经方病理辨证问诊单讲解Word格式.docx
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诊断
病史
刻诊
症状
食欲
例假
睡眠
喜忘
大便
孔窍
小便
喜呕
汗出
心烦
寒热
欲寐
口干
无力
口苦
咳喘
食冷
手足
头痛
胸胁
头晕
四肢
他证
脉诊
浮肿
舌诊
皮肤
眼睑
体温
面色
血压
心下
肋下
腹部
腋下
两乳
少腹
处方
复诊
我们临床辨证,从看到病人第一眼开始辨证,这是作为医生的一个职业病,你看到这一个人时候,你所能看到的跟这个人体有关的许多东西,已经作为你辨证的依据,打个比方,我们在公共汽车上,有两个人在说话,你就听到一句,这个人可能会说,哎呀,我这段时间可难受了,平时我这头老觉得昏昏沉沉的,别人听了可能是两个人讲自己身体的不舒服,但是我们怎么想,我们想这是一个泽泻汤证的病人,最起码他说这些话足够他喝泽泻汤了,所以我们辨证,病人的年龄、性别、婚姻状况都跟辨证是有关的,这是常识。
下面一项呢,是病人的主诉,主诉是患者自己认为最突出的急迫的症状反应,也就是说他的不舒服,在临床中,把病人的基本资料收录了以后,下一句就会问你有什么不舒服,实际上这个时候病人说的就是他的主诉,当然有的病人说现在的病名,实际上是一回事,病人的主诉,我们要客观看待主诉,病人主诉,大家要记住一件事,辨证最初时,病人主诉是最先说出来,我们的辨证思路往往围绕他的主诉开始,不能把主诉作为诱导我们的一个因素,其实我们常常辨证完之后,最后的结论,他的主诉往往可能只是一个副症,不一定是主症,这是辨证的开始,对于病人得主诉要客观看,有的人就有过这样的习惯把眼光都集中在病人主诉上了,连用药包括后面的问诊,特别偏重于跟主诉有关的,其他这些无关,病人不是医者,他不知道有一些症状比他的主诉要严重,这就看我们问得是否客观全面。
尽量避免填写西医病名,一般以症状为主,尽量记病人的原话。
再一个是现代诊断,临床当中,现代医学诊断,没有他的诊断我们也照常看病,现在社会已经不是以前的社会,现代医学是主流医学,做专题研究、做课题甚至写一些专业论文,现代诊断还是很重要的,如果没有这一块儿,你很难在学术上让别人承认你,而且从医学上说,现代医学的诊断是客观的,而且是定量的,这也是人认识疾病、认识人体过程当中一些知识的积累和技术进步的结果,我们没必要回避,病人的一些化验结果、B超、X光片、CT、核磁共振等等,我们都可以做参考,我在临床中,参考价值最高的是它的结论,比如结论是胆囊炎、浅表性胃炎等,总是给了我们人体内部发病具体位置和定性的一个结论,一般来说比较客观,对我们辨证起到辅助作用,这就是现代诊断。
下一段时间准备去德州,在那儿呢,我们准备收集诊断,比较规范诊断,有专人搜集病人的现代诊断结果,这样才能使我们的医案能够有更多学术上的价值,
再下面一项是病史,既包括现代医学诊断的得过的病的结论,同时也包括他曾经有过什么病。
再往下,就是问诊,虽然中医里的四诊:
望、闻、问、切,望,排在前面,望比较早一些,实际上作为辨证主体,问诊才是真正的主体,这是比较明显的问题,问诊内容比较丰富,方面也比较多,我根据自己的能力尽量解释,一定能给大家提个醒。
第一项:
食欲,食欲这个症状,多数情况下用来判断里证,我们问诊中,问诊的第一句话一般是你愿意吃饭吗或吃饭怎么样,病人给你的回复千差万别,但是这里有一个问题,在我们医者的心目中,你要有一把尺子,这就跟数轴一样,0呢是中间,往左是负数,往右是正数,往右越多了,正数越大,这一类的症状也是这样,如果这个人的食欲正常,我们就写一个“可”,或者你习惯写“正常”也没问题,这就是个人习惯,最起码你自己的语言要规范,为什么呢?
因为所有的症状都有一个度的问题。
咱就拿食欲来说,如果食欲正常,那就写可,这个病人想了想说还行吧,这样说的人也挺多的,你心里有个概念,他食欲不是特别好,如果你觉得这样说得太含糊了,你可以继续往下问,“跟一般人比,你觉得怎样?
