护理管理制度范文Word格式.docx

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避免噪音，工作人员做到走路轻、开关门轻、说话轻、操作轻。

6．统一病房陈设，室内物品和床单位要摆放整齐，抢救物品固定位置，精密、贵重仪器有操作规程并专人保管，不得随意变动，使用抢救设备时禁用移动电话。

7．每月召开患者座谈会，征求对诊疗、护理的意见，及时改进病房工作。

8．患者住院时必须着患者服装，除必要用品外，多余物品不得带入病房。

9．病区内不得接待非住院患者，不会客，患者不得离开病房，如有特殊情况需外出时，应经主管医师批准后在家属的陪护下方能离院，且要按时返院。

10．病区内有安全防火措施，医、护、工应了解安全知识，楼梯间保持整洁通畅。

母婴同室管理制度

1、实行母婴责任制护理，认真执行母婴同室护理常规。

实施24小时母婴同室。

2、助产士与产后母婴同室护士认真交接母婴情况，认真核对新生儿姓名、性别、出生日期、住院号

3、观察产妇生命体征及伤口、宫缩、阴道流血和排尿情况，产后半小时、1小时、2小时、交接班前后按压宫底，并做好记录。

4、观察新生儿呼吸、皮肤颜色、脐带有无渗血，婴儿有无呕吐并注意保暖。

5、产妇回到病房再次皮肤接触，早吸吮，或剖宫产产妇在应答反应30分钟内进行早开奶。

6、每日检查产妇恶露，伤口愈合，子宫复旧情况，保持外阴清洁。

7、每日测新生儿体温、每日沐浴、抚触一次，严密观察大小便次数、性质、黄疸情况，并做好记录。

8、加强心理护理，指导并提供母亲科学膳食，保证充分营养，树立母乳喂养信心。

9、每日检查产妇乳房情况（胀度、乳量、乳头）指导母亲正确的哺乳体位，含接姿势及挤奶手法，发现异常情况（如奶涨、乳头皲裂、副乳等）及时采取措施加强指导和咨询。

10、保持母婴同室整洁，安静，安全，注意房间通风，保持室内适宜温度和湿度。

11、控制探视陪护人员，以一张床一人为宜，严禁呼吸道、消化道、皮肤感染工作人员和陪伴探视人员进入同室病房。

探视者禁用手触摸新生儿或新生儿用物。

12、严格执行消毒隔离制度，新生儿物品应严格消毒，专人专用。

13、加强巡视，了解母亲及新生儿情况，做好护理记录，发现异常及时报告医师。

治疗室管理制度

1治疗护士必须穿工作服，戴工作帽及口罩。

操作前洗手戴口罩，严格执行无菌操作规程，做到一人一针一管一止血袋，一用一消毒，防止交叉感染。

2进行各项治疗操作时，要严格执行操作规程及查对制度，注意药物配伍禁忌，注射青霉素、动物血清、碘剂等药物前应询问过敏史，按规定做过敏试验。

3抽出的药液、开启的静脉输入液注明时间，超过2小时不得使用，启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。

4器械、药品应分类、定位放置，标签明显，字迹清晰。

5室内应分清洁区和污染区。

无菌物品、非无菌物品应分别放在固定位置。

治疗完毕将用过物品清洗干净，放在指定地点。

一次性治疗用品使用后，按要求分类放置统一处理。

一次性使用的医疗用品不得重复使用，非一次性使用的医疗用品统一供应室清洁消毒灭菌。

6对传染病人用过的器械、敷料应单放，消毒容器专用，及时消毒处理（双消毒）。

7治疗车、换药车配备快速干手消毒剂，上层为清洁区，下层为污染区，使用含氯的消毒液擦拭消毒。

治疗盘内安尔碘、酒精应每周更换，速干手消毒液应每月更换。

8定期检查各种治疗包及无菌物品的失效期，过期无菌物品应重新消毒、灭菌。

9使用循环风空气消毒的科室，应每次消毒2小时，时间为早6:

30-7:

