静脉治疗护理技术操作规范Word文档下载推荐.docx

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输液港PVC:

外周静脉导管

5、基本要求

5.1静脉药物的配置和使用应在洁净的环境中完成。

5.2实施静脉治疗护理技术操作的医务人员应为注册护士、医师和乡村医生，并应定期进行静脉治疗所必需的专业知识及技能培训。

5.3PICC置管操作应由经过PICC专业知识与技能培训、考核合格且有5年及以上临床工作经验的操作者完成。

5.4应对患者和照顾者进行静脉治疗、导管使用及维护等相关知识的教育。

6、操作程序

6.1基本原则

6.1.1所有操作应执行查对制度并对患者进行两种以上方式的身份识别，询问过敏史。

6.1.2穿刺针、导管、注射器、输液（血）器及输液附加装置等应一人一用一灭菌，一次性使用的医疗器具不应重复使用。

6.1.3易发生血源性病原体职业暴露的高危病区宜选用一次性安全型注射和输液装置。

6.1.4静脉注射、静脉输液、静脉输血及静脉导管穿刺和维护应遵循无菌技术操作原则。

6.1.5操作前后应执行WS/T313规定，不应以戴手套取代手卫生。

6.1.6置入PVC时宜使用清洁手套，置入PICC时宜遵守最大无菌屏障原则。

6.1.7PICC穿刺以及PICC、CVC、PORT维护时，宜使用专用护理包。

6.1.8穿刺及维护时应选择合格的皮肤消毒剂，宜选用2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液（年龄＜2个月的婴儿慎用）、有效碘浓度不低于0.5%的碘伏或2％碘酊溶液和75％酒精。

