城镇医疗保险调研报告三篇Word格式.docx

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根据**区人大常委会工作安排，区人大常委会人事代表工委于**年**月至**月组织三个调查小组，对我区城乡居民基本医疗保险工作开展了专题调研。

为完善社会保障体系，统筹城乡发展，实现我区城乡居民病有所医、医有所保的目标，**区于**年3月全面启动了统筹城乡居民医疗保险工作。

将原区新型农村合作医疗服务管理中心承担的职能与原区医保局履行的城镇居民医疗保险服务职能进行归并整合，由新组建的**区医疗保险局全面履行，并将原城镇居民基本医疗保险与原新型农村合作医疗制度整合，建立了统筹城乡的城乡居民基本医疗保险制度，实现了机构、人员、制度、信息系统全面整合。

**年城乡居民参保任务数为625000人，实际参保609537人，参保率为97.5%。

（一）抓政策宣传。

区医保局充分利用广播、电视、报纸等新闻媒体采取多种形式，对城乡居民基本医疗保险政策、法规进行宣传。

印制了8万余份城乡居民基本医疗保险政策宣传资料，在人口比较集中的场镇、街道、社区、集市等地方发放，有力地引导了城乡居民主动积极参保。

多次深入乡镇、街道社区宣讲政策、答疑解惑，同时加大对外出务工返乡人员的宣传，为城乡居民人人参保营造了良好的社会舆论氛围，做到应保尽保。

开展业务培训，对定点医疗机构与定点零售药店的负责人和医保经办人员、就业和社会保障服务中心主任及业务经办人员进行了业务培训，培训人次达160人次，使他们全面系统地掌握了城乡居民基本医疗保险政策、参（续）保办理程序、待遇申领办事流程、电脑软件操作流程等业务知识，提高了服务水平和工作效率。

（二）强化内部管理。

一是规范业务经办流程。

按照省、市的操作规程，结合本区实际制定了各项工作制度，规范了参保登记、缴费汇总、待遇发放等业务流程。

二是规范城乡居民医保基金管理，严格执行医保基金收支两条线，确保医保基金安全、规范有序运行。

三是加强基金稽查和监督，建立内审稽核制度，严格对基金征收、待遇审核、基金拨付等环节的稽核。

四是规范档案管理。

为确保城乡居民医疗保险档案资料的规范和完整，建立了专门档案室，增强了档案管理的安全性和规范性。

（三）加强医疗机构监管。

**年以来，共查核定点医疗机构39家，其中14家定点医疗机构存在违反医疗服务协议的行为，占查核定点医疗机构的36%，扣减定点医疗机构违约金15万元，并暂停了6家定点医院和5家社区卫生服务站收治参保患者住院。

对29家存在管理不规范的行为进行了督促整改。

按照与定点医疗机构签定的医疗服务协议，在**年年度考核中，扣减违反城乡居民医疗保险服务协议指标费用213万元。

通过有效的监督管理，进一步规范了定点医疗机构的医疗服务行为，控制了医疗费用不合理增长，确保了医保基金安全。

（一）医保基金赤字严重，资金缺口大。

全区**年至**年医保基金累计亏损15875万元，其中**年城乡居民基本医疗保险统筹基金亏损6079万元;

同时**年至**年应由区级财政承担的公务员医疗补助355万元、离休干部医疗费102万元、残疾军人医疗补助金100万元，合计557万元，至今未补助到位。

因此区医保局资金缺口较大，难以正常运转。

截止**年底，资金缺口为6500万元，欠定点医疗机构的医疗费用就达5787万元，其中城乡居民医保欠2369万元。

按照市医保局给**区下达的医保基金支出计划，区医保局每月都有近10天无资金拨付已审核的医疗费用。

（二）城乡居民基本医疗保险工作任务繁重，工作经费严重不足。

一是我区幅员面积大，城乡居民人口多，居住分散，绝大多数又在外地经商务工，难以联系，基金征收工作难度较大。

二是我区是劳务大区，城乡居民在外地住院较多，由于目前医疗保险没有实现全国联网监管，而各地医疗机构的管理、收费不同，特别是个别民营医院的医疗费用较高，审核人员只能通过网络查询、致电医院、函告等方式与当地医保部门核实，工作效率不高，缺乏切实可行的监管手段。