30，每日一次，有记录，签全名。

10室内保持清洁干净。

每日湿式清扫及通风两次，用含氯的消毒液擦拭工作台及物体表面，地面湿扫清扫。

物体表面紫外线照射30min，每天两次，并登记签名。

每周彻底清扫消毒1次，清洁用具应专用，用后用500ms/L含氯浸泡30分钟清洗，晾干后备用。

11医疗物品，按照《医用废物分类目录》正确分类收集，医疗废物放黄色袋，生活垃圾放黑色塑料袋。

正确使用锐器盒，贴封口贴，将种类、重量、科室、日期填写清楚。

病区常见备用药品管理制度

一、病区常见备用药品品种范围

1．将部分临床常见的针剂、片剂等药品设为病区常见备用药。

备用药按药学部药品管理相关规定管理。

2．原则上病区备用药品不超过10种。

3．抢救药品和麻、精药品不作为备用药品，按相关的管理规定严格管理。

二、备用药品管理制度

1．各病区备用药品管理由护士长总负责，建立备用药品登记本，备用药定数量、定品种，专人管理。

每日清点有记录，包括品名、规格、数量、效期等，用后及时补充。

2．药学部指定负责人每月对各病区备用药品的管理与使用进行一次检查，无近效期（3个月）药品。

以保证患者用药安全。

药学部将检查结果及时反馈护理部及各病区护士长，采取有效措施，及时整改。

病区药品管理纳入护理质量考核内容。

3．病区备用药品实行动态管理，病区备用药品的目录、基数、交接班、检查、使用、补充、退回及销毁各环节均应记录，相关人员签全名。

换药室工作制度

1、换药室须有专人负责。

操作者穿工作服、戴口罩及帽子，工作严肃认真，动作轻柔，以减少病人痛苦及恐惧感。

换药前后洗手。

2、室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标识清楚。

无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌；

设流动水洗手设施。

3、严格遵守无菌操作规程，换药室做到一人一碗二钳，一份无菌物品，先换清洁伤口，后换感染伤口。

特殊感染伤口不得在换药室换药，应严格隔离，处理后进行严格终末消毒，不得进入换药室，换下的敷料焚烧处理。

4、每次换药完毕，敷料分类倒入污物桶，不得随意乱扔，用过器械盒换药碗分别抛入消毒中，并将其它物品放回原位。

污染桶应及时更换，每周擦拭消毒。

5、开包后未用完的换药碗、盘、钳、镊敷料等，由容器取出后不可再放回原处；

启封的外用无菌溶液仅限当日使用，注明开启时间；

各类外用药品标签要明显，字迹要清晰。

6、保持室内整齐、清洁，每天湿式清扫及通风，桌椅每天擦拭消毒一次，紫外线照射做空气消毒，每月进行空气细菌培养并登记。

出入院、转院、转科制度

一、入院制度

14、病人住院须持门诊、急诊医师签发的住院证明，办理住院手续。

15、对急、危、重病人优先收治，无床时应加床收治，不得拒收或推诿。

16、危重病人或即将分娩者入院时，可免浴；

大面积烧伤的病人用消毒大单包裹，应由急诊科直接送入病房或手术室。

并立即通知医师及护士长。

17、病人的衣服可交病人家属带回。

18、护送危重病人时应保证安全，注意保暖，输液病人或用氧者要防止途中中断，对外伤骨折病人注意保持体位，尽量减少病人痛苦。

19、病房护理人员街道病人入院通知后，应准备床单位及用物，对急诊手术或危重病人须做好抢救的一切准备工作。

20、病区护士对入院病人应热情接待，测量体温、脉搏、血压，详细介绍住院规定和病区环境，主动了解病情和病人的心理状态、生活习惯等。

21、护理人员应在病人入院15min内，通知医师进行检诊处理，同时将有关资料输入电脑。

二、出院制度

1、病人出院须经医师或科主任同意，并交待住院事项。

2、出院医嘱下达后，于出院前一天填写出院证明，出院当日主班护士遵医嘱办理出院，填写出院通知单，整理出院病历，送至住院处，病人家属持押金单去住院处结账办理出院，住院证明门诊楼服务台盖章后，回病房登记，值班护士当面点清床单位的物品后，方可出院。