6.1.9消毒时应以穿刺点为中心用力擦拭，至少消毒两遍或遵循消毒剂使用说明书，待自然干燥后方可穿刺。

6.1.10置管部位不应接触丙酮、乙醚等有机溶剂，不宜在穿刺部位使用抗菌油膏。

6.2操作前评估

6.2.1评估患者的年龄、病情、过敏史、静脉治疗方案、药物性质等，选择合适的输注途径和静脉治疗工具。

6.2.2评估穿刺部位皮肤情况和静脉条件，在满足治疗需要的情况下，尽量选择较细、较短的导管。

6.2.3一次性静脉输液钢针宜用于短期或单次给药，腐蚀性药物不应使用一次性静脉输液钢针。

6.2.4外周静脉留置针宜用于短期静脉输液治疗，不宜用于腐蚀性药物等持续性静脉输注。

6.2.5PICC宜用于中长期静脉治疗，可用于任何性质的药物输注，不应用于高压注射泵注射造影剂和血液动力学监测（耐高压导管除外）。

6.2.6CVC可用于任何性质的药物输注、血液动力学的监测，不应用于高压注射泵注射造影剂（耐高压导管除外）。

6.2.7PORT可用于任何性质的药物输注，不应使用高压注射泵注射造影剂（耐高压导管除外）。

6.3穿刺

6.3.1PVC穿刺

6.3.1.1包括一次性静脉输液钢针穿刺和外周静脉留置针穿刺。

6.3.1.2PVC穿刺应按以下步骤进行：

a）取舒适体位，解释说明穿刺目的及注意事项；

b）选择穿刺静脉，皮肤消毒；

c）穿刺点上方扎止血带，绷紧皮肤穿刺进针，见回血后可再次进入少许；

d）如为外周静脉留置针则固定针芯，送外套管入静脉,退出针芯，松止血带；

c）选择透明或纱布类无菌敷料固定穿刺针，敷料外应注明日期、操作者签名。

6.3.1.3PVC穿刺时应注意以下事项：

a）宜选择上肢静脉作为穿刺部位，避开静脉瓣、关节部位以及有疤痕、炎症、硬结等处的静脉；

b）成年人不宜选择下肢静脉进行穿刺；

c）小儿不宜首选头皮静脉；

d）接受乳房根治术和腋下淋巴结清扫术的患者应选健侧肢体进行穿刺，有血栓史和血管手术史的静脉不应进行置管；

e）一次性静脉输液钢针穿刺处的皮肤消毒范围直径应≥5cm，外周静脉留置针穿刺处的皮肤消毒范围直径应≥8cm，应待消毒液自然干燥后再进行穿刺；

f）应告知患者穿刺部位出现肿胀、疼痛等异常不适时，及时告知医务人员。

6.3.2PICC穿刺

6.3.2.1PICC穿刺按以下步骤进行：

a）核对确认置管医嘱，查看相关化验报告；

b）确认已签署置管知情同意书；

c）取舒适体位，测量置管侧的臂围和预置管长度，手臂外展与躯干成45°

～90°

，对患者需要配合的动作进行指导；

d）以穿刺点为中心消毒皮肤，直径≥20cm,铺巾，建立最大化无菌屏障；

e）用生理盐水预冲导管，检查导管完整性；

f）在穿刺点上方扎止血带，按需要进行穿刺点局部浸润麻醉，实施静脉穿刺，见回血后降低角度进针少许，固定针芯，送入外套管，退出针芯，将导管均匀缓慢送入至预测量的刻度；

