第五节肺痈.docx

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第五节肺痈

肺痈

【概说】

一.概念

肺痈是指肺叶生疮，形成痈疡，以发热，咳嗽，胸痛，咯吐腥臭脓血浊痰为特征的病症。

属内痈之一。

这里明确指出：

“痈”发生的部位在肺，那么它的这些症状也是围绕“肺”和“痈”的病变而表现出来的。

但是，咯吐腥臭脓血浊痰为肺痈所特有症状。

首先谈一下中医对“痈”的认识。

凡肿疡表现为红肿高起，灼热疼痛，周围界限清楚，在未成脓之前无疮头而易消散。

已成脓易破溃，溃后脓液稠粘，疮口易收敛者。

都称为“痈”。

“痈”又有“外痈”和“内痈”之分。

外痈——多发于躯干、四肢等体表部位，如颈痈、腋痈、乳痈等。

内痈——多发于脏腑，如肺痈、肠痈、肝痈等。

今天我们讨论的肺痈属于内痈。

《释名》痈，“痈也，气壅否结裹而溃也”《说文》：

痈，“肿也“。

尤在经《金匮要略心典·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》：

“痈者壅也，如土之壅而不通，为热聚而肺溃也。

”

肺叶生疮：

《医门法律·肺痿肺痈门》：

“卫中之风，得荣中之热，留恋固结于肺叶之间，乃致血为凝滞，以渐结为痈脓。

”

二.沿革

（一）汉·张仲景首创“肺痈”病名，用桔梗汤治疗。

张仲景所著《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》篇对本病论述甚为精要，认为病因是：

“风中于卫，呼气不入，热过于营，吸而不出，风伤皮毛，热伤血脉……热之所过，血为之凝滞，蓄结痈脓”，提示病起于风热伤肺，成痈化脓，发病机理在于热壅血瘀。

临床表现，“咳而胸满，振寒，脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥”。

未成脓时治以泻肺去壅，用葶苈大枣泻肺汤；已成脓者，治以排脓解毒，用桔梗汤。

并提出：

“始萌可救，脓成则死”的预后判断，强调早期诊治的重要性。

（二）汉代以后，对肺痈的认识续有发展。

隋《诸病源候论·肺痈候》说：

“肺痈者……寒乘虚伤肺，寒搏于血，蕴结成痈，热又加之，积热不散，血败为脓”，认为风寒伤肺化热亦可成痈，并强调正虚是本病的重要内因。

唐《备急千金要方》创用苇茎汤以清热排脓、活血消痈，成为后世治疗本病之要方。

《外台秘要》列肺痈方凡九首，寓有清热解毒、活血消痈、泻肺排脓、益气托毒、补肺养阴诸法，其中如桔梗白散峻逐排脓，用之得当确有效验。

（三）迄至明清，对本病的认识更趋深入、全面。

明《医学纲目·卷十九》有“肺痈者，由食啖辛热炙煿伤肺所致。

”的记载，认为饮食不节为病因之一。

李木延《医学入门·卷五》载验痰之法，如“咳唾脓血腥臭，置之水中则沉”为肺痈，对诊断本病颇有帮助。

病机演变分阶段论治见于《外科正宗·肺痈论》，初起“宜解散风邪”，继则“降火抑阴”，而后“平肺排脓”，终用“补肺健脾，”对后世分期论治影响甚大。

在预后顺逆的判断方面，论述亦精，认为凡“呼吸调匀者顺”、“形色鲜明，语声清朗者吉”、“饮食知味者顺”，而“已成咯吐脓痰，气味腥臭，黄痰如胶粘固，唇反终亡。

咯吐再兼白血，气急多烦，指甲紫而带弯，终归冥路，手掌反如枯树，面艳颧红，咽痛，音如鸭声，鼻掀终死。

”