三是经费严重不足。

城乡居民医疗保险基金征收、印制宣传资料、外伤调查核实、异地住院核查等需要大量的资金，特别是基金征收和外伤病人的调查以及对医院的监管，年初预算都未安排专项业务经费，致使经费缺口大，不能保障医保工作的正常开展。

（三）对定点医疗机构监管缺乏手段。

部分定点医疗机构将医、患双方利益捆绑在一起，增加了医保经办机构对定点医疗机构的监管难度。

医保部门势单力薄，目前只能通过《医疗服务协议》来约束定点医疗机构的医疗服务行为，对个人没有任何约束力，缺乏有效的政策依据和监管手段。

（四）医疗监管力量薄弱，缺乏专业技术人才。

区医保局核定编制31名，实有36人，其中：

参公管理编制16人，事业编制7人，工勤编制8人，外聘人员已达5人，专业技术人员仅5人。

区医保局所承担的职能职责增多，服务对象增加，但缺乏医疗管理专业人才，对定点医疗机构的医疗服务行为不能实施有效监管。

（五）城乡居民基本医疗保险药品目录信息不完善。

原新农合制度与原城镇居民基本医疗保险整合，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度，启用新的网络信息平台时，原新农合药品目录中部分基药未与城乡居民基本医疗保险药品目录实现对码。

在医疗费用审核中，造成这些基药不能全额纳入报销，需要参保患者自付10%或全额自付，从而降低了实际报销比例。

（一）进一步加大宣传力度，提高政策知晓率和参保覆盖率。

实行区医保局、定点医疗机构、乡镇（街道）就业和社会保障中心、村（居）社区联动，发挥各自优势，充分利用各种宣传媒介，选用群众喜闻乐见、通俗易懂的宣传形式，加强对城乡居民基本医疗保险政策的宣传，让广大干部群众对政策有全面、准确的了解，充分调动他们的参保积极性和主动性，逐步扩大城乡居民基本医疗保险覆盖面，建立健全全民医保体系，全面实现城乡居民人人享有基本医疗保障。

（二）进一步加大外伤核实和异地住院核查力度，控制基金支付风险。

规范各地出具医保患者外伤受伤经过证明，要求各地在出具城乡居民外伤受伤经过证明时实事求是，严禁以权谋私，徇私舞弊，出具虚假证明和相关材料。

采取传真、电话、信函等查询方式，加大异地住院核查工作力度，防止基金流失。

（三）进一步加大对定点医疗机构的监管力度，确保基金安全。

一是完善监管办法，规范医疗保险服务。

积极落实区人社局印发的《关于进一步加强对定点零售药店和定点医疗机构管理__》，规范医疗保险服务行为。

二是与各定点医疗机构签订医疗保险服务协议，对定点医疗机构实行协议指标管理，并对其发生的医疗费用进行分类监管、考核。

三是全面实行医疗保险付费总额控制和均次住院费用指标控制。

根据年度医疗保险基金支出计划和付费总额控制办法，对定点医疗机构实行付费总额控制和均次住院费用指标控制，有效控制医疗费用的不合理增长。

四是建立信誉定级评定激励机制，实行分级动态管理。

五是加强监管力量，强化日常监管和重点监督，严格服务协议管理，逗硬落实奖惩制度。

（四）进一步落实完善相关政策，提高城乡居民的医疗保障水平。

区人民政府每年应足额安排应由区级财政承担的公务员医疗补助、离休干部医疗费及残疾军人医疗补助金，保证全区参保患者和医疗机构报销费用的正常支付。

将城乡居民医保基金征收、医疗监管、档案建设、“金保系统”网络平台建设与系统运行维护等所需专项经费纳入年初预算，以确保城乡居民医疗保险工作的正常运转。

镇人大主席团于**年**月**日至**日组织部分县、镇人大代表对我镇城镇居民医疗保险工作情况进行了调查。

参加这次调查活动的人大代表共12名（县人大代表5名、镇人大代表7名），重点深入**社区、**社区、**社区、**社区通过查资料，访居民，看现场进行调查，并在**社区召开有人大代表、群众代表参加的座谈会，听取意见和建议，对**年以来城镇居民医疗保险工作进行调研。