”这里有一个问题,有的人食欲很好,但是吃起饭来一吃就饱,有的人食欲一般,吃饭时不怎么饿,但是吃起来量还不少,这都是我们需要了解的,都代表不同的吃食的状态。
就如刚才说的那个还行吧,你再问:
比着别人怎么样,他可能说不如别人多,我们可能就写个一般,就是略微差一点,再严重点就是不好、较差,很差、不能食,这种人都是不能食的,一般到不能食就很严重了,再往另一个方向,有的人食欲很好,这种人往往回得很痛快,你问他吃饭怎么样?
他说没事,这个没事不行,大家记住,凡是这样的,你要继续问:
你觉得和别人比怎么样?
他会说:
我挺能吃,这就算是食欲比较好的,然后还有的人,他说我老得控制了,像这样就食欲很好了,还有的人就是一种病态了,老是饿,偏亢奋了,我们也要如实记录,一些糖尿病的病人、甲亢的病人,他们就食欲比较非常亢奋,这都是一种病。
为什么问这么细?
一个症状把正常放在中间,往不好这个方向分好多等级,往亢奋方向又可分好多等级,不是所有患者你都要能分,分了是有一把尺子的,这是我们要掌握的,在治疗过程中,需要拿这个,比如一个人不愿意吃饭,又不愿意吃凉东西或者吃点凉东西就胃疼,他这个是理中汤的方证,但同时还有其他的方证,比如还有五苓散证,就是小便不利,在这种情况下他这个五苓散证、理中汤证多少的问题,怎么确定呢?
全看你采集的症状他这个度,他严重多少程度来说,这时他这个人不能食或者上吐下泻,这时,五苓散证你不管就可以,如果五苓散证比较轻的话,比如稍微下肢有点浮肿,小便次数稍微少一点,你根本就不用管它,你就先让他喝理中汤就可以,是不是啊?
比如理中汤五份,五苓散一份或者两份、三份也是可以的,这个比例怎么来的,就是问诊过程中你采集症状严重程度,偏重到什么程度了?
这是食欲,通过问诊来把握。
一开始这些项我会讲的比较细一些,往后就不讲那么多了,给大家简要说一说,因为这些都是基本上一样的,基本上所有症状都一个度的问题。
下面一项睡眠,睡眠是判断多种病的一个症状,比如半表半里呀,里证,水证呀,都有可能造成睡眠不好,特别是半表半里的热都能影响到睡眠,睡眠的基本点,睡眠正常的人记个可,睡眠不好的我们分这几个等级,比如说:
睡眠一般、睡眠不好、睡眠较差、睡眠很差、不得眠,这是一个度的问题,还有特殊表现,有的人睡不深,他也能睡着,但老是觉得似睡非睡,甚至别人说话他能听得见,稍微有点动静就醒,这是睡的不深,有的人梦多,这个都要如实记录,甚至有的人老做恶梦,有的人容易醒,他跟一般睡眠浅还不一样,就是睡眠质量还可以,但是容易醒,容易醒的点也不是太固定,还有一种情况,半夜醒来再不容易入睡或入睡难,另外还有一种,比较有特点的一个症状,就是定点醒,大家在临床当中要注意一下,睡眠不好不要轻易的一问就拉倒,特别是定点醒,能够到什么程度呢?