g）抽回血，确认导管位于静脉内，冲封管后应选择透明或纱布类无菌敷料固定导管，敷料外应注明日期、操作者签名；

h）通过X线片确定导管尖端位置；

i）应记录穿刺静脉、穿刺日期、导管刻度、导管尖端位置等，测量双侧上臂臂围并与置管前对照。

6.3.2.2PICC穿刺时应注意以下事项：

a）接受乳房根治术或腋下淋巴结清扫的术侧肢体、锁骨下淋巴结肿大或有肿块侧、安装起搏器侧不宜进行同侧置管,患有上腔静脉压迫综合症的患者不宜进行置管；

b）宜选择肘部或上臂静脉作为穿刺部位，避开肘窝、感染及有损伤的部位；

新生儿还可选择下肢静脉、头部静脉和颈部静脉；

c）有血栓史、血管手术史的静脉不应进行置管；

放疗部位不宜进行置管。

6.4应用

6.4.1静脉注射

6.4.1.1应根据药物及病情选择适当推注速度。

6.4.1.2注射过程中,应注意患者的用药反应。

6.4.1.3推注刺激性、腐蚀性药物过程中，应注意观察回血情况，确保导管在静脉管腔内。

6.4.2静脉输液

6.4.2.1应根据药物及病情调节滴速。

6.4.2.2输液过程中，应定时巡视，观察患者有无输液反应，穿刺部位有无红、肿、热、痛、渗出等表现。

6.4.2.3输入刺激性、腐蚀性药物过程中，应注意观察回血情况，确保导管在静脉内。

6.4.3PN

6.4.3.1宜由经培训的医护人员在层流室或超净台内进行配制。

6.4.3.2配好的PN标签上应注明科室、病案号、床号、姓名、药物的名称、剂量、配制日期和时间。

6.4.3.3宜现用现配，应在24小时内输注完毕。

6.4.3.4如需存放，应置于4℃冰箱内，并应复温后再输注。

6.4.3.5输注前应检查有无悬浮物或沉淀，并注明开始输注的日期及时间。

6.4.3.6应使用单独输液器匀速输注。

6.4.3.7单独输注脂肪乳剂时，输注时间应严格遵照药物说明书。

6.4.3.8在输注的PN中不应添加任何药物。

6.4.3.9应注意观察患者对PN的反应，及时处理并发症并记录。

6.4.4密闭式输血

6.4.4.1输血前应了解患者血型、输血史及不良反应史。

6.4.4.2输血前和床旁输血时应分别双人核对输血信息，无误后才可输注。

6.4.4.3输血起始速度宜慢，应观察15分钟无不适后再根据患者病情、年龄及输注血液制品的成分调节滴速。

6.4.4.4血液制品不应加热，不应随意加入其他药物。

6.4.4.5全血、成分血和其他血液制品应从血库取出后30分钟内输注，1个单位的全血或成分血应在4小时内输完。

6.4.4.6输血过程中应对患者进行检测。

6.4.4.7输血完毕应记录，空血袋应低温保存24小时。

6.5静脉导管的维护

6.5.1冲管及封管

6.5.1.1经PVC输注药物前宜通过输入生理盐水确定导管在静脉内；

经PICC、CVC、PORT输注药物前宜通过回抽血液来确定导管在静脉内。

6.5.1.2PICC、CVC、PORT的冲管和封管应使用10ml及以上注射器或一次性专用冲洗装置。

6.5.1.3给药前后宜用生理盐水脉冲式冲洗导管，如果遇到阻力或者抽吸无回血，应进一步确定导管的通畅性，不应强行冲洗导管。

6.5.1.4输液完毕应用导管容积加延长管容积2倍的生理盐水或肝素盐水正压封管。

6.5.1.5肝素盐水的浓度：

PORT可用100U/ml，PICC及CVC可用0～10u/ml。

6.5.1.6连接PORT时应使用专用的无损伤针穿刺，持续输液时无损伤针应每7天更换一次。

6.5.1.7PORT在治疗间歇期应至少每4周维护一次。

6.5.1.8PICC导管在治疗间歇期间应至少每周维护一次。

6.5.2敷料的更换

6.5.2.1应每日观察穿刺点及周围皮肤的完整性。

6.5.2.2无菌透明敷料应至少每7天更换一次，无菌纱布敷料应至少每2天更换一次；

若穿刺部位发生渗液、渗血时应及时更换敷料；

穿刺部位的敷料发生松动、污染等完整性受损时应立即更换。

6.6输液（血）器及输液附加装置的使用

6.6.1输注药品说明书所规定的避光药物时，应使用避光输液器。

6.6.2输注脂肪乳剂、化疗药物以及中药制剂时宜使用精密过滤输液器。

6.6.3输注的两种不同药物间有配伍禁忌，在前一种药物输注结束后，应冲洗或更换输液器，并冲洗导管，再接下一种药物继续输注。

6.6.4使用输血器时，输血前后应用无菌生理盐水冲洗输血管道；

连续输入不同供血者的血液时，应在前一袋血输尽后，用无菌生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。

