经方病理辨证问诊单讲解Word格式.docx

经方病理辨证问诊单讲解Word格式.docx

《经方病理辨证问诊单讲解Word格式.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《经方病理辨证问诊单讲解Word格式.docx（16页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

诊断

病史

刻诊

症状

食欲

例假

睡眠

喜忘

大便

孔窍

小便

喜呕

汗出

心烦

寒热

欲寐

口干

无力

口苦

咳喘

食冷

手足

头痛

胸胁

头晕

四肢

他证

脉诊

浮肿

舌诊

皮肤

眼睑

体温

面色

血压

心下

肋下

腹部

腋下

两乳

少腹

处方

复诊

我们临床辨证，从看到病人第一眼开始辨证，这是作为医生的一个职业病，你看到这一个人时候，你所能看到的跟这个人体有关的许多东西，已经作为你辨证的依据，打个比方，我们在公共汽车上，有两个人在说话，你就听到一句，这个人可能会说，哎呀，我这段时间可难受了，平时我这头老觉得昏昏沉沉的，别人听了可能是两个人讲自己身体的不舒服，但是我们怎么想，我们想这是一个泽泻汤证的病人，最起码他说这些话足够他喝泽泻汤了，所以我们辨证，病人的年龄、性别、婚姻状况都跟辨证是有关的，这是常识。

下面一项呢，是病人的主诉，主诉是患者自己认为最突出的急迫的症状反应，也就是说他的不舒服，在临床中，把病人的基本资料收录了以后，下一句就会问你有什么不舒服，实际上这个时候病人说的就是他的主诉，当然有的病人说现在的病名，实际上是一回事，病人的主诉，我们要客观看待主诉，病人主诉，大家要记住一件事，辨证最初时，病人主诉是最先说出来，我们的辨证思路往往围绕他的主诉开始，不能把主诉作为诱导我们的一个因素，其实我们常常辨证完之后，最后的结论，他的主诉往往可能只是一个副症，不一定是主症，这是辨证的开始，对于病人得主诉要客观看，有的人就有过这样的习惯把眼光都集中在病人主诉上了，连用药包括后面的问诊，特别偏重于跟主诉有关的，其他这些无关，病人不是医者，他不知道有一些症状比他的主诉要严重，这就看我们问得是否客观全面。

尽量避免填写西医病名，一般以症状为主，尽量记病人的原话。

再一个是现代诊断，临床当中，现代医学诊断，没有他的诊断我们也照常看病，现在社会已经不是以前的社会，现代医学是主流医学，做专题研究、做课题甚至写一些专业论文，现代诊断还是很重要的，如果没有这一块儿，你很难在学术上让别人承认你，而且从医学上说，现代医学的诊断是客观的，而且是定量的，这也是人认识疾病、认识人体过程当中一些知识的积累和技术进步的结果，我们没必要回避，病人的一些化验结果、B超、X光片、CT、核磁共振等等，我们都可以做参考，我在临床中，参考价值最高的是它的结论，比如结论是胆囊炎、浅表性胃炎等，总是给了我们人体内部发病具体位置和定性的一个结论，一般来说比较客观，对我们辨证起到辅助作用，这就是现代诊断。

下一段时间准备去德州，在那儿呢，我们准备收集诊断，比较规范诊断，有专人搜集病人的现代诊断结果，这样才能使我们的医案能够有更多学术上的价值，

再下面一项是病史，既包括现代医学诊断的得过的病的结论，同时也包括他曾经有过什么病。

再往下，就是问诊，虽然中医里的四诊：

望、闻、问、切，望，排在前面，望比较早一些，实际上作为辨证主体，问诊才是真正的主体，这是比较明显的问题，问诊内容比较丰富，方面也比较多，我根据自己的能力尽量解释，一定能给大家提个醒。