比如每天12:
10醒,我自己出现过,往往像这个,多数是柴胡证,难以入睡,入睡困难,记录得越详细,用药越准,再一个,临床中长时间地问,有所积累,有一些症状往往就是某方证,提高你的临床技能很有好处,往睡眠不好的方向,往睡眠好的方向就好办了,比如睡眠较好、睡眠偏多、嗜睡,还有但欲寐,有事没事老喜欢躺着,往往睡眠偏多要考虑有没有阴性方面。
这是关于睡眠,
大便,多数判断里证的重要一症状,分两项来问,一、次数,正常一天一次;
二、大便质地,大便是否成形;
从次上说,有两天一次的,有一天两次的,三四天、四五天、一次的,还有半个月一次,还有一个月一次的,平常正常吃饭,小年轻,这种比较少,这是从次数上,次数多的,这就是腹泻,有的十余次。
另一种从质地上,一般成形的,大便畅通的,就来一个质可,在大便成形方面,有偏软的,有时候不成形,成形不好,有的大便黏,有的大便无力,有的大便溏,甚至水泻,有不消化的东西,有脓血便,有的便血,便血的要分是大便里是鲜血还是大便黑色,特别是医院检查内脏出血,治疗上是不一样的,比如,内脏出血的,像黄土汤,要是鲜血的那可能是有痔疮,有的大便味重,特别臭,往另一个方向,有大便偏干,有略微偏干、到干、到干燥,也都要问详细了。
比如说,拿柴胡证来说,没有哪一个柴胡证单独治半表半里的,要么带里实,要么带里虚,要么带着水虚等等,实际上好多都有里证的,这个里证比如这个人大便正常,要做腹诊的话,胃这个地方很有抵抗感,但是大便正常的,这种情况下,应该要服四逆散,但是大便偏干,两三天一次甚至更多的,那么就要喝大柴胡汤,那么如果大便干的厉害。
特别年纪大点,他还有瘀血证,大柴胡汤解决不了,你要给他合上抵当汤,或者是桃核承气汤,都是很常见的,甚至没有那些症状,大柴胡汤的比例也加大一些,或者你就给他合上小承气汤也可以,这里面的度都直接关系到用药遣方,大便还会有特殊情况,一个人好几天一次大便,但是大便不干,甚至有的还溏,就不能用大便来判断他是里虚还是里实,还要结合腹诊和别的症状,也有的人一天大便两三次,甚至三四次,但大便成形挺好,如果有口苦口干的,用柴胡桂枝干姜汤的机会多,这是关于大便。
下面是小便,小便是判断水证的一种重要的症状,能用来判断人体的体液代谢状态怎么样,这个小便也有基本正常,但是小便和大便不一样,很难定量,现代医学上,它不单单次数,还量小便的升数,多少时间内解了多少小便,中医呢,不是这样,在问诊过程中,如果有病人能说清楚白天次数和量,这个可以,但是很多病人很难问到,白天对小便的注意程度一般都不高,晚上小便比较客观,比较容易问清楚。
有些人晚上从不解小便,这样年轻人比较多,有的年纪大的成年人也有,有相对比较少一些,有一夜一次、有两次的、有三四次的、五六次的,这些情况都有,要问详细一些,但是咱们应该知道大部分问的是夜尿。
小便还有一些特殊情况,比如遗尿,这种情况小孩子多,成年人相对比较少,比如尿床,小孩子呢比较简单一些,比如用甘草干姜汤,我还用五苓散合上真武汤,效果非常好,也非常快,吃一次就好了,有家长说你这药这么厉害,会不会伤到孩子。
有的家长,不让他尿床了,他反而担心了,这个孩子不仅仅是小便不正常的问题,白天小便也不正常。
成年人,有一些人小便急,表现的方式也不一样,大部人觉得要小便就得马上去,晚一会儿就觉得不行,还有的人听到流水声音哗哗声,她就赶紧就要往厕所跑,还有的人大笑时候、咳嗽时候会不由自主地有轻微遗尿情况,像这样的,大部是真武汤证。
我碰到有个24岁小姑娘,看她也是挺健康的,一开始是带她母亲看心脏病,她母亲心脏病好了以后,她就说给我看看吧,她就说听到流水声音就要赶紧小便,我给她辨证完了以后,治这个病的也是用真武汤,吃了一个疗程就好了。
这是小便从次数上、从一些特殊情况上。
另外呢,从小便色泽上,也要问一下,比如说有的小便特别清长,特别是一些老年人,有的人小便偏黄,有的很黄,甚至有的是黄褐色的,有的颜色会更深,还有一些特殊情况,有便血的,小便是粉红色,这些病人都很害怕,多数这样病人都是四逆汤证,前一段时间还有一个,脑血栓在床上躺了五年多,后来突然出现便血情况,后来电话告诉我,他说平时吃饭还挺好,就开了一个猪苓汤让自己去做,喝了一次,晚上就止住了。
像小便正常的,喝水多一点,小便就正常,喝水少小便就会发黄,这算比较正常。
然后呢,就是小便的味道,有些味道比较重,要考虑除了饮食,比如喝了酒后小便就有酒味,还要考虑代谢方面的问题,这是小便的质地,很清亮的、有浑浊的,有的小便带油膜的,就是小便上面漂了一层油,有的小便有异物,比如白色的,如水豆腐一样,还有的小便有泡沫的,除了小便比较清的以外,其他都有体液代谢的问题,但是呢?
