医院二甲复审核心制度Word文件下载.docx
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2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个
部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。
a.制定了处理各类事件的总体预案
b.对各类突发事件有相关领导组及人员职责、应急行动程序。
3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、
应急物资、应急通讯工具等。
a.有相关预案（已下载）
b．具有人员、应急物资、应急通讯工具
编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门
和本岗位相关职责与流程。
a.没有医院应急预案手册？
？
定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。
a.没有修订预案
1.6.4根据政府指令，接受城市三级医院对口支援的医院，达到二级医院标准，应将“达标
工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。
1.6.4.1
政府指令的受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。
3Y
1、受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度
工作计划，有实施具体的方案。
a.有实施的具体方案。
（咨询王园媛，省立医院，对口支援）
2、有专人负责，对口支援工作，保证达标工作进行。
a.有专人负责详询医务处
3、相关人员熟悉实施方案的相关内容。
a.有相关内容。
用当年案例证实在以下二方面能有提升：
（1）承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务，
解决影响群众生产生活的重大疾病能力有一定提升。
没有
（2）开展24小时连续性急诊科院内急救服务，组织建立本县域内医疗急救服
务网络，承担日常院前急救救治任务的能力有一定提升。
1.有数据及相关案例证实受援方案取得预定目标。
2.数据指标显示在严重外伤（颅腔、胸腔、腹腔内大出血，与其它威胁生命需
要紧急手术抢救）、急性心肌梗死（仅STEMI）、急性脑卒中等急危重症病人诊
治效率及处理结果取得显著进步，其能力在本区域具有明显优势。
2.3.4.2
对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。
4
1.医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性
颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊服务流程与服务时
限有明文规定，并且在技术、设施方面提供支持。
a.有对上述急症的急诊服务流程，技术、设施提供支持（已下载）见补充材料
2.急诊服务体系中相关部门（包括急诊科、各专业科室、各医技检查科室、药
剂科以及挂号与收费等）责任明确，各司其职，确保患者能够获得连贯、及时、
有效的救治。
a.各相关部门责任明确，能够确保患者获得及时有效的救治
3.急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。
a.有具体急诊服务流程体系（已下载）
1.用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个相关科室的服务。
a.没有关键质量指标与服务时限
2.有培训与教育，措施落实到位。
a.没有培训与教育
3.职能部门知晓与履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。
a.没有改进措施
危重症患者来源与救治能力在本区域具有优势明显。
a.有优势
2.6.1.1
患者及其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。
医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。
5Y
1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。
a.有相关制度。
（有关尊重患者隐私权、民族习惯和宗教信仰的有关规定）
b.落实。
（病案中的知情同意书）
2.医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者进行病情、诊断、医疗措施和医
疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。
a.能够提供不同的诊疗方案。
（病案中体现）（不同病种各异通知各科要有不用的诊疗方案记录）
3.医务人员熟知并尊重患者的合法权益。
a.完全了解。
（07.六安市立医院维护医患双方合法权益相关知识培训纲要）
1.患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体
现。
a.患者能充分理解。
（在病案中充分体现）（知情同意书要有患者的意见不能仅有签字。
）
2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
a.有监督改进措施。
（病案检查中体现）
持续改进有成效。
（01）
2.7.1贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门
统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。
2.7.1.1
贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。
6Y
1.设立院领导接待室并执行院长接待入日制度、意见箱、投诉电话等。
a.执行院长接待日制度。
（六安市立医院行政管理制度——院长接待日制度）
b.意见箱。
（电梯内）
c.投诉电话。
（24小时通畅2166）
2.设立专门科室、专职人员接待医疗纠纷投诉，并有登记记录。
a.医务处，吴忠钰。
3.定期对员工进行医疗纠纷案例分析、医疗安全教育培训及相关法律法规培训
和考试，有奖罚措施
a.案例分析。
（1.4月份）
b.教育培训考试。
（院长培训班）
c．奖罚措施。
4.有投诉管理相关制度及明确的处理流程。
a.有制度和流程。
（见医疗纠纷投诉接待与处理程序）
5.有明确的投诉处理时限并得到严格执行。
a.处理时限严格执行。
1.实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉的职责明确，有完善的投诉
协调处置机制。
a.科室、职能部门职责。
b.处置机制。
（见医疗纠纷投诉接待和处理程序）
2.有配置完善的录音录像设施的投诉接待室。
a.有。
（医务处对面会议室。
3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
a.有改进措施。
1.每季召开一次专题医疗纠纷投诉事件的讨论会，各科科主任均应参加通报
会。
a.有参加。
（1月份，4月份，少7月份）
2.职能部门对提出持续改进措施有成效评价的记录。
a.没有记录
3.1.2在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄、床号等两项核对
患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。
3.1.2.1
在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。
7
1.有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊
饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对程序。
核对时应让
患者或其近亲属、授权委托人陈述患者姓名。
a.有患者身份确认制度、方法及核对程序。
（已下载）见补充材料
