急诊科疾病护理常规Word下载.docx
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六、呼吸衰竭的急救护理常规
七、上消化道出血的急救护理常规
八、慢性阻塞性肺部疾患的急救护理常规
九、大咯血窒息的急救护理常规
十、电击伤的急救护理常规
十一、急性呼吸窘迫综合症(ARDS)的急救护理常规
十二、急性脑出血的急救护理常规
十三、急性心力衰竭的急救护理常规
十四、癫痫持续状态的急救护理常规
十五、糖尿病酮症酸中毒的急救护理常规
十六、支气管哮喘的急救护理常规
十七、急性酒精中毒护理常规
十八、高血压急症的急救护理常规
十九、安眠药中毒的急救护理常规
二十、中暑的急救护理常规
二十一、溺水的急救护理常规
二十二、重型颅脑损伤患者的急救护理常规
二十三、一氧化碳中毒的急救护理常规
二十四、脑挫伤患者的急救护理常规
二十五、胸部创伤患者的急救护理常规
二十六、腹部外伤患者的急救护理常规
二十七、多发伤患者的急救护理常规
二十八、复合伤患者的急救护理常规
二十九、外科急腹症患者的急救护理常规
三十、骨折患者的急救护理常规
三十一、过敏性休克的急救护理常规
三十二、约束带应用的护理常规
一、心肺复苏护理常规
1
首先护士应独立或配合医师快速准确进行“ABC”步骤心肺
复苏,即保持气道通畅、人工呼吸、建立人工循环。
2尽快建立心电监护和静脉通路。
立即建立2条静脉通路,复
苏时首选取正中静脉,距心脏较近,可输入大量的液体。
中心
静脉可取股静脉,虽距心脏较远,但复苏抢救工作可以不必间
断,并发症也较少。
3对于发生室颤的患者应实施有效的非同步直流电除颤。
4复苏给药途径应首选静脉给药,其次选择气管给药,遵医嘱
准确快速应用肾上腺素、阿托品、利多卡因、碳酸氢钠等复苏
药物。
5建立抢救特护记录,详细记录抢救用药、抢救措施、病情变
化、出入量及生命体征等。
6密切监测生命体征变化,观察有无呼吸急促、烦躁不安、皮
肤潮红、多汗和二氧化碳潴留而致酸中毒的症状,并及时采取
医治措施。
7维持循环系统的稳定,复苏后心律不稳定,应予心电监护。
同时注意观察脉搏、心率、血压、末梢循环(皮肤、口唇颜色、
四肢温度、湿度、指/趾甲的颜色及静脉充盈情况等)及尿量。
8保持呼吸道通畅,加强呼吸道管理,注意呼吸道湿化和清除
呼吸道分泌物。
对应用人工呼吸机患者应注意呼吸机参数(潮
气量、吸入氧浓度及呼吸频率等)的监测和记录,吸入气体的
湿化,观察有无人工气道阻塞、管路衔接松脱,皮下气肿、通
气不足或通气过度等现象。
9加强基础护理,预防褥疮、肺部感染和泌尿系感染等并发症
的发生。
10
保证足够的热量,昏迷患者可给予鼻饲高热量、高蛋白饮
食。
11定期监测动脉血气,维持水电解质平衡。
二、急性中毒护理常规
1迅速清除毒物,立即脱离中毒环境,终止继续接触毒物。
2吸入性中毒,将患者迅速脱离中毒环境,移至空气新鲜处,
必要时给予吸氧和人工呼吸,保持呼吸道通畅。
3接触性中毒,应迅速脱去患者的一切污染衣物,彻底清洗污
染部位。
4洗胃,为减少毒物的继续吸收,神志清醒的病人,可采取口
服催吐洗胃。
昏迷患者以及服用大量药物者必须尽快采用洗胃
管洗胃,一般在服用药物后4~6小时内洗胃效果最佳。
如果服
用药物量比较大,或药物体内吸收较慢,即使时间超过6小时,
洗胃对于服药的多数病人也是非常必要的。
5密切观察意识状态、呼吸频率及类型、脉率、血压、瞳孔、