3、出院前，主班护士按规定注销一切治疗，护理，核算住院各项处理及检查收费治疗项目，避免漏收或多收。

4、病情不宜出院，而病人要求出院者，医师应加以劝阻，如说服无效，应报告科主任和医务科，夜班需报总值班，并由病人本人或家属在病历上签署“自动出院”并签字。

应出院而不愿出院者，要耐心做工作，必要时通知其所在单位共同做工作、接回。

5、病人出院前应做好出院健康教育，征求病人意见，必要时请病人留下电话或住址，以便定期随访。

协助病人整理物品。

6、病人转院，清理床单位，注销各种床头卡片，并进行床单位终末消毒。

三、转院制度

1病人转院，应由科主任同意，上报医务科批准，征得转入医院同意，病情允许者，方可转院，并按出院办理手续。

2病人转院时，可带病历摘要，如因治疗需要病历、X线片，可办理借阅手续或携带复印件

3病情较重的病人转院时，应派人护送，并带急救药材，途中有危险者不得转院。

四、转科制度

1病人转科须经转入科室会诊同意。

转出科室医师下达转科医嘱，主班护士按规定要求整理病历，注销各种治疗、护理、登记卡、床头牌。

2转出科室派人护送病人到转入科室，向值班人员交待患者病情及病历。

转科制度（转出）

1、住院患者所患疾病，涉及其它专业科室范围，应当邀请有关科室会诊。

被邀科室前来会诊并同意转科后，主管医师应向医疗组长、科主任汇报，同意后方可办理转科手续。

2、主管医师应向转入科室联系床位及确定转出时间。

3、主管医师要仔细检查，完善患者在本科住院阶段中的所有诊疗工作，规范书写转出记录，开具转科医嘱。

4、主管医师应向患者、家属交待病情，将本科的诊断以及治疗情况概要地说明，并着重说明转科的原因、目的和必要。

解除患者的顾虑，使其能安心地转入新的科室，接受治疗。

5、转出病区时，由本病区工作人员陪送到转入科室病区，并向转入科室病区值班医护人员交接，保证治疗的延续性。

转科相关制度（转入）

1、凡住院病人因病情需要转科者，经转入科会诊同意，并在会诊申请单上签署意见，转出科持会诊单联系好床位，方可转科。

2、转入科对需转入病人应优先安排，及时转科，如急危重病人转入应尽快解决床位；

如转科过程中有导致生命危险的可能，则应待病情稳定后，由转出科医师陪送至转入科。

3、转入科应及时诊治或抢救转科病人，写好接收等记录，并通知住院处和营养科。

4、危重病人转科时，转出科医师应向转入科医师当面交待病情。

5、如病情需两科共管者，应以原所在科室为主，共同负责协商解决，定期按时查房。

探视陪护制度

1应当按医院规定探视病人。

监护室、隔离病房，谢绝探视。

特殊情况应按规定穿着探视。

传染病病员不得陪护（儿童除外）。

2陪护人员必须遵守院规，文明礼貌，服从医院人员的管理。

3不得翻阅医疗文书及资料，遇查房或进行诊疗工作时，陪护应退出病房。

4不得谈论有碍病人健康的事宜，不得乱串其它病房。

不得在病人床上坐、卧。

5不得在病区大声说笑。

爱护公物，节约用水、用电，保持病房的清洁整齐，不得在病房内吸烟和随地吐痰。

6根据病情由医师决定是否需要陪护。

7探视者须按规定时间探视，每次不超过两人，探视不超过一小时。

8病人入院时对陪护人员应进行《探视陪护制度》的宣传教育。

物品、药品、器材管理制度

一、药品器材请领制度

5、各科室根据诊疗、教学、科研需要，按规定定期请领药品、器材。

6、认真填写请领单，字迹清晰。

填写药品、器材的品名、数量、规格，不得涂改。