2.至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病
历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。
a.至少使用患者姓名、性别、床号3种方式识别。
见以上制度。
3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。
a.抽查各科室医务人员
有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行
查对制度，识别“患者身份”。
a.患者身份识别制度及程序见补充材料
1.各科室对本科执行查对制度有监管。
a.护理部、医务处进行督导、检查、总结、反馈。
b．没有改进措施
3.3.3有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。
3.3.3.1
有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。
8Y
1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。
a.有《手术安全核查制度及流程》《手术风险评估制度与流程》
2.实施“三步安全核查”，并正确记录：
《手术安全核查制度》
（1）第一步：
麻醉实施前：
三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓
名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻
醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、
抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。
（2）第二步：
手术开始前：
三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手
术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。
手术物品准备情况的核查
由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。
（3）第三步：
患者离开手术室前：
三方共同核查患者身份（姓名、性别、年
龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，
检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。
3.手术院感风险评估表应在手术结束后填写。
a.具体体现在病案中《手术风险评估表》
4.手术安全核查项目填写完整。
a.查手术患者病案
1.制定规章制度和工作步骤来统一程序，支持在手术室之外的内科和牙科等部
门的操作，确保正确部位，正确操作和正确病人。
a.有相应实行措施（手术安全核查，风险评估制度发文含内科、门诊）
2.手术核查手术风险评估执行率≥95%。
a.查手术病案已达标（具体体现在病案中院感调查表）
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
a.术前病案检查及反馈（01.以及报送考评办扣款材料）
3.4.2医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。
3.4.2.1
医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。
9Y
1.对员工提供手卫生培训。
a.有对洗手的规范程序的培训，各医务人员熟悉该洗手程序。
2.有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。
a.各科室洗手池有宣教、图示。
3.手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%。
a．手术室外科洗手操作正确率100%，抽查相关医务人员
1.职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
a.护理部进行督导、检查、总结、反馈
b.有改进措施已下载见补充材料
2.洗手正确率≥90%。
a.达到90%,抽查医务人员
不断提高洗手正确率，洗手正确率≥95%。
a.不断提高
3.6.2建立“危急值”评价制度。
3.6.2.1
严格执行“危急值”报告制度与流程。
10Y
1.医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认
“危急值”。
a.抽查医技科相关人员（通知各科）
2.接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、
和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做
好记录。
a.查各科记录（通知各科）
3.医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。
a.查科室病案（通知各科）
信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发
出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。
a.与检验科联系确定，可以自动识别
有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。
a.各科有监控、报告处理（详见各科室报告流程）
3.9.1有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程，并让医务
人员充分知晓。
3.9.1.1
有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。
11Y
1.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告。
a.报告制度《医疗安全不良事件报告制度》文档
b.报告流程（08，《医疗安全管理》、各临床科室专门成立医疗安全管理小组，发生医疗不良事件首先科室调处，医院专家委员会每季度对医疗安全不良事件讨论及分析，有防患预案）
2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。
a.有培训通知，课件，培训，考核
3.每百张开放床位年报告≥10件。
a.有报告表下发各科室未收集
1.有指定部门统一收集、核查、分析医疗安全（不良）事件，采取防范措施。
a.医务处
b.不良事件收集、分析、处理、防范措施
2.有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。
3.每百张开放床位年报告≥15件。
a.有报告但数量不足
4.医护人员对不良事件报告制度的知晓率≥95%。
a.有培训、考试
1.建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。
a.无
2.每百张开放床位年报告≥20件。
3.改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。
3.9.2有激励措施，鼓励医务人员通过“医疗安全（不良）事件报告系统”开展网上报告工
3.9.2.1
有激励措施鼓励医务人员参加“医疗安全（不良）事件报告系统”网上自愿报告活动。
12
1.建立有医务人员主动报告的激励机制。
对不良事件呈报实行非惩罚制度。
a.有主动报告激励制度，08《医疗安全不良事件报告制度》
2.严格执行卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》的规定。
a.医院严格执行以上规定
激励措施有效使用医院内医疗安全（不良）事件直报系统。
a.对主动上报的医疗安全（不良）事件有奖励措施。
（已下载制度）
医院内医疗安全（不良）事件直报系统与卫生部“医疗安全（不良）事件报告
系统”建立网络对接。
a.没有建立网络对接
4.3.5对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“分级管理”和“准
