麻醉药品使用规范新订版文档格式.docx

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应按WHO三阶梯治疗方案的原则使用镇痛药。

　　WHO癌症疼痛三阶梯治疗基本原则

　　根据WHO癌痛三阶梯治疗指南,癌症疼痛治疗有五项基本原则:

（一）首选无创途径给药:

如口服,芬太尼透皮贴剂,直肠栓剂,输液泵连续皮下输注等。

可依患者不同病情和不同需求予以选择。

（二）按阶梯给药:

指镇痛药物的选择应依疼痛程度,由轻到重选择不同强度的镇痛药物。

三阶梯用药的同时,可依病情选择三环类抗抑郁药或抗惊厥类药等辅助用药。

　　（三）按时用药:

是指止痛药物应有规律地按规定时间给予,不是等患者要求时给予。

使用止痛药,必须先测定能控制患者疼痛的剂量,下一次用药应在前一次药效消失前给药。

患者出现突发剧痛时,可按需给予止痛药控制。

　　（四）个体化给药:

阿片类药无理想标准用药剂量,存在明显个体差异,能使疼痛得到缓解的剂量即是正确的剂量。

选用阿片类药物,应从小剂量开始,逐渐增加剂量直到缓解疼痛又无明显不良反应的用药剂量,即为个体化给药。

　　（五）注意具体细节:

对使用止痛药的患者,应注意监护,密切观察疼痛缓解程度和身体反应,及时采取必要措施,减少药物的不良反应,提高镇痛治疗效果。

　　2、选择给药途径。

应以无创给药为首选途径。

有吞咽困难和芬太尼透皮贴剂禁忌证的，可选择经舌下含化或经直肠给药。

对经口服或皮肤用药后疼痛无明显改善者，可经肌肉或静脉注射给药。

全身镇痛产生难以控制的不良反应时，可选用椎管内给药或复合局部阻滞疗法。

　　3、制定适当的给药时间。

对慢性持续疼痛，应依药物不同的药代动力学特点，制定合适的给药间期，治疗持续性疼痛。

定时给药不仅可提高镇痛效果，还可减少不良反应。

如各种盐酸或硫酸控释片，口服后的镇痛作用可在用药后1小时出现，2～3小时达高峰，持续作用12小时；

而静脉用吗啡，在5分钟内起效，持续1～2小时；

芬太尼透皮贴剂的镇痛作用在6～12小时起效，持续72小时，每3天给药1次。

故定时给药是非常重要的。

　　4、调整药物剂量。

疼痛治疗初期有一个药物剂量调整过程。

如患者突发性疼痛反复发作，需根据个体耐受情况不断调整追加药物剂量，增加药物幅度一般为原用剂量的25%～50%，最多不超过100%，以防各种不良反应特别是呼吸抑制的发生。

对于因其他辅助性治疗使疼痛明显减轻的长期应用阿片类患者，可逐渐下调药物剂量，一般每天减少25%～50%，药物剂量调整的原则是保证镇痛效果，并避免由于减量而导致的戒断反应。

当出现不良反应而需调整药物剂量时，应首先停药1～2次，再将剂量减少50%～70%，然后加用其他种类的镇痛药，逐渐停用有反应的药物。

　　5、镇痛药物的不良反应及处理。

长期使用阿片类药物可因肠蠕动受抑制而出现便秘，可用麻仁丸等中药软化和促进排便；

常见的恶心、呕吐可选用镇吐药或氟哌啶类镇静、镇吐药；

对呼吸抑制等严重不良反应，应及时发现及时进行生命支持，同时使用阿片受体拮抗药，如纳络酮进行治疗。

如发生过量使用阿片类导致的严重呼吸抑制，应立即注射0.4mg纳络酮，如果20分钟内呼吸仍无改善，可能是由于0.4mg的纳络酮不足以逆转摄入体内的阿片类，此时应继续注射纳络酮，直至呼吸改善。

