中医医院医疗质量考核标准实施细则文档格式.docx

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（5）病历中眉栏项目未填、填写错误或未标注页码扣0.5分/页。

（6）病历字迹书写或打印不清楚，扣0.5分/页。

（7）纸质记录修改时用双线划在错处上，注明修改时间，修改人签名。

修改不规范扣0.5分/处。

（8）病历各种记录项目、内容、格式未按照中西医病历书写基本规范要求进行书写，出现缺项、项目错误、内容错误、格式错误的，扣0.5分/处。

（9）经允许由无执业资格医师代写医疗文书但无带教老师审签者，扣0.5分/处。

（10）病历出现拷贝错误与病情不符扣0.5分/处。

（11）涂改、伪造病历扣3分。

（12）病历完整，病历出现缺页扣1分/页。

（13）医疗记录前后矛盾或与护理记录内容不一致者扣0.5分/处。

（二）特殊要求

（1）抗生素使用符合《指南》要点、“升阶梯”、“降阶梯”未标注理由扣0.5分。

（2）治疗原则和关键性治疗措施错误者，扣2分。

如引发纠纷责任赔偿另按相关规定从重处理。

（3）违反诊疗常规滥用药物或诊疗手段者扣2分。

（4）明确诊断疾病需要治疗而未及时采取治疗措施者，扣2分。

（5）误诊误治、漏检漏诊漏治者，每例扣5分。

（三）入院记录

（1）入院24小时内未完成或未打印者，扣5分/份；

住院24小时以上的归档病历缺入院记录者，扣5分/份。

（2）一般项目：

缺项或错误或不规范者，扣0.5分。

（3）主诉：

体现症状、部位、时间，无主诉或不能导致第一诊断扣1分，主诉不规范或用诊断代替而又有症状者，扣0.5分。

（4）现病史：

记述“本次”病种病患详情，疾病主要症状、发展情况、伴随症状或诊疗经过描述不清，无一般情况或中医病例未体现中医问诊内容或仍需治疗的其他疾病未分段记录者，扣0.5分/项。