《景岳全书》载如金解毒散，倡用“降火解毒”之剂，于热甚成痈时用之甚为合拍。

《本草经疏·卷二·肺实》有治疗六忌、八宜，曰：

“忌敛涩、补气、升、燥热、咸”，“宜清热、消痰、降火、解毒、散结、甘寒、苦寒、辛寒”，临床上应用可资为法。

清代医家，亦多有见地。

《医门法律·肺痿肺痈门》认为肺痈由“五脏蕴崇之火，与胃中停蓄之热，上乘于肺”，认识到他脏及肺的发病机理。

治疗上主张以“清肺热，救肺气”为要著。

《张氏医通·肺痈》强调“肺痈危证，乘初起时，极力攻之，庶可救疗。

”《柳选四家医案·环溪草堂医案》论治本病：

“初用疏瘀散邪泻热……继用通络托脓……再用排脓泻热解毒……终用清养补肺，”切合临床实际。

（四）解放以后，中医药治疗肺痈取得了新经验，多数主张按病和演变分期论治，在有效古方的基础上，加强清热解毒消痈之力，研求专方专药，使疗效有所提高。

三，讨论范围

本篇主要是讨论因热毒之邪蕴肺，而致血败肉腐形成痈疡的病变。

据其病理演变及临床表现，与西医学所称肺脓肿基本相同，他如化脓性肺炎、肺坏疽及支气管扩张、支气管囊肿、肺结核空洞等伴化脓性感染而表现肺痈证候者，亦可参考本篇辨证施治。

【病因病机】

一.病因

（一）感受风热

风热病邪，自口鼻或皮毛侵犯于肺，或风寒袭肺，蕴结不解，郁而化热，肺受邪热薰灼所致，如《类证治裁·肺痿肺痈》：

“肺痈者，咽干吐脓，因风热克肺，蕴毒成痈”。

《张氏医通·肺痈》：

“肺痈者，由感受风寒，未经发越，停留胸中，蕴发为热。

西医学所称吸入性肺脓肿多属此类因素。

（二）痰热素盛

因饮食不节或宿痰而致痰热蕴结，蒸灼于肺，形成痈疡。

1.饮食不节平素嗜酒太过或恣食辛辣煎炸炙煿厚味，酿湿蒸痰化热，薰灼于肺。

《医学纲目·卷十九》即指出:

“肺痈者，由食啖辛热炙煿,或酣饮热酒，燥热伤肺所致，治之宜早。

”

2.原有宿痰肺脏宿有痰热，或他脏痰浊瘀热蕴结日久，上干于肺，如《张氏医通·肺痈》说：

“或夹湿热痰涎垢腻，蒸淫肺窍，皆能致此”。

《医门法律·肺痿肺痈门》明确指出：

“肺痈由五脏蕴崇之火，与胃中停蓄之热，上乘于肺，肺受火热薰灼，即血为之凝，血凝即痰为之裹，遂成小痈。

”

西医学所称继发性、血源性肺脓肿多属此类因素。

风热

外因邪热壅肺

风寒——郁而化热

嗜酒过度，过食辛辣厚味

内因肺经痰热素盛

肺有宿痰（咳喘）

（三）内外因的相互关系

内外合邪，如宿有痰热蕴肺，复加外邪侵袭，内外合邪，则更易引发本病，正如《医宗金鉴·外科心法要诀·肺痈》所说：

“此症系肺脏蕴热，复伤风邪，郁而成痈。

”

正虚邪乘：

如疲劳过度，肺卫薄弱，卫外不固，则外邪乘虚内侵；或内伏之痰热郁蒸致病，成痈化脓。

如《寿世保元·肺痈》说：

“盖因调理失宜，劳伤血气，风寒得以乘之，寒生热，风亦生热，壅积不散，遂成肺痈”。

《辨证录·肺痈门》又说：

“盖肺之所以生痈者，因肺火不散也，然肺火来因肺气虚也，肺虚而火留于肺，火盛而后结为痈。

”

西医学认为，约有23～29.3％的肺脓肿患者无明显的诱因，可能在受寒、极度疲劳等因素影响下，由于全身免疫状态与呼吸道防御机能低落，在深睡时吸入口中的污染分泌物所致。