6.6.5输液附加装置包括三通、延长管、肝素帽、无针接头、过滤器等，应尽可能减少输液附加装置的使用。

6.6.6输液附加装置宜选用螺旋接口，常规排气后与输液装置紧密连接。

6.6.7经输液接头（或接口）进行输液及推注药液前，应使用消毒剂多方位擦拭各种接口（或接头）的横切面及外围。

6.7输液（血）器及输液附加装置的更换

6.7.1输液器应每24小时更换1次，如怀疑被污染或完整性受到破坏时，应立即更换。

6.7.2用于输注全血、成份血或生物制剂的输血器宜4小时更换一次。

6.7.3输液附加装置应和输液装置一并更换，在不使用时应保持密闭状态，其中任何一部分的完整性受损时都应及时更换。

6.7.4外周静脉留置针附加的肝素帽或无针接头宜随外周静脉留置针一起更换；

PICC、CVC、PORT附加的肝素帽或无针接头应至少每7天更换1次；

肝素帽或无针接头内有血液残留、完整性受损或取下后，应立即更换。

6.8导管的拔除

6.8.1外周静脉留置针应72h～96h更换一次。

6.8.2应监测静脉导管穿刺部位，并根据患者病情、导管类型、留置时间、并发症等因素进行评估，尽早拔除。

6.8.3PICC留置时间不宜超过1年或遵照产品使用说明书。

6.8.4静脉导管拔除后应检查导管的完整性，PICC、CVC、PORT还应保持穿刺点24h密闭。

7、静脉治疗相关并发症处理原则

7.1静脉炎

7.1.1应拔除PVC，可暂时保留PICC；

及时通知医师，给予对症处理。

7.1.2将患肢抬高、制动，避免受压；

必要时，应停止在患肢静脉输液。

7.1.3应观察局部及全身情况的变化并记录。

7.2药物渗出与药物外渗

7.2.1应立即停止在原部位输液，抬高患肢，及时通知医师，给予对症处理。

7.2.2观察渗出或外渗区域的皮肤颜色、温度、感觉等变化及关节活动和患肢远端血运情况并记录。

7.3导管相关性静脉血栓形成

7.3.1可疑导管相关性静脉血栓形成时，应抬高患肢并制动，不应热敷、按摩、压迫，立即通知医师对症处理并记录。

7.3.2应观察置管侧肢体、肩部、颈部及胸部肿胀、疼痛、皮肤温度及颜色、出血倾向及功能活动情况。

7.4导管堵塞

7.4.1静脉导管堵塞时，应分析堵塞原因，不应强行推注生理盐水。

7.4.2确认导管堵塞时，PVC应立即拔除，PICC、CVC、PORT应遵医嘱及时处理并记录。

7.5导管相关性血流感染

可疑导管相关性血流感染时，应立即停止输液，拔除PVC，暂时保留PICC、CVC、PORT，遵医嘱给予抽取血培养等处理并记录。

7.6输液反应

7.6.1发生输液反应时，应停止输液，更换药液及输液器，通知医师，给予对症处理，并保留原有药液及输液器。

7.6.2应密切观察病情变化并记录。

7.7输血反应

7.7.1发生输血反应立即减慢或停止输血，更换输血器，用生理盐水维持静脉通畅，通知医生给予对症处理，保留余血及输血器，并上报输血科。

7.7.2应密切观察病情变化并记录。

8、职业防护

8.1针刺伤防针刺伤防护操作按GBZ/T213执行。

8.2抗肿瘤药物防护

8.2.1配置抗肿瘤药物的区域应为相对独立的空间，宜在II级或III级垂直层流生物安全柜内配置。

8.2.2使用抗肿瘤药物的环境中可配备溢出包，内含防水隔离衣、一次性口罩、乳胶手套、面罩、护目镜、鞋套、吸水垫及垃圾袋等。

8.2.3配药时操作者应戴双层手套（内层为PVC手套，外层为乳胶手套）、一次性口罩；

宜穿防水、无絮状物材料制成、前部完全封闭的隔离衣；

可佩戴护目镜；

配药操作台面应垫以防渗透吸水垫，污染或操作结束时应及时更换。

8.2.4给药时，操作者宜戴双层手套和一次性口罩；

静脉给药时宜采用全密闭式输注系统。

8.2.5所有抗肿瘤药物污染物品应丢弃在有毒性药物标识的容器中。

8.2.6抗肿瘤药物外溢时按以下步骤进行处理：

a）操作者应穿戴个人防护用品；

b）应立即标明污染范围，粉剂药物外溢应使用湿纱布垫擦拭，水剂药物外溅应使用吸水纱布垫吸附，污染表面应使用清水清洗；

c）如药液不慎溅在皮肤或眼睛内，应立即用清水反复冲洗；

d）记录外溢药物名称、时间、溢出量、处理过程以及受污染的人员。

自理能力等级

等级划分标准

需要照护程度

重度依赖

总分≤40分

全部需要他人照护

中度依赖

总分41-60分

大部分需他人照护

轻度依赖

总分61-99分

少部分需他人照护

无需依赖

总分100分

无需他人照护

N1岗位职责

1.在护士长领导和护师指导下进行工作。

2.准确及时地完成各项护理工作，严格执行查对及交接班制度，防止差错、事故的发生。

3.做好基础护理和心理护理工作。

经常巡视病房，密切观察病情变化，发现异常及时报告。

4.认真做好危重病人的抢救工作。

5.协助医师进行各种诊疗工作，负责采集各种检验标本。

6.参加护理教学和科研,指导实习护士和护理员工作。

7.定期组织病人学习，宣传卫生知识和住院的规章制度。

经常征求病人意见，改进护理工作。

在出院前做好卫生保健宣传工作。

8.办理入院、出院、转科、转院手续及有关登记工作。

9.在护士长领导下，作好病房管理，消毒隔离，物资药品材料请领保管等工作。

关键流程患者识别、转接与登记制度

门急诊、120、病房、手术室、ICU、导管室之间患者识别，必须有患者身份识别的如下具体措施：

（1）急诊科危重患者转科：

由医务人员护送，确保搬运安全；

出示患者在急诊就诊的复写病例、入院病例；

认真与科室护士交接，内容包括患者一般资料、病情、置管情况、特殊情况等，并填写急诊科危重患者转接记录单，无误后方可离开。

（2）门诊急诊患者与ICU、手术室、病房转接患者：

由医务人员护送、确保搬运安全；

认真与科室护士交接，内容包括患者自然情况、生命体征、意识状况、皮肤完整情况、出血情况、引流情况等，填写门诊急诊患者与ICU、手术室、病房对接记录单，无误后方可离开。

（3）门诊急诊与120交接患者：

由120医务人员护送，确保搬运安全；

门急诊护士与120医护交接患者，交接内容包括患者的姓名，诊断，意识状态，生命体征，导管，使用药物以及输液情况，共同查看患者的皮肤情况，询问送诊医生对病情的处置措施，并将以上情况及时向值班医生汇报。

