肠外营养临床应用管理办法版Word文档下载推荐.docx

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1.2水溶性维生素，脂溶性维生素，各种微量元素制剂，丙氨酰谷氨酰胺也仅限于全胃肠外营养使用。

1.3如特殊患者因病情需要需单品种使用肠外营养制剂，如单用复氨基酸注射液、脂肪乳注射液等各类品种，审药师加强审核，必要时可作医嘱退回处理。

2、肠外营养新医嘱应在16:

30前录入并发送至静配中心。

3、药师审核肠外营养医嘱：

审核肠外营养是否有适应症，审核各营养组分的完整性、各成分配比的合理性，审核电解质浓度对肠外营养稳定性的影响等。

4、肠外营养液必须在洁净环境中集中配置，操作格执行无菌技术。

四、肠外营养的监督管理

1、临床科室、营养科、药剂科应按照肠外营养临床应用指导原则（附1）开展营养支持相关工作。

2、药剂科负责定期对肠外营养临床合理应用进行分析评价、点评，在临床应用过程中发现问题及时与临床科室沟通反馈，并将分析结果汇总交医务部。

医务部将存在问题反馈给临床科室，督促临床科室对相关问题持续改进；

协调信息科等部门予以技术支持。

不合理合规使用情况纳入医疗质量历考核体系。

3、医务部、药剂科、营养科定期对全院营养支持治疗状况进行讨论分析改进。

4、对于无肠外营养适应证或适应证不符、有明确禁忌证、无合理理由使用单品种肠外营养制剂、无合理理由超长时间使用等不合理使用病例，一经查实，对当事医师按违规用药金额的全额扣罚。

对病历记录不完善、再评估和用药案调整不足、肠外营养案明显不合理等情况，经反馈、公示后仍反复出现，无明显改善的，在医院网进行通报，对责任人进行约谈，必要时停止肠外营养（含相关药品品种）处权限3-6个月。

5、相关责任医师对分析评价、点评结果有异议者，可以在公示后一提出申诉。

申诉理由及相关证据提交医务部，由医务部安排人员进行讨论，申诉成功者免于扣罚。

附1：

建德市第一人民医院肠外营养临床应用指导原则

一、肠外营养前营养评定

完整的营养状况评定法一般分为主观和客观的两个面指标。

主观指标主要指与患者或家属接触时所获取的主观性信息，如与营养相关的进食习惯及能力，近期体重变化、近期膳食形态及数量变化等；

客观指标指有准确来源的容，包括体格检查、人体测量及体成分分析、生化及实验室检查等。

营养风险筛查2002（nutritionalriskscreening2002,NRS2002）可作为营养风险筛查工具。

营养评定法包括体重丢失量、体重指数、去脂肪体重指数、主观综合评价法（subjectiveglobalassessment,SGA）、通用工具（malnutritionuniversalscreeningtool,MUST）、简易营养评定（mininutritionalassessment,MNA）、营养风险指数（nutritionalriskindex,NRI）等，血生化指标可作为辅助的评价指标。

