护理团体标准解读成人肠造口护理Word下载.docx
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#回肠造口回肠造口宜在右下腹脐与髂前上棘连线中上1/3处或脐、髂前上棘、耻骨联合三点形成的三角形的三条中线相交点。
#乙状结肠造口乙状结肠造口用前述方法定位在左下腹。
#横结肠造口横结肠造口宜在上腹部以脐和肋缘分别做一水平线,两线之间,且旁开腹中线5-7cm。
3、肥胖者造口位置体质指数(BMI)≥30kg/㎡者,造口位置宜定在腹部隆起的最高处。
4、两个以上造口计划行两个以上造口手术者,定位不宜在同一条水平线上,造口之间相距5-7cm。
5、造口要求造口定位以患者取半坐卧位、坐位、弯腰、站立等不同体位时能看到造口为宜。
6、造口标记宜用手术记号笔画实心圆标记造口位置。
成人肠造口术后如何护理?
主要有造口评估、造口护理用品的选择与使用、结肠造口灌洗、健康教育四大方面的内容。
下面,分而述之。
(一)造口评估
应术后每日进行造口评估(见下表),及时发现造口及周围有无异常情况。
表:
造口评估的项目及内容
评估项目
评估内容
位置
右上腹、右下腹、左上腹、左下腹、上腹部、切口正中、脐部
类型
按时间可分为永久造口和临时造口,按开口模式可分为单腔造口、双腔造口和袢式造口
颜色
正常造口为鲜红色,有光泽且湿润。
颜色苍白提示贫血;
暗红色或淡紫色提示缺血;
黑褐色或黑色提示坏死
高度
造口理想高度为1~2cm。
若造口高度过于平坦或回缩,易引起潮湿相关性皮肤损伤;
若突出或脱垂,会造成佩戴困难或造口黏膜出血等并发症
形状
可为圆形、椭圆形或不规则形
大小
可用量尺测量造口基底部的宽度。
若造口为圆形应测量直径,椭圆形宜测量最宽处和最窄处,不规则的可用图形来表示
黏膜皮肤缝合处
评估有无缝线松脱、分离、出血、增生等异常情况
造口周围皮肤
正常造口周围皮肤是颜色正常、完整的。
若出现皮肤红、肿、破溃、水疱、皮疹等情况,应判断出现造口周围皮肤并发症的类型
袢式造口支撑棒
评估支撑棒有无松脱、移位、压迫黏膜和皮肤
排泄物
一般术后48~72h开始排泄,回肠造口最初为粘稠、黄绿色的黏液或水样便,量约1500ml左右,逐渐过渡到褐色、糊样便、颜色、性状和气味等;
结肠造口排泄物为褐色、糊状或软便。
若排泄物含有血性液体或术后5d仍无排气、排便等均为异常
(二)造口护理用品的选择与使用
1、造口护理用品的选择
a)手术早期宜选用透明、无碳片、开口袋,康复期可选择不透明造口袋。
b)排泄物稀薄宜选开口袋,排泄物稠宜选开口袋或闭口袋。
c)视力障碍者宜选透明造口袋,手灵活性差者宜选预开口造口袋。
d)腹部平坦或膨隆宜选平面底盘,造口回缩宜选凸面底盘加腰带。
2、造口底盘发白或卷边时,宜尽快更换,宜在清晨空腹时进行。
更换造口袋流程图:
3、造口袋内1/3-1/2满时,宜排放造口袋内排泄物。
(三)结肠造口灌洗
如何进行结肠造口灌洗?