尿量等变化并记录。
详细记录出入液量。
6保持呼吸道通畅,及时清除呼吸道分泌物,给予氧气吸入,
必要时行气管插管、机械通气等。
7生活护理,急性患者应卧床休息,注意保暖,昏迷病人要做
好皮肤护理,防止褥疮发生,吞服腐蚀性毒物者应特别注意口
腔护理,密切观察口腔粘膜的变化。
8饮食护理,病情许可时,尽量鼓励病人进食,少食多餐,急
性中毒病人的饮食应给高蛋白、高碳水化合物、高维生素的无
渣饮食,腐蚀性毒物中毒者应早期给予乳类等流食。
应保证患
者足够的营养供应,必要时给予鼻饲营养或静脉营养。
9安全护理,防止惊厥、抽搐、烦躁不安患者坠床和碰伤。
对
企图自杀的患者,应给予安全防范,并要有专人陪护。
心理护理,根据患者中毒原因、社会文化背景以及对中毒
的了解程度和心理需要进行针对性的心理疏导,给予患者情感
上的支持。
三、镇静催眠药中毒护理常规
1立即用温开水彻底洗胃,即使超过8-12h仍须洗胃。
若病人
呼吸衰竭,先做气管插管,施行辅助呼吸后再插胃管洗胃。
2
洗胃后注入33%硫酸钠50-60ml导泄或20%活性炭混悬液。
忌用硫酸镁,因镁离子吸收后可抑制呼吸中枢。
3呼吸困难者,给氧气吸入,及时吸出呼吸道分泌物,保持呼
吸道通畅,必要时行气管切开。
4促进意识恢复,按医嘱给予葡萄糖、维生素B1、纳洛酮。
5静脉输液应用利尿剂、碳酸氢钠,促进毒物排泄。
血压降低
者,可给予多巴胺、阿拉明等升压药物。
6心电监护,出现心律失常给予抗心律失常药物。
7注意观察病人意识、瞳孔变化、肌张力和腱反射恢复情况,
定时测量体温、脉搏、呼吸和血压。
8
记录24h出入水量。
注意观察尿量,保持每日尿量
4000~6000ml,必要时留置导尿管。
9留取呕吐物、尿标本,及时送验。
10注意保暖,避免受凉,预防肺部感染。
11病情危重者,可行血液透析或腹膜透析、血液灌流。
四、一氧化碳中毒护理常规
1迅速撤离中毒环境将病人移至空气新鲜、通风良好的地方。
平卧位,松开衣服,注意保暖。
2立即用氧。
轻度或中度中毒者用面罩或鼻导管给氧,氧流量
4~6L/min。
重度中毒病人可采用高压氧治疗。
3呼吸循环衰竭时,应用呼吸兴奋剂及强心剂。
呼吸心跳停止
时,立即行人工呼吸、气管插管、胸外心脏按压等,积极进行
抢救。
4保持呼吸道通畅。
昏迷病人及呕吐者,使其头偏向一侧,及
时吸出口腔及呼吸道分泌物。
5烦躁不安或惊厥时,加用床挡,以防坠床。
按医嘱给予镇静
剂。
6输液量不宜过多,速度不宜过快,防止发生肺水肿和脑水肿。
7脑水肿者给予脱水剂和利尿剂,注意观察病人的意识、瞳孔、
脉搏、呼吸、血压的变化。
8注意观察有无酸中毒及水、电解质紊乱,必要时记录24h出
入水量。
9注意保暖,避免受凉,预防上呼吸道感染及肺炎。
10病情稳定后,进行健康教育。
五、有机磷农药中毒护理常规
1迅速将病人撤离中毒环境,脱下污染衣服,用肥皂及温水清
洗皮肤、头发(敌百虫中毒忌用肥皂)。
如有伤口或眼部污染,
用温水或生理盐水彻底冲洗。
2口服中毒者,用温水、1%食盐水或2%碳酸氢钠溶液彻底洗
胃,直至胃液澄清无大蒜味为止。
敌百虫中毒,禁用碱性溶液
洗胃。
对硫磷、内吸磷、乐果等中毒者,不宜用高锰酸钾溶液
洗胃后,从胃管内注入硫酸镁30~60g导泄。
二十二、心力衰竭护理常规
心力衰竭的临床类型按其发展速度可分为急性和慢性两种。
按其发生的部分可分为左心衰、右心衰和全心衰。
左心衰时由
