医院院长任期目标考核细则文件Word文档格式.docx
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未开展评估及总结不得分，未及时分析发现的问题和存在的困难扣5分。
依据医院中长期发展规划制定年度工作计划，医院年度工作计划有发挥蒙医药特色优势的具体措施和明确的人才培养、设备投入资金。
未制定年度计划不得分。
年度计划未体现蒙医药特色优势扣5分。
未明确相关投入资金扣2分。
医院对年度计划实施过程中组织召开领导班子会议，系统的分析实施中的关键问题，并制定针对性措施。
年内召开班子专题会议不少于3次。
未召开会议不得分。
少召开1次扣3分。
未制定相关措施扣5分。
一、认真贯彻执行国家有关法律、法规和规章制度，健全医院各项工作制度，加强科学管理，促进医院健康、可持续发展。
450分
2、实行目标管理责任制，层层签订责任目标。
在科室责任目标考核中蒙医药特色优势作为重要措施进行考核，考核结果与科室奖惩挂钩。
100分
医院建立目标管理考核制度，制定目标管理考核方案和考核细则。
考核方案和细则，具有科学性、可行性。
25
未制定考核制度扣10分，制度不完善扣5分。
未制定考核方案扣5分，未制定考核细则扣5分，考核细则操作性不强扣3分，蒙医药特色优势不突出扣3分。
院长与副院长，副院长与科主任层层签订目标管理责任书。
15
未签订责任书不得分。
目标任务以医疗护理质量、患者满意度为重点，缺少重点内容扣10分。
医院成立考核领导小组，职责明确。
建立院、科两级考核领导小组，未建立不得分。
职责不明确扣5分。
建立督查、通报制度，加强监督检查。
未建立督查制度不得分。
查阅督查，通报原始记录及文件，无记录扣5分。
无通报文件扣5分。
一、认真贯彻执行国家有关法律、法规和规章制度，健全医院各项工作制度，加
强科学管理，促进医院健康、可持续发展。
制定详细的考核结果与科室奖惩挂钩的奖惩办法，并付诸实施，取得明显成效。
查阅奖惩办法，无奖惩办法不得分。
奖惩办法不详细扣5分，奖惩措施不到位扣5分。
医院考核领导小组每季度对科室进行考核1次，副院长每半年进行考核1次。
科室考核少1次扣2分，副院长考核少1次扣3分。
查阅考核原始资料，资料不全扣3分。
考核情况实行全院通报。
对存在的问题，限期整改，并制定切实可行的整改措施。
未进行全院通报扣5分，未限期整改扣3分，未制定整改措施扣5分。
整改不到位扣2分，未落实整改扣2分。
3、建立健全医疗质量、病案、药事、感染等管理组织及工作制度，职责明确。
加强对临床科室，医技科室、药事部门质量管理、评价和监督工作。
建立院、科两级管理责任制，落实奖惩制度。
200分
医院制定有健全的规章制度和各类人员岗位职责。
未制定完善的制度、职责不得分。
不完善扣5分。
医院职工熟知其工作职责与相关规章制度。
问卷调查相关工作人员，知晓率达不到50%以上扣5分。
医院领导班子至少每季度专题研究1次医疗质量管理工作。
查看相关原始记录，每少1次扣5分。
建立健全医疗质量管理组织和管理制度，配备专（兼）职管理人员。
查阅相关文件，无医疗质量管理领导小组文件扣5分，无医疗质量管理制度扣5分，无医疗质量管理工作总结扣5分。
内容不真实扣3分。
制定医疗纠纷防范措施、预案、报告制度
无预案扣2分，无制度扣1分，无登记扣1分。
制定并落实医疗质量检查评价，分析评估、通报等制度以及医疗质量监督管理和医疗质量持续改进方案。
30
未制定相关制度扣5分，未制定方案扣5分，每季度开展医疗质量监督检查1次，没少一次扣5分，无通报扣5分。
加强医院的药事管理，切实做好抗菌药物专项整治工作。
未制定药事管理组织扣2分，未制定抗菌药物专项整治工作方案扣5分。
无抗菌药物专项整治工作总结扣2分。
无开展抗菌药物专项整治工作扣5分。
抗菌药物专项检查原始记录不健全扣2分。
建立健全医院感染管理组织，设置医院感染管理科室，配备相关人员。
每季度开展重点科室的感染管理监督检查。
未制定医院感染管理领导小组扣3分，职责不明确扣2分。
无管理科室扣1分，未配备相关人员扣2分，未开展感染控制监督检查扣5分，检查结果未进行通报扣5分。
建立健全病历全程质量监控、评价、反馈制度，提高甲级病历率。
未建立病案管理制度扣5分，未组织落实扣5分，未开展病历质量评价扣5分，发现的质量问题未及时反馈院领导扣5分。
