经方病理辨证问诊单讲解Word格式.docx

1、诊断病史刻诊症 状食欲例假睡眠喜忘大便孔窍小便喜呕汗出心烦寒热欲寐口干无力口苦咳喘食冷手足头痛胸胁头晕四肢他证脉诊 浮肿舌诊皮肤眼睑体温面色血压心下肋下腹部腋下两乳少腹处方复诊 我们临床辨证，从看到病人第一眼开始辨证，这是作为医生的一个职业病，你看到这一个人时候，你所能看到的跟这个人体有关的许多东西，已经作为你辨证的依据，打个比方，我们在公共汽车上，有两个人在说话，你就听到一句，这个人可能会说，哎呀，我这段时间可难受了，平时我这头老觉得昏昏沉沉的，别人听了可能是两个人讲自己身体的不舒服，但是我们怎么想，我们想这是一个泽泻汤证的病人，最起码他说这些话足够他喝泽泻汤了，所以我们辨证，病人的年龄、性

2、别、婚姻状况都跟辨证是有关的，这是常识。下面一项呢，是病人的主诉，主诉是患者自己认为最突出的急迫的症状反应，也就是说他的不舒服，在临床中，把病人的基本资料收录了以后，下一句就会问你有什么不舒服，实际上这个时候病人说的就是他的主诉，当然有的病人说现在的病名，实际上是一回事，病人的主诉，我们要客观看待主诉，病人主诉，大家要记住一件事，辨证最初时，病人主诉是最先说出来，我们的辨证思路往往围绕他的主诉开始，不能把主诉作为诱导我们的一个因素，其实我们常常辨证完之后，最后的结论，他的主诉往往可能只是一个副症，不一定是主症，这是辨证的开始，对于病人得主诉要客观看，有的人就有过这样的习惯把眼光都集中在病人主诉

3、上了，连用药包括后面的问诊，特别偏重于跟主诉有关的，其他这些无关，病人不是医者，他不知道有一些症状比他的主诉要严重，这就看我们问得是否客观全面。尽量避免填写西医病名，一般以症状为主，尽量记病人的原话。再一个是现代诊断，临床当中，现代医学诊断，没有他的诊断我们也照常看病，现在社会已经不是以前的社会，现代医学是主流医学，做专题研究、做课题甚至写一些专业论文，现代诊断还是很重要的，如果没有这一块儿，你很难在学术上让别人承认你，而且从医学上说，现代医学的诊断是客观的，而且是定量的，这也是人认识疾病、认识人体过程当中一些知识的积累和技术进步的结果，我们没必要回避，病人的一些化验结果、B超、X光片、CT、

4、核磁共振等等，我们都可以做参考，我在临床中，参考价值最高的是它的结论，比如结论是胆囊炎、浅表性胃炎等，总是给了我们人体内部发病具体位置和定性的一个结论，一般来说比较客观，对我们辨证起到辅助作用，这就是现代诊断。下一段时间准备去德州，在那儿呢，我们准备收集诊断，比较规范诊断，有专人搜集病人的现代诊断结果，这样才能使我们的医案能够有更多学术上的价值，再下面一项是病史，既包括现代医学诊断的得过的病的结论，同时也包括他曾经有过什么病。再往下，就是问诊，虽然中医里的四诊：望、闻、问、切，望，排在前面，望比较早一些，实际上作为辨证主体，问诊才是真正的主体，这是比较明显的问题，问诊内容比较丰富，方面也比较多

5、，我根据自己的能力尽量解释，一定能给大家提个醒。第一项：食欲，食欲这个症状，多数情况下用来判断里证，我们问诊中，问诊的第一句话一般是你愿意吃饭吗或吃饭怎么样，病人给你的回复千差万别，但是这里有一个问题，在我们医者的心目中，你要有一把尺子，这就跟数轴一样，0呢是中间，往左是负数，往右是正数，往右越多了，正数越大，这一类的症状也是这样，如果这个人的食欲正常，我们就写一个“可”，或者你习惯写“正常”也没问题，这就是个人习惯，最起码你自己的语言要规范，为什么呢？因为所有的症状都有一个度的问题。咱就拿食欲来说，如果食欲正常，那就写可，这个病人想了想说还行吧，这样说的人也挺多的，你心里有个概念，他食欲不是