第一项：

食欲，食欲这个症状，多数情况下用来判断里证，我们问诊中，问诊的第一句话一般是你愿意吃饭吗或吃饭怎么样，病人给你的回复千差万别，但是这里有一个问题，在我们医者的心目中，你要有一把尺子，这就跟数轴一样，0呢是中间，往左是负数，往右是正数，往右越多了，正数越大，这一类的症状也是这样，如果这个人的食欲正常，我们就写一个“可”，或者你习惯写“正常”也没问题，这就是个人习惯，最起码你自己的语言要规范，为什么呢？

因为所有的症状都有一个度的问题。

咱就拿食欲来说，如果食欲正常，那就写可，这个病人想了想说还行吧，这样说的人也挺多的，你心里有个概念，他食欲不是特别好，如果你觉得这样说得太含糊了，你可以继续往下问，“跟一般人比，你觉得怎样？

”这里有一个问题，有的人食欲很好，但是吃起饭来一吃就饱，有的人食欲一般，吃饭时不怎么饿，但是吃起来量还不少，这都是我们需要了解的，都代表不同的吃食的状态。

就如刚才说的那个还行吧，你再问：

比着别人怎么样，他可能说不如别人多，我们可能就写个一般，就是略微差一点，再严重点就是不好、较差，很差、不能食，这种人都是不能食的，一般到不能食就很严重了，再往另一个方向，有的人食欲很好，这种人往往回得很痛快，你问他吃饭怎么样？

他说没事，这个没事不行，大家记住，凡是这样的，你要继续问：

你觉得和别人比怎么样？

他会说：

我挺能吃，这就算是食欲比较好的，然后还有的人，他说我老得控制了，像这样就食欲很好了，还有的人就是一种病态了，老是饿，偏亢奋了，我们也要如实记录，一些糖尿病的病人、甲亢的病人，他们就食欲比较非常亢奋，这都是一种病。

为什么问这么细？

一个症状把正常放在中间，往不好这个方向分好多等级，往亢奋方向又可分好多等级，不是所有患者你都要能分，分了是有一把尺子的，这是我们要掌握的，在治疗过程中，需要拿这个，比如一个人不愿意吃饭，又不愿意吃凉东西或者吃点凉东西就胃疼，他这个是理中汤的方证，但同时还有其他的方证，比如还有五苓散证，就是小便不利，在这种情况下他这个五苓散证、理中汤证多少的问题，怎么确定呢？

全看你采集的症状他这个度，他严重多少程度来说，这时他这个人不能食或者上吐下泻，这时，五苓散证你不管就可以，如果五苓散证比较轻的话，比如稍微下肢有点浮肿，小便次数稍微少一点，你根本就不用管它，你就先让他喝理中汤就可以，是不是啊？

比如理中汤五份，五苓散一份或者两份、三份也是可以的，这个比例怎么来的，就是问诊过程中你采集症状严重程度，偏重到什么程度了？

这是食欲，通过问诊来把握。

一开始这些项我会讲的比较细一些，往后就不讲那么多了，给大家简要说一说，因为这些都是基本上一样的，基本上所有症状都一个度的问题。

下面一项睡眠，睡眠是判断多种病的一个症状，比如半表半里呀，里证，水证呀，都有可能造成睡眠不好，特别是半表半里的热都能影响到睡眠，睡眠的基本点，睡眠正常的人记个可，睡眠不好的我们分这几个等级，比如说：

睡眠一般、睡眠不好、睡眠较差、睡眠很差、不得眠，这是一个度的问题，还有特殊表现，有的人睡不深，他也能睡着，但老是觉得似睡非睡，甚至别人说话他能听得见，稍微有点动静就醒，这是睡的不深，有的人梦多，这个都要如实记录，甚至有的人老做恶梦，有的人容易醒，他跟一般睡眠浅还不一样，就是睡眠质量还可以，但是容易醒，容易醒的点也不是太固定，还有一种情况，半夜醒来再不容易入睡或入睡难，另外还有一种，比较有特点的一个症状，就是定点醒，大家在临床当中要注意一下，睡眠不好不要轻易的一问就拉倒，特别是定点醒，能够到什么程度呢？

