某社区戒毒人员管理档案Word文件下载.docx
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社区戒毒/社区康复对象工作计划
10
社区戒毒/社区康复人员吸毒检测记录表
11
吸毒检测报告
12
社区戒毒/社区康复人员吸毒检测通知书
13
社区戒毒/社区康复人员约谈通知书
14
送达通知书制作的录音、影像等资料
15
告诫书
16
严重违反社区戒毒/社区康复协议报告
17
戒毒治疗文书
18
戒毒康复场所戒毒康复文书
19
社区戒毒/社区康复人员谈话记录
20
社区戒毒/社区康复家庭成员谈话记录
21
谈话、戒毒知识辅导、教育、劝诫等工作制作的其他文书
22
心理矫治文书、材料
23
社区戒毒/社区康复人员戒毒康复情况报告
24
职业技能培训、职业指导、就学、就业、就医援助等方面的申请、报告、证明文书
25
社区戒毒/社区康复人员外出请假审批表
26
社区戒毒/社区康复人员外出准假通知书
27
异地吸毒检测委托书
28
社区戒毒/社区康复人员变更地点审批表
29
变更社区戒毒/社区康复地点通知书
30
终止（中止）社区戒毒/社区康复程序说明
31
社区戒毒/社区康复人员小结评估文书
32
强制隔离戒毒决定书
33
其他文书、资料
34
社区戒毒/社区康复工作期满报告
35
解除社区戒毒/社区康复通知书
社会面吸毒人员分类情况审批表
吸毒人员
姓名
性别
身份证号码
末次执行行政处罚起止时间
自20年月日起
至20年月日止
末次自愿（强制
隔离）戒毒时间
被责令社区戒毒/康复时间
20年月日
责令社区戒毒/
康复决定机关
该人目前工作生活表现简要情况说明
社区戒毒社区康复工作办公室分类理由
及其工作
建议
社会面吸毒人员目前状况为（只能在以下情形中勾选一项）：
□1.拒绝接受社区戒毒、社区康复或者严重违反社区戒毒、社区康复协议的；
□2.因吞食异物、自杀自残或者因严重病残暂时无法收押、收戒的；
□3.有精神障碍诊断或有精神异常、行为失控表现的；
□4.有因吸毒引发肇事肇祸前科或扬言报复他人、报复社会的；
□5.其他具有现实社会危害性，或者有肇事肇祸可能，需要纳入高风险类管控的。
□6.正在执行社区戒毒、社区康复措施的；
□7.怀孕、正在哺乳自己婴儿的妇女等特殊情形暂时无法收押、收戒的；
□8.强制隔离戒毒期间所外就医的；
□9.被依法实行社区矫正或者刑满释放回社区未满三年的；
□10.解除强制隔离戒毒出所未满三年且未被责令社区康复的；
□11.其他存在潜在社会危害性，需要纳入中风险类管控的。
□12.无以上11条规定的情形。
鉴于上述情况，建议将其确定为风险类吸毒人员。
社区民警签名：
禁毒社工签名：
20年月日20年月日
公安派出所
审核意见
签名（盖章）：
20年月日
街道（镇乡）
社区戒毒社区康复工作办公室审核意见
县级禁毒办
意见
县级综治办
20年月日
关于拒绝接受
社区戒毒/社区康复的报告
（执行地公安机关）：
姓名性别年龄身份证号码：
，于年月日被公安局（分局）责令社区戒毒/社区康复（决定书文号：
），15日内未到我辖区报到，已构成□拒绝社区戒毒□拒绝社区康复，建议对其维护脱失信息，布控查找，依法处置。
特此报告
合肥市瑶海区青禾社会工作服务中心（盖章）
年月日
甲方：
合肥市瑶海区青禾社会工作服务中心
乙方：
姓名:
性别:
联系电话：
身份证号码:
户籍地址：
吸毒种类：
□冰毒□冰毒片剂□吗啡□海洛因□氯胺酮□杜冷丁
□鸦片□罂粟壳□摇头丸□大麻□其他毒品：
______
服务处所：
为保证乙方完成社区戒毒，依照《中华人民共和国禁毒法》第三十四条的规定，根据________________公安局/公安分局《社区戒毒决定书》（文号___________________），甲方与乙方签订协议如下：
社区戒毒地点：
社区戒毒时间：
自年月日起至
年
月
日止。
一、甲方履行下列职责