1、乙状结肠造口和降结肠造口患者可每日或隔日进行结肠造口灌洗,若连续发生两次灌洗间隔有排便现象,则宜调整灌洗液量或不再进行灌洗。
2、应提供安全隐蔽、独立的卫生间或房间,协助患者坐于马桶上或便器旁。
3、应准备结肠造口灌洗用品和39℃-41℃的温开水1000ml。
4、灌洗前应戴手套,用食指探查造口的肠腔走向。
5、灌洗速度宜为100ml/min,成人灌洗量500-1000ml/次。
若灌洗过程中患者出现面色苍白、出冷汗、腹痛、头昏眼花或血压骤降、脉搏上升等情况,应立即停止灌洗。
6、应在灌洗后15-30min评估排泄物的颜色、性状、量等。
7、每次灌洗时,宜确保液体全部灌入到肠腔内。
(四)患者教育
1、回归正常生活
a)饮食无特殊饮食禁忌,回肠造口和造口狭窄者避免进食木耳、菌菇、芹菜等难消化及纤维过长易成团食物,可适当控制易产气、异味、辛辣、生冷等食物。
b)衣着宜着稍宽松衣服,系腰带时,应避开造口的位置。
c)沐浴待手术切口愈合、体力恢复,可沐浴和游泳。
结肠造口者可将造口袋揭除后沐浴,回肠造口者宜佩戴造口袋沐浴;
游泳前造口袋周围可粘贴防水胶布或弹力胶贴。
d)旅游旅游出行前应备足造口护理用品并随身携带。
e)性生活体力恢复后可尝试恢复性生活,性生活前排空造口袋或更换新的造口袋,并检查造口袋的密闭性。
2、回归正常社交
a)当手术切口愈合、体力恢复后,可回归工作和社交,但应避免从事搬运、建筑等重体力劳动。
b)参加工作和社交活动前宜排空造口袋或更换新的造口袋,并随身携带造口护理用品。
肠造口及周围皮肤并发症有哪些?
如何观察及护理?
主要有造口出血、造口水肿、造口缺血/坏死、皮肤黏膜分离、造口回缩、造口狭窄、造口脱垂、造口旁疝、造口周围皮肤损伤、造口周围肉芽肿、造口周围毛囊炎等11个并发症,下面,就其临床观察与护理,分述如下。
1、造口出血
观察与护理:
a)应评估出血部位、量。
b)造口浅表渗血可压迫止血,若压迫无效可撒涂造口护肤粉或使用藻酸盐敷料按压。
c)非造口肠腔出血可用浸有1‰肾上腺素溶液的纱布、云南白药粉等外敷,然后纱布压迫止血或硝酸银烧灼止血。
止血无效时报告医生。
2、造口水肿
a)应评估水肿发生的时间、肿胀程度、造口血运及排泄情况等。
b)黏膜皱褶部分消失的轻度水肿者,可放射状剪裁造口底盘,剪裁孔径比造口根部大3-6mm,并观察水肿消退情况。
c)黏膜皱褶完全消失的重度水肿者,可用3%高渗盐水或50%硫酸镁浸湿纱布覆盖在造口黏膜上,2-3次/日,20-30min/次。
d)合并脱垂者,水肿难以消退且脱垂的肠管无法回纳,应注意观察和保护肠管,并报告医生。
3、造口缺血/坏死
a)应评估缺血/坏死的范围、黏膜颜色等。
b)宜选用二件式透明造口袋。
c)宜遵医嘱去除造口周围碘仿纱布,或将缺血区域缝线拆除1-2针,观察血运恢复情况。
d)造口局部缺血/坏死范围<2/3者,可在缺血/坏死黏膜上涂撒造口护肤粉。
e)造口缺血/坏死范围≥2/3或完全坏死者,应报告医生。
4、皮肤黏膜分离
a)应评估分离的范围、大小、深度、渗液量、基底组织情况及有无潜行。
b)浅层分离,宜用造口护肤粉喷洒局部;
深层分离,宜去除黄色腐肉和坏死组织,可用藻酸盐敷料充填伤口;
合并感染时,宜使用抗菌敷料。
c)上述步骤后宜涂抹防漏膏/条、防漏贴环或应用水胶体敷料隔离。
d)分离较深或合并造口回缩者,可使用凸面底盘并佩戴造口腰带或造口腹带固定。
5、造口回缩
a)应评估回缩的程度、造口底盘和周围皮肤的浸渍情况。
b)可使用凸面底盘并佩戴造口腰带或造口腹带固定。
c)回缩合并狭窄者,应报告医生。
6、造口狭窄