7、规定时间领取药品、器材，认真清点后，双方签字以示负责。

1份交科室作为记账凭证，1份留库房。

二、被服管理

1、各病房根据床单位和实际需要确定床位基数，每班交接清点，如有差错，须立即追查原因。

2、病人入院时，值班护理人员应向病人介绍被服管理制度，以取得病人合作。

3、病人出院时，值班护理人员应将被服当面清点收回。

4、使用过的被服放于指定地点，与洗衣房人员当面清点，换领干净被服备用。

三、病室药品管理制度

1、临床各科根据医疗需要储备的药物品种、数量应与药剂科共同商定，严格控制数量，一般不超过1周平均消耗量。

2、临床科室使用药品必须根据医嘱，建立服药与注射登记本，严格执行查对制度，发现变色、发霉、混浊、过期等现象，不得使用。

3、使用注射液时，应严格查对药品名称、规格，特别是静脉输液加入其它药品时，应注意配伍禁忌。

4、各种药品应指定专人或专班次保管，认真履行交接手续。

5、科室存放药品应按内服、注射、外用、滴剂等分别放置，整齐排列。

瓶签按规定颜色区别书写，模糊的应立即更换。

6、不得将规格不同的药品存放在同一盒内。

保持药柜的整洁、干燥、通风。

特殊药品避光保存。

7、药剂科定期检查临床科室药品保管、使用管理。

口头医嘱执行制度

1．在非抢救和手术情况下，护士不执行口头医嘱及电话通知的医嘱。

2．危重抢救过程中，医生可下达口头医嘱，护士执行前需重复一遍，得到医生确认后方可执行。

3．在执行口头医嘱给药时，需请下达医嘱者再次核对药物名称，剂量及给药途径，以确保用药安全。

抢救用药需保留用过的空安瓶，待抢救结束经两人核对无误方可弃去。

4．抢救结束应请医生及时补记所下达的口头医嘱。

执行医嘱制度

（一）执行医嘱

1．医生在计算机上下达医嘱后，护士应立即执行，原则是先临时后长期，先急后缓。

执行医嘱前护士应先对医嘱进行认真复查，并经第二人认真核对。

确认患者姓名、床号、药名、剂量、次数、用法和时间再执行。

对可疑医嘱，护士必须查清后方可执行，对临时医嘱通知并督促有关人员及时执行，然后打印出医嘱单及各项治疗单。

2．除抢救或手术中，其它时间一律不执行口头医嘱。

如危重抢救过程中，医生下达口头医嘱时，护士应复述一遍，在得到医生确认后方可执行，并保留安瓿，抢救完毕医生及时补充下达医嘱，护士应当具实补记执行情况。

3．临时医嘱须由下一班护士执行的，应向接班者交待清楚，做好标本容器、特殊检查要求（如禁食、术前用药等）的各项准备，并在护理记录中详细记录。

4．患者手术、分娩或转科后，术前医嘱或原科医嘱一律停止，在医嘱单上以红色钢笔划一横线，以示截止，重新下达术后医嘱和转科后医嘱。

5．长期医嘱执行后在长期医嘱执行单上签全名，临时医嘱执行后在临时医嘱执行单上签全名并注明执行时间。

执行单保留3个月。

6．不用的医嘱用红笔写明“取消（DC）”字样以示停用，注明时间和签全名。

临床“危急值”报告管理制度

为加强医院管理，提高医疗质量，保障医疗安全，全面贯彻落实《患者安全目标》，

修订临床“危急值”报告制度如下：

1．建立接获电话和网络通知的“危急值”登记报告记录本。

2．接获“危急值”网络报告后，由值班护士确认并接受信息，报告值班医生，及时处理，值班护士将处理结果记录在护理记录单上。

复查者记录复查结果。

3．接受信息者将完整信息详细记录在“危急值”登记报告本上。

围手术期管理制度

1．手术分级及审批：

各手术科室应根据我院《手术分级管理办法》严格执行手术权限审批，安排相应级别医师手术。