6、特别好，如果你觉得这样说得太含糊了，你可以继续往下问，“跟一般人比，你觉得怎样？”这里有一个问题，有的人食欲很好，但是吃起饭来一吃就饱，有的人食欲一般，吃饭时不怎么饿，但是吃起来量还不少，这都是我们需要了解的，都代表不同的吃食的状态。就如刚才说的那个还行吧，你再问：比着别人怎么样，他可能说不如别人多，我们可能就写个一般，就是略微差一点，再严重点就是不好、较差，很差、不能食，这种人都是不能食的，一般到不能食就很严重了，再往另一个方向，有的人食欲很好，这种人往往回得很痛快，你问他吃饭怎么样？他说没事，这个没事不行，大家记住，凡是这样的，你要继续问：你觉得和别人比怎么样？他会说：我挺能吃，这就算是食

7、欲比较好的，然后还有的人，他说我老得控制了，像这样就食欲很好了，还有的人就是一种病态了，老是饿，偏亢奋了，我们也要如实记录，一些糖尿病的病人、甲亢的病人，他们就食欲比较非常亢奋，这都是一种病。为什么问这么细？一个症状把正常放在中间，往不好这个方向分好多等级，往亢奋方向又可分好多等级，不是所有患者你都要能分，分了是有一把尺子的，这是我们要掌握的，在治疗过程中，需要拿这个，比如一个人不愿意吃饭，又不愿意吃凉东西或者吃点凉东西就胃疼，他这个是理中汤的方证，但同时还有其他的方证，比如还有五苓散证，就是小便不利，在这种情况下他这个五苓散证、理中汤证多少的问题，怎么确定呢？全看你采集的症状他这个度，他严重

8、多少程度来说，这时他这个人不能食或者上吐下泻，这时，五苓散证你不管就可以，如果五苓散证比较轻的话，比如稍微下肢有点浮肿，小便次数稍微少一点，你根本就不用管它，你就先让他喝理中汤就可以，是不是啊？比如理中汤五份，五苓散一份或者两份、三份也是可以的，这个比例怎么来的，就是问诊过程中你采集症状严重程度，偏重到什么程度了？这是食欲，通过问诊来把握。一开始这些项我会讲的比较细一些，往后就不讲那么多了，给大家简要说一说，因为这些都是基本上一样的，基本上所有症状都一个度的问题。下面一项睡眠，睡眠是判断多种病的一个症状，比如半表半里呀，里证，水证呀，都有可能造成睡眠不好，特别是半表半里的热都能影响到睡眠，睡眠

9、的基本点，睡眠正常的人记个可，睡眠不好的我们分这几个等级，比如说：睡眠一般、睡眠不好、睡眠较差、睡眠很差、不得眠，这是一个度的问题，还有特殊表现，有的人睡不深，他也能睡着，但老是觉得似睡非睡，甚至别人说话他能听得见，稍微有点动静就醒，这是睡的不深，有的人梦多，这个都要如实记录，甚至有的人老做恶梦，有的人容易醒，他跟一般睡眠浅还不一样，就是睡眠质量还可以，但是容易醒，容易醒的点也不是太固定，还有一种情况，半夜醒来再不容易入睡或入睡难，另外还有一种，比较有特点的一个症状，就是定点醒，大家在临床当中要注意一下，睡眠不好不要轻易的一问就拉倒，特别是定点醒，能够到什么程度呢？比如每天12：10醒，我自己

10、出现过，往往像这个，多数是柴胡证，难以入睡，入睡困难，记录得越详细，用药越准，再一个，临床中长时间地问，有所积累，有一些症状往往就是某方证，提高你的临床技能很有好处，往睡眠不好的方向，往睡眠好的方向就好办了，比如睡眠较好、睡眠偏多、嗜睡，还有但欲寐，有事没事老喜欢躺着，往往睡眠偏多要考虑有没有阴性方面。这是关于睡眠，大便，多数判断里证的重要一症状，分两项来问，一、次数，正常一天一次；二、大便质地，大便是否成形；从次上说，有两天一次的，有一天两次的，三四天、四五天、一次的，还有半个月一次，还有一个月一次的，平常正常吃饭，小年轻，这种比较少，这是从次数上，次数多的，这就是腹泻，有的十余次。另一种从