入制”，定期进行技术能力评价与“再授权”机制。
4.3.5.1
对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员的授权制度。
（★）
13Y
1.有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员实行授
权的管理制度与审批程序。
a.有制度（手术分级管理制度各级医师手术范围）
b.审批程序：
《重大手术审批制度》
2.有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。
a.到各科室统计目录
1.职能部门履行监管职责，根据监管情况，定期更新授权项目。
有更新
2.相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。
知晓
3.抽查中无一例违反相关规定的行为。
有抽查
有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库，定期更新。
有更新（42临床技术开展情况调查表）
4.6.2.2
根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。
14Y
1.为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。
a.查看病历或病案检查01
2.手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现
的问题与对策等。
a.（查看病历或病案检查01）
3.根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。
职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。
手术方案完善，术前准备充分，有质量持续改进成效。
a.（查看病历或病案检查01及反馈
4.6.8.3
有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。
15Y
1.有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。
a.有“非计划再次手术”管理制度
b.有流程（已下载）
2.将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。
a．已作为评价的重要指标，详见4.6.8.3手术科室关键医疗质量考核（已下载）
3.把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。
a.不清楚？
4.对临床手术科室医师与护士培训。
a.无培训
职能部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整改。
a.无相关措施
有效控制非计划再次手术，持续改进有成效。
4.8.2有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。
患者入科、出科符合指征。
实行“危重程度评分”，定期评价收住患者的适宜性及临床诊疗质量，并能以此评价改进措
施的有效性。
4.8.2.1
有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。
重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。
16Y
1.有重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程。
a.有管理制度、岗位职责及相关技术规范、操作规程。
（已下载）见补充材料
2.有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程。
a.有收住患者的范围、转入、转出标准及转出流程（已下载）见补充材料
3.对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估。
a.有对患者实行疾病严重程度的评估（以下载）详询重症医学科
4.有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程。
a.有储备药品管理及使用规范
b.有一次性医用耗材管理及流程（已下载）见补充材料
5.有对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训。
a.详询重症医学科
6.工作人员知晓相关岗位职责和履职要求。
a.抽查重症医学科医务人员
1.重症监护患者入住、出科符合指征≥80%。
a.详询重症医学科？
2.符合“危重程度评分”的重症标准达20%。
a.详询重症医学科
3.科室内有定期质量评价。
1.重症监护患者入住、出科符合指征≥90%。
2.符合“危重程度评分”的重症标准达30%。
3.职能部门履行监管职责。
4.8.4严格执行《导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）》、《导尿管相关尿路感染
预防与控制技术指南（试行）》等文件，对呼吸机相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留
置导尿所致的泌尿系感染有预防监控方案、质量控制指标，并能切实执行。
4.8.4.1
有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行。
17
1.医务人员及相关人员遵循手卫生规范，有相应的设备。
a.抽查各科医务人员，有相应的设备
2.有消毒剂管理的相关规定，明确有效浓度范围、物品浸泡时间等。
a.有消毒剂的相关规定（已下载）见补充材料
3.有医疗废物管理相关规定及措施
a.有对医疗废物管理的规定和措施（已下载）见补充材料
4.有预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染，留置导尿管相关性感染等相
关制度及措施。
a.有相关制度及措施（已下载）见补充材料
5.落实抗菌药物临床使用相关规定。
a.有抗菌药物临床使用相关规定（已下载）见补充材料
科室有对抗菌药物使用情况、医院感染管理定期分析、评价及整改措施。
a.不清楚
1.有职能部门履行监管责任，有分析、评价、反馈及整改措施。
2.通过运用监控指标比较与分析的结果，体现院感控制的改进成效。
4.14.5医师、药师、护士按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品，并
有监督机制。
4.14.5.1
抗菌药物临床应用管理责任制。
18
1.院长是抗菌药物临床应用管理第一责任人：
（1）将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作
安排。
（2）明确抗菌药物临床应用管理组织机构，以及各相关部门在抗菌药物临床
应用管理中的职责分工，层层落实责任制。
（3）根据各临床科室不同专业特点，设定抗菌药物应用控制指标。
2.临床科室负责人是本科抗菌药物临床应用管理第一责任人：
（1）将抗菌药物临床应用管理作为本科质量管理的重要内容，并纳入医师能
力评价。
（2）设定本科抗菌药物应用控制执行指标，落实到人。
【B】符合“C”,并
1.建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。
2.与临床科室负责人签订抗菌药物合理应用责任状。
【A】符合“B”,并
1.按卫生行政部门规定向本辖区监测网报送抗菌药物临床应用和细菌耐药监
测的信息。
2.上报信息准确与可追踪溯源。
4.14.5.7
严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理。
19
1.医师抗菌药物处方权限制度与程序。
2.药师抗菌药物调剂资格管理制度与程序。
3.医师、药师、职能部门员工均知晓履职的要求。
1.医院对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培
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