀，轻重适当。
（2）直接叩诊检查者将右手2～4指并拢，以其指腹对胸壁进行直接拍击，以了解不同部位的声音改变。
在叩诊时应进行上下、左右对照。
叩诊主要是腕关节和掌指关节运动，肩关节和肘关节应尽量不动。
2）正常胸部叩诊音叩诊音与肺泡含气量、胸壁厚薄、以及邻近器官有关。
正常肺叩诊音为清音，但各部位略有不同。
前胸上部较下
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