11、质地上，一般成形的，大便畅通的，就来一个质可，在大便成形方面，有偏软的，有时候不成形，成形不好，有的大便黏，有的大便无力，有的大便溏，甚至水泻，有不消化的东西，有脓血便，有的便血，便血的要分是大便里是鲜血还是大便黑色，特别是医院检查内脏出血，治疗上是不一样的，比如，内脏出血的，像黄土汤，要是鲜血的那可能是有痔疮，有的大便味重，特别臭，往另一个方向，有大便偏干，有略微偏干、到干、到干燥，也都要问详细了。比如说，拿柴胡证来说，没有哪一个柴胡证单独治半表半里的，要么带里实，要么带里虚，要么带着水虚等等，实际上好多都有里证的，这个里证比如这个人大便正常，要做腹诊的话，胃这个地方很有抵抗感，但是大便正常

12、的，这种情况下，应该要服四逆散，但是大便偏干，两三天一次甚至更多的，那么就要喝大柴胡汤，那么如果大便干的厉害。特别年纪大点，他还有瘀血证，大柴胡汤解决不了，你要给他合上抵当汤，或者是桃核承气汤，都是很常见的，甚至没有那些症状，大柴胡汤的比例也加大一些，或者你就给他合上小承气汤也可以，这里面的度都直接关系到用药遣方，大便还会有特殊情况，一个人好几天一次大便，但是大便不干，甚至有的还溏，就不能用大便来判断他是里虚还是里实，还要结合腹诊和别的症状，也有的人一天大便两三次，甚至三四次，但大便成形挺好，如果有口苦口干的，用柴胡桂枝干姜汤的机会多，这是关于大便。下面是小便，小便是判断水证的一种重要的症状，

13、能用来判断人体的体液代谢状态怎么样，这个小便也有基本正常，但是小便和大便不一样，很难定量，现代医学上，它不单单次数，还量小便的升数，多少时间内解了多少小便，中医呢，不是这样，在问诊过程中，如果有病人能说清楚白天次数和量，这个可以，但是很多病人很难问到，白天对小便的注意程度一般都不高，晚上小便比较客观，比较容易问清楚。有些人晚上从不解小便，这样年轻人比较多，有的年纪大的成年人也有，有相对比较少一些，有一夜一次、有两次的、有三四次的、五六次的，这些情况都有，要问详细一些，但是咱们应该知道大部分问的是夜尿。小便还有一些特殊情况，比如遗尿，这种情况小孩子多，成年人相对比较少，比如尿床，小孩子呢比较简单

14、一些，比如用甘草干姜汤，我还用五苓散合上真武汤，效果非常好，也非常快，吃一次就好了，有家长说你这药这么厉害，会不会伤到孩子。有的家长，不让他尿床了，他反而担心了，这个孩子不仅仅是小便不正常的问题，白天小便也不正常。成年人，有一些人小便急，表现的方式也不一样，大部人觉得要小便就得马上去，晚一会儿就觉得不行，还有的人听到流水声音哗哗声，她就赶紧就要往厕所跑，还有的人大笑时候、咳嗽时候会不由自主地有轻微遗尿情况，像这样的，大部是真武汤证。我碰到有个24岁小姑娘，看她也是挺健康的，一开始是带她母亲看心脏病，她母亲心脏病好了以后，她就说给我看看吧，她就说听到流水声音就要赶紧小便，我给她辨证完了以后，治这

15、个病的也是用真武汤，吃了一个疗程就好了。这是小便从次数上、从一些特殊情况上。另外呢，从小便色泽上，也要问一下，比如说有的小便特别清长，特别是一些老年人，有的人小便偏黄，有的很黄，甚至有的是黄褐色的，有的颜色会更深，还有一些特殊情况，有便血的，小便是粉红色，这些病人都很害怕，多数这样病人都是四逆汤证，前一段时间还有一个，脑血栓在床上躺了五年多，后来突然出现便血情况，后来电话告诉我，他说平时吃饭还挺好，就开了一个猪苓汤让自己去做，喝了一次，晚上就止住了。像小便正常的，喝水多一点，小便就正常，喝水少小便就会发黄，这算比较正常。然后呢，就是小便的味道，有些味道比较重，要考虑除了饮食，比如喝了酒后小便就

16、有酒味，还要考虑代谢方面的问题，这是小便的质地，很清亮的、有浑浊的，有的小便带油膜的，就是小便上面漂了一层油，有的小便有异物，比如白色的，如水豆腐一样，还有的小便有泡沫的，除了小便比较清的以外，其他都有体液代谢的问题，但是呢？小便质地，有的反应肾脏的问题、有病变，有的不一定完全是肾脏的问题。小便的另一个情况，小便的通利程度，正常情况下比较通畅，有的表现为无力，解小便困难呀，有等待感啊，有的觉得解小便时觉得很费劲，还有的老有小便便意，但解不了多少，还有这样的。还有的人有解不净的感觉，老觉得有，还没解完。这是小便的情况。问诊中，临床问诊、临床辨证，我在这里给大家尽量展现得全一点，让你问诊过程中能够