比如每天12：

10醒，我自己出现过，往往像这个，多数是柴胡证，难以入睡，入睡困难，记录得越详细，用药越准，再一个，临床中长时间地问，有所积累，有一些症状往往就是某方证，提高你的临床技能很有好处，往睡眠不好的方向，往睡眠好的方向就好办了，比如睡眠较好、睡眠偏多、嗜睡，还有但欲寐，有事没事老喜欢躺着，往往睡眠偏多要考虑有没有阴性方面。

这是关于睡眠，

大便，多数判断里证的重要一症状，分两项来问，一、次数，正常一天一次；

二、大便质地，大便是否成形；

从次上说，有两天一次的，有一天两次的，三四天、四五天、一次的，还有半个月一次，还有一个月一次的，平常正常吃饭，小年轻，这种比较少，这是从次数上，次数多的，这就是腹泻，有的十余次。

另一种从质地上，一般成形的，大便畅通的，就来一个质可，在大便成形方面，有偏软的，有时候不成形，成形不好，有的大便黏，有的大便无力，有的大便溏，甚至水泻，有不消化的东西，有脓血便，有的便血，便血的要分是大便里是鲜血还是大便黑色，特别是医院检查内脏出血，治疗上是不一样的，比如，内脏出血的，像黄土汤，要是鲜血的那可能是有痔疮，有的大便味重，特别臭，往另一个方向，有大便偏干，有略微偏干、到干、到干燥，也都要问详细了。

比如说，拿柴胡证来说，没有哪一个柴胡证单独治半表半里的，要么带里实，要么带里虚，要么带着水虚等等，实际上好多都有里证的，这个里证比如这个人大便正常，要做腹诊的话，胃这个地方很有抵抗感，但是大便正常的，这种情况下，应该要服四逆散，但是大便偏干，两三天一次甚至更多的，那么就要喝大柴胡汤，那么如果大便干的厉害。

特别年纪大点，他还有瘀血证，大柴胡汤解决不了，你要给他合上抵当汤，或者是桃核承气汤，都是很常见的，甚至没有那些症状，大柴胡汤的比例也加大一些，或者你就给他合上小承气汤也可以，这里面的度都直接关系到用药遣方，大便还会有特殊情况，一个人好几天一次大便，但是大便不干，甚至有的还溏，就不能用大便来判断他是里虚还是里实，还要结合腹诊和别的症状，也有的人一天大便两三次，甚至三四次，但大便成形挺好，如果有口苦口干的，用柴胡桂枝干姜汤的机会多，这是关于大便。

下面是小便，小便是判断水证的一种重要的症状，能用来判断人体的体液代谢状态怎么样，这个小便也有基本正常，但是小便和大便不一样，很难定量，现代医学上，它不单单次数，还量小便的升数，多少时间内解了多少小便，中医呢，不是这样，在问诊过程中，如果有病人能说清楚白天次数和量，这个可以，但是很多病人很难问到，白天对小便的注意程度一般都不高，晚上小便比较客观，比较容易问清楚。

有些人晚上从不解小便，这样年轻人比较多，有的年纪大的成年人也有，有相对比较少一些，有一夜一次、有两次的、有三四次的、五六次的，这些情况都有，要问详细一些，但是咱们应该知道大部分问的是夜尿。

小便还有一些特殊情况，比如遗尿，这种情况小孩子多，成年人相对比较少，比如尿床，小孩子呢比较简单一些，比如用甘草干姜汤，我还用五苓散合上真武汤，效果非常好，也非常快，吃一次就好了，有家长说你这药这么厉害，会不会伤到孩子。