严格按照《医疗机构病历书写规范及管理规定》的要求书写和保管病历，门诊及住院病历、处方、护理文书合格率达到95%以上。
医疗文书合格率每降低1个百分点，扣1分。
4、加强科室服务能力，提供与其功能任务相适应的医疗服务。
80分
加强内部管理，强化服务意识，优化服务流程，提高医疗服务水平。
门急诊应设有完善、清晰易懂的蒙汉文两种文字医疗就诊标识，符合二级专科医院的标准，每处不符合要求扣5分。
设置独立的急诊科，急诊科配置、布局流程合理，能满足急诊工作需要，人员相对固定。
制定急诊突发事件应急预案和处理流程。
无独立的急诊科不得分，配置、布局流程不合理扣5分，人员不固定扣5分。
未建立急诊专家组扣3分。
未指定预案和处理流程扣5分。
按照《二级甲等民族医院评审标准》，合理设置临床科室，科室命名突出民族医特色。
依据《二级民族医院评审标准实施细则（2013版）》，查阅相关资料，并实施考查，达不到标准不得分。
门诊、病房的设置、设施符合相关要求，人员结构合理，科主任、学术带头人或学科带头人配备符合科室建设与管理的需要。
查阅相关文件资料，达不到要求不得分。
二、牢固树立以病人为中心的服务理念，坚持把推进社会效益、维护群众利益放在第一位，提高运行绩效、合理提高经济效益。
400分
1、继续开展“三好一满意”“优质护理示范工程”建立有效的激励和约束机制。
180分
医院制定下发推进优质护理服务工作计划。
护理部能够根据临床护理工作需要，对全院护士进行合理配置和调配。
护理部掌握全院护理岗位护士分布情况。
查阅相关资料。
无计划扣5分。
查阅调配文件，无扣5分。
开展住院患者护理服务满意度调查，并有护理服务持续改进措施，每季度至少开展1次。
8
无满意度调查，不得分。
调查不及时扣2分，无持续改进措施扣5分。
有结合本院实际情况的优质护理质量评价标准，并纳入医院质量考核体系。
护理部主任直接负责临床护理工作的检查指导和质量考核。
每季度至少1次。
无评价标准不得分。
未纳入医院质量考核体系扣5分。
现场查看相应工作记录，无记录扣3分。
未开展检查指导和质量考核扣5分，未达到频次扣5分。
根据《护士条例》等相关规定、文件，组织开展全员培训不少于2次。
5
查看培训记录，无记录不得分。
培训记录不完整扣1分。
150分
按照《住院患者基础护理服务项目》、《基础护理服务工作规范》、《常用临床护理技术服务规范》、《医院实施优质护理服务工作标准》、《综合医院分级护理指导原则》等规范性文件要求开展护理工作。
查看科室工作流程、岗位职责，缺一个扣2分，不健全扣1分。
査一名护士长、一名护士对文件的知晓情况，不知晓扣3分，知晓不全扣2分。
抢救器械完好，备用状态有相应的消毒灭菌记录，消毒灭菌合格率100%。
7
设备不能正常使用不得分。
器械消毒灭菌合格率达不到标准不得分。
建立并完善护理查房，护理会诊、护理病历讨论制度。
查阅相关资料，无相应规章制度不得分。
未规范开展相关工作扣3分。
落实处方点评制度，落实推行单病种付费制度，促进合理检查，合理用药，合理治疗。
未制定制度扣5分，未开展处方点评不得分。
未公布处方点评结果扣5分，未通报不合理处方扣5分。
建立临床路径管理相关工作制度和临床路径实施方案，开展临床路径管理病种不少于5种，临床路径管理病种单病种总费用增幅较前下降或持平，平均住院日较前缩短或持平。
未建立制度扣1分，未制定方案扣1分，病种管理少1种扣1分，未达到管理效率扣2分。
依据《内蒙古自治区抗菌药物临床应用分级管理目录（2012年版）》使用制定抗菌药物相关制度。
加强院内抗菌药物培训考核。
落实各级医师抗菌药物处方权限的分级管理。
未制定扣1分，未开展培训考核扣5分，未执行抗菌药物分级管理制度扣3分。
制定专科建设实施方案，并有具体的发挥蒙医药特色优势的措施。
每个重点专科制定的蒙医药特色诊疗方案不少于3个。
未制定方案不得分。
无措施扣3分。
每少1个病种诊疗方案扣5分。
临床重点科室制定的蒙医药优势病种诊疗方案的实施情况与临床疗效进行评估及总结。
查阅诊疗方案疗效评估及总结情况，未评估及总结不得分。
少一个病种评估及总结扣1分。
重点专科医师熟练掌握优势病种诊疗方案。
科室负责人未掌握本科室优势病种方案不得分。
医师未掌握扣2分，掌握不全面扣1分。