通过营养评定并结合临床，决定是否进行营养支持，并对有营养风险或营养不良的患者制订营养支持计划。

二、肠外营养适应证

（一）、强适应证

1、胃肠道梗阻；

2、胃肠道吸收功能障碍；

3、大剂量放化疗后或接受骨髓移植患者；

4、中重急性胰腺炎；

5、重营养不良伴胃肠功能障碍（3—5天可恢复者无须肠外营养）；

6、重的分解代状态（5～7天胃肠道无法利用者）。

（二）、中适应证

1、大手术创伤和复合性外伤（5～7天胃肠道无法利用者于手术后48小时开始）；

2、中度应激状态；

3、肠瘘；

4、肠道炎性疾病；

5、妊娠剧吐或神经性拒食；

6、需接受大手术或强烈化疗的中度营养不良（大手术前7～10天开始）；

7、入院后7～10天不能建立充足的肠营养；

8、炎性粘连性肠梗阻。

（三）、弱适应证

1、营养良好的患者于轻度应激或创伤情况下，消化道功能10天可恢复；

2、肝脏、小肠等脏器移植后功能尚未恢复期间。

三、肠外营养禁忌证

对于生命体征或血流动力学不稳定、心血管功能或重代紊乱需要控制者是肠外营养的绝对禁忌证。

1、无明确的治疗目的，或已确定为不可治愈、无复活希望而继续盲目延疗者。

2、心血管功能紊乱或重代紊乱期间需要控制或纠正者。

3、患者的胃肠道功能正常或可适应肠营养者当胃肠道功能正常或可利用时，肠外营养支持较肠营养支持并无优越之处。

4、患者一般情况好，只需短期肠外营养、预计需要的时间少于5天者。

5、原发病需要立即进行急诊手术者，不宜强求于术前行肠外营养支持，以免延误对原发病的治疗。

6、预计发生肠外营养并发症的危险性大于其可能带来的益处者。

四、能量需求计算

1、一般成人能量总需求为25～30kcal/（kg.d），包括氨基酸提供的能量。

2、能量的计算：

Harris-Bendeict公式（临床上计算机体基础能量消耗（BEE）的经典公式）：

男：

BEE（kcal／d）=66.4730+13.7513W+5.0033H-6.7750A

女：

BEE（kcal／d）=655.0955+9.5634W+1.8496H-4.6756A

（W：

体重,Kg；

H：

身高,cm；

A：

年龄，年）

近年来多数研究结果表明，Harris-Benedict公式较我国正常成人实际测量值高出了10％左右。

因此在估计正常人体的能量消耗时需要注意。

我国成人的BMI指数为18.5～24kg/㎡,可据此判断患者处于种营养状态，＞28kg/m2为肥胖，＜18.5kg/m2为潜在营养不良或体重偏低。

肥胖患者应使用校正体重，透析患者应使用干体重。

在肠外营养中，计算出患者总能量需求后，减去氨基酸提供的热量即为非蛋白质热量NPC。

欧洲肠肠外营养学会（ESPEN）于2005年出版的第3版《临床营养基础》提出，即使是肠瘘、烧伤等患者，每天能量摄入量通常不超过2000kcal。

允性低摄入（permissiveunderfeeding）围手术期相对低热卡[15-20kcal/（kg·

d）]有利于减少感染并发症与费用支出，缩短住院时间。

3、各成分需求量

（1）液体量需求

成人人体水分生理需要量约2000～2500ml，一般工作量的成人总液体量约为40～60ml／（kg.d）。

ml/d=1500ml+20ml/kg×

（体重kg-20kg）

肠外营养液量≤当日所需总液量-治疗药物所需液量-电解质所占液量。

水份占成人体重的50％~70％，分布于细胞液、细胞间质、血浆、去脂组织和脂肪中。

人体进行新代的一系列反应过程都离不开水，保持水份摄入与排出的平衡是维持环境稳定的根本条件。

除了生理需要量，临床患者往往存在各种因素导致水、电解质额外丢失，因此无论肠或肠外营养支持患者，都需要监测出入液量、水肿或脱水症状体征、血电解质水平等，并及时调整补充剂量，根据病情，选择肠或肠外途径补充。

（2）碳水化合物

碳水化合物提供50％～70％非蛋白质热卡NPC。

每天碳水化合物摄入不应超过7g／kg。

如果通过外静脉进行肠外营养，葡萄糖浓度应小于10%，如果通过中心静脉进行肠外营养，葡萄糖浓度应小于23%。

葡萄糖是循环中重要的碳水化合物能源，可被机体大部分细胞利用。

虽然在应激情况下葡萄糖的转换率增加，但氧化代率并不以相同比例增加。

大量葡萄糖负荷可导致糖代异常，表现为高血糖、糖尿和渗透性利尿。

高渗性非酮症糖尿病昏迷最常见的原因是葡萄糖输入速度过快。

（3）脂肪

成人脂肪常用剂量为1.0～1.5g/（kg.d）。

脂肪供能可占非蛋白热卡30-50%，一般不超过60%，糖脂供能比一般在7:

3～6:

4左右，呼吸系统疾病或肿瘤恶液质病可为1:

1。

成人患者肠外营养配中常规推荐使用脂肪乳，为了保证必需脂肪酸的摄入，完全禁食患者的脂肪乳剂应当不低于0.2g/kg.d。

对于高脂患者（甘油三酯﹥4.6mmol/L）或脂代障碍的患者，脂肪乳摄入应减量，重度高甘油三脂血症（﹥11.4mmol/L）应避免使用脂肪乳。

无脂代障碍的创伤和危重症患者建议高脂肪乳配，可使用中长链脂肪乳或鱼油脂肪乳替代部分普通长链脂肪乳。

鱼油脂肪乳有益于减少腹部大手术患者的感染并发症，缩短住院时间。

（4）氨基酸

对于肠外营养来说，正常成人氨基酸0.8～1.0g/kg.d可能即可，但个体差异大，疾病和恢复期需要1.0～1.5g/kg.d，有些患者须达到2g/kg.d，非蛋白质热量（kcal）与氮量（g）的比例一般应保持在100～200：