（5）既往史或个人史或婚育史或家族史缺陷扣0.5分/项。

望闻切诊缺陷扣0.5分/项。

（6）体格检查：

系统全面，与主诉、现病史、鉴别诊断相关的查体详细记录，不遗漏重要体征。

缺与本次疾病相关的重点查体项目扣1分。

重点查体项目内容与病情不符、或专科检査不全面、或一般查体缺项或重要阳性体征遗漏扣0.5分。

（7）辅助检查：

未记录入院前所作的与本次疾病相关的检査及结果扣1分；

记录入院后所做的检查或记录不规范者扣0.5分。

（8）初步诊断：

主次分明，对待查病例应列出可能性较大的诊断。

诊断不合理、排序有缺陷扣0.5分。

（9）入院诊断：

上级医师首次査房后未及时作岀诊断者扣0.5分。

（10）修正诊断：

检诊结果回证，入院时有诊断错误或漏诊的而未修正诊断者，每次扣0.5分。

（四）首次病程记录

（1）在入院8小时内未完成或未打印者，扣3分/份；

（2）首次病程记录中缺病例特点、拟诊讨论（含诊断依据及鉴别诊断）或诊疗计划者，分别扣1分/项。

无初步诊断或无鉴别诊断扣1分/项；

初步诊断、或鉴别诊断无分析讨论扣0.5分/项

（3）病例特点照搬入院记录内容未归纳者扣1分。

（4）拟诊讨论诊断思路不清晰或依据不充分扣0.5分。

（5）诊疗计划用套话无具体内容或无针对性扣0.5分。

（五）上级医师查房记录

（1）患者住院48小时以上的归档病历缺上级医师查房记录者，扣1分。

（2）急危重症患者入院24小时内、平诊患者48小时内无首次上级医师査房记录或未打印者，每例扣1分。

（3）新入患者3日内无科主任（可代替高级医师）首次查房记录或未打印者，扣1分/例。

（4）术前、术后48小时内无上级（或主刀）医师査房记录或未打印者，扣1分/次。

（5）主治日常查房记录持续病危患者每周至少二次，其余患者每周至少一次，高级医师日常查房记录每周至少一次。

缺相应上级医师日常查房记录或未打印者扣1分/次。

（6）上级医师查房无分析、鉴别诊断内容空洞、未纠正下级的诊疗缺陷、诊疗措施无指导性意见或与首次病程记录的内容雷同或格式错误，扣0.5/项次。

（六）日常病程记录

（1）出院当天无病程记录或未打印者扣1分；

出院前无上级医师同意出院的意见记录扣0.5分。

（2）术后或入院后3天每日无病程记录或未打印者，每缺1次扣1分。

（3）病危者至少1天一次记录，病重者至少2天一次记录，病情稳定者至少3天一次记录。

所有未按时程完成日常病程记录或未打印者，扣1分/次。

（4）日常病程记录雷同扣0.5分/次。

（5）病程记录内容与实际病情不符，或记录与诊疗医嘱不一致扣0.5分/次。

（6）未记录医嘱中所采取的重要诊疗措施扣1分/次，采取重要诊疗措施未分析理由者扣0.5分/次。

（7）未记述诊疗干预下患者临床症状或体征或客观指标演进情况扣1分/次，对新的阳性发现无分析、无处理措施者，扣0.5分/次。

（8）病程相关中医内容与病情或医嘱不符扣1分/次；

未对四诊情况、治法、方药的变化情况进行说明反映其变化与变化依据者扣0.5分/次。

（9）输血病例未写输血病程记录扣1分/次，未记录输血指征、输血种类及量、效果评价、有无输血反应者扣0.5分/次。

（10）会诊病例未记录会诊意见及执行情况者扣0.5分/次。

（11）病程记录转抄检查结果与原报告单不一致者，扣0.5分/项。

（12）异常的辅助检查结果未记录扣1分/项，异常结果无临床分析判断、或对医嘱相关处理无记录、或未进行相关处理者，扣0.5分/项次。

（13）变更诊断病程未记录扣1分/次，或未分析变更依据扣0.5分/次。

（14）更改治疗方案、变更重要医嘱未记录扣1分/次，或未分析变更理由者扣0.5分/次。

（15）危急值报告病例未写危急值病程记录扣1分/次。

（16）使用中医非药物疗法未记录扣1分/项，未记录操作方法、频率、部位扣0.5分/次。

（七）特殊病程记录

（1）经治医师变更无交接班记录或患者转科无转科（转入、转出）记录或未打印者，每次扣1分。

记录内容不全有缺陷每次扣0.5分。

（2）交班与接班、转出与转入内容完全相同扣0.5分/次。

（3）住院每满一月无相应阶段小结（同一日的交接班记录、转科记录可代替阶段小结）或未打印者，每次扣1分。

（4）普通病人入院一周、危重病人入院三天内不能确诊或治疗效果不佳等病例未进行疑难病例讨论或未打印者扣1分，讨论内容简单或无分析或有明显缺陷扣0.5分/次。

（5）死亡、危重患者已实施抢救措施但抢救结束后6小时仍无抢救记录或未打印者，每次扣1分；

抢救记录与抢救程序严重不符、错误、矛盾或抢救记录记述不清有缺陷者，扣0.5分/次。

（6）患者存在他科疾病且疗效不明显超过3天或患者入院3天后诊断不明确的，仍无会诊记录或未打印者，每次扣1分。

（7）实施有创操作结束后24小时仍无记录或未打印或归档病历缺有创操作记录者，每次扣2分，如由此引发纠纷责任赔偿，另按相关规定从重处理；

（8）死亡病历1周内无死亡病例讨论记录或未打印者，扣3分；

（八）围手术期质量

（1）手术患者无相关术前重要检诊报告者，扣1分/例；

伴有较重专科疾病可能影响手术但无专科会诊记录者，扣0.5分/例。

（2）手术病历无手术风险评估或未打印并填写、无手术审批或未打印并审批签字、择期手术无术前小结或未打印、重大手术无术前讨论或未打印、重大手术无重大手术报告并审批签字者，每项次扣1分。

