护理团体标准解读成人肠造口护理Word下载.docx

1、#回肠造口 回肠造口宜在右下腹脐与髂前上棘连线中上 1/3 处或脐、髂前上棘、耻骨联合三点形成的三角形的三条中线相交点。#乙状结肠造口 乙状结肠造口用前述方法定位在左下腹。#横结肠造口 横结肠造口宜在上腹部以脐和肋缘分别做一水平线，两线之间，且旁开腹中线5-7cm。3、肥胖者造口位置 体质指数（BMI）30kg/ 者，造口位置宜定在腹部隆起的最高处。4、两个以上造口 计划行两个以上造口手术者，定位不宜在同一条水平线上，造口之间相距 5-7cm。5、造口要求 造口定位以患者取半坐卧位、坐位、弯腰、站立等不同体位时能看到造口为宜。6、造口标记 宜用手术记号笔画实心圆标记造口位置。成人肠造口术后如何

2、护理？主要有造口评估、造口护理用品的选择与使用、结肠造口灌洗、健康教育四大方面的内容。下面，分而述之。（一）造口评估应术后每日进行造口评估（见下表），及时发现造口及周围有无异常情况。表：造口评估的项目及内容评估项目评估内容位置右上腹、右下腹、左上腹、左下腹、上腹部、切口正中、脐部类型按时间可分为永久造口和临时造口，按开口模式可分为单腔造口、双腔造口和袢式造口颜色正常造口为鲜红色，有光泽且湿润。颜色苍白提示贫血；暗红色或淡紫色提示缺血；黑褐色或黑色提示坏死高度造口理想高度为 12cm。若造口高度过于平坦或回缩，易引起潮湿相关性皮肤损伤；若突出或脱垂，会造成佩戴困难或造口黏膜出血等并发症形状可为圆

3、形、椭圆形或不规则形大小可用量尺测量造口基底部的宽度。若造口为圆形应测量直径，椭圆形宜测量最宽处和最窄处，不规则的可用图形来表示黏膜皮肤缝合处评估有无缝线松脱、分离、出血、增生等异常情况造口周围皮肤正常造口周围皮肤是颜色正常、完整的。若出现皮肤红、肿、破溃、水疱、皮疹等情况，应判断出现造口周围皮肤并发症的类型袢式造口支撑棒评估支撑棒有无松脱、移位、压迫黏膜和皮肤排泄物一般术后 4872h 开始排泄，回肠造口最初为粘稠、黄绿色的黏液或水样便，量约 1500ml 左右，逐渐过渡到褐色、糊样便、颜色、性状和气味等；结肠造口排泄物为褐色、糊状或软便。若排泄物含有血性液体或术后 5d仍无排气、排便等均为

4、异常（二）造口护理用品的选择与使用1、造口护理用品的选择a）手术早期宜选用透明、无碳片、开口袋，康复期可选择不透明造口袋。b）排泄物稀薄宜选开口袋，排泄物稠宜选开口袋或闭口袋。c）视力障碍者宜选透明造口袋，手灵活性差者宜选预开口造口袋。d）腹部平坦或膨隆宜选平面底盘，造口回缩宜选凸面底盘加腰带。2、造口底盘发白或卷边时，宜尽快更换，宜在清晨空腹时进行。更换造口袋流程图：3、造口袋内 1/3-1/2 满时，宜排放造口袋内排泄物。（三）结肠造口灌洗如何进行结肠造口灌洗？1、乙状结肠造口和降结肠造口患者可每日或隔日进行结肠造口灌洗，若连续发生两次灌洗间隔有排便现象，则宜调整灌洗液量或不再进行灌洗。2

5、、应提供安全隐蔽、独立的卫生间或房间，协助患者坐于马桶上或便器旁。3、应准备结肠造口灌洗用品和 39-41的温开水 1000ml。4、灌洗前应戴手套，用食指探查造口的肠腔走向。5、灌洗速度宜为 100ml/min，成人灌洗量 500-1000ml/次。若灌洗过程中患者出现面色苍白、出冷汗、腹痛、头昏眼花或血压骤降、脉搏上升等情况，应立即停止灌洗。6、应在灌洗后 15-30min 评估排泄物的颜色、性状、量等。7、每次灌洗时，宜确保液体全部灌入到肠腔内。（四）患者教育1、回归正常生活a）饮食 无特殊饮食禁忌，回肠造口和造口狭窄者避免进食木耳、菌菇、芹菜等难消化及纤维过长易成团食物，可适当控制易产