小便质地,有的反应肾脏的问题、有病变,有的不一定完全是肾脏的问题。
小便的另一个情况,小便的通利程度,正常情况下比较通畅,有的表现为无力,解小便困难呀,有等待感啊,有的觉得解小便时觉得很费劲,还有的老有小便便意,但解不了多少,还有这样的。
还有的人有解不净的感觉,老觉得有,还没解完。
这是小便的情况。
问诊中,临床问诊、临床辨证,我在这里给大家尽量展现得全一点,让你问诊过程中能够思路宽一点,但是问诊过程中,不是样样问到,你要样样问道,你的问题会变得很牵强,只要是常坐诊的都能有这么一个,与患者交流过程中,重点问什么,自己心理就有一个概念,很难用语言说清楚,他是一个模糊概念,比如你觉得病人没有那方面情况,一般就不去问了。
下面是汗出情况,汗出也是判断多种病理要素的一个症状,正常情况下,汗很难定量,问,是一个方面;
感觉,也是一方面。
你问他出汗了没有呀,很多病人告诉你:
没事,但他说没事,你不能放过,还可以再进一步问,你如果感觉这个病人在这方面没有明显的倾向,你可以简单问,问和正常人相比,他也许会说差不多吧,这也算作一个症状,因为病人告诉你时,你问的时候,他再回复你的时候,他常常带有自己的倾向,或者有的病人平时没在意过,一下给你说不很清楚,这样要进一步地问,如果病人说的很清楚,那就没问题了。
汗出,在正常基础上,有的偏少,有的不易汗出,有的无汗,这个比较好界定,那么,往汗多方向,比如容易汗出、偏多、较多、多,然后汗出不止,这儿的汗出不止,因为原文中有这个论述,类似于桂枝加附子汤证,出虚汗这种。
出汗较多和出汗多,多数是白虎汤证,吃点热东西就出一身汗。
但是出汗也是多种多样的,我们说的是常见的,从不易出汗、无汗一直到汗多、甚至到汗出不止,但是还有的人还表现为阵发性的身热汗出,就是常说的那种,妇女更年期综合症的阵热汗出,就这一个反应,心烦什么的暂时不说,咱就说出汗,它是一个桂枝汤证。
大家注意,不是看到就用桂枝汤。
曾经有人,他介绍自己的临床经验,他就说,妇女更年期综合症的阵热性的身热汗出,他肯定的说是柴胡桂枝汤证,他是在临床实践中总结出来的,但是这种总结,方向是对的,但不够全面,为什么这么说?
柴胡桂枝汤是小柴胡汤合上桂枝汤,那么小柴胡汤治的是半表半里的热证同时兼着里虚证,大家看看桂枝汤,桂枝汤也不会有里实,也是里偏虚的,如果有个更年期综合症的人找到你,他说他说热就热一阵,呼呼地出一身汗,如果你遇到这样的人,就给她柴胡桂枝汤的话,有时她会没效,为什么?
这个人大便好几天一次,大便干得不行,胃这个地方按一按非常抗手,一按又硬又疼,那她是大柴胡汤证,所以要用大柴胡汤合上桂枝汤,如果只是胃部抗手,大便基本正常,那是四逆散证,你得用四逆散合上桂枝汤,大家听什么意思来了吗?
他们临床得出来的经验是死的,放到我们手里面,这种经验就成了活的了,他们的有效率可能在60%,我们能把这种有效率提高到90%以上,这就是能不能活读经方理论的问题。
还有一种,是盗汗,盗汗要分成年人和小孩子,一般年轻人和儿童,睡眠中出汗,他不是整个睡眠过程都在出汗,多数出在刚睡觉,它也有柴胡证的特征,这样的盗汗,如果有里虚偏向就给它柴胡桂枝汤,有里实的倾向,就用相应的柴胡剂再合上桂枝汤也可以,一般都是桂枝汤证机会多一些,还有的?
