六手术治疗管理与持续改进Word格式文档下载.docx
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内网公开手术权限，手术医师权限变更及时更改。
4.6.2实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制定诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。
4.6.2.1
有患者病情评估与术前讨论制度。
【C】
1、有患者病情评估制度，在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等综合评估。
1.《病情评估制度》；
2.严格执行病情评估。
2、有术前讨论制度，根据手术分级和患者病情，确定参加讨论人员内容，内容包括：
（1）患者术前病情评估的重点范围。
执行病情评估制度
（2）手术风险评估。
《手术风险评估制度与流程》
（3）术前准备。
《围手术期制度》
（4）临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊。
《知情告知制度》、替代治疗方案。
（5）明确是否需要分次完成手术等。
分次手术一定向家属交代清楚、手术目的、风险、医疗费用等。
3.对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中。
术前24小时完成术前讨论。
4.对相关岗位人员进行培训。
医务处有术前讨论、病情评估制度的培训资料。
职能部门对制度落实情况定期检查，并有分析、反馈和整改措施。
医务处定期对手术科室病情评估、术前讨论制度的执行情况进行监督、检查书写是否合格、存在问题、整改措施。
（院科两级落实）。
术前讨论规范，记录完整，有术前讨论质量持续改进成效。
院科两级有整改资料，且能体现质量改进。
4.6.2.2
根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案.（★）【C】
1.为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。
术者根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，为每位患者制定手术方案，体现在术前查看病人病程记录中。
2.手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称，可能出现的问题与对策等。
术前病程记录内容需完善。
3.根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。
怎么写的怎么准备。
职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。
医务处、质控办不定期抽查手术科室进行监管。
手术方案完善，术前准备充分，有质量持续改进成效。
医务处、质控办档案资料体现。
4.6.3患者手术前的知情同决包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，及其它可选择的诊疗方法等。
4.6.3.1
在患者手术前履行知情同意。
1.有落实患者和知情同意管理的相关制度与程序。
《知情同意管理制度与程序》
（1）手术前谈话由手术医师进行，知情同意结果记录于病历之中。
《手术知情同意制度》，体现在术前病程记录。
（2）手术前应向患者或近亲属、授权委托人充分说明手术指征、手术风险利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等，并签署知情同意书。
高值耗材的使用知情同意、替代方案。
（3）肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。
根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的，在手术前要向患者、近亲属、授权委托人充分说明，征得患者方同意并签署知情同意书。
体现在手术同意书中。
如与临床诊断不符合，术中再次与患者家属沟通并签同意书。
（4）手术前应向患者、近亲属、授权委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及其他可选择办法等。
体现在输血同意书中，并签字。
交代术前不同的备血方式。
2.对术前履行知情同意有明确的时限要求，并记录。
《手术知情同意制度》体现时限要求。
3.知情同意书应由手术医师先签署，然后由患者或家属、授权委托人签署。
4、对临床科室手术医师进行相关教育与培训。
组织培训实施考核。
1.针对不同患者，采取通俗易懂得的方式，确保知情同意的效果。
体现在病例中。
2.职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。
医务处实施不定期监管。
1、患者及近亲属、授权委托人对知情同意内容充分理解。
体现在病例中，“我对以上内容已充分理解并做以下声明”。
2、知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%。
体现在监管资料当中。
4.6.4医院建立重大手术报告审核批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。
4.6.4.1
有重大手术报告审批制度。