（一）成立社区戒毒工作小组，落实社区戒毒措施。
（二）帮助乙方制定、执行社区戒毒工作计划。
（三）向乙方提供有资质的戒毒治疗机构信息。
对申请参加药物维持治疗的，按照规定审核后报公安禁毒部门审批。
（四）对乙方在入学、就业、享受社会保障、职业技能培训等方面提出的求助予以指导和帮助。
（五）定期与乙方见面或家访，三年内不得少于22次，视情与乙方的家庭成员谈话，了解乙方戒毒情况。
对于乙方未按要求见面的，甲方应当采取抽查方式向乙方下达《吸毒检测通知书》。
（六）按照定期不定时和抽检的方式，下达《吸毒检测通知书》，督促乙方按照要求接受吸毒检测。
通知不到本人的，由签订《家庭成员帮扶承诺书》的社区戒毒人员的家庭成员代为签收，视为送达本人。
电话通知的应当录音，制作电话记录。
三年内通知社区戒毒人员接受吸毒检测不得少于22次，第一年为每月一次，第二年为每二个月一次，第三年为每季度一次。
突击检测每年不得少于3次。
（七）对申请离开社区戒毒执行地所在县（市、区）的予以审批，对提出变更社区戒毒地点的，上报有关部门予以审批。
（八）对乙方违反协议规定的行为进行告诫，下达《告诫书》。
对严重违反协议或吸食、注射毒品的，及时向执行地公安机关报告。
二、乙方遵守以下规定
（一）乙方应当自觉履行本协议，服从接受甲方的管理监督，积极接受戒毒治疗，每月向甲方书面报告戒毒治疗和社会活动情况。
（二）接到甲方通知时，在规定时间内主动到达规定地点，接受约谈或者吸毒检测。
每次未按规定主动接受检测的，视为一次拒绝或逃避接受吸毒检测。
（三）定期向社区康复工作小组报告戒毒康复情况，三年内不得少于22次，并书面递交报告书。
（四）保证联系电话畅通，变更就医、就学、就业地点和联系电话等相关信息时，应当及时向甲方报告。
（五）需变更社区戒毒执行地点的，应当先向接收地社区戒毒工作部门提出书面申请。
经接收地工作部门审批同意，在审批表内签字盖章后，持审批表向甲方提出申请，获得甲方批准后方能变更。
（六）需离开社区戒毒执行地点3日（含）以内的，应当电话或者书面向工作小组请假。
3日以上的，应当提前向甲方报告，经批准后方能离开，并按时返回销假。
外出期间，可以在执行地进行吸毒检测，也可以到外出地公安机关进行吸毒检测，并按规定寄回检测报告。
（七）不得吸食、注射毒品，不得与有吸毒等不良行为的人员密切接触。
（八）主动向公安机关检举揭发吸毒、贩毒等违法犯罪人员线索。
三、违约责任
（一）甲方不履行职责，或者对社区戒毒人员提出的求助、申请不予受理，影响乙方戒毒治疗的，根据有关规定追究相关责任人员责任。
（二）乙方有下列行为之一的，视为严重违反社区戒毒协议，由县级以上公安机关作出强制隔离戒毒的决定：
1.逃避或者拒绝接受检测三次；
2.擅自离开社区戒毒地点三次，或者擅自离开社区戒毒地点累计超过三十天的。
（三）乙方再次吸食、注射毒品的，由县级以上公安机关作出强制隔离戒毒的决定。
四、其他要求
本协议书自社区戒毒人员报到之日起3日内签订。
一式四份，甲方、乙方、执行地派出所和签订协议的乙方家庭成员各执一份。
甲方负责人签字：
乙方签字：
（盖章） （摁食指印）
年月日 年月日
姓名：
_______性别：
______联系电话：
______________________________________
身份证号码：
________________________户籍地址：
_______________________________________
现居住地址：
__________________________________________________________________________
□冰毒 □冰毒片剂 □吗啡 □海洛因 □氯胺酮□杜冷丁
□鸦片 □罂粟壳 □摇头丸 □大麻 □其他毒品：