6、气、异味、辛辣、生冷等食物。b）衣着 宜着稍宽松衣服，系腰带时，应避开造口的位置。c）沐浴 待手术切口愈合、体力恢复，可沐浴和游泳。结肠造口者可将造口袋揭除后沐浴，回肠造口者宜佩戴造口袋沐浴；游泳前造口袋周围可粘贴防水胶布或弹力胶贴。d）旅游 旅游出行前应备足造口护理用品并随身携带。e）性生活 体力恢复后可尝试恢复性生活，性生活前排空造口袋或更换新的造口袋，并检查造口袋的密闭性。2、回归正常社交a）当手术切口愈合、体力恢复后，可回归工作和社交，但应避免从事搬运、建筑等重体力劳动。b）参加工作和社交活动前宜排空造口袋或更换新的造口袋，并随身携带造口护理用品。肠造口及周围皮肤并发症有哪些？如何观察

7、及护理？主要有造口出血、造口水肿、造口缺血/ 坏死、皮肤黏膜分离、造口回缩、造口狭窄、造口脱垂、造口旁疝、造口周围皮肤损伤、造口周围肉芽肿、造口周围毛囊炎等11个并发症，下面，就其临床观察与护理，分述如下。1、造口出血观察与护理：a）应评估出血部位、量。b）造口浅表渗血可压迫止血，若压迫无效可撒涂造口护肤粉或使用藻酸盐敷料按压。c）非造口肠腔出血可用浸有 1肾上腺素溶液的纱布、云南白药粉等外敷，然后纱布压迫止血或硝酸银烧灼止血。止血无效时报告医生。2、造口水肿a）应评估水肿发生的时间、肿胀程度、造口血运及排泄情况等。b）黏膜皱褶部分消失的轻度水肿者，可放射状剪裁造口底盘，剪裁孔径比造口根部大

8、3-6mm，并观察水肿消退情况。c）黏膜皱褶完全消失的重度水肿者，可用 3%高渗盐水或 50%硫酸镁浸湿纱布覆盖在造口黏膜上，2-3次/日，20-30min/次。d）合并脱垂者，水肿难以消退且脱垂的肠管无法回纳，应注意观察和保护肠管，并报告医生。3、造口缺血/ 坏死a）应评估缺血/坏死的范围、黏膜颜色等。b）宜选用二件式透明造口袋。c）宜遵医嘱去除造口周围碘仿纱布，或将缺血区域缝线拆除 1-2针，观察血运恢复情况。d）造口局部缺血/坏死范围2/3 者，可在缺血/坏死黏膜上涂撒造口护肤粉。e）造口缺血/坏死范围2/3 或完全坏死者，应报告医生。4、皮肤黏膜分离a）应评估分离的范围、大小、深度、渗

9、液量、基底组织情况及有无潜行。b）浅层分离，宜用造口护肤粉喷洒局部；深层分离，宜去除黄色腐肉和坏死组织，可用藻酸盐敷料充填伤口；合并感染时，宜使用抗菌敷料。c）上述步骤后宜涂抹防漏膏/条、防漏贴环或应用水胶体敷料隔离。d）分离较深或合并造口回缩者，可使用凸面底盘并佩戴造口腰带或造口腹带固定。5、造口回缩a）应评估回缩的程度、造口底盘和周围皮肤的浸渍情况。b）可使用凸面底盘并佩戴造口腰带或造口腹带固定。c）回缩合并狭窄者，应报告医生。6、造口狭窄a）应评估狭窄的表现及程度。b）若患者食指难以伸入造口，应指导患者减少不溶性纤维摄入、增加液体摄入量，可使用粪便软化剂或暂时性使用扩肛；小指无法伸入造口