1.有重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程。
《重大急诊手术报告审批管理的制度与流程》、分开流程。
2.有明确需要报告审批的手术目录。
制定重大、疑难手术目录。
3.对临床科室手术医师进行相关教育与培训。
进行相关制度与流程的教育与培训。
4.相关人员知晓上述制度与流程。
闭卷考试。
职能部门履行监管职责，必要时参加术前讨论。
履行职责，选一定科室参加术前讨论，并留有记录。
审批资料完整，无违规案例。
4.6.4.2
有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。
1.有急诊手术管理的相关制度与流程。
《急诊手术管理的相关制度与流程》
2.对相关人员进行教育与培训。
对手术科室进行教育与培训。
3.相关人员知晓上述制度和流程。
进行考试。
1.有急诊手术绿色通道的保障措施和协调机制。
《急诊手术绿色通道的保障措施和协调机制》
2.职能职能部门部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。
履行监管职责。
多部门协调机制有效，保障急诊手术及时与安全。
《急诊手术多部门协调机制》
4.6.5按照《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》要求指导并规范外科手术部位感染的预防与控制工作，手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。
4.6.5.1
按照《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》要求指导并规范外科手术部位感染的预防与控制工作，有手术预防性抗菌药物临床应用的制度。
1.按照《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》要求指导并规范外科手术部位感染的预防与控制工作。
《外科手术部位感染预防与控制措施》
2、根据《抗菌药物临床应用指导原则》，结合本院实际，制定手术预防性抗菌药物临床应用管理的相关制度、规范。
制定《手术预防性抗菌药物应用管理制度》
3.对相关人员进行培训。
对上诉两制度实行培训。
4.相关人员知晓并执行上述制度与规范。
解读：
实行考试及不间断抽查手术科室执行情况。
1.Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）手术，预防性抗菌药使用比例≤30%。
控制指标。
对控制指标实行监管。
手术预防性抗菌药使用符合相关规范。
严格执行抗生素使用原则。
4.6.6手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；
手术切除组织必须做病理学检查，明确术后诊断。
4.6.6.1
按照《病历书写基本规范》完成手术记录与术后首次病程记录。
1.手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录（特殊情况下，由一助书写，主刀签名）。
体现在病历记录中。
2.参加手术医师在术后即时完成术后首次病程记录。
体现在病程记录中。
3.相关人员知晓上述规定。
质控科实行培训。
质控办实行监控并整改。
手术记录和病程记录及时、完整、合格率100%。
体现在质控资料当中。
4.6.6.2
手术离体组织（肿瘤）必须做病理学检查，明确术手诊断，并记录。
1、对手术后（肿瘤）标本的病理学检查有明确的规定与流程。
《手术后（肿瘤）标本的病理学检查有明确的规定与流程》
2、手术室有具体措施保障规定与程序的执行。
手术室制定具体措施保障规定与程序
3、相关人员知晓上述制度及流程。
对手术科室及手术室实行培训。
1.对病理报告（肿瘤）与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时，有追踪与讨论的规定与程序，其结果有记录。
1、《病理报告与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时的
追踪与讨论的规定与程序》
2、对每例患者留有记录并分析，病理科。
医务处定期实行监管。
3.肿瘤手术切除组织送检率100%。
手术离体组织送检率100%.
尽量送病理科。
4.6.7做好患者手术手治疗、观察与护理工作，并记录在相应的医疗文书中。
4.6.7.1
制定患者术后医疗、护理和其他服务计划。
1.有术后患者管理相关制度与流程。
《术后患者管理制度》
（1）手术后医嘱必须由手术医师或术者授权委托的医师开具。
体现在病历当中。
（2）每位患者手术后的生命指标监测结果记录在病历中。
体现在术后病程记录当中。
（3）在术手适当时间，依照患者术后病情再评估结果，拟定术后康复、或再手术或放化疗等方案。
术后病情评估、后续治疗，体现在病程记录当中。
（4）对特殊治疗、抗菌药物和麻醉填痛药品按国家有关规定执行。
合理规范治疗。
2.相关人员知晓上述制度与流程。
对手术科室实行培训。
医务处、质控办、药剂科实行监管
术后有医疗、护理、转送等多部门协调服务计划内容完整、统一，有连续性。
术后有医疗、护理、转送等多部门协调服务计划
4.6.7.2
手术后并发症的风险评估和预防措施到位。
1.医务人员熟悉手术后常见并发症。
各科室医务人员对各科常见手术术后并发症熟悉。
2.手术后并发症的预防措施落实到位。
各科制定预防措施。
3.对骨关节与脊柱等大型手术、高危手术患者有风险评估、有预防"