_______________
____________________________________________________________________________
为保证乙方完成社区康复，依照《中华人民共和国禁毒法》第三十四条的规定，根据________________公安局/公安分局《社区康复决定书》（文号________________），甲方与乙方签订协议如下：
社区康复地点：
_________________________________________________
社区康复时间：
自_____年___月___日起至_____年___月___日止。
（一）成立社区康复工作小组，落实社区康复措施。
（二）帮助乙方制定、执行社区康复工作计划。
（五）定期与乙方见面或家访，三年内不得少于12次，视情与乙方的家庭成员谈话，了解乙方戒毒康复情况。
通知不到本人的，由签订《家庭成员帮扶承诺书》的社区康复人员的家庭成员代为签收，视为送达本人。
三年内通知社区戒毒人员接受吸毒检测不得少于12次：
第一年每2个月检测l次；
第二年每季度检测l次；
第三年每半年检测l次。
（七）对申请离开社区康复执行地所在县（市、区）的予以审批，对提出变更社区康复地点的，上报有关部门予以审批。
（一）乙方应当自觉履行本协议，服从接受甲方的管理监督，积极接受戒毒治疗、康复，每月向甲方书面报告戒毒治疗、康复和社会活动情况。
（三）定期向社区康复工作小组报告戒毒康复情况，三年内不得少于12次，并书面递交报告书。
（五）需变更社区康复执行地点的，应当先向接收地社区康复工作部门提出书面申请。
（六）需离开社区康复执行地点3日（含）以内的，应当电话或者书面向工作小组请假。
（一）甲方不履行职责，或者对社区康复人员提出的求助、申请不予受理，影响乙方戒毒治疗、身心康复的，根据有关规定追究相关责任人员责任。
（二）乙方有下列行为之一的，视为严重违反社区康复协议，社区康复未履行完毕的，社区康复人员不得申办驾驶证，已经办理的依法注销；
再次被作出强制隔离戒毒决定的，不得提前解除：
2.擅自离开社区康复地点三次，或者擅自离开社区康复地点累计超过三十天的。
本协议书自社区康复人员报到之日起3日内签订。
乙方签字：
，是社区戒毒/社区康复人员姓名性别年龄身份证号码：
的（填写亲属关系）。
为了帮扶（姓名）戒除毒瘾，回归社会，特向（社区戒毒/社区康复工作部门）做出如下承诺：
1.自愿加入社区戒毒/社区康复工作小组，参加工作小组对社区戒毒/社区康复人员的劝诫、教育等工作。
2.及时监督社区戒毒/社区康复人员认真履行社区戒毒/社区康复协议，发现社区戒毒/社区康复人员有违反协议情况或者吸食、注射毒品行为倾向时，立即向工作小组报告。
3.接到工作小组对社区戒毒/社区康复人送达的《社区戒毒/社区康复人员约谈通知书》《社区戒毒/社区康复人员吸毒检测通知书》和《告诫书》时，签字后即视为送达到社区戒毒/社区康复本人，并立即联系督促社区戒毒/社区康复人员按时到指定地点接受约谈、吸毒检测和告诫。
如联系不到社区戒毒/社区康复人员，立即向工作小组报告。
4.及时向工作小组报告社区戒毒/社区康复人员的戒毒康复、社会关系、社会活动、思想认识、就业、就医、就学等情况。
承诺人签字：
年月日
为了帮扶社区戒毒/社区康复人员：
，戒除毒瘾，回归社会，根据其身体状况、成瘾程度、家庭情况、收入来源、行为表现、社会适应能力等基本情况，成立社区戒毒/社区康复工作小组，名单如下：
组长：
单位：
联系电话：
副组长：
单位：
联系电话：
专职人员：
单位：
单位：
兼职人员：
家庭成员：
合肥市瑶海区青禾社会工作服务中心（盖章）
______年___月___日
填表单位：
填表时间：
年月日
工作对象
姓名
年龄
文化
身份证号
联系电话
吸毒种类
吸毒年限
身体状况
家庭条件
责令时间
执行期限
现居住地
服务处所
工作小组
名单
单位
组长
副组长
专职人员
兼职人员
家庭成员
第一年度工作计划
制订计划时间
参加人员
第二年度工作计划
第三年度工作计划
填表人：
审核人：