17、思路宽一点，但是问诊过程中，不是样样问到，你要样样问道，你的问题会变得很牵强，只要是常坐诊的都能有这么一个，与患者交流过程中，重点问什么，自己心理就有一个概念，很难用语言说清楚，他是一个模糊概念，比如你觉得病人没有那方面情况，一般就不去问了。下面是汗出情况，汗出也是判断多种病理要素的一个症状，正常情况下，汗很难定量，问，是一个方面；感觉，也是一方面。你问他出汗了没有呀，很多病人告诉你：没事，但他说没事，你不能放过，还可以再进一步问，你如果感觉这个病人在这方面没有明显的倾向，你可以简单问，问和正常人相比，他也许会说差不多吧，这也算作一个症状，因为病人告诉你时，你问的时候，他再回复你的时候，他常常

18、带有自己的倾向，或者有的病人平时没在意过，一下给你说不很清楚，这样要进一步地问，如果病人说的很清楚，那就没问题了。汗出，在正常基础上，有的偏少，有的不易汗出，有的无汗，这个比较好界定，那么，往汗多方向，比如容易汗出、偏多、较多、多，然后汗出不止，这儿的汗出不止，因为原文中有这个论述，类似于桂枝加附子汤证，出虚汗这种。出汗较多和出汗多，多数是白虎汤证，吃点热东西就出一身汗。但是出汗也是多种多样的，我们说的是常见的，从不易出汗、无汗一直到汗多、甚至到汗出不止，但是还有的人还表现为阵发性的身热汗出，就是常说的那种，妇女更年期综合症的阵热汗出，就这一个反应，心烦什么的暂时不说，咱就说出汗，它是一个桂枝

19、汤证。大家注意，不是看到就用桂枝汤。曾经有人，他介绍自己的临床经验，他就说，妇女更年期综合症的阵热性的身热汗出，他肯定的说是柴胡桂枝汤证，他是在临床实践中总结出来的，但是这种总结，方向是对的，但不够全面，为什么这么说？柴胡桂枝汤是小柴胡汤合上桂枝汤，那么小柴胡汤治的是半表半里的热证同时兼着里虚证，大家看看桂枝汤，桂枝汤也不会有里实，也是里偏虚的，如果有个更年期综合症的人找到你，他说他说热就热一阵，呼呼地出一身汗，如果你遇到这样的人，就给她柴胡桂枝汤的话，有时她会没效，为什么？这个人大便好几天一次，大便干得不行，胃这个地方按一按非常抗手，一按又硬又疼，那她是大柴胡汤证，所以要用大柴胡汤合上桂枝汤

20、，如果只是胃部抗手，大便基本正常，那是四逆散证，你得用四逆散合上桂枝汤，大家听什么意思来了吗？他们临床得出来的经验是死的，放到我们手里面，这种经验就成了活的了，他们的有效率可能在60%，我们能把这种有效率提高到90%以上，这就是能不能活读经方理论的问题。还有一种，是盗汗，盗汗要分成年人和小孩子，一般年轻人和儿童，睡眠中出汗，他不是整个睡眠过程都在出汗，多数出在刚睡觉，它也有柴胡证的特征，这样的盗汗，如果有里虚偏向就给它柴胡桂枝汤，有里实的倾向，就用相应的柴胡剂再合上桂枝汤也可以，一般都是桂枝汤证机会多一些，还有的？但头汗出，有的是身体一侧出汗这些情况都有可能出现，大家尽可能地少用一个症状来确定

21、方剂，参照别的症状，刚给大家说的阵发性身热汗出的治疗，一定要参照别的症状，不能凭着一个症状，凭着一个症状给的方子一定带有片面性，一定有某些情况不适用的，这是汗出的问题。下面一项是寒热，这里的寒热不是指辨证中的寒热，指的是人体的一种主观上的感受，常说的怕冷还是怕热，这个相对比较简单一些。至于度，在问诊的过程中一定能听得很清楚，你要写的话，我平时会写，正常的人我会写无恶寒热，有的人怕冷，有的人呢我就记成怕冷比较明显，还有的人怕热，最严重一点我就记成怕热比较明显，实际上也分好多，比如怕冷，有的人说天冷就要加衣服，这是一般的怕冷，但是怕冷比较严重的，也是各式各样的，有的人说，平时人家都没穿厚衣服，我就