深静脉栓塞"
、"
肺栓塞"
的常规与措施。
对术后常见并发症有预防及救治措施。
【B】符全"
职能部门履行监管职责，并有分析，反馈和整改措施。
医务处实施监管。
有重大手术并发症的案例分析报告，持续改进术后质量管理，述后并发症预防有效，并发症降低。
医务处、各手术科室对重大手术并发症的案例有分析报告。
4.6.8科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，有适用质量与安全管理核心制度、岗位职责、操作规范与质量安全指标，加强围手术期管理，保障患者安全，建立"
非计划再次手术"
与"
手术并发症"
监测、原因分析、反馈、改进、控制体系。
4.6.8.1
由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，并有开展工作的记录。
1.由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理。
科室成立医疗质量与安全管理小组
2.有适用的各项规章制度，岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。
落实医疗质量与安全管理的核心制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范
3.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。
科室《医疗质量与安全管理记录本》体现。
4.定期开展手术质量评价。
各科室制定手术质量评价标准。
5.将手术并发症的预防措施与控制指标作为科室的质量与安全管理，评价的重点内容。
做成控制指标。
6.进行质量与安全管理培训与教育。
医务处、质控办负责培训。
1.质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析、有整改措施。
体现在《医疗质量与安全管理记录本》
2.职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。
医务处、质控办履行监管。
有完整的质量管理资料体现持续改进成效。
体现在监管中有成效。
4.6.8.2
医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。
1.医院对手术科室有明确的质量与安全指标，建立手术质量管理的数据库。
（1）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。
（2）手术后并发症例数。
（3）手术后感染例数（按"
手术风险评估表"
的要求分类）。
（4）围术期预防性抗菌药的使用。
（5）单病种过程（核心）质量管理的病种。
制定控制指标。
2.定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的手术治疗能力与质量水平。
数据体现在曲线图上。
根据数据分析，采取有针对性的改进措施。
分析趋势、制定改进措施。
各项质量与安全指标呈正向变化趋势。
持续上进措施。
4.6.8.3
有"
的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。
（★）【C】
1.有"
相关管理制度与流程。
《非计划再次手术相关管理制度与流程》
2.将控制"
作为对手术科室质量评价的重要指标。
制定控制指标
3.把"
指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。
指标做到手术医师评价当中。
4.对临床手术科室医师与护士培训。
医务处负责培训。
医务处负责监管。
数据呈上升趋势。
七、麻醉管理与持续改进
评审标准评价要点评审方法
4.7.1实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机制
4.7.1.1
实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度。
1.有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。
《麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序》
2.麻醉分级授权管理落实到每一位麻醉医师，权限设置与其资格，能力相符。
落实到每位麻醉医师。
3.独立实施麻醉的医师须具备中级以上专业技术职务任职资格。
麻醉科负责解决。
4.麻醉医师知晓率100%
1.独立实施全身麻醉的医师须具备高级专业技术职务任职（或中级四年以上）资格。
客观条件。
2.职能部门对授权情况实施动态管理。
有监督检查、反馈、处理。
麻醉医师资格分级授权管理执行良好，无超权限操作情况。
监管体现。
4.7.1.2
对麻醉医师有定期执业能力评价和再授权制度。
1.有定期对麻醉医师执业能力评价与再授权的制度，并落实。
《麻醉医师执业能力评价与再授权的制度》
2.麻醉医师均能知晓。
实施培训及考试。
有麻醉医师定期执业能力评价与再授权的档案资料。
医务处留有备案。
1.每二年一次的能力与质量安全再评价、再授权的工作制度与程序。
麻醉医师执业能力评价表。
2.公开麻醉医师权限，及时更新相关信息。
公开权限。
4.7.1.3
麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，完成续续教育【C】