　　6、辅助用药。

辅助治疗的目的和方法，应依不同疾病、不同类型的疼痛决定。

辅助治疗可加强镇痛效果，减少镇痛药剂量，减轻药物不良反应。

如非甾体类消炎药对骨转移、软组织浸润、关节筋膜炎及术后痛有明显的辅助治疗作用；

糖皮质激素对急性神经压迫、内脏膨胀痛、颅内压增高等均有较好的缓解作用；

三环类抗抑郁药是治疗神经痛、改善抑郁和失眠的较理想的药物；

对骨转移引起的疼痛，除放射治疗和前述治疗外，降钙素是近年来使用较有效的药物。

　　总之，疼痛治疗时，选用多种药物联合应用、多种给药途径交替使用、按时用药、个体化用药，可提高镇痛效果。

　　二、麻醉药物使用的具体规定

　　1.阿片类药物治疗后，患者应至少每周就诊1次，以便调整处方。

当治疗情况稳定后，可减少就诊次数。

　　2.强阿片类药物用于慢性非癌性疼痛治疗，如疼痛已缓解，应尽早转入二阶梯用药，强阿片类药物连续使用时间暂定不超过8周。

　　3.对癌症患者使用麻醉药品，在用药剂量和次数上应放宽。

但使用管理应严格。

　　4.住院或非住院患者因病情需要使用控（缓）释制剂，可同时使用即释麻醉药品，以缓解病人的剧痛。

癌症病人慢性疼痛不提倡使用度冷丁（处方限制为一次常用量，仅限院内使用）。

盐酸二氢埃托啡处方为一次常用量，只限二级以上医院使用，只能用于住院病人。

　　5.由于吗啡的耐受性特点，晚期癌症长期使用阿片类镇痛药（如吗啡），无极量限制，即应根据个体对吗啡等阿片类镇痛药的耐受程度决定用药剂量，但应严密注意监控不良反应。

　　6.麻醉药品用量限制：

如下表

　　麻醉药品用量限制注射剂控、缓释制剂其它制剂

　　门、急诊1次常用量7日常用量3日常用量

　　门、急诊癌症和中、重度疼痛3日常用量15日常用量7日常用量

　　住院患者逐日开具，1日常用量；

出院带药者门、急诊开方

　　除有专用病历外，注射剂仅限院内使用。

　　7.门、急诊癌症和中、重度疼痛患者需长期使用麻醉药品的，必须由首诊医师诊察后建立专用病历，签署《知情同意书》后，病历内必须留存下列材料复印件：

⑴二级以上医院开具的诊断证明；

⑵患者户籍簿、身份证或其他相关有效身份证明文件；

⑶为患者代办人员身份证明文件。

病历由药剂科保存，每次配药时由代办人带空安瓿或空铝箔换取，开方医生必须同时填写病历，药剂科填写批号。

配有专用病历的患者没3个月复诊或随诊一次。

　　8.麻醉药品必须对消耗实行专册登记，并对麻醉处方按年月日编制顺序号。

　　9.麻醉处方当日有效，保存期限为3年。

　　随着社会的发展，科技的进步，麻醉药品在生产、经营、使用、管理等各方面都发生了新的变化，促进了医院麻醉药品管理的法制化和规范化，提高了疼痛治疗的效果，使很多癌症患者摆脱了疼痛的折磨，提高了生活质量。

另一方面，医院麻醉药品管理的形势日趋严峻。

具体表现为：

麻醉药品品种和剂型不断增加；

麻醉药品用量急剧增加；

因用药引起的医疗纠纷日趋增多。

值得注意的是，近年来我国非医疗目的滥用麻醉药品、精神药品问题日益严重，吸毒人群不断扩大。

2004年全国登记在册的吸毒人员达114万多人，涉毒县市2148个，药物滥用问题已成为严重危害社会安定的因素之一。

上述问题为麻醉药品管理增加了难度，要求医疗机构一方面用好麻醉药品，另一方面，应按照国家有关法律法规管理好麻醉药品，防止非医疗目的的滥用和流失。

医院是麻醉药品使用单位之一，要全面认真贯彻和落实各项法律法规，加强管理，保证正确使用和安全有效，最大限度地满足疼痛患者缓解疼痛的需求，实现让患者无痛，让癌症无痛的理想目标。

　　芬太尼贴剂的使用方法

　　芬太尼贴剂（多瑞吉止痛贴）是一种长方形、透明的透皮贴剂，通过皮肤吸收发挥止痛作用的新型强效镇痛药，主要用于治疗无法用短期止痛药控制的重度慢性疼痛，如癌症疼痛。

其镇痛效果比吗啡强大约100倍。

芬太尼主要在肝脏代谢，约75％的芬太尼主要以代谢产物的形式排泄入尿。

芬太尼贴剂起效一般需要6～12小时，一贴作用持续72小时，更换贴片时应更换贴剂部位，要贴在干燥、无破损、无炎症、体毛少的躯干和四肢内侧皮肤。

贴上后应用手掌用力按压30秒，以确保贴剂与皮肤完全接触，尤其应注意其边缘部分。

如使用方法不当，例如不平、翘起或皮肤过敏，可导致效果不佳。

在更换贴剂时，应在另一部位使用，几天后才可在相同的部位上重复使用。

首次使用贴剂时，应仔细观察其疗效和副作用，尽量使用疼痛缓解需要的最低剂量，使用过程中必须严格遵循用法说明，以防止过量使用引起死亡和其它严重副作用。

　　在芬太尼贴剂用药期间应避免饮酒或使用单胺氧化酶抑制剂。

老年、恶液质或虚弱的患者其芬太尼的清除率可能会降低，因此在这些患者中，芬太尼的半衰期可能延长，他们可能对药物更敏感，应仔细观察使用芬太尼时的毒性症状，必要时可减量。