二.病机

（一）病位在肺，病理性质主要属实、属热（痰热、瘀血郁结，血败肉腐，或痈化为脓）

本病病位在肺，总属邪热郁肺，蒸液成痰，邪阻肺络，血滞为瘀，而致痰热与瘀血郁结，蕴酿成痈，血败肉腐化脓，肺损络伤，脓疡溃破外泄。

其病理主要表现为邪盛的湿热证候，脓疡溃后，方见阴伤气耗之象。

成痈化脓的病理基础，主要在于血瘀。

血瘀则生热，血败肉腐而成脓。

正如《灵枢·痈疽篇》所说：

“荣卫稽留于经脉之中，则血泣而不行，不行则卫气从之而不通，壅遏而不得行，故热。

大热不止，热盛则肉腐，肉腐则为脓”。

《医门法律·肺痿肺痈门》亦谓：

“肺痈属在有形之血”，《柳选四家医案·环溪草堂医案》明确指出“瘀热”的病理概念：

“肺痈之病，皆因邪瘀阻于肺络，久蕴生热，蒸化成脓。

”

（二）病理演变过程有初期、成痈期、溃脓期及恢复期等不同阶段

1、初期（表证期）

风热（寒）之邪侵袭卫表，内郁于肺，或内外合邪，肺卫同病，蓄热内蒸，热伤肺气，肺失清肃，出现恶寒、发热、咳嗽等肺卫不和之侯。

与西医学所指炎症期，病灶部位发生炎性侵润、充血肿胀的病理变化相一致。

肺失清肃发热恶寒，咳嗽胸痛（初期）

邪热壅肺炼液成痰

肺受热灼痰热血瘀壅肺（成痈期）

热壅血瘀

即《金匮要略》所说：

“风伤皮毛，热伤血脉，风舍于肺，……热之所过，血为之凝滞，蓄结痈脓”。

2、成痈期

邪热壅肺，蒸液成痰，气分热毒侵淫及血，热伤血脉，血为之凝滞，热壅血瘀，蕴酿成脓，表现高热、振寒、咳嗽、气急、胸痛等痰瘀热毒蕴肺的证候，进入肺组织坏死形成脓肿阶段。

日久热毒及血

肺经痰热素盛――――――――――蒸薰于肺――――痰热血瘀壅肺。

（成痈期）

复感外邪（风热）

3、溃脓期

痰热与瘀血壅阻肺络，肉腐血败化脓，继则肺损络伤，脓疡内溃外泄，排出大量腥臭脓痰或脓血痰。

此期坏死组织液化，脓腔破溃，脓液通过气道排出。

痰热血瘀壅阻于肺日久肉腐血败肺络损伤（溃脓期）.

4、恢复期

脓疡溃后，邪毒渐尽，病情趋于好转，但因肺体损伤，故可见邪去正虚，阴伤气耗的病理过程，随着正气的逐渐恢复，病灶趋向愈合。

此期坏死组织逐渐排净，脓腔消失，健全肺组织膨胀填补缺损。

（三）溃后迁延，可见邪恋正虚之候——脓毒不净，阴伤气耗

溃后如脓毒不净，邪恋正虚，阴伤气耗，每致迁延反复，日久不愈，病势时轻时重，而转为慢性。

此时脓疡部位仍然有炎症存在，脓腔周围纤维组织增生，腔壁增厚，难于愈合。

《张氏医通·肺痈》曾说：

“肺痈溃后，脓疾渐稀，气息渐减，忽然臭痰复甚，此余邪未尽，内气复发，……但虽屡发，而势渐轻，可许收功，若屡发而痰秽转甚，脉形转疾者，终成不起也。

”