有的家长，不让他尿床了，他反而担心了，这个孩子不仅仅是小便不正常的问题，白天小便也不正常。

成年人，有一些人小便急，表现的方式也不一样，大部人觉得要小便就得马上去，晚一会儿就觉得不行，还有的人听到流水声音哗哗声，她就赶紧就要往厕所跑，还有的人大笑时候、咳嗽时候会不由自主地有轻微遗尿情况，像这样的，大部是真武汤证。

我碰到有个24岁小姑娘，看她也是挺健康的，一开始是带她母亲看心脏病，她母亲心脏病好了以后，她就说给我看看吧，她就说听到流水声音就要赶紧小便，我给她辨证完了以后，治这个病的也是用真武汤，吃了一个疗程就好了。

这是小便从次数上、从一些特殊情况上。

另外呢，从小便色泽上，也要问一下，比如说有的小便特别清长，特别是一些老年人，有的人小便偏黄，有的很黄，甚至有的是黄褐色的，有的颜色会更深，还有一些特殊情况，有便血的，小便是粉红色，这些病人都很害怕，多数这样病人都是四逆汤证，前一段时间还有一个，脑血栓在床上躺了五年多，后来突然出现便血情况，后来电话告诉我，他说平时吃饭还挺好，就开了一个猪苓汤让自己去做，喝了一次，晚上就止住了。

像小便正常的，喝水多一点，小便就正常，喝水少小便就会发黄，这算比较正常。

然后呢，就是小便的味道，有些味道比较重，要考虑除了饮食，比如喝了酒后小便就有酒味，还要考虑代谢方面的问题，这是小便的质地，很清亮的、有浑浊的，有的小便带油膜的，就是小便上面漂了一层油，有的小便有异物，比如白色的，如水豆腐一样，还有的小便有泡沫的，除了小便比较清的以外，其他都有体液代谢的问题，但是呢？

小便质地，有的反应肾脏的问题、有病变，有的不一定完全是肾脏的问题。

小便的另一个情况，小便的通利程度，正常情况下比较通畅，有的表现为无力，解小便困难呀，有等待感啊，有的觉得解小便时觉得很费劲，还有的老有小便便意，但解不了多少，还有这样的。

还有的人有解不净的感觉，老觉得有，还没解完。

这是小便的情况。

问诊中，临床问诊、临床辨证，我在这里给大家尽量展现得全一点，让你问诊过程中能够思路宽一点，但是问诊过程中，不是样样问到，你要样样问道，你的问题会变得很牵强，只要是常坐诊的都能有这么一个，与患者交流过程中，重点问什么，自己心理就有一个概念，很难用语言说清楚，他是一个模糊概念，比如你觉得病人没有那方面情况，一般就不去问了。

下面是汗出情况，汗出也是判断多种病理要素的一个症状，正常情况下，汗很难定量，问，是一个方面；

感觉，也是一方面。

你问他出汗了没有呀，很多病人告诉你：

没事，但他说没事，你不能放过，还可以再进一步问，你如果感觉这个病人在这方面没有明显的倾向，你可以简单问，问和正常人相比，他也许会说差不多吧，这也算作一个症状，因为病人告诉你时，你问的时候，他再回复你的时候，他常常带有自己的倾向，或者有的病人平时没在意过，一下给你说不很清楚，这样要进一步地问，如果病人说的很清楚，那就没问题了。

汗出，在正常基础上，有的偏少，有的不易汗出，有的无汗，这个比较好界定，那么，往汗多方向，比如容易汗出、偏多、较多、多，然后汗出不止，这儿的汗出不止，因为原文中有这个论述，类似于桂枝加附子汤证，出虚汗这种。

出汗较多和出汗多，多数是白虎汤证，吃点热东西就出一身汗。

但是出汗也是多种多样的，我们说的是常见的，从不易出汗、无汗一直到汗多、甚至到汗出不止，但是还有的人还表现为阵发性的身热汗出，就是常说的那种，妇女更年期综合症的阵热汗出，就这一个反应，心烦什么的暂时不说，咱就说出汗，它是一个桂枝汤证。