（3）手术病历无麻醉术前访视记录或麻醉术后访视记录或未打印者，扣1分/次。

访视记录内容不完整欠规范者或未签名者扣0.5分/次。

（4）麻醉医师实施麻醉后缺麻醉记录的扣3分/次，归档病历无麻醉记录扣3分/次；

麻醉记录书写不完整欠规范者扣0.5分。

（5）手术记录在术后24小时未完成或未打印者扣3分/次；

归档病历缺手术记录者扣3分/次；

由第一助手书写的而无手术主刀者签名的扣0.5分。

（6）手术部位无故不做标记分别扣手术室和临床科室各1分；

手术未进行安全核査扣相关责任人各2分/次，手术安全核査马虎未按各项目依次核查标记者扣相关责任人1分/次，造成手术部位错误者扣相关责任人各10分；

手术病历无手术安全核查表者扣2分/次，医生/麻醉人员/护士无签名者扣相关人员0.5分。

（7）手术病历无手术清点记录扣2分/次，医生/洗手护士/巡回护士无签名者扣相关人员0.5分/项。

（8）术后首次病程记录未及时完成或打印者扣1分。

记录内容不全有缺陷扣0.5分。

（9）术后体内遗留非治疗性异物，扣相关责任人各5分；

若造成后果由此引发纠纷责任赔偿，另按相关规定从重处理。

（10）违反手术分级管理越级手术者扣2分。

如造成不良后果由此引发纠纷责任赔偿，另按相关规定从重处理。

（九）出院相关记录

（1）出院记录、死亡记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录：

应在患者出院、死亡后24小时内完成，无出院相关记录或未打印者扣3分/次。

（2）出院相关记录不规范或缺陷者，扣0.5分/处。

（3）患者出院带药无医嘱和无记录者，扣0.5分/份。

（4）出院主要诊断错误扣0.5分。

（十）知情同意书

（1）手术、麻醉、特殊检査、特殊治疗履行患者告知率100%;

手术、麻醉、有创操作、血透、输血、化疗、长期使用毒麻精神药品、特殊检查与特殊治疗等医疗活动无知情同意（或告知）书，或未打印或无患者（或家属）签字，扣3分/项。

如引发纠纷责任赔偿，另按相关规定从重处理。

沟通项目不完整不规范者扣1分/类。

（2）患者（方）拒绝检查或拒绝重要诊疗措施或放弃抢救而无知情告知书，或未打印或无患者（或家属）签字者，扣3分/项。

如由此引发纠纷责任赔偿，另按相关规定从重处理。

（3）患者住院超24小时的，入院24小时内未进行首次医患沟通或未打印或无患者（或家属）签字者，扣3分，出院的首次医患沟通未打印或无患者（或家属）签字者扣3分。

沟通项目不完整不规范者扣1分。

（4）急危重症患者病情加重当日、一般患者病情及诊疗方案发生重大变化、手术变更与术中终止、术后、转科、出院前以及其它必须进行医患沟通情况的，而无相应医患沟通或未打印或无患者（或家属）签字者，扣2分/次；

（5）各类保险患者需要自费的贵重检查、器械（含耗材）及药品，无知情同意书，或未打印或无患者（或家属）签字者，扣2分/项。

（6）自动岀院/转院无知情告知书或未打印或无患者（家属）签字者，扣1分/例。

（7）危重患者未下病危（病重）医嘱或无书面病危（病重）通知书并患者（或家属）签字者，分别扣2分/例；

（8）患者离院外出或外购自用药物，无知情告知书或未打印或无患者（家属）签字者，扣1分/例。

（9）各种知情同意（告知）书患者（或家属）拒绝签字及其他特殊情形的，必须有有效旁证人签字证实并记录，否则视为未签字按未进行沟通告知处理，扣1分/项。

（10）产科病例无相关新生儿知情同意书（如新生儿听力筛査知情同意书一新生儿遗传代谢病筛査知情同意书一新生儿出生缺陷筛査体检表）者，扣1分/项。

（11）无入院须知或患方未签字者，扣1分。

（12）各种知情同意（或告知）书非患者（具民事行为能力）签名的应签署授权委托书，无授权委托书或非授托人签名者，扣0.5分/例，如由此引发纠纷责任赔偿，另按相关规定从重处理。

（13）只照搬各种医患沟通、知情同意（告知）书的模板内容，不围绕患者病情进行沟通告知，不针对患者的具体病情对模板内容进行相应的修改，导致沟通内容与患者具体病情不相符者，扣1分。

（14）各种知情同意（告知）书患者（或家属）未按指印或指印未进行注明的，扣0.5分/处。

（15）各种知情同意（告知）书的告知项目缺项或患方需理解的告知内容交代不够者，扣0.5分/例。

（16）各种知情同意（告知）书无医师签名1分/次。

（十一）医嘱质量考核标准

1．医嘱内容或频率与长期医嘱、临时医嘱性质不相符者，扣0.5分/次。

2．中药饮片汤剂下医嘱时，处方组成开于临时医嘱，中药汤剂名称及用法用量开于长期医嘱，违者扣0.5分/次。

3．-个医嘱包含多个内容造成医嘱执行困难或有非医嘱内容的，扣0.5分/次。

4．医嘱开具、执行或停止无时间或无相应医师签名或无护士签名者，扣0.5分/项次。

5．术前、术后、产后、转科、出院、死亡无相应医嘱者，扣0.5分/项。

6．医嘱适时打印，每周三至少打印一次。

手术病人术前、转科病人出科前未打印临时医嘱或长期医嘱者，扣1分/项；

每周三临时医嘱未打印者扣1分/例，长期医嘱未打印者扣1分/例。

7．错下医嘱（包括：

姓名、性别、年龄、床位、药名、剂量、用法、部位）已执行，扣1分；

8．医嘱有皮试未填写皮试结果者扣0.5分/次。

（十二）辅助检查

（1）入院3天以上缺对诊断（治疗）起决定性作用且本院条件内能完成的检诊报告（特殊情况在病程中说明并有患方签字拒绝检査者或同级、上级医院近期检查有报告者除外）者，扣1分/例。