身份证号码：
起止时间：
年月日至年月日
检测时间
检测结果
检测人
下次检测时间段
□阴性□阳性
社区戒毒/社区康复人员：
，根据《禁毒法》《戒毒条例》等相关法律法规规定和《社区戒毒（康复）协议》约定，请你于______年___月___日至______年___月___日到_________________________接受吸毒检测，无正当理由逾期不接受吸毒检测的，视作拒绝或逃避接受吸毒检测。
（吸毒检测联系人：
_______，联系电话：
_______________）
社区戒毒（康复）人员签名：
________
社区戒毒（康复）人员家庭成员签名：
______________
本通知书一式两份，社区戒毒（康复）人员或其家庭成员1份，存档1份。
社区戒毒/社区康复人员本人未签名的，应当注明原因。
，根据《禁毒法》《戒毒条例》等相关法律法规规定和《社区戒毒（康复）协议》约定，请你于______年___月___日至______年___月___日到_________________________接受约谈。
联系人：
_______________
社区戒毒（康复）人员签名：
______年___月___日
社区戒毒/社区康复人员告诫书
，你因□拒绝或逃避接受吸毒检测□擅自离开执行地（）次共（）天□未按时接受约谈□其他：
（注明原因），违反了社区戒毒/社区康复协议第二款第_____条的规定，根据社区戒毒/社区康复协议以及相关法律、法规，决定给予你书面告诫一次。
被告诫人签名______________
告诫人签名________________
见证人签名________________
合肥市瑶海区青禾社会工作服务中心（盖章）
______年___月___日
备注：
未当场送达被告诫人的，需见证人签名。
关于严重违反
社区戒毒/社区康复协议的报告
（执行地公安机关）：
，于______年___月___日被____________公安局（分局）责令社区戒毒/社区康复（决定书文号：
____________________），______年___月___日到我辖区报到。
目前，该戒毒康复人员因□逃避或拒绝接受吸毒检测3次□擅自离开社区戒毒/社区康复执行地累计超过30天□擅自离开社区戒毒/社区康复执行地3次，已构成□严重违反社区戒毒协议□严重违反社区康复协议，建议对其维护脱失信息，布控查找，依法处置。
合肥市瑶海区青禾社会工作服务中心（盖章）
附：
《社区戒毒/社区康复人员告诫书》和相关证明材料
谈话时间
谈话方式
□见面谈话□通讯工具通话
谈话人员
谈话地点
谈话内容：
（包括：
了解社区戒毒/社区康复人员的身体状况、家庭情况、服务处所、收入来源、行为表现、思想状况、毒品认识、成瘾程度、戒毒治疗和身心康复情况、禁毒法律法规学习情况、社会适应能力、近期去向、交往人员、是否存在困难、联系方式是否变化等方面，提供戒毒治疗、就业、就学、就医、生活保障等信息，提出学习戒毒知识、提供吸贩制毒等涉毒线索、坚定戒毒信心、遵守社区戒毒/社区康复协议、按期接受约谈和吸毒检测、参加身心康复活动等方面的要求。
）
问：
答：
谈话人签名：
谈话对象签名：
家庭成员姓名
与戒毒康复人员关系
戒毒康复人员姓名
了解社区戒毒/社区康复人员的行为表现、思想状况、戒毒治疗和身心康复情况、社会适应能力、近期去向、交往人员、是否存在困难、联系方式是否变化等方面，提出遵守承诺、履行工作小组成员责任、监督社区戒毒/社区康复人员履行社区戒毒/社区康复协议等方面的要求。
谈话人员签名：
家庭成员签名：
家庭住址
社区戒毒（康复）时间
自年月日起至年月日止
外出地址
目的地派出所名称
被访亲友或者单位情况
关系
姓名/单位名称
家庭住址/单位地址
请假事由
自年月日起
共天
至年月日止
工作小组意见
签名：
领导小组意见
销假情况
社区戒毒社区康复人员外出准假通知书
（存根）
，经研究，同意你到_______
升级会员 