大家注意，不是看到就用桂枝汤。

曾经有人，他介绍自己的临床经验，他就说，妇女更年期综合症的阵热性的身热汗出，他肯定的说是柴胡桂枝汤证，他是在临床实践中总结出来的，但是这种总结，方向是对的，但不够全面，为什么这么说？

柴胡桂枝汤是小柴胡汤合上桂枝汤，那么小柴胡汤治的是半表半里的热证同时兼着里虚证，大家看看桂枝汤，桂枝汤也不会有里实，也是里偏虚的，如果有个更年期综合症的人找到你，他说他说热就热一阵，呼呼地出一身汗，如果你遇到这样的人，就给她柴胡桂枝汤的话，有时她会没效，为什么？

这个人大便好几天一次，大便干得不行，胃这个地方按一按非常抗手，一按又硬又疼，那她是大柴胡汤证，所以要用大柴胡汤合上桂枝汤，如果只是胃部抗手，大便基本正常，那是四逆散证，你得用四逆散合上桂枝汤，大家听什么意思来了吗？

他们临床得出来的经验是死的，放到我们手里面，这种经验就成了活的了，他们的有效率可能在60%，我们能把这种有效率提高到90%以上，这就是能不能活读经方理论的问题。

还有一种，是盗汗，盗汗要分成年人和小孩子，一般年轻人和儿童，睡眠中出汗，他不是整个睡眠过程都在出汗，多数出在刚睡觉，它也有柴胡证的特征，这样的盗汗，如果有里虚偏向就给它柴胡桂枝汤，有里实的倾向，就用相应的柴胡剂再合上桂枝汤也可以，一般都是桂枝汤证机会多一些，还有的？

但头汗出，有的是身体一侧出汗这些情况都有可能出现，大家尽可能地少用一个症状来确定方剂，参照别的症状，刚给大家说的阵发性身热汗出的治疗，一定要参照别的症状，不能凭着一个症状，凭着一个症状给的方子一定带有片面性，一定有某些情况不适用的，这是汗出的问题。

下面一项是寒热，这里的寒热不是指辨证中的寒热，指的是人体的一种主观上的感受，常说的怕冷还是怕热，这个相对比较简单一些。

至于度，在问诊的过程中一定能听得很清楚，你要写的话，我平时会写，正常的人我会写无恶寒热，有的人怕冷，有的人呢我就记成怕冷比较明显，还有的人怕热，最严重一点我就记成怕热比较明显，实际上也分好多，比如怕冷，有的人说天冷就要加衣服，这是一般的怕冷，但是怕冷比较严重的，也是各式各样的，有的人说，平时人家都没穿厚衣服，我就要穿很厚，病人坐那儿，你看她穿的衣服你就知道了，确实比别人衣服厚很多，这同样有一个度的问题。

热也这样，我见过有的人，十冬腊月，在我们北方这儿，当然不是东北了，就是山东这儿，我曾经见过有穿T恤衫的，当然是中午有太阳的时候，这样的人肯定有里热，里面的热需要散发出来，他觉得外面凉一些，外面散发得快一些，要是其他地方的热证不可能会让人热到这种程度，特别恶热，有的人夏天喜欢吹空调，有的人连风扇都不敢吹，我们在问诊的过程中，你自然会给他定一个量。

再一项是口干，也是判断疾病要素的症状，正常情况下，人不应该有口干，喝不上水有口干正常，问诊的时候，病人理解这事，把喝不上水说成口干，口干也分好多量级，往干方向来说，有的人略有口干，有的人睡眠以后醒来口干，有的人早晨比较明显，醒来以后就要赶紧喝水，有的人只是有时有，还有的平时常有，这就口干严重了，还可以往另一个方向看，你问他口干吗，有人他说口不干，如果他老吐涎沫，就是口水比较多，甚至有的小孩常流口水的，睡觉时流口水的，这个都偏于水证，是口干的另一个方证，看的时候作为一项来看，他没有口干，会不会往另一个方向偏呢，这也是我们辨证过程中需要去采集的一个部分，那么口干呢，大家还要注意一个问题，他愿不愿喝水，我问诊经常后面跟一句：