门急诊护士详细填写转运患者交接登记本，要求逐项填写不可漏项，并与120医护人员在登记本内签名。

与120急救人员交接过程中如有不清楚的问题，必须询问清楚后再请救护人员离开。

（4）病房与手术室转接患者：

病房护士认真查对，做好手术前准备；

认真与手术室护士进行交接，内容包括：

床号、姓名、手术名称、手术部位、术前用药情况等，与手术室护士交接并填写手术信息核对单，手术病人转运交接记录单，核对无误后方可进入手术室。

（5）手术室与病房转接患者：

手术后，手术室护士应与病区护士做好病情（意识、生命体征、输液、各种引流、皮肤完整情况等）、药品及物品的交接，填写手术室与病房患者转运交接记录单，无误后方可离开。

（6）病房与ICU转接患者：

由医务人员负责转送，保证搬运安全；

病房护士认真交接，内容包括：

意识、瞳孔、生命体征、输液、各种引流、皮肤完整情况等，填写病房患者与ICU对接记录单，无误后方可离开。

（7）导管室与病房转接患者：

由医务人员护送，保证安全；

导管室护士认真交接，内容包括：

患者自然情况、术式、生命体征、意识等，填写导管室与病房患者转科交接登记本。

（8）急诊科危重患者转科：

（9）门诊急诊患者与ICU、手术室、病房转接患者：

（10）门诊急诊与120交接患者：

（11）病房与手术室转接患者：

（12）手术室与病房转接患者：

（13）病房与ICU转接患者：

（14）导管室与病房转接患者：

危急值报告

检验科发现并确认危急值

检验科电话通知病区护士

病区护士通知责任医生

被通知医生在护士记录本上签字

医生复核、确认危急值报告并处理

要求：

1病区接到危急值后必须在半小时内作出相应处理

2相关医生应当在接到危急值报告并处理后及时复查

患者身份识别制度与程序

1.严格执行查对制度，准确识别患者身份。

护士在标本采集,给药或输血等各类诊疗活动前,必须严格执行查对制度,应至少同时使用2种患者身份识别方法。

2.能有效沟通的患者，实行双向核对法，既除核对床头卡以外还要求患者自行说出本人姓名，确认无误后方可执行。

3.对无法有效沟通的患者，如手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者、新生儿及不同语种或语言交流障碍、无名、儿童、镇静期间的患者及≥70岁老人必须按规定使用“腕带”标识作为患者身份识别标识；

在进行各项诊疗操作前除了核对床头卡以外，必须核对腕带，识别患者的身份。

4.在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确定的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。

5.对新生儿、意识不清、语言沟通障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。

6.在重症监护病房、手术室、急诊抢救室使用“腕带”作为患者身份识别标识。

7.填入腕带的识别信息必须经两名医务人员核对后方可使用，若损坏需更新时，需要经两人重新核对。

8.腕带填写的信息字迹清晰规范，准确无误。

项目包括：

病区、床号、姓名、性别、年龄、住院号等信息。

9."

腕带"

原则上佩带在病人"

左手"

，患者使用腕带松紧适度，皮肤完整无破损。

10、完善并落实护理各关键流程（急诊、病房、手术室、ICU）的患者识别措施，交接程序与登记制度。

11、在检验、放射、CT、超声等直接与患者当面接触的科室都应进行识别患者。

胸腔积液的护理常规

病因

正常成人胸膜腔内有3-15ml液体，对呼吸运动起润滑作用。

胸膜腔内液体自毛细血管的静脉端在吸收，其余的液体有淋巴系统回收至血液，滤过与吸收处于动态平衡。

当全身或局部病变破坏了此种动态平衡，使胸膜腔内液体形

成过多或吸收过少，而产生胸腔积液。

临床表现

结核性胸膜炎多见于青年人，常有发热；

中年以上病人可为肺癌所至胸膜转移。

炎性积液多为渗出性，常有胸痛及发热。

由心力衰竭致胸腔积液为漏出液。

肝脓肿所伴右侧胸腔积液可分为反应性胸膜炎，亦可为脓胸。

积液少于300ml时，症状不明显；

若超过500ml，病人渐感胸闷。

大量积液时，邻近肺组织和纵膈脏器受压，病人可有心悸、呼