1.麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，考核合格。
1.麻醉医生毕业证书，2.麻醉科临床医师培训学习计划及安排，3.三基三严培训与考核制度，4.麻醉医师院级专业理论和技能考试成绩单，5.麻醉医师科级培训试题，6.麻醉医师培训计划实施检查记录
2.每一位麻醉医师均经心肺复苏高级教程培训，能熟练掌握。
跟踪最新指南及时更新心肺复苏流程。
1.麻醉医师心肺复苏培训课件，2.麻醉医师心肺复苏培训考试试题。
麻醉医师定期（至少每年）接受继续教育知识更新。
麻醉医师继续教育学分和进修学习资料
麻醉医师继续教育达标率≥95%。
1.麻醉医生参加培训、考试率成绩统计，2.麻醉医生培训计划完成情况记录
4.7.1.4
手术麻醉人员配置合理【C】
1.人员配置合理，基本满足临床需要。
1.麻醉科医师结构图，2.麻醉科护士结构图
2.有明确的岗位职责，相关人员知晓本岗位的履职要求。
1麻醉科医生岗位职责，2.麻醉科医生工作制度，3.麻醉科医生日工作流程
1.麻醉科主任具有副高级及以上专业技术职务任职资格。
麻醉科主任任职资格复印件
2.护十长应当具有中级及以上专业技术职务任职资格。
护士长任职资格复印件
1.麻醉医师人数与手术台比例>
2：
1
2.手术室护士人数与手术台比例>
2.5：
3.每张手术台配备一名麻醉住院医师及一名主治及以上的麻醉医师。
4.7.2实行患者麻醉前病情评估与麻醉后访视制度，制定治疗计划/方案，风险评估对果与访视情况记录在病历中。
4.7.2.1
有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度【C】
1.有患者麻醉前病情评估制度，内容包括：
（1）明确患者麻醉前病情评估的重点范围。
（2）手术风险评估
（3）术前麻醉准备。
（4）对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评估。
1.麻醉科麻醉前病情评估制度。
1.1评估内容及流程，1.2手术风险评估表，1.3手术麻醉前准备程序，1.4术前访视记录表，1.5术后随访记录表，1.6麻醉计划书
2.有术前讨论制度，对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉前讨论。
1.术前讨论制度，2.新技术、新项目准入制度3.麻醉前疑难病例讨论记录
职能部门履行监管职责，有监管检查、反馈、改进措施。
医务处、质控办实行监管。
评估与讨论的病历记录完整性100%。
查看监管资料。
4.7.2.2
由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制定麻醉计划。
1.由具有资质和授权的麻醉医师为每一位手术患者制订麻醉计划。
1.病人麻醉计划书
2.与麻醉相关的辅助检查结果、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题"
应记录在"
麻醉术前访视记录"
中，保存在住院病历中。
1.麻醉科术前、术后访视和讨论制度，2.手术风险评估制度，3.麻醉术前访视记录单，4.麻醉术后访视记录单
3.根据麻醉计划进行麻醉前的各项准备。
1.手术、麻醉评估记录单，2.麻醉前准备程序，3.麻醉知情同意书
4.按照计划实施麻醉，变更麻醉方法要有明确的理由，并获得上级医师的指导和同意，家属、授权委托人知情，记录于病历/麻醉单中。
术中更改麻醉方式落实到知情同意书
1.科室对变更麻醉方案的病例进行定期回顾、总结、分析。
病人术中更改麻醉方式统计、分析、改进表
2.职能部门履行监管职责，有定期监管检查、分析、反馈、有改进措施。
医务处实行监管。
对措施落实情况进行追踪评价，有持续改进。
医务处实行监管，促进改进。
4.7.3患者麻醉前的知情同意，包括治疗风险、优点及其他可能的选择，并签署知情同意书。
4.7.3.1
履行麻醉知情同意。
1.有麻醉前由麻醉医师向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意的相关制度。
《麻醉知情同意制度》
2.向患者、近亲属授权委托人说明所选的麻醉方案及术后镇痛风险、益处和其他可供选择的方案。
1.麻醉知情同意书，2.病人自费药品、材料知情同意书，3.有替代方案
3.签署麻醉知情同意书并存放在病历中。
针对不同患者，采取通俗易懂的方式，确保知情同意的效果。
体现在术前麻醉查房记录当中
1.患者对知情同意内容充分理解。
2.知情同意书内容完整性100%。
4.7.4实施手术安全核查，实施麻醉操作的全过程必须记录于病历/麻醉单中。
4.7.4.1
执行手术安全核查，麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。
1.按照规定，执行手术安全核查。
就读：
1.手术安全核查制度，2.手术安全核查表，3.手术安全核查培训试卷
2.按规定内容书写麻醉单。
麻醉记录单书写标准
3.麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。
1.科室有专门质控人员负责定期检查、反馈
科室实施监控。
2.职能部门有检查、反馈、总结，有改进措施。
医务处、质控办实施监管。
1.麻醉师参加手术安全核查并签字达100%
2.麻醉单及相关记录真实、准确、完整，符合规范，合格率100
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