这次调查活动，由于镇人大主席团高度重视，主题明确，重点突出；

参加调查的代表从监督、检查、调研的目的出发，对被调查单位工作取得的成绩给予充分肯定，并指出存在的问题，提出有针对性的意见和建议。

被调查单位密切配合，详细汇报工作情况，认真听取人大代表提出的意见和建议。

实施城镇居民基本医疗保险，是完善社会保障体系、缓解群众看病难看病贵矛盾的重要举措，是改善人民群众基本生活、构建和谐社会的重要内容，也是一项惠及千家万户的德政工程、民心工程。

为了进一步推动我镇城镇居民基本医疗保险工作登台阶、上水平，深入社区走访身患重病的参保居民，走进社区到居民家中，在送去党和政府关怀的同时，还认真宣传、解释医保政策，认真答疑解惑，让他们切实体会到医疗保险给他们带来的“实惠”，消除他们思想上的顾虑，同时对城镇居民医疗保险工作工作进行了专题调研。

有关情况如下：

全镇总人口22702人，其中城镇人口21541人，符合参加居民医保的12000人，占城镇人口55.7%。

城镇学生3250人，全部参加了居民医保；

城镇非学生居民（以下简称居民）8750人，参加医保2412人，参保率27.6%。

累计参加城镇居民医保人数5662人，参保率22.2%。

二、城镇居民医保工作开展情况及存在问题

（一）不断完善的城镇居民医保体系促进了社会和谐稳定，但城镇居民医保政策吸引力不够。

出台了《**县城镇居民基本医疗保险实施办法》,从政策层面上构筑“政府主导、劳动保障部门牵头、乡镇为主、部门配合”的城镇居民医疗保险工作格局。

建立县乡财政分级投入工作经费和相关单位适当补助居民缴费的财力保障体系。

并对参保对象范围予以进一步明确：

对在县城经商、务工、就读及居住的外省外县户口人员，均允许其自愿参保，享受**县城镇居民医保待遇。

**年**月**日正式启动城镇居民基本医疗保险以来，城镇居民医保的保障功能初步凸现，为324余名大病、重病患者家庭缓解了大额医疗费用的压力。

由于居民医保与各类医疗保险制度之间的衔接工作不够，而与新型农村合作医疗比较，从缴费、待遇享受等方面差距很大，导致部分参保对象持观望态度，参保积极性不高，而类似的商业保险早已牢牢抢占了大部分学生市场份额。

二是基本医疗保险工作尚未建立调控有力的工作机制。

城镇居民基本医疗保险工作机制还不够完善，对相关部门工作和医疗定点单位缺少硬性考核措施。

部门、镇之间合力也不够强。

政策宣传还有盲区，县城不少居民对城镇居民基本医疗保险政策还不了解，误将财政补助的居民医疗保险与商业性的人寿保险相混淆。

（二）部分群众对医保惠民政策认识不足，参保意识不强。

少数城镇居民参保意识淡薄认为自己年纪轻身体好，参加基本医疗保险个人要承担一部分医疗统筹费用，且统筹基金支付医疗费用的范围有严格规定，自己在很大程度上是在作贡献，因而不愿参保；

同时，部分居民对近期实施的城镇居民基本医疗保险政策了解不多，有一个深入理解和认识的过程。

二是城镇居民的结构比较复杂，组织比较涣散，人户分离现象突出，很多人又外出务工，所以出现难找参保对象的现象。

加上是否参保取决于其个人是否自愿，所以很多人有一种侥幸心理，处于一种“没病就拖，小病就扛”的状态，往往不到大病临头时，是不舍得拿出钱来参加医保的。

二是缴费能力差。

从城镇居民医疗保险参保对象中不难看出，他们大多没有收入、收入较低或收入不稳定，具有劳动能力的城镇居民，家庭负担普遍较重；

不具有劳动能力的老年人、未成年人没有收入，只能由他们的子女、监护人承担缴费，而经济状况欠佳，想参保缴不起费是一个不庸质疑的主要原因。

2、弱势群体参保面临困难。

从本次调查情况来看，共有三个特点。

有经济收入人员少；

无经济收入人员多；

特殊人员多。

3、实施城镇居民保险势在必行。

未参保的这部分人员抵抗疾病风险能力差，但却是最需要医疗保障的群体，然而绝大多数却因为其无收入、收入较低或不稳定而无法参保。

从调查了解中我们发现，相当部分城镇居民因为较高的医疗服务费用而存在“小病扛、大病拖”的问题，部分居民还出现了“因病返贫”的现象，因为费用问题而有病不去医院就医，或在需要住院治疗时自动放弃治疗，已明显影响了__的进步和人民生活的改善，完善现有城镇职工基本医疗保险制度，让更多的人群享受到基本医疗保障，将广大城镇居民纳入基本医疗保险制度范围已势在必行，__。