喜欢喝水吗？

有的人虽然口干，但不愿意喝水，有的人说喝水就是为了让口干稍微缓解一下，我就弄一口水在口腔里面稍微缓解一点，涮涮再把它咽了，就是为了湿润湿润，这是口干不欲饮的典型的一种情况，还有的人呢，他也口干，但他喝水呢，一般情况；

还有的呢，口干，但他想喝水，喜欢喝水，这就有一个问题，那个不愿意喝水的，没有多大问题，只是单纯的口干，说不定他有水证；

这个愿意喝水的，只要有口干问题你还要再细问，喝水后能解渴的，大部分是体液偏虚，水虚证，就是津液虚，只有这样的，比如柴胡桂枝干姜汤可能会出现这种情况，瓜蒌牡蛎散可能，白虎加人参汤可能，瓜蒌瞿麦丸也可能，而且现在呢，口干还是一个比较常见的症状，比如糖尿病人常出现，糖尿病人如果特别能吃，要考虑到底是白虎加人参汤证，还是百合地黄汤证，比较方子就能比较出来了，互相之间是有区别的，如瓜蒌瞿麦丸这种口干口渴，愿意喝水，但是有水证，会表现为全身无力，有阴性症状倾向。

口干、愿意喝水，还有另一种情况就是水证的重证，就是五苓散证，这种口干、愿意喝水的情况呢，他越喝越渴，这个一定要问情况。

我就碰到一个现代医学诊断为叫干燥综合症，没法在济南医院治，治不了，治疗没有效果，然后又找到中医，中医给了麦冬、生地等等增液的东西给他治，结果什么疗效都没有，最后我给用五苓散治好的，五苓散最高时合方用到十份，其他的都一份或两份，只有就五苓散用到十份，后来他吃慢慢就好了，这个人善于给你说疾病的感觉，他说口干，干得没办法，口干就感觉像木头杆子一样，喝水不解渴，说吃点水果短时间内能解点渴，这也是一个典型的症状反应，值得我们临床中去注意。

口苦，常常判断半表半里证的重要的一个症状，多数情况下是柴胡证，但是我们要明了一个事，不要用柴胡证死抠口苦，好多柴胡证的病人没有口苦的症状，而且柴胡证在临床中是一个很普遍的问题，我现在开方子，凡是跟着我开方子的人都知道，我看方子，除了慢性病的，第一个方子基本上是柴胡剂，这里面也是有些原因的，咱们今天讲病例表，就为了治病么，我也给大家说说临床注意的问题，假设有一个病人，大便稀，不能吃凉东西，肠胃也不好，就是一个理中汤，你给他理中汤，没问题，如果他有里虚寒，常常会表现出弦细情况，弦细的脉其实也是柴胡证的一个脉，我这是给你选了一个很隐蔽的症状，假设偶尔会有点口苦，这种情况下，你单独给他理中汤没问题，他吃了也舒服，好得特别快，但是好不了几天，口苦又严重了，或者往来寒热了，或者胸胁苦满了，更难受了，比原来食欲不好、大便不成形更厉害，所以，只要抓到一点柴胡证就合上柴胡剂，治疗效果就非常好，我用理中汤合上四逆散治胃疼，当然得符合这两个方子的特征，效果就非常好。

口苦也是分不同的等级，虽然是一个症状，基本上往一个方向，分有和没有，没有算是正常的，有的人是有时候有，不是经常用，有的人精神紧张或生气时有，有的早上醒来有，有的晚上醒来有，再严重的，有的常觉得口苦，再严重一点的，吃什么都苦，常觉得嘴里口苦，这种情况，柴胡剂要大量地用。