（2）各项重要检诊阳性指标应该复查但治疗期间未复查者，扣0.5分/项。

（3）辅助检查报告单与医嘱内容相符，核对医嘱检诊报告单缺如无特别说明的扣1分/项。

如引发纠纷责任赔偿，另按相关规定从重处理；

若影响医保报销者，全额承担相关费用。

（4）检诊报告单未粘贴者扣1分/例，检诊报告单未完整、规范标识者，扣0.5分/例。

（5）检查申请单填写漏项或填写马虎影响报告质量者，每张扣0.5分。

（6）认可的外院辅助检查结果，病历中无报告单原件或复印件者，扣0.5分/项。

（7）转抄的检查结果与原报告单内容不一致者0.5分/项。

（十三）其它项目

（1）无纸质体温单、医嘱单或相应护理记录单，扣3分/项，如引发纠纷责任赔偿，另按相关规定从重处理。

（2）无入院评估、病情评估或未打印或未规范填写者，扣1分/项。

（3）产科病例无相应的待产记录单、临产记录、产程经过单、分娩记录单、新生儿记录

（1）、新生儿记录

（2）等病历资料，扣1分/项。

（4）计划生育病例无相应的知情同意书、操作记录单、健康检查记录表等病历资料，扣1分/项。

（5）进行特殊治疗无相应记录单：

如麻醉PCIA/PCEA治疗记录表、输血记录单等扣1分/项，记录不完整不规范者，扣0.5分/项。

（6）归档病历无住院病历质量评价表者扣1分/例。

（7）病人一般信息错误无修改申请单或未填写者扣1分；

填写不完整不规范者扣0.5分。

（8）中医优势病种病例无优势病种疗效评价单者，扣1分。

（9）病历无入院证者扣1分/例。

（10）无其它医护表单及告知书扣1分/项。

填写不完整不规范者扣0.5分/项。

（十四）病案首页

（1）病案首页各项目填写完整、正确、规范，空格项目划斜线。

缺病案首页或病案首页未填写者，扣3分。

病案首页打印不全者扣1分。

（2）中西医诊断、手术及有创操作栏名称准确规范。

中西诊断栏或手术及有创操作栏有内容而未填写者，扣2分/栏；

中西诊断栏、手术及有创操作栏项目内容漏填或错填者扣1分/栏。

（3）首页除诊断、手术及有创操作外的其它各项目漏填或填写错误或不规范者，扣0.5分。

（4）因病案首页填写漏项或主要事项填写不详（住址、身份证等）而影响医保报销者，相关责任人全额承担相关费用。

（十五）中医病历质量考核

1．除第一诊断为产科、中毒、外伤（筋骨伤除外）疾病外的其他病种，均应书写中医病历，未书写中医病历者扣2分/份。

2．中医优势病种未实施其中医诊疗方案者扣2分/份。

3．中医临床路径病种未实施其临床路径者扣2分/份。

4．入院记录四诊资料不完整，扣0.5分/份。

5．首次病程记录体现辨证论治准确性与理法方药一致性。

理法方药不一致，扣0.5分/份，辨证论治不准确，扣0.5分/份。

6．病程记录体现理法方药一致性。

理法方药不一致，扣0.5分/份。

7．查房记录中无上级医师辨病辨证分析扣0.5分/份，无治疗法则、处方、用药要点讲解记录，每份病历扣0.5分/项。

8．使用中药饮片、中成药（含中药注射剂）、实施中医专科技术与中医非药物疗法（含中医护理）无医嘱或病程中无分析记录者，扣0.5分/处。

9．中医病历各种讨论记录无中医内容，扣0.5分/次。

10．辨证使用中成药（含中药注射剂）。

使用中成药无记录或未辨证扣0.5分/次。

11．病程记录中，中医方药记录格式不符合要求，扣0.5分/份。

三、病历综合质量考核

归档病历综合质量评价标准见我院《住院病历质量评价标准》表，评定病历甲级率。

1、乙级归档病历，每份扣10分。

2、丙级归档病历，每份扣20分。

3、科室归档病历甲级率≥90%。

每降低1%扣2分。

四、输血质暈管理考核

1、输血前未进行血型及感染筛査（肝功、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体）等相关检测者，扣1分/例。