但头汗出,有的是身体一侧出汗这些情况都有可能出现,大家尽可能地少用一个症状来确定方剂,参照别的症状,刚给大家说的阵发性身热汗出的治疗,一定要参照别的症状,不能凭着一个症状,凭着一个症状给的方子一定带有片面性,一定有某些情况不适用的,这是汗出的问题。
下面一项是寒热,这里的寒热不是指辨证中的寒热,指的是人体的一种主观上的感受,常说的怕冷还是怕热,这个相对比较简单一些。
至于度,在问诊的过程中一定能听得很清楚,你要写的话,我平时会写,正常的人我会写无恶寒热,有的人怕冷,有的人呢我就记成怕冷比较明显,还有的人怕热,最严重一点我就记成怕热比较明显,实际上也分好多,比如怕冷,有的人说天冷就要加衣服,这是一般的怕冷,但是怕冷比较严重的,也是各式各样的,有的人说,平时人家都没穿厚衣服,我就要穿很厚,病人坐那儿,你看她穿的衣服你就知道了,确实比别人衣服厚很多,这同样有一个度的问题。
热也这样,我见过有的人,十冬腊月,在我们北方这儿,当然不是东北了,就是山东这儿,我曾经见过有穿T恤衫的,当然是中午有太阳的时候,这样的人肯定有里热,里面的热需要散发出来,他觉得外面凉一些,外面散发得快一些,要是其他地方的热证不可能会让人热到这种程度,特别恶热,有的人夏天喜欢吹空调,有的人连风扇都不敢吹,我们在问诊的过程中,你自然会给他定一个量。
再一项是口干,也是判断疾病要素的症状,正常情况下,人不应该有口干,喝不上水有口干正常,问诊的时候,病人理解这事,把喝不上水说成口干,口干也分好多量级,往干方向来说,有的人略有口干,有的人睡眠以后醒来口干,有的人早晨比较明显,醒来以后就要赶紧喝水,有的人只是有时有,还有的平时常有,这就口干严重了,还可以往另一个方向看,你问他口干吗,有人他说口不干,如果他老吐涎沫,就是口水比较多,甚至有的小孩常流口水的,睡觉时流口水的,这个都偏于水证,是口干的另一个方证,看的时候作为一项来看,他没有口干,会不会往另一个方向偏呢,这也是我们辨证过程中需要去采集的一个部分,那么口干呢,大家还要注意一个问题,他愿不愿喝水,我问诊经常后面跟一句:
喜欢喝水吗?
有的人虽然口干,但不愿意喝水,有的人说喝水就是为了让口干稍微缓解一下,我就弄一口水在口腔里面稍微缓解一点,涮涮再把它咽了,就是为了湿润湿润,这是口干不欲饮的典型的一种情况,还有的人呢,他也口干,但他喝水呢,一般情况;
还有的呢,口干,但他想喝水,喜欢喝水,这就有一个问题,那个不愿意喝水的,没有多大问题,只是单纯的口干,说不定他有水证;
这个愿意喝水的,只要有口干问题你还要再细问,喝水后能解渴的,大部分是体液偏虚,水虚证,就是津液虚,只有这样的,比如柴胡桂枝干姜汤可能会出现这种情况,瓜蒌牡蛎散可能,白虎加人参汤可能,瓜蒌瞿麦丸也可能,而且现在呢,口干还是一个比较常见的症状,比如糖尿病人常出现,糖尿病人如果特别能吃,要考虑到底是白虎加人参汤证,还是百合地黄汤证,比较方子就能比较出来了,互相之间是有区别的,如瓜蒌瞿麦丸这种口干口渴,愿意喝水,但是有水证,会表现为全身无力,有阴性症状倾向。
口干、愿意喝水,还有另一种情况就是水证的重证,就是五苓散证,这种口干、愿意喝水的情况呢,他越喝越渴,这个一定要问情况。
我就碰到一个现代医学诊断为叫干燥综合症,没法在济南医院治,治不了,治疗没有效果,然后又找到中医,中医给了麦冬、生地等等增液的东西给他治,结果什么疗效都没有,最后我给用五苓散治好的,五苓散最高时合方用到十份,其他的都一份或两份,只有就五苓散用到十份,后来他吃慢慢就好了,这个人善于给你说疾病的感觉,他说口干,干得没办法,口干就感觉像木头杆子一样,喝水不解渴,说吃点水果短时间内能解点渴,这也是一个典型的症状反应,值得我们临床中去注意。