2．术前医师准备工作：

（1）主管医师应熟悉并评估患者病情，完善术前必须检查，完成相关医疗文书书写，手术者术前应亲自查看患者。

（2）二级以上手术以及新开展的手术，均应进行术前讨论。

急症手术如时间不允许进行术前讨论，二级手术应由主治医师以上（含主治医师）确定手术方案，三级及四级手术由副主任医师以上（含副主任医师）确定手术方案。

（3）术前了解患者及家属社会、心理状况；

应请上级医师或科主任查房，共同商讨患者病情。

，进行体格检查；

应积极完成术前各项常规检查及某些特殊检查，尽可能在术前得出正确诊断。

（4）手术者应亲自与患者及家属术前谈话，介绍拟进行的手术的风险和预期的治疗效果，可能发生的并发症及替代治疗方案等，取得患方同意，并与患方共同完成手术同意书签字。

（5）麻醉医师应于手术前一日亲自访视患者，了解患者病情及术前准备状况，再决定麻醉方式，如发现手术准备不充分有权暂停手术并在病历中写出麻醉评估意见。

麻醉医师应向患者及家属介绍麻醉方法、麻醉风险、注意事项等，在保证患者及家属能正确理解的前提下，完成签署《麻醉同意书》。

（6）估计需要输血的患者应做好血型鉴定和交叉配血试验，必要时并备一定数量的红细胞、血浆或全血等。

采取措施纠正患者全身情况欠佳状况，以提高患者的手术耐受力。

对术中拟用药品有需要作过敏试验的，术前均应按要求做好过敏试验。

（7）择期手术，手术通知单需于手术前1天上午10：

00之前发送至手术室，急症手术需提前电话通知手术室，随后送手术通知单，并标明“急”字。

择期手术按照急症手术通知手术室，手术室护士长有权拒绝安排并上报医务部。

医务部对相应科室暂停一周的第一台手术安排，并予以相应的惩罚。

特殊感染患者递交手术通知单时应特别注明，以便手术室采取相应的防范措施。

3．术前护理准备工作：

（1）护理人员应全面了解患者的生理、心理等情况，向患者作入院宣教，并对患者进行健康教育。

（2）遵医嘱做好术前准备工作，包括皮肤及胃肠道准备、合血及交叉配血、药物过敏试验、手术前和手术当日的准备等。

（3）患者入手术间前应更换病员服，不得将患者衣物、石膏、牵引器等污染物带入手术间。

4．手术部位标示，见《手术部位识别标示制度》。

5．手术患者交接

（1）术前交接

手术室人员接病人时，病区责任护士根据手术通知单核对，确认患者身份、用药、物品、病历等，核对无误后，与手术室人员一起护送患者入手术室，

手术室巡回护士与病区责任护士一起核对无误后，分别在手术交接单上签字。

巡回护士将患者送入指定手术间。

（2）术后交接

手术室提前电话通知病区责任护士做好接手术准备。

由手术室人员（麻醉医师和/或手术医师）护送患者至病区，与病区责任护士共同核对患者的所有信息并签字。

6．手术中医疗、护理工作要求

（1）当日参加手术团队成员（手术医师、麻醉医师、器械与巡回护士、其它相关人员）应提前进入手术室，麻醉前由手术者讲述重要步骤、可能发生意外的对策，严格按照术前讨论制定的手术方案执行。

（2）严格执行《手术安全核查制度》。

（3）术中若遇到疑难或意外情况时，术者无法解决，应及时请示上级医师，必要时进行术中会诊，并向医务部报告。

手术中若需变更原手术方案或临时决定使用高值耗材等情况时，须再次征得患者或家属同意并签字后实施。

（4）手术期间应坚守工作岗位，加强麻醉期间的观察与处理，不得随意离开手术间，不得一人监管多台手术，对出现的异常生命参数及时分析处理，并通知手术者，保证手术顺利进行。