（三）服务平台建设滞后。

一是社区卫生服务站建设滞后。

我县社区卫生服务站建设并没有随着全民医保体系的建立而同步推进。

大多数社区门诊存在着服务功能不全、人员素质不齐、设备配套不足、技术力量薄弱等状况，不少软、硬件建设达不到上级规定的标准，还不能满足参保居民“小病进社区、大病进医院”的基本要求。

定点医疗单位服务差强人意。

有的定点医疗单位的有些医务人员从个人利益出发，开大处方，卖高价药；

同一厂家生产的同品牌药品，定点医疗单位的价格是同地区市场药店的数倍。

这些现象的出现，使参保患者觉得虽然享受了医疗补助，但实质上多花了许多冤枉钱，得不偿失。

二是医保__络建设滞后。

城镇居民基本医疗保险计算机管理系统不够完善，乡镇劳动保障站对参保对象数据的录入完全依赖手工操作完成，与定点医院、药店也不能实现信息共享，大大影响了参保进度。

为了进一步将我县城镇居民基本医疗保险工作做好，使医疗保险达到居民全覆盖，建立健全公平和谐的全民医疗保障体系，我们建议着力抓好以下三项工作：

（一）减低门槛、提高待遇、扩大范围。

城镇居民基本医疗保险参保人数越多，基金盘子就越大，运行的路子就越宽。

为此，推进城镇居民基本医疗保险应当降低门槛、提高待遇，吸引居民持续参保。

一是扩大参保范围。

在力求做到县城城镇居民参保全覆盖的基础上，将范围逐步扩大到各镇区个体私营企业工人，对使用临工较多的“三产”服务行业、没有参加基本医疗保险的企业，要依照相关法律法规，将其纳入城镇居民基本医疗保险，在条件成熟后逐步过渡到职工基本医疗保险。

二是提高补偿额度。

适当放宽大病范围，将治疗周期长、医疗费用高的帕金森病、红斑狼疮、癫痫病、类风湿关节炎等部分门诊特殊病纳入大病补偿范畴，其专项门诊医疗费用应视同住院费用报销，不断加大对城镇居民中非住院重病患者的补偿力度。

对当年未发生住院费用的参保居民，可组织参加一次专项体检；

对外出就医人员的医疗费用，可适当降低自付比例。

三是将保险费按一定比例划入个人账户，解决小额门诊费，可提高参保者的积极性

（二）完善机制、落实责任、形成活力。

建立和完善城镇居民基本医疗保险工作机制，是实现居民参保全覆盖目标的重要保证。

因此，必须完善管理制度，建立监管、考核机制。

一是完善管理制度。

城镇居民基本医疗保险基金要严格实行财政专户储存、收支两条线管理，独立核算，专款专用。

县劳保、财政、审计等部门要加强对专项基金管理和使用的监督，确保基金的完整和安全。

县劳保、财政等部门还要进一步调整和完善参保居民门诊待遇、一般住院待遇、重大疾病待遇、门诊特殊病种项目待遇等一系列补偿待遇规范，保障参保居民充分享受医疗保险的优惠待遇。

医保处要强化内部管理，建立健全医疗保险基金统筹预决算、财务核算管理、医疗费结算报帐、定点医疗单位药品管理等制度，强化保险基金统筹业务基础工作，简化结报程序和手续，加大对基金筹措、使用以及居民参保受益情况的宣传力度和公示力度，确保基金专款专用，发挥更大效益。

在此基础上，还要不断深化改革，创新管理模式和方法，认真研究和解决基金运行过程中出现的新情况、新问题，及时提出新对策、新方案，确保基金安全运行，防范统筹运作风险，充分发挥医保机构管理主渠道作用。

二是完善监督制度。

对城镇居民基本医疗保险工作要建立全方位的监督体系，充分发挥人大、政协、纪检监察、新闻媒体在城镇居民基本医疗保险基金管理中的监督作用，全力促进此项工作健康有序地发展。