使用芬太尼皮肤贴剂的病人体内芬太尼水平可能会出现突然和具有危险性的升高，或者在以下几种情况下产生强烈作用：

使用其它影响脑功能的药物；

饮酒；

体温升高或处于热的环境下等。

若皮肤温度升至40℃时，血清芬太尼的浓度可能提高大约1／3。

因此，发烧的患者使用芬太尼贴剂时应仔细观察药物副作用，必要时应调整芬太尼贴剂的剂量。

患者应避免使用芬太尼贴剂的部位直接与发热源接触。

出现严重副反应的病人，在除去芬太尼贴剂后，还应严密观察24小时以上，因为芬太尼的血药浓度是逐渐下降的。

在安全处理用过的、不需要的和失效的芬太尼皮肤贴剂时，可将贴剂的粘面相互粘贴在一起，然后通过厕所冲掉。

　　同吗啡一样，芬太尼作为一种中枢性镇痛药，如过量使用会出现呼吸困难，极度瞌睡，失去正常思考、说话或走路能力，晕眩或神志不清等症状，其中最严重的不良反应为肺通气不足，呼吸力降低，气道阻力增加。

使用芬太尼发生呼吸抑制应立即采取解救措施，首先确保其呼吸道通畅，然后去除芬太尼贴剂，使用特异性阿片类药物拮抗剂如纳络酮迅速肌肉或皮下注射0.4～0.8毫克，5～10分钟产生疗效，能明显改善呼吸状况，回升血压，使病人很快清醒。

同时用语言或机体刺激尽量让患者保持清醒。

　　美国食品药品管理局曾发出公众健康忠告：

芬太尼贴剂、多瑞吉止痛贴是阿片类强效麻醉止痛药，过量使用可能导致死亡。

在此，提醒慢性疼痛病人或癌症病人使用含芬太尼的药物时必须合理、慎重。

　　特别注意：

　　1.使用部位：

虽无特别限制，但必须考虑到药物吸收和是否影响患者的日常生活。

所贴部位可以在一定程度上影响药物吸收，角质层厚、毛细血管少、血流量小的部位如脚底吸收慢、起效晚，而面部、大腿内侧由于皮层柔薄、血液循环丰富，所以吸收快而完全。

我们推荐芬太尼贴剂贴于躯干或上臂等非刺激及非辐射的平整表面。

使用芬太尼透皮贴部位的毛发（最好是无毛发部位）应在使用前予以剪除（不需用剃须刀剃净）。

在使用芬太尼透皮贴前若需清洗应用部位，则需使用清水，不能使用肥皂、油剂、洗剂或其他制剂，因其可能会刺激皮肤或改变芬太尼透皮贴的特性。

在使用本贴剂前皮肤应完全干燥。

　　2.使用频率：

有门诊处方芬太尼贴剂用法为QD，一天一次，这属于不合理用药，芬太尼贴剂为长效制剂，作用效果可持续72小时，应当3天一次。

　　3.芬太尼透皮贴应在打开密封袋后立即使用。

在使用时应用手掌用力按压30秒，以确保贴剂与皮肤完全接触，尤其应注意其边缘部分。

　　4.在更换贴剂时注意变化位置，避免芬太尼蓄积。

　　5.若疼痛得到完全或明显缓解，则在72h后按照该剂量继续给药。

每72h更换1次，若疼痛24h未缓解进行剂量调整，按照25μg/h增加剂量，直至获得满意的疼痛缓解或最大剂量300μg/h（芬太尼透皮贴剂与口服吗啡的等剂量转换公式：

多瑞吉μg/hq72h=1/2×

吗啡口服量mg/d，剂量滴定两药基本相等）。

若在增加剂量过程中出现不可耐受的副作用，应该随时停药，均观察30天后评价疗效。

在治疗过程中如出现短期效果不佳或突发性疼痛加剧，则加用短效吗啡针剂，直至观察期完成或者已达到限制量仍未达到止痛效果，则作为治疗无效记录。

若因不能耐受副作用停药者，也作为无效记录。

　　6.由于温度对血药浓度有很大影响，在洗澡、发烧、酷暑等高温条件下必须密切观察。

（如有需要该处可填写单位名称）

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