如手术麻醉效果不好，不能达到手术要求时，麻醉医师应向其上级医师报告，由上级麻醉医师及时处理。

手术更改麻醉方式必须与手术医师协商。

（5）由手术医师自行实施的局麻手术，术者应掌握所用麻药的药理特性、使用剂量、浓度及可能出现的不良反应，并注意患者反应，发现问题及时处理。

（6）巡回护士和器械护士应在手术开始前、手术结束缝合前、手术结束缝合后共同清点核对手术所用的无菌包及各种器械、敷料的名称、数量，确认数量无误后如实记录。

对术中追加的器械、敷料应即时记录。

如部分手术无需安排器械护士，应由巡回护士配合术者清点手术器械和敷料，保证数量准确无误。

（7）巡回护士术前应准备好所有物品，应充分考虑手术需要及意外情况，术中不得离开手术室。

特殊情况需要离开者，需有同级别护士接替巡回。

（8）术中如需输血时，由巡回护士负责督促各环节在最短时间内将血送到手术间，输血科必须以最快的速度合血。

术中如需自体血回输时，严格执行《临床输血管理办法》。

（9）术后需核查术中植入的假体材料、器材标示上的信息及效期等，条形码应贴在手术清点记录单的背面。

（10）所有手术切除的组织脏器标本均须适时进行病理检查。

原则上，手术切除标本由手术者或第一助手向患者授权人展示、讲解，由手术室安排专人送至病理科，做好交接登记，防止标本污损、差错或遗失。

（11）凡参加手术的工作人员，要严肃认真地执行各项医疗技术操作常规，注意执行保护性医疗制度，术中不谈论与手术无关的事情。

7．术后医疗、护理工作

（1）手术结束后，由麻醉医师决定是否送患者到麻醉恢复室。

患者出麻醉恢复室或出手术室后的流向由手术医师决定。

（2）手术医师应在术后及时下达术后医嘱，并向科内值班医护人员交班，内容包括：

手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术中输液、出血、输血、用药情况、术后应特别注意观察的事项等。

（3）主管医护人员应根据诊断、施行的手术制定缜密的术后诊疗计划，包括监测方法、止痛、抗菌药物应用等。

（4）术后应加强护理，护士应详细了解患者病情，根据手术情况按常规监测生命体征、伤口和各种引流情况，并详细记录；

协助患者翻身、鼓励患者排痰；

指导和协助患者做好相关护理（如肢体活动预防下肢静脉血栓形成等），进行术后康复教育。

（5）手术医师应严格按照《山东省病历书写基本规范》要求书写手术记录、术后首次病程记录等医疗文书。

（6）手术当晚值班医师要主动巡视手术患者，对于危重或出现并发症的患者必要时要及时联系手术医师、请示上级医师或请有关科室会诊协助处理。

（7）注意手术并发症的预防，如出血、发热、低体温、感染、切口裂开、下肢静脉血栓形成、肺栓塞等。

加强术后感染预防和处理，术后根据病情、病原微生物、药敏试验选择有效的抗生素。

（8）术后麻醉医师应在术后48小时内至少随访患者一次，并书写访视记录。

（9）术后主管医师应向家属交待病情及注意事项（包括术后禁食、禁水时间等），并做好术后病程记录。

8．围手术期抗菌药物应用严格按照《围手术期预防用抗菌药物管理实施细则》。

护理安全管理制度

病房设施安全

1．病室地面清洁干燥，必要时放置“防滑”警示标志，以防患者摔伤。

2．确保病室内整洁、安静、舒适、安全。

3．加强安全管理及消防知识的宣传，随时查除不安全隐患，熟练掌握各种护理应急预案。

掌握消防灭火知识，熟练灭火器的使用方法（火警电话119）。

严格执行各项规章制度

1．严格遵守查对制度、药品使用制度、交接班制度、保护性医疗制度、消毒隔离及消毒灭菌效果监测制度等。

2．严格执行无菌操作规程。

各类消毒剂应标签明显，专柜放置，专人负责。

3．熟知差错、事故的防范措施，严格执行各项技术操作规程，防止差错、事故发生。

4．患者住院期间，一般不予请假及随意离院，特殊情况需经主管医生批准后并由家属陪同方能离开。

5．严格探视、陪护制度，探视时间注意来历不明或可疑的探视者，发现问题，劝出病房，必要时报保卫科。

患者安全

1．护理人员应全面了解患者病情及思想动态，对不治之症及精神病患者，加强心理治疗，及时发现不安全隐患并采取积极有效防范措施。

2．严格执行分级护理制度和巡视制度，做好交接班，防止患者随意外出、坠床或其它意外发生。

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