口苦,常常判断半表半里证的重要的一个症状,多数情况下是柴胡证,但是我们要明了一个事,不要用柴胡证死抠口苦,好多柴胡证的病人没有口苦的症状,而且柴胡证在临床中是一个很普遍的问题,我现在开方子,凡是跟着我开方子的人都知道,我看方子,除了慢性病的,第一个方子基本上是柴胡剂,这里面也是有些原因的,咱们今天讲病例表,就为了治病么,我也给大家说说临床注意的问题,假设有一个病人,大便稀,不能吃凉东西,肠胃也不好,就是一个理中汤,你给他理中汤,没问题,如果他有里虚寒,常常会表现出弦细情况,弦细的脉其实也是柴胡证的一个脉,我这是给你选了一个很隐蔽的症状,假设偶尔会有点口苦,这种情况下,你单独给他理中汤没问题,他吃了也舒服,好得特别快,但是好不了几天,口苦又严重了,或者往来寒热了,或者胸胁苦满了,更难受了,比原来食欲不好、大便不成形更厉害,所以,只要抓到一点柴胡证就合上柴胡剂,治疗效果就非常好,我用理中汤合上四逆散治胃疼,当然得符合这两个方子的特征,效果就非常好。
口苦也是分不同的等级,虽然是一个症状,基本上往一个方向,分有和没有,没有算是正常的,有的人是有时候有,不是经常用,有的人精神紧张或生气时有,有的早上醒来有,有的晚上醒来有,再严重的,有的常觉得口苦,再严重一点的,吃什么都苦,常觉得嘴里口苦,这种情况,柴胡剂要大量地用。
今天这个病人,第一次吃药用了两份大柴胡汤,两份的柴胡汤的量就不小了,结果他那时候有口苦,吃了以后口苦没有了,后来第二次,我就把大柴胡汤减了一份,药吃下来以后,还没吃完,他又回来了,他说这两天又觉得口苦了,他现在不是大柴胡汤证了,虽然主方里有大柴胡汤,我给他做了腹诊,肚子下面比较柔软了,就给他小柴胡汤合上四逆散,让他在服主方过程当中,每天再服一次这个方子,再服几天就好了,这是口苦的问题。
我们现在讲的口苦,和柴胡证合并一块儿去说,往来寒热、胸胁满这一类的,大家一定要注意,包括脉弦细,这是柴胡证最明显的特征。
只要是慢性病,不是三天两天的药就能解决了的,一定要带上柴胡剂,不然后面就给你添乱了,其实也不用去套公式,大家想想这个柴胡剂,不知有多少人喜欢整理资料,我曾经整理过各式各样的资料,而且是大量的,比如说小柴胡汤、大柴胡汤、四逆散,它们分别治什么病,我整理过,这个病,从小柴胡汤就能看出来,柴胡剂,它治心脏方面的病,心血管,肺方面如肺炎和支气管炎,肝胆方面的比如胆囊炎和肝炎,肠胃方面的比如胃炎,肾脏方面就是泌尿方面的比如肾炎,内分泌方面的比如淋巴结发炎等等,五官科的比如结膜炎、腮腺炎等等,治的现代疾病超过一百多种,但是前提条件他得表现出小柴胡汤证,你有这个病吃小柴胡汤才管用,但是把小柴胡汤证可以治的病罗列起来以后,你会发现它治的这些病都是胡老定义的消化道以外、体表以内涉诸脏器,不仅仅是脏器,还涉及到诸个系统的好多疾病,所以,我们对柴胡剂引起足够重视,这是口苦。
食冷,能不能吃凉东西,吃凉东西怎么样,这是判断里寒里热是一个重要的依据。
正常情况下,你问吃凉东西行吗?
他会说行,像这个就记为正常,记为能食,再往下分,就分好多种,不特别喜食、不喜食、不能食、不敢食,这都是不同量级的,说明里寒的程度不一样的,相反的方向,比如较喜食、喜食、特别喜食,特别喜食到什么程度,有的人连着吃四五个雪糕都没问题,而且是成年人,报道说有特殊病人,发病以前连着吃甚至吃十来个雪糕,也有这样,这都是里寒里热的程度怎么样,这都不难,需要注意的是能不能吃凉东西,有两方面的因素,必须注意,这是里虚寒,在经方的治疗原则里面,它的治疗的重要程度要超过半表半里,比柴胡证还要重要,所以一旦见到里虚寒,没有阴证情况下有里虚寒,里虚寒是最高级别的一个治疗的病理要素,里虚寒一定要问准确,为什么我说准确,而不说详细呢,因为你面面俱到,这体现了问诊人熟练程度,熟练后不用问那么详细。
还有两个因素要注意的,一是患者的主观因素,好多年轻人有明显的里寒,还是愿意吃凉东西,年轻人,特别是小孩子、青少年,他吃的时候觉得好吃,当时也不会觉得不舒服,比如半上午吃了,中午不愿意吃东西,他怎么知道不愿意吃饭和吃雪糕有关呢,他就不知道了,只有成年人有一定知识积累才想起这方面问题,所以年轻人说愿意吃凉东西,要小心,要看别的症状,不一定是真实的,还有的,我碰到一个孕妇,妊娠反应特别厉害,但是喜欢吃凉东西,猛吃凉东西,结果妊娠反应吐得