22、要穿很厚，病人坐那儿，你看她穿的衣服你就知道了，确实比别人衣服厚很多，这同样有一个度的问题。热也这样，我见过有的人，十冬腊月，在我们北方这儿，当然不是东北了，就是山东这儿，我曾经见过有穿T恤衫的，当然是中午有太阳的时候，这样的人肯定有里热，里面的热需要散发出来，他觉得外面凉一些，外面散发得快一些，要是其他地方的热证不可能会让人热到这种程度，特别恶热，有的人夏天喜欢吹空调，有的人连风扇都不敢吹，我们在问诊的过程中，你自然会给他定一个量。再一项是口干，也是判断疾病要素的症状，正常情况下，人不应该有口干，喝不上水有口干正常，问诊的时候，病人理解这事，把喝不上水说成口干，口干也分好多量级，往干方向来说

23、，有的人略有口干，有的人睡眠以后醒来口干，有的人早晨比较明显，醒来以后就要赶紧喝水，有的人只是有时有，还有的平时常有，这就口干严重了，还可以往另一个方向看，你问他口干吗，有人他说口不干，如果他老吐涎沫，就是口水比较多，甚至有的小孩常流口水的，睡觉时流口水的，这个都偏于水证，是口干的另一个方证，看的时候作为一项来看，他没有口干，会不会往另一个方向偏呢，这也是我们辨证过程中需要去采集的一个部分，那么口干呢，大家还要注意一个问题，他愿不愿喝水，我问诊经常后面跟一句：喜欢喝水吗？有的人虽然口干，但不愿意喝水，有的人说喝水就是为了让口干稍微缓解一下，我就弄一口水在口腔里面稍微缓解一点，涮涮再把它咽了，就

24、是为了湿润湿润，这是口干不欲饮的典型的一种情况，还有的人呢，他也口干，但他喝水呢，一般情况；还有的呢，口干，但他想喝水，喜欢喝水，这就有一个问题，那个不愿意喝水的，没有多大问题，只是单纯的口干，说不定他有水证；这个愿意喝水的，只要有口干问题你还要再细问，喝水后能解渴的，大部分是体液偏虚，水虚证，就是津液虚，只有这样的，比如柴胡桂枝干姜汤可能会出现这种情况，瓜蒌牡蛎散可能，白虎加人参汤可能，瓜蒌瞿麦丸也可能，而且现在呢，口干还是一个比较常见的症状，比如糖尿病人常出现，糖尿病人如果特别能吃，要考虑到底是白虎加人参汤证，还是百合地黄汤证，比较方子就能比较出来了，互相之间是有区别的，如瓜蒌瞿麦丸这种口

25、干口渴，愿意喝水，但是有水证，会表现为全身无力，有阴性症状倾向。口干、愿意喝水，还有另一种情况就是水证的重证，就是五苓散证，这种口干、愿意喝水的情况呢，他越喝越渴，这个一定要问情况。我就碰到一个现代医学诊断为叫干燥综合症，没法在济南医院治，治不了，治疗没有效果，然后又找到中医，中医给了麦冬、生地等等增液的东西给他治，结果什么疗效都没有，最后我给用五苓散治好的，五苓散最高时合方用到十份，其他的都一份或两份，只有就五苓散用到十份，后来他吃慢慢就好了，这个人善于给你说疾病的感觉，他说口干，干得没办法，口干就感觉像木头杆子一样，喝水不解渴，说吃点水果短时间内能解点渴，这也是一个典型的症状反应，值得我们

26、临床中去注意。口苦，常常判断半表半里证的重要的一个症状，多数情况下是柴胡证，但是我们要明了一个事，不要用柴胡证死抠口苦，好多柴胡证的病人没有口苦的症状，而且柴胡证在临床中是一个很普遍的问题，我现在开方子，凡是跟着我开方子的人都知道，我看方子，除了慢性病的，第一个方子基本上是柴胡剂，这里面也是有些原因的，咱们今天讲病例表，就为了治病么，我也给大家说说临床注意的问题，假设有一个病人，大便稀，不能吃凉东西，肠胃也不好，就是一个理中汤，你给他理中汤，没问题，如果他有里虚寒，常常会表现出弦细情况，弦细的脉其实也是柴胡证的一个脉，我这是给你选了一个很隐蔽的症状，假设偶尔会有点口苦，这种情况下，你单独给他理