县劳保、卫生部门应及时监控、定期督查定点医疗单位服务情况，对违反规定情节较轻的给予批评教育，情节严重的予以严肃处理，直至取消定点资格。

县卫生部门、医保处尤其要加强医疗行为的规范和监督。

因为医生的一支笔一张处方是医疗保险基金支出的“开关”。

开关适度既能维护参保居民的利益，又能树立医院和医务人员的良好形象，同时也会促进医疗保险事业的可持续发展。

相反，如果医疗行为和职业道德出现问题，医疗监督又不够有力，为利益所驱而任意所为，那么既损害了群众的利益，也破坏了医院和医务人员的形象，同时造成了医疗保险基金的损失。

定点医疗单位应在醒目位置设置公告栏（牌），公布医保报销药品目录、价格、费用结算补助比例、医疗诊治程序、手续以及患者补助费报销等，从源头上加强管理，进一步保证医药公开、透明。

三是完善考核制度。

对相关部门、单位和社区应单独明确，落实指标，明确职责，捆绑考评，确保城镇居民基本医疗保险工作条块衔接、整体推进。

2、建议对学生参保加强督促。

学生参保是今年乃至今后工作重点，也是城镇居民医保政策的亮点。

考虑到平安等商业保险对学校的渗透，为提高政府主导的城镇居民医保参保率，建议市政府对教育行政主管部门进行督促。

同时在政策上增加“对因意外死亡的参保学生在医保基金中可以支付适当的死亡赔偿金”的规定。

（三）增加投入、健全网络、提供保障。

为了将城镇居民基本医疗保险这一德政工程做实做好，必须增加必要的投入，以进一步建好服务平台，健全服务网络，为居民基本医疗保险工作提供必要的保障。

一是加大对城镇低保、重残对象医疗救助的投入。

二是增加城镇居民医疗统筹工作经费的投入。

城镇居民基本医疗保险不同于商业保险，是一项社会公益事业，县财政虽然已尽很大努力，给付了一定的工作经费，但要实现居民基本医疗保险全覆盖，这点经费是远远不够的。

应拨付城镇居民基本医疗保险专项经费。

三是加快社区医疗服务平台建设的投入。

县卫生、劳保等部门应当协调运作、加大投入，按照标准化的建设要求，添置现代办公设备，整合优化现有信息化资源，在社区卫生服务站**县医保中心之间建立计算机信息系统，实现工作网络上下左右贯通，力求在较短的时间内，使社区卫生服务站不仅建立居民健康档案、方便居民就近就医，而且凸现为参保居民提供健康咨询、卫生保健、慢性病服务等基本功能。

四是加大对医疗保险政策宣传的投入。

在宣传内容上，要深入宣传医疗保险不同于商业保险的公益性，着力宣传医疗保险“大家帮小家”的本质内涵，重点宣传医疗保险个人的义务和权利、待遇享受、诊疗程序、补偿比例等一系列政策规定。

在宣传方式上，要灵活多样，以案宣传，提高宣传的针对性、有效性。

3、搞好医保__络建设，为参保职工提供便捷服务。

一是以信息化建设为载体，实现管理模式的新突破。

**年3月，我市自行开发了医疗保险计算机应用系统，将改革初期分散落后的业务管理纳入到现代化管理渠道。

二是以网络结算为载体，实现服务方式的新突破。

我市于**年4月在全省率先实施了与定点医疗机构计算机实时__络联网工程，截止目前，已与市区108家两定单位实现基本医疗费用的网上结算，大大减轻了“两定”单位的工作量。

三是以社会保障卡为载体，方便参保职工看病就医购药。

我市于**年起在全省率先按照国家劳动保障部《社会保障卡个人规范》制发社会保障卡，到目前，共制发社会保障卡23万张，进一步方便了职工看病就医购药。

2、坚持低保广进。

为了让所有城镇居民都能参加城镇居民医疗保险，我县医疗保险费的缴费标准的确定要考虑各类群体经济承受能力，坚持低水平，实现广覆盖。

筹集渠道主要由家庭和个人承担为主，财政对特定人群予以适当补贴。

坚持“以收定支、略有结余”筹集原则，制定适当的适合城镇居民要求的医保政策制度，缴费与待遇相挂钩，通过测算合理确定参保人员住院医疗费用与统筹基金支付比例的额度层次，把有限资金用在治大病、保大病上，重点解决城镇居民“因病返贫”问题。

内容仅供参考