丙氨酰谷氨酰胺与氨基酸量之比一般≤20%。

目前市场上有不同浓度、不同配的氨基酸溶液。

市售的成人平衡氨基酸溶液中含有l3～20种氨基酸，包括所有必需氨基酸。

目前缺乏有效证据确定最佳的氨基酸组成配。

对于有重度营养风险、需要肠外营养支持的患者，如果没有特殊代限制的话，推荐选用所含氨基酸种类完整的的平衡氨基酸溶液。

对于需要肠外营养支持的外科术后患者和危重患者，推荐在肠外营养配中添加丙氨酰谷氨酰胺。

（5）电解质

电解质是维持人体水、电解质和酸、碱平衡，保持人体环境的稳定，维护各种酶的活性和神经、肌肉的应激性以及营养代正常的一类重要物质，临床多应用单一性制剂，如10％NaC1、10％KC1、25％MgSO等注射液。

除参考一般推荐量，临床实际需要量根据丢失量加以补充，按“平衡”的原则确定，尤其是磷的补充，可预防再喂养综合征的发生。

表一每日正常人电解质的推荐营养素摄取量或适宜摄取量（mmol）

钙

2.5-5

磷

15-30

钾

60-150

钠

80-100

镁

8-12

（6）维生素

维生素主要维持人体正常代和生理功能，可分为水溶性和脂溶性两大类。

前者包括维生素B族、C和生物素等，后者包括维生素A、D、E、K。

水溶性维生素在体无储备，长期肠外营养时，常规提供多种维生素可预防其缺乏，不能直接静脉注射，否则可引起不良反应。

脂溶性维生素在体有一定的储备，短期禁食者不致缺乏。

在感染、手术等应激状态下，人体对部分水溶性维生素，如维生素C、B等的需要量增加。

（7）微量元素

微量元素是指占人体总重量万分之一以下或日需求量在100mg以下的元素。

对临床较具实际意义的微量元素包括锌、铜、铁、硒等。

这些元素均参与酶的组成、三大营养物质的代等生理过程。

由于机体的微量元素需要量甚微，因此短期禁食者并不需补充，也不会产生微量元素缺乏症。

（8）其他

①肝素钠

肝素钠1000-3000单位/袋。

肝素具有抗凝作用，减少静脉输注管道堵管发生率；

并有促进肝脏蛋白酯酶活性的作用，具有减少肠外营养相关胆淤的发生率的潜在作用。

②胰岛素

根据患者胰岛素情况，糖∶胰岛素为4～20g∶1单位。

通过添加胰岛素，能够有效控制大多数肠外营养治疗患者的血糖水平。

（9）肠外营养每日推荐量总结

能量20～30Kcal/（kg.d）[每1Kcal/（kg.d）给水量1～1.5ml]

葡萄糖2～4g/（kg.d）脂肪1～1.5g/（kg.d）

氮量0.1～0.25g/（kg.d）氨基酸0.6～1.5g/（kg.d）

电解质（肠外营养成人平均日需量）

钠80～100mmol钾60～150mmol氯80～100mmol

钙5～10mmol镁8～12mmol磷10～~30mmol

脂溶性维生素：

A2500IU日100IUE10mgK110mg

水溶性维生素：

B13mgB23.6mgB64mgB125ug

泛酸15mg烟酰胺40mg叶酸400ugC100mg

微量元素：

铜0.3mg碘131ug锌3.2mg硒30～60ug

钼19ug锰0.2～0.3mg铬10～20ug铁1.2mg

五、肠外营养液稳定性

肠外营养液中成分复杂，容易出现破乳，沉淀，变色等现象，其中破乳现象最常见。

如果组不合理，肠外营养液会出现破乳现象，将脂肪乳加入到肠外营养液中后，有多种因素可能使脂肪乳的油滴相互融合，粒径增大，继而析出肉眼可见的黄色油滴，发生明显的两相分离。