开展行风建设，加强职业道德教育，规范医疗服务行为，提高群众对医疗服务的满意度。
无方案、活动记录、总结不得分，少一项扣2分。
未开展满意度调查2分，满意度未达到85%以上扣2分。
及时处理各种投诉，无严重损害卫生行业形象的服务投诉现象发生。
投诉受理率达100%，少一个百分点扣1分
成立“三好一满意”活动领导小组及办公室，定期研究相关工作，制定工作实施方案，细化工作措施，明确责任要求。
查阅相关文件，每缺一项扣2分。
按照《自治区卫生厅“三好一满意”活动方案》的要求，认真查找在医疗服务和行业作风建设方面存在的问题，根据存在的问题提出整改措施，制定整改方案。
查阅相关材料，每缺一项扣2分。
建立重大医疗过失行为和医疗事故报告制度和医患调解制度。
3
无报告制度扣2分。
建立设备台账，制定设备管理、维修制度。
无台账不得分。
无制度扣2分。
维护保养及检查记录不全扣1分。
全面推行医院院务公开制度，面向社会、患者和内部职工公开相关信息，接受群众监督。
4
未建立健全相应制度不得分。
院务公开的内容不符合相关规定扣2分。
2、加强医院内涵建设，到2014年底要达到二级甲等蒙医医院建设标准。
蒙医药服务量有明显上升。
门诊人次、住院人次比上年度增长40%、20%，其中重点专科门诊人次占总门诊人次的40%。
根据《二级民族医医院评审标准实施细则（2013版）》，重点考核第一部分第七章内容文化建设、第八章内容“治未病”服务、第二部分第三章内容医技科室质量管理、病历质量管理。
70
按照评审指标、细则要求逐项进行现场考核打分。
每下降1个百分点扣0.5分。
扣完为止。
3、加强重点专科建设，积极开展新技术、新项目，年内至少开展1—2项。
按照要求制定重点专科建设发展规划。
未制定重点专科建设发展规划，不得分。
重点专科建设发展规划内容不完整扣5分。
市级以上重点专科不少于4个。
40
每少一个扣10分。
开展新技术、新项目不少于2项。
每少一项扣10分。
4、提高蒙药收入占药品收入的比重，医疗收入与上年度比较有明显增长。
业务收入比上年度增长30%。
50分
医疗收入增长幅度不少于30%。
50
每降低一个百分点扣2分。
三、加强医院成本核算，降低运行成本。
40分
1、按照《会计法》、新《医院财务制度》和《医院会计制度》及国家有关规定，设置会计科目，建立账簿，进行成本核算。
10分
制定科学的成本核算。
未开展成本核算不得分。
2、加强资产管理，提高资产使用效益。
建立资产管理制度。
未建立制度不得分。
3、建立医院内部财务管理和内部稽核、控制制度。
建立内部财务审计制度。
未建立不得分。
年内开展内部稽核工作不少于2次。
每少1次扣2分。
40分
4、科学、合理制定医院收支预算，并严格执行预算。
制定内预算报告，并严格执行预算，并有效控制医院成本。
未制定预算报告不得分。
未按照预算执行相关支出扣5分。
四、按照《关于加强中医院中医药文化建设的指导意见》要求，建设蒙医药文化特色的服务文化和管理文化。
1、加强蒙医药综合治疗工作，尽快建设蒙医药综合治疗区。
制定建设蒙医药综合治疗区规划，并组织实施。
未制定不得分，未按规划组织实施扣5分。
2、筛选推广应用蒙医药特色诊疗技术，充分发挥蒙医药综合治疗的特色优势。
制定蒙医药特色治疗技术方案，并对临床效果进行评估。
未进行评估扣5分。
3、开展蒙医药适宜技术推广和培训工作，年内开展10项适宜技术。
制定推广蒙医药适宜技术工作计划，并组织实施。
建立蒙医药适宜技术推广师资队伍。
未建立师资队伍不得分。
建立蒙医药适宜技术推广专家指导组。
未建立专家组不得分。
推广蒙医药适宜技术不少于10项，并跟踪应用效果。
少一项扣2分，未跟踪效果评价扣10分。
4、院内宣传蒙医药知识，并与所在科室的蒙医药特色相结合。
结合医院蒙医药特色，宣传蒙医药知识。
未开展不得分。
五、及时完成上级交办的其他工作任务。
1、根据《卫生技术人员进修培训计划》开展工作。
20分
年内完成到三级医疗机构进修培训16人。
培训进修每少一个人扣2分。
2、根据《旗直医疗卫生机构对口支援苏木镇卫生院项目实施方案》开展工作。
按照项目规定完成帮扶内容。
现场打分。
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