标准化评审申请材料样本.docx

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标准化评审申请材料样本

标准化评审申请材料模板

企业安全生产标准化二（三）级达标

评审申请材料

申请企业:

（章）

申请行业:

专业:

申请性质:

等级:

申请日期:

xxx市安全生产监督管理局制

1、企业安全生产标准化评审申请（国家局84号文格式）

2、自评报告

3、自评评分表

4、自评实（空）项分值汇总表

5、自评扣分项目汇总表

6、依法取得合法经营证照复印件（工商营业执照、安全生产许可证、其它法律法规规定的证照等,复印件要加盖企业印鉴）

7、安全生产标准化管理制度清单（受控文件,附发布文件复印件）

8、安全生产操作规程清单

9、安全生产组织机构及网络图

10、安全生产管理人员名单及安全培训证书情况

11、公司（工厂、单元）平面布置图

12、重大危险源辨识情况

13、近一年安全生产事故情况说明（县、区安监局盖章、确认）

企业安全生产标准化

评审申请

申请企业:

申请行业:

专业:

申请性质:

等级:

申请日期:

年月日

国家安全生产监督管理总局制

一、基本情况表

申请企业

地址

企业性质

安全管理机构

员工总数

人

专职安全管理人员

人

特种作业人员

人

固定资产

万元

主营业务收入

万元

倒班情况

□有□没有

倒班人数

及方式

法定代表人

电话

传真

联系人

电话

传真

手机

电子信箱

本次申请

□初次评审□延期

□一级□二级□三级

本次申请前本专业曾经取得的标准化等级:

□一级□二级□三级□无

本次申请的专业外,已经取得的企业安全生产标准化专业、等级和时间:

如果企业是某企业集团的成员单位,请注明企业集团名称:

如果已取得职业健康安全管理体系认证证书,请注明证书名称和发证机构:

本企业安全生产标准化自评小组主要成员

姓名

所在部门职务/职称

电话

备注

组长

成员

二、企业重要信息表

1．企业概况:

2.近三年本企业重伤、死亡或其它重大生产安全事故和职业病的发生情况:

3.安全管理状况（主要管理措施及主要绩效）:

4.有无特殊危险区域或限制的情况:

三、其它事项表

1.企业是否同意遵守评审要求,并能提供评审所必须的真实信息?

□是□否

2.企业在提交申请书时,应附以下文件资料:

◇安全生产许可证复印件（未实施安全生产行政许可的行业不需提供）

◇工商营业执照复印件

◇安全生产标准化管理制度清单

◇安全生产组织机构及安全管理人员名录

◇工厂平面布置图

◇重大危险源资料

◇自评报告

◇自评扣分项目汇总表

◇评审需要的其它材料

3.企业自评评分:

4.企业自评结论:

法定代表人（签名）:

（申请企业盖章）

年月日

5.上级主管单位意见:

负责人（签名）:

（主管单位盖章）

年月日

6.安全生产监督管理部门意见:

负责人（签名）:

（安全监管部门盖章）

年月日

备注:

申请材料填报说明

1.”申请企业”填写申请企业名称并加盖申请企业章。

2.”申请行业”按本考评办法第二条的行业分类填写。

”专业”按行业所属专业填写,有专业安全生产标准化标准的,按标准确定的专业填写,如”冶金”行业中的”炼钢”、”轧钢”专业,”建材”行业中的”水泥”专业,”有色”行业中的”电解铝”、”氧化铝”专业等。

3.”申请性质”为”初次评审”或”延期”。

”等级”为”一级”、”二级”或”三级”。

4.”企业性质”按照营业执照登记的内容填写。

5.”本次申请的专业外,已经取得的企业安全生产标准化专业等级和时间”按”专业”、”等级”和证书颁发时间填写已经取得的所有专业的最高等级,如”冶金炼钢,一级,3月5日”。

6.”企业概况”包括主营业务所属行业、经营范围、企业规模（包括职工人数、年产值、伤亡人数等）、发展过程、组织机构、主营业务产业概况、本企业规模（产量和业务收入）、在行业中所处地位、安全生产工作特点等。

7.”重大危险源资料”附经过备案的重大危险源登记表复印件。

8.没有上级主管单位的,”上级主管单位意见”不填。

（自评报告封面）

XX企业（单元）

安全生产三级标准化

自评报告

XX企业

年月日

（首页）

前言

（简述企业开展安全生产标准化达标创立的依据文件、宣贯情况、组织建设、自评结果。

）

目录（请标注页码）

第一章概述

第一节自评依据

一、法律、法规

二、相关文件

三、国家标准、行业标准

第二节安全标准化目的

一、夯实安全基础

二、改进安全管理

三、遏制安全事故

第三节安全标准化自评范围及程序

第二章概述

第一节企业简介

第二节XX单元简介

一、概述、年度安全生产目标

二、生产工艺流程（图）

三、主要生产设备一览表

四、主要原料及产品（表）

五、安全生产管理情况

六、主要安全设施检测情况

七、应急救援管理及演练

八、安全生产投入情况（表）

九、贯标期间事故隐患排查整改情况

第三章自评结论

第一节自评结果及安全生产绩效

第二节自评结论

（自评报告正文）

冶金等工贸企业安全生产标准化基本规范评分表

自评/评审单位:

自评/评审时间:

从年月日到年月日

自评/评审组组长:

自评/评审组主要成员:

一级要素

二级

要素

基本规范要求

企业达标标准

标准分值

评分方式

自评/评审

描述

实际得分

一、目标

企业根据自身安全生产实际,制定总体和年度安全生产目标。

建立安全生产目标的管理制度,明确目标与指标的制定、分解、实施、考核等环节内容。

4

无该项制度的,不得分;未以文件形式发布生效的,不得分;安全生产目标管理制度缺少制定、分解、实施、绩效考核等任一环节内容的,扣2分;未能明确相应环节的责任部门或责任人相应责任的,扣2分。

按照安全生产目标管理制度的规定,制定文件化的总体和年度安全生产目标。

6

无总体和年度安全生产目标的,不得分;未以文件印发的,不得分;安全生产目标内容不完善（如目标中只有伤亡指标的）的,扣3分;目标不合理或不明确,每处扣1分。

按照所属基层单位和部门在生产经营中的职能,制定安全生产指标和考核办法。

根据所属基层单位和部门在安全生产中的职能,分解年度安全生产目标,并制定实施计划和考核办法。

4

无年度安全生产目标分解的,不得分;无实施计划或考核办法的,不得分;实施计划无针对性的,扣2分;缺一个基层单位和职能部门的目标实施计划或考核办法的,扣2分。

按照制度规定,对安全生产目标和指标实施计划的执行情况进行监测,并保存有关监测记录资料。

3

无安全目标实施情况的检查或监测记录的,不得分;检查和监测不符合制度规定的,扣2分;检查和监测资料不齐全的,扣1分。

定期对安全生产目标的完成效果进行评估和考核,依据评估考核结果,及时调整安全生产目标和指标的实施计划。

评估报告和实施计划的调整、修改记录应形成文件并加以保存。

3

未定期进行效果评估和考核的（含无评估报告）,不得分;未根据评估结果及时调整实施计划的,不得分;调整后的目标与指标以及实施计划未以文件形式印发的,扣2分;记录资料保存不齐全的,扣1分。

小计

20

得分小计

二、组织机构和职责

2.1组织机构

企业应按规定设置安全生产管理机构,配备安全生产管理人员。

建立设置安全管理机构、配备安全管理人员的管理制度。

2

无该项制度的,不得分;未以文件形式发布生效的,不得分;与国家、地方等有关规定不符的,扣1分。

按照相关规定设置安全管理机构或配备安全管理人员。

3

未设置或配备的,不得分;未以文件形式进行设置或任命的,不得分;配备的人员不符合规定的,每人扣2分;本小项不得分时,追加扣除6分。

根据有关规定和企业实际,设立安全生产委员会或安全生产领导机构。

2

未设立的,不得分;未以文件形式任命的,扣1分;成员未包括主要负责人、部门负责人等相关人员的,扣1分。

安委会或安全生产领导机构每季度应至少召开一次安全专题会,协调解决安全生产问题。

会议纪要中应有工作要求并保存。

3

未定期召开安全专题会的,不得分;未跟踪上次会议工作要求的落实情况的或未制订新的工作要求的,不得分;无会议记录的,扣2分;有未完成项且无整改措施的,每一项扣1分。

2.2职责

企业主要负责人应按照安全生产法律法规赋予的职责,全面负责安全生产工作,并履行安全生产义务。

主要负责人全面负责安全生产工作,并履行下列主要职责:

（1）组织建立、健全本单位的安全生产责任制,并保证有效执行;

（2）组织制定安全生产规章制度和操作规程,并保证其有效实施;

10

主要负责人安全生产职责不明确的,不得分;没有履行主要职责的,每缺一项,扣3分;本小项不得分时,追加扣除20分。

XXX公司

安全生产标准化自评分值汇总（XX单元）

序号

一级要素

二级要素

标准分值

空项分值

扣分值

自评分值

1

2

3

4

自评扣分点及原因说明汇总表

序号

一级要素

二级要素

企业达标标准

扣分说明

扣分分值

例:

XX公司

更新时间:

X年X月X日

GB18218-

重大危险源辨识

序号

物质名称

生产及贮存场所,t

备注

临界量Q

最大贮存量q

q/Q

1

乙炔

2

氧气

3

柴油