由于“破乳”不仅使患者不能很好地利用脂肪酸，还可能损害其健康，所以近来《美国药典》对经过药师混合后肠外营养液中油滴的直径作出限定：

粒径超过5μm的脂肪乳的百分比（PFAT5）不超过0.05％。

影响乳剂稳定性的因素如下：

（1）pH值

肠外营养液中pH值主要由氨基酸和葡萄糖决定，混合液中葡萄糖的最终浓度为3.3％～23％时有利于混合液的稳定。

肠外营养液中pH偏高可对微量元素产生沉淀，对葡萄糖及氨基酸产生褐变反应，也会导致水溶性维生素的结构不稳定；

pH值偏低（pH＜5），会降低脂肪乳滴表面负电位，减弱乳滴间的排斥力，乳剂将趋于不稳定。

肠外营养液中葡萄糖的浓度、容量及不同厂家的生产工艺也会对乳剂的稳定性造成影响。

因葡萄糖分子中的羧基与氨基酸分子中的氨基会发生Mailland反应，导致氨基酸的利用率下降，使混合液变棕黄色；

50％葡萄糖为高渗液可使脂肪颗粒产生凝聚，致使部分脂肪颗粒表层受破坏。

因此配置时不能将葡萄糖溶液与脂肪乳剂直接混合，以免酸性的葡萄糖溶液直接“破乳”。

（2）氨基酸溶液

氨基酸分子是两性分子，具有一定的缓冲作用，所以对脂肪乳剂有一定的保护作用。

一般氨基酸的最终浓度不低于2.5％。

（3）电解质

阳离子在一定浓度围将影响脂肪乳剂的稳定性，尤其是多价的金属离子。

一般控制一价阳离子浓度<

130～150mmol/L，二价阳离子浓度<

5～8mmol/L。

在肠外营养液实际配制过程中，如果一份肠外营养液中氨基酸溶液只有250ml，一般建议减少葡萄糖酸钙注射液和硫酸镁注射液的常规用量。

如患者确实需要，葡萄糖酸钙注射液和硫酸镁注射液输液可通过另外静脉通路进行。

六、肠外营养液的配制及储存

肠外营养液必须在百级净化空间配制，配制时格执行无菌技术。

配制流程：

1）电解质、微量元素加入氨基酸或葡萄糖溶液。

2）含磷制剂加入葡萄糖溶液。

钙、镁制剂不能加在同一输液中。

3）脂溶性维生素溶解水溶性维生素后加入脂肪乳；

无脂溶性维生素时，水溶性维生素用葡萄糖或脂肪乳溶解并加入其中。

4）其他成分加入剩余的氨基酸或葡萄糖。

5）打开静脉营养输液袋，加入水溶性组份，最后加入脂肪乳，边混合边振摇。

6）将配置完的肠外营养液排气并封口，至少上下翻转三次以便混合均匀，贴上标签。

7）检查药品乳化是否完好、有否渗漏，并检查装量是否准确。

8）将配置完毕的药物通过传递窗送出。

肠外营养液使用前可在冰箱冷藏（2-8℃），冷藏时间≤12小时,使用前1小时取出，自然复温。

七、肠外营养输注途径

用于肠外营养输注的静脉置管途径可分为围静脉导管（PVC）与中心静脉导管（CVC）。

中心静脉置管又可分为经外穿刺置入中心静脉导管（PICC）、直接经皮穿刺中心静脉置管、隧道式中心静脉导管（CVTC）、输液港（Port）。

在成人患者中，需要综合考虑患者的病情、血管条件、可能需要的营养液输注天数、操作者的资质与技术数量熟练程度，谨慎决定置管式。

若静脉置管单纯为输注肠外营养，通常不推荐采用输液港。

经围静脉缓慢均匀输注能够耐受常规能量与蛋白质密度的肠外营养配全合一溶液，但不建议连续数注时间超过10～14天。

如果经围静脉输入出现3次以上静脉炎，考虑是药物所致，应采用CVC或PICC置管。

肠外营养支持时间预计﹥10～14天建议采用CVC或PICC置管。

为避免高渗引起的静脉炎，在选择外静脉输注肠外营养时，渗透压不应超过800～900mOsm·

L-1。

成人患者围静脉穿刺常规首选上肢远端部位。

PICC穿刺常规首选肘窝区，应尽可能避免选择接收乳房切除术和/或腋窝淋巴结清扫、接受放射治疗的患侧上肢。

CVC穿刺部位首选锁骨下静脉。

超声引导颈静脉置管的成功率显著高于体表标志法，而行锁骨下静脉置管体表标志法的成功率高于超声引导置管法。

中心静脉置管（包括PICC）后应常规行影像学检查，确定导管尖端部位，并排除气胸。

PICC导管必须位于腔静脉。

中心静脉置管须格按照静脉操作规进行。

辅料一旦发生潮湿、松动，需要及时更换。

PICC置管及置管护理应由经专门培训、具有资质的护理人员进行。

八、说明

肠外营养中组分的换算：

1g葡萄糖对应4Kcal热量、1g脂肪对应9Kcal热量、1g蛋白质（氨基酸）对应4Kcal热量。

蛋白质（氨基酸）与含氮量的换算公式为：

蛋白质（氨基酸）（g）=含氮量（g）×

6．25。