27、中汤没问题，他吃了也舒服，好得特别快，但是好不了几天，口苦又严重了，或者往来寒热了，或者胸胁苦满了，更难受了，比原来食欲不好、大便不成形更厉害，所以，只要抓到一点柴胡证就合上柴胡剂，治疗效果就非常好，我用理中汤合上四逆散治胃疼，当然得符合这两个方子的特征，效果就非常好。口苦也是分不同的等级，虽然是一个症状，基本上往一个方向，分有和没有，没有算是正常的，有的人是有时候有，不是经常用，有的人精神紧张或生气时有，有的早上醒来有，有的晚上醒来有，再严重的，有的常觉得口苦，再严重一点的，吃什么都苦，常觉得嘴里口苦，这种情况，柴胡剂要大量地用。今天这个病人，第一次吃药用了两份大柴胡汤，两份的柴胡汤的量就不

28、小了，结果他那时候有口苦，吃了以后口苦没有了，后来第二次，我就把大柴胡汤减了一份，药吃下来以后，还没吃完，他又回来了，他说这两天又觉得口苦了，他现在不是大柴胡汤证了，虽然主方里有大柴胡汤，我给他做了腹诊，肚子下面比较柔软了，就给他小柴胡汤合上四逆散，让他在服主方过程当中，每天再服一次这个方子，再服几天就好了，这是口苦的问题。我们现在讲的口苦，和柴胡证合并一块儿去说，往来寒热、胸胁满这一类的，大家一定要注意，包括脉弦细，这是柴胡证最明显的特征。只要是慢性病，不是三天两天的药就能解决了的，一定要带上柴胡剂，不然后面就给你添乱了，其实也不用去套公式，大家想想这个柴胡剂，不知有多少人喜欢整理资料，我曾

29、经整理过各式各样的资料，而且是大量的，比如说小柴胡汤、大柴胡汤、四逆散，它们分别治什么病，我整理过，这个病，从小柴胡汤就能看出来，柴胡剂，它治心脏方面的病，心血管，肺方面如肺炎和支气管炎，肝胆方面的比如胆囊炎和肝炎，肠胃方面的比如胃炎，肾脏方面就是泌尿方面的比如肾炎，内分泌方面的比如淋巴结发炎等等，五官科的比如结膜炎、腮腺炎等等，治的现代疾病超过一百多种，但是前提条件他得表现出小柴胡汤证，你有这个病吃小柴胡汤才管用，但是把小柴胡汤证可以治的病罗列起来以后，你会发现它治的这些病都是胡老定义的消化道以外、体表以内涉诸脏器，不仅仅是脏器，还涉及到诸个系统的好多疾病，所以，我们对柴胡剂引起足够重视，这

30、是口苦。食冷，能不能吃凉东西，吃凉东西怎么样，这是判断里寒里热是一个重要的依据。正常情况下，你问吃凉东西行吗？他会说行，像这个就记为正常，记为能食，再往下分，就分好多种，不特别喜食、不喜食、不能食、不敢食，这都是不同量级的，说明里寒的程度不一样的，相反的方向，比如较喜食、喜食、特别喜食，特别喜食到什么程度，有的人连着吃四五个雪糕都没问题，而且是成年人，报道说有特殊病人，发病以前连着吃甚至吃十来个雪糕，也有这样，这都是里寒里热的程度怎么样，这都不难，需要注意的是能不能吃凉东西，有两方面的因素，必须注意，这是里虚寒，在经方的治疗原则里面，它的治疗的重要程度要超过半表半里，比柴胡证还要重要，所以一旦

31、见到里虚寒，没有阴证情况下有里虚寒，里虚寒是最高级别的一个治疗的病理要素，里虚寒一定要问准确，为什么我说准确，而不说详细呢，因为你面面俱到，这体现了问诊人熟练程度，熟练后不用问那么详细。还有两个因素要注意的，一是患者的主观因素，好多年轻人有明显的里寒，还是愿意吃凉东西，年轻人，特别是小孩子、青少年，他吃的时候觉得好吃，当时也不会觉得不舒服，比如半上午吃了，中午不愿意吃东西，他怎么知道不愿意吃饭和吃雪糕有关呢，他就不知道了，只有成年人有一定知识积累才想起这方面问题，所以年轻人说愿意吃凉东西，要小心，要看别的症状，不一定是真实的，还有的，我碰到一个孕妇，妊娠反应特别厉害，但是喜欢吃凉东西，猛吃凉东西，结果妊娠反应吐得