肺痈病因病机示意图

外感风（寒）热

痰阴伤气耗——恢复

内外合邪肺－肺卫不和壅热血败肉腐

瘀正虚邪恋——慢性

痰热（湿）素盛

初期成痈溃脓

（四）预后

1、本病预后与热毒的轻重、病人体质、诊治是否及时有效等因素有关。

凡能早期确诊，及时治疗，在初期即可阻断病情发展不致成痈；或在成痈期得到部分消散，则病情较轻，疗程较短。

老人、儿童、体弱和饮酒成癖者患之，因正气虚弱或肺有郁热，须防其病情迁延不愈或发生变证。

多数患者经初期、成痈期而进入溃脓期，此期为病情顺逆的转折点，其关键在于能否通畅排出。

凡脓得畅泄，症状减轻者顺，脓臭异常，经久不净，症状加重者逆；若络损血溢、脓溃入胸等又可发生它变。

（1）顺证

溃后声音清朗，脓血稀释而渐少，臭味转淡，饮食知味，胸肋少痛，身体不热，坐卧如常，脉象缓增。

如《外科正宗·肺痈论》说：

“初起脉浮虚细，身体不热，咳嗽有痰，呼吸调匀者顺；已成脉浮微数，咳吐脓痰，形色鲜明，语声清朗者吉；溃后咯吐脓痰，间吐鲜血，时发时止，饮食知味者顺。

”

（2）逆证

溃后音嘎无力，脓血如败卤，恶臭异常，气喘，鼻煽，胸痛，坐卧不安，饮食少进，身热不退，颧红，爪甲青紫带弯，脉短涩或弦急为肺叶腐败之恶候，指示转归慢性肺痈，或肺坏疽。

如《张氏医通·肺痈》即曾指出：

“若喘鸣不休，唇反咳吐脓血，色如败卤，恶臭异常，正气大败，而不知痛，坐不得卧，饮食难进，爪甲紫而带弯，手掌如枯树皮，面艳颧红，声哑鼻煽者不治”、“肺痈初起，脉不宜数大，溃后最忌短涩，脉缓滑面白者生，脉弦急面赤者死。

”

（3）险证

A、溃后大量咯血，可出现血块阻塞气道，或气随血脱，汗出肢冷，脉微细数的危象。

B、脓溃后流入胸腔，形成“脓胸”恶候，高热持续，咳嗽困难，气促胸痛，面色晄白，脉细而数者，预后较差。

【诊查要点】

一.诊断依据

（一）临床表现：

发病多急，突然寒战高热，咳嗽胸痛，咯吐粘浊痰，经旬日左右，咯吐大量腥臭脓痰，或脓血相兼，身热遂降，症情好转，经数周逐渐恢复。

如脓毒不净，持续咳嗽，咯吐脓血臭痰，低烧，消瘦，则为转成慢性。

（二）验痰法：

肺痈病人痰吐在水中，沉者是痈脓，浮者是痰。

（三）验口味：

肺痈病人吃生黄豆或生豆汁不觉其腥。

（四）体征：

可见舌下生细粒；迁延之慢性患者，还可见指甲紫而带弯，指端形如鼓槌。

脓肿接近胸壁部位者，叩诊可呈浊音，听诊呼吸音减弱，或闻及湿罗音。

二.类证鉴别

（一）肺痈与咳嗽

内伤咳嗽中的痰热犯肺型，有咳嗽吐黄色稠痰或带血痰，也有胸痛、身热等症，但痰量不多，气味也不同，而且有长期咳嗽病史。

若经治疗，上述症状加重，吐黄绿色稠痰等，可按肺痈来进行辨证施治。

（二）肺痈与风温

风温起病多急，以发热、咳嗽，烦渴或伴有气急胸痛为特征，与肺痈初期颇难鉴别，但经正确及时治疗，一般邪在气分即解，多在一周内下降，病情向愈。

如病经一周，身热不退或更甚，或退而复升咯吐浊痰，喉中腥味明显，应进一步考虑有肺痈之可能。

（三）肺痈与肺痿

肺痿、肺痈同属肺病，临床表现亦有相似之处，故在《金匮要略》中同列一