今天这个病人，第一次吃药用了两份大柴胡汤，两份的柴胡汤的量就不小了，结果他那时候有口苦，吃了以后口苦没有了，后来第二次，我就把大柴胡汤减了一份，药吃下来以后，还没吃完，他又回来了，他说这两天又觉得口苦了，他现在不是大柴胡汤证了，虽然主方里有大柴胡汤，我给他做了腹诊，肚子下面比较柔软了，就给他小柴胡汤合上四逆散，让他在服主方过程当中，每天再服一次这个方子，再服几天就好了，这是口苦的问题。

我们现在讲的口苦，和柴胡证合并一块儿去说，往来寒热、胸胁满这一类的，大家一定要注意，包括脉弦细，这是柴胡证最明显的特征。

只要是慢性病，不是三天两天的药就能解决了的，一定要带上柴胡剂，不然后面就给你添乱了，其实也不用去套公式，大家想想这个柴胡剂，不知有多少人喜欢整理资料，我曾经整理过各式各样的资料，而且是大量的，比如说小柴胡汤、大柴胡汤、四逆散，它们分别治什么病，我整理过，这个病，从小柴胡汤就能看出来，柴胡剂，它治心脏方面的病，心血管，肺方面如肺炎和支气管炎，肝胆方面的比如胆囊炎和肝炎，肠胃方面的比如胃炎，肾脏方面就是泌尿方面的比如肾炎，内分泌方面的比如淋巴结发炎等等，五官科的比如结膜炎、腮腺炎等等，治的现代疾病超过一百多种，但是前提条件他得表现出小柴胡汤证，你有这个病吃小柴胡汤才管用，但是把小柴胡汤证可以治的病罗列起来以后，你会发现它治的这些病都是胡老定义的消化道以外、体表以内涉诸脏器，不仅仅是脏器，还涉及到诸个系统的好多疾病，所以，我们对柴胡剂引起足够重视，这是口苦。

食冷，能不能吃凉东西，吃凉东西怎么样，这是判断里寒里热是一个重要的依据。

正常情况下，你问吃凉东西行吗？

他会说行，像这个就记为正常，记为能食，再往下分，就分好多种，不特别喜食、不喜食、不能食、不敢食，这都是不同量级的，说明里寒的程度不一样的，相反的方向，比如较喜食、喜食、特别喜食，特别喜食到什么程度，有的人连着吃四五个雪糕都没问题，而且是成年人，报道说有特殊病人，发病以前连着吃甚至吃十来个雪糕，也有这样，这都是里寒里热的程度怎么样，这都不难，需要注意的是能不能吃凉东西，有两方面的因素，必须注意，这是里虚寒，在经方的治疗原则里面，它的治疗的重要程度要超过半表半里，比柴胡证还要重要，所以一旦见到里虚寒，没有阴证情况下有里虚寒，里虚寒是最高级别的一个治疗的病理要素，里虚寒一定要问准确，为什么我说准确，而不说详细呢，因为你面面俱到，这体现了问诊人熟练程度，熟练后不用问那么详细。

还有两个因素要注意的，一是患者的主观因素，好多年轻人有明显的里寒，还是愿意吃凉东西，年轻人，特别是小孩子、青少年，他吃的时候觉得好吃，当时也不会觉得不舒服，比如半上午吃了，中午不愿意吃东西，他怎么知道不愿意吃饭和吃雪糕有关呢，他就不知道了，只有成年人有一定知识积累才想起这方面问题，所以年轻人说愿意吃凉东西，要小心，要看别的症状，不一定是真实的，还有的，我碰到一个孕妇，妊娠反应特别厉害，但是喜欢吃凉东西，猛吃凉东西，结果妊娠反应吐得