a)应评估狭窄的表现及程度。
b)若患者食指难以伸入造口,应指导患者减少不溶性纤维摄入、增加液体摄入量,可使用粪便软化剂或暂时性使用扩肛;
小指无法伸入造口时,应报告医生。
7、造口脱垂
a)应评估肠管脱出时间、长度、套叠、水肿、血供等情况。
b)宜选择一件式造口袋,并调整造口底盘的开口大小。
c)宜在患者平卧且造口回纳后更换造口袋。
d)自行回纳困难者,宜手法回纳;
伴水肿时,待水肿消退后回纳。
回纳后均宜使用无孔腹带包扎。
e)脱垂伴缺血坏死或不能手法回纳者,应嘱患者平卧并报告医生。
8、造口旁疝
a)应评估平卧时造口旁疝是否还纳、可触及的筋膜环缺损大小。
b)可使用造口腹带或无孔腹带包扎,定时松解后排放排泄物。
c)结肠造口灌洗者应停止灌洗。
d)造口颜色变暗或持续疼痛,无气体、粪便从造口排出,患者食欲不振、腹胀、恶心、呕吐,或突入疝环的肠管发生嵌顿时,应报告医生。
9、造口周围皮肤损伤
a)应评估造口周围皮肤损伤的部位、颜色、程度、范围、渗液情况等,判断损伤类型。
b)若为潮湿相关性皮肤损伤,可使用无刺激皮肤保护膜、造口护肤粉或水胶体敷料,必要时涂抹防漏膏/条或防漏贴环等。
c)若为过敏性接触性皮炎,应停止使用含过敏源的造口护理用品,遵医嘱局部用药。
d)若为机械性皮肤损伤,可根据情况使用伤口敷料;
黏胶相关性皮肤损伤宜选择无胶带封边的造口底盘,压力性损伤应去除压力源。
10、造口周围肉芽肿
a)应评估肉芽肿的大小、部位、数量、软硬度、出血情况等,首次处理肉芽肿时应留标本送病理检查。
b)较小肉芽肿,可消毒后使用钳夹法去除肉芽肿,局部喷洒造口护肤粉并压迫止血。
c)较大肉芽肿,可用硝酸银棒分次点灼,一般每3天一次,直至完全消退。
d)有蒂肉芽肿,可用无菌缝线套扎根部阻断血供而使肉芽肿逐渐坏死脱落。
e)处理困难的肉芽肿,应报告医生。
11、造口周围毛囊炎
a)应评估造口周围毛囊炎的表现,遵医嘱进行细菌培养以明确感染类型,根据细菌培养结果进行药物治疗。
b)可使用抗菌皮肤清洗剂清洗造口周围皮肤,毛发稠密者及时剃除。
c)局部可用0.9%生理盐水清洗后外涂抗生素软膏或粉末。
d)有脓肿者,可配合医师切开排脓后使用抗菌敷料加水胶体敷料,再粘贴造口袋。
如何做好肠造口患者的心理护理?
肠造口对人身心影响很大,患者的心理支持很重要。
下面,我们把心理护理单列出来,分术前术后两方面进行重点阐述:
1.术前心理支持
a应评估患者的心理状态,确定存在的主要问题。
b应鼓励患者说出自己的感受,耐心倾听。
c应帮助患者认识肠造口手术的目的,增强对手术成功的信心和康复的勇气。
2.术后心理支持
a应评估患者对造口的接受程度。
b术后首次让患者观看造口时,宜在清洁造口及周围皮肤后。
c宜鼓励患者参与造口自我护理,可安排同伴教育。
d当患者出现拒绝直视或触摸造口、不愿意参与排泄物的排放、表情淡漠、哭泣等情况时,应报告主管医师。
《成人肠造口护理》牵涉哪些相关术语和定义?
1、肠造口stoma
出于治疗目的将一段肠管拉出腹壁外所做的人工回/结肠开口,粪便由此排出体外。
2、单腔/双腔造口end/doublestoma
回/结肠连续性完全中断,只将肠管近端在腹壁外开口称为单腔造口,肠管近端和远端分别在腹壁外各自开口称为双腔造口。
3、袢式造口loopstoma
回/结肠连续性没有完全中断,肠管近端和远端在腹壁外同一开口。
4、结肠造口灌洗colostomyirrigation
将一定容量的温水经结肠造口灌入肠腔,以刺激肠蠕动,清除结肠内的粪便及积气。
参考文献
1、中华护理学会团体标准T/CNAS07-2019《成人肠造口护理》