10、时，应报告医生。7、造口脱垂a）应评估肠管脱出时间、长度、套叠、水肿、血供等情况。b）宜选择一件式造口袋，并调整造口底盘的开口大小。c）宜在患者平卧且造口回纳后更换造口袋。d）自行回纳困难者，宜手法回纳；伴水肿时，待水肿消退后回纳。回纳后均宜使用无孔腹带包扎。e）脱垂伴缺血坏死或不能手法回纳者，应嘱患者平卧并报告医生。8、造口旁疝a）应评估平卧时造口旁疝是否还纳、可触及的筋膜环缺损大小。b）可使用造口腹带或无孔腹带包扎，定时松解后排放排泄物。c）结肠造口灌洗者应停止灌洗。d）造口颜色变暗或持续疼痛，无气体、粪便从造口排出，患者食欲不振、腹胀、恶心、呕吐，或突入疝环的肠管发生嵌顿时，应报告医生。

11、9、造口周围皮肤损伤a）应评估造口周围皮肤损伤的部位、颜色、程度、范围、渗液情况等，判断损伤类型。b）若为潮湿相关性皮肤损伤，可使用无刺激皮肤保护膜、造口护肤粉或水胶体敷料，必要时涂抹防漏膏/条或防漏贴环等。c）若为过敏性接触性皮炎，应停止使用含过敏源的造口护理用品，遵医嘱局部用药。d）若为机械性皮肤损伤，可根据情况使用伤口敷料；黏胶相关性皮肤损伤宜选择无胶带封边的造口底盘，压力性损伤应去除压力源。10、造口周围肉芽肿a）应评估肉芽肿的大小、部位、数量、软硬度、出血情况等，首次处理肉芽肿时应留标本送病理检查。b）较小肉芽肿，可消毒后使用钳夹法去除肉芽肿，局部喷洒造口护肤粉并压迫止血。c）较大肉

12、芽肿，可用硝酸银棒分次点灼，一般每 3 天一次，直至完全消退。d）有蒂肉芽肿，可用无菌缝线套扎根部阻断血供而使肉芽肿逐渐坏死脱落。e）处理困难的肉芽肿，应报告医生。11、造口周围毛囊炎a）应评估造口周围毛囊炎的表现，遵医嘱进行细菌培养以明确感染类型，根据细菌培养结果进行药物治疗。b）可使用抗菌皮肤清洗剂清洗造口周围皮肤，毛发稠密者及时剃除。c）局部可用 0.9%生理盐水清洗后外涂抗生素软膏或粉末。d）有脓肿者，可配合医师切开排脓后使用抗菌敷料加水胶体敷料，再粘贴造口袋。如何做好肠造口患者的心理护理？肠造口对人身心影响很大，患者的心理支持很重要。下面，我们把心理护理单列出来，分术前术后两方面进行

13、重点阐述：1.术前心理支持a应评估患者的心理状态，确定存在的主要问题。b应鼓励患者说出自己的感受，耐心倾听。c应帮助患者认识肠造口手术的目的，增强对手术成功的信心和康复的勇气。2.术后心理支持a应评估患者对造口的接受程度。b术后首次让患者观看造口时，宜在清洁造口及周围皮肤后。c宜鼓励患者参与造口自我护理，可安排同伴教育。d当患者出现拒绝直视或触摸造口、不愿意参与排泄物的排放、表情淡漠、哭泣等情况时，应报告主管医师。成人肠造口护理牵涉哪些相关术语和定义？1、肠造口 stoma出于治疗目的将一段肠管拉出腹壁外所做的人工回/结肠开口，粪便由此排出体外。2、单腔/ 双腔 造口 end/double stoma回/结肠连续性完全中断，只将肠管近端在腹壁外开口称为单腔造口，肠管近端和远端分别在腹壁外各自开口称为双腔造口。3、袢式造口 loop stoma回/结肠连续性没有完全中断，肠管近端和远端在腹壁外同一开口。4、结肠造口灌洗 colostomy irrigation将一定容量的温水经结肠造口灌入肠腔，以刺激肠蠕动，清除结肠内的粪便及积气。参考文献1、中华护理学会团体标准T/CNAS 072019成人肠造口护理