2、未严格掌握输血适应症（急性失血非手术患者血红蛋白应低于70g/L,急性失血的手术患者应低于100g/L，伴心肺功能不全等的非手术急性失血患者血红蛋白应低于100g/L；

慢性贫血的非手术患者血红蛋白应低于60g/L、慢性贫血的择期手术患者术前应低于70g/L,心肺功能不全等的手术患者应低于100g/L）扣1分/例。

3、用血申请单填写不规范不完整或申请医师或上级医师未签字者，扣0.5分/项；

大量用血（单例患者一天用血超过1600ml/8u报医政科审核，超过2000ml/10u报医政科和医院分管领导审核）未履行大量用血报批审核手续并签字者，扣0.5分/例。

4、配血输血记录单相关项目填写齐全，内容完整规范。

项目漏填者扣相关责任科室0.5分/张。

5、出现输血不良反应时需填写输血不良反应回报单，并由护士连同血袋一并交输血科保存查找原因，未填报或未送交者扣1分/次。

6、血型检查错误或发错血并已输入病人，扣5分/例，若造成后果有此引发纠纷责任赔偿，另按相关规定从重处理。

五、病历管理考核

1、病历丢失者，扣相关责任人20分/份。

病历资料部分丢失者，扣1分/项（页）。

如由此引发纠纷，当事人负全责并另按规定从重处理。

2、伪造病历资料或出具虚假医学证明（含虚假检诊报告）者，扣相关责任人10分/例。

如由此引发纠纷，当事人负全责并另按相关规定从重处理。

3、患者复印运行病历资料或转科时无医护人员陪同，擅自将运行病历或已归入病历的资料交给患者或家属的，扣相关责任人10分/例，导致病历资料丢失者，另扣2分/项（页）。

4、出院病历未在规定时间内（出院后5个工作日内上交。

）归档并审核签字齐全上交者（因公外出等特殊情况除外），每份病历扣5分，及时归档的每份病历加0.5分。

5、运行病历被质控办通过网络日常监督检查发现质量缺陷，网络通告责任人超过2天后仍未整改者，扣0.5分/处。

6、病历排列顺序错误紊乱不规范者，扣0.5分/份。

7、归档病历中存在他人的病历资料者，扣0.5分/项。

六、综合量化指标质量考核

1、科室接到病人危急值报告未进行处理者，扣2分/例；

由此引发纠纷，另按相关规定从重处理。

2、会诊推诿迟到者扣2分/次，会诊不到者扣3分/次。

转科无会诊记录者，分别扣转出、转入科室各1分/例。

3、超范围执业引发后果者，扣5分/例；

4、重危病人转科或做辅助检查无医务人员陪同者，扣相关责任人2分/次，由此引发后果者，另按有关规定重处。

5、业务科室根据医院质控计划每月对科内相关医疗质量项目进行自查评价并记录，以了解质量情况与整改效果。

未开展相关医疗质量项目自查、小结者扣科室2分/项，自查、小结马虎者扣科室1分/项。

每月对科内医疗质量自查及追踪小结情况进行质控分析一次，未召开质控分析会议者扣科室10分，质控分析马虎整改措施无针对性者扣科室5分。

6、病人不愿送检（签有拒绝病理检查知情告知书）外的手术离体组织病理学检查送检率应达100%,无故未作病理检查或缺病理报告或标本遗失者，扣1分/例。

7、非计划再次手术及时上报医政科，无再次手术上报表出现瞒报和漏报的科室，扣2分/次；

如瞒报和漏报病例产生医疗纠纷，造成的相关欠费、补偿等全部费用由科室及当事医师全部承担。

无再次手术审批表或无再次手术术前讨论记录者分别扣2分/次。

七、单病种及临床路径管理考核

1、按规定病种符合管理条件的患者应进入临床路径管理或单病种付费管理。

临床路径入径率≥90%,完成率≥80%,每提高1%加0.5分。

科室每月单病种付费管理完成病例数实行动态管理，科室完成例数超过医院规定基数的部分加10分/例，不足基数的部分扣10分/例。

2、进入临床路径管理的，漏签《临床路径管理知情同意书》者扣1分，漏下“按临床路径管理”医嘱者扣0.5分。

3、退出临床路径管理的，漏签《退出临床路径告知书》或漏填《临床路径变异退出记录单》者扣1分，漏下停“按临床路径管理”医嘱者扣0.5分。

4、进入单病种限价管理的，漏签《按单病种