于肺淤血而引起不同程度的呼吸困难,最早为劳力性呼吸困难,
逐渐发展为夜间阵发性呼吸困难,端坐呼吸;
右心衰由于体循
环淤血而表现为腹胀、水肿、肝脏肿大、颈静脉怒张。
㈠观察要点
⒈严密观察患者的心律、心率、呼吸、BP、神志等的变化,
尽早发现各类型的心律失常。
⒉观察患者症状及体征,注意有无呼吸困难、心悸、晕厥
等症状及有可能诱发严重后果的因素(如电解质紊乱、洋地黄
中毒、心跳骤停等征兆),以便及时抢救。
⒊观察用药后的效果及有无副作用的发生。
⒋观察血气分析、电解质等与疾病相关的各种实验室指标。
㈡护理措施
⒈休息及体位:
卧床休息,限制活动量;
有心慌、气短、
呼吸困难病人取半卧位或坐位;
急性左心衰时取端坐位,双下
肢下垂,以利于呼吸和减少静脉回心血量。
⒉氧疗:
持续吸氧3~4升/分,急性左心衰时立即予鼻异管
给氧(氧流量为6~8升/分),病情特别严重可应用面罩呼吸机
加压给氧,给氧的同时在氧气湿化瓶内加入50%的酒精,或给
予消泡净(二甲基硅油)吸入,有助于消除肺泡内的泡沫。
如
患者不能耐受,可降低酒精浓度或给予间断吸入。
必要时行气
管插管或气管切开,兼行间歇正压呼吸(IPPB)或呼吸末正压
呼吸(PEEP)。
⒊严格控制输液量和补液速度,一般为每分钟20-30滴,
以防加重心衰及诱发肺水肿发生。
⒋用药护理:
遵医嘱给予利尿、强心剂和扩血管药物,并
注意药物的不良反应:
使用利尿剂者,应注意低钠、低钾症状
的出现,如全身无力,反应差,神经反射减弱,腹胀,尿潴留
等;
应用洋地黄类药物时,观察有无毒性反应,如恶心、呕吐、
视力模糊,黄绿视及心律失常等;
使用血管扩张应密切注意血
压变化。
⒌遵医嘱准确测量并记录尿量,并注意嘱咐患者不能用力
排便,保持大便通畅。
⒍病情稳定后可鼓励患者做下肢自主活动或下床行走,避
免深静脉血栓形成。
⒎饮食护理:
给予低热量、高维生素饮食,少量多餐,禁
烟酒。
水肿较重患者限制钠盐和液体入量。
⒏皮肤护理:
伴有水肿时应加强皮肤护理,以防感染及发
生褥疮,可用温热水清洁和按摩局部皮肤。
⒐心理护理:
做好心理护理,协助患者克服各种不利于疾
病治疗的生活习惯和嗜好。
㈢健康教育
⒈予以饮食指导,戒烟、戒酒。
⒉注意保暖,预防感冒,避免诱发因素,指导患者注意劳
逸结合。
⒊告知患者按时服药,定期复诊。
⒋指导患者学会自行记录出入量及水肿的变化情况。
⒌指导患者对疾病有正确认识,保持心情舒畅。
二十三、急性肾衰竭护理常规
⒈观察患者尿量情况。
⒉观察患者水肿情况、血压变化情况。
⒊观察患者有无呼吸困难,烦躁不安,紫绀,大汗淋漓等
左心衰表现。
⒋观察患者有无高血钾症(如四肢乏力,神志淡漠和感觉
异常;
皮肤苍白发冷,心跳缓慢或心律不齐,血压低;
甚至出
现软瘫,呼吸肌麻痹,心跳骤停)。
⒈绝对卧床休息。
⒉监测患者生命体征,准确记录出入量,测每日体重。
⒊少尿时,体内常发生水过多,应控制水及盐的摄入预防
心衰。
⒋给高热量、高维生素、低盐、低蛋白质、宜消化饮食,
避免含钾高的食物(如:
香蕉、柑、橙、山楂、桃子、鲜桔汁、
油菜、海带、韭菜、番茄、蘑菇、菠菜、榨菜、川冬菜、豆类
及其制品等)。
⒌急性左心衰是急性肾衰的主要并发症,出现症状应立即
给予纠正缺氧、镇静、利尿、行血液透析等措施。
⒍注意皮肤及口腔护理。
⒎有高钾血症时应积极控制感染,纠正酸中毒,输血选用
新鲜血液,给予高糖,胰岛素静脉滴入或输入氯化钙,配合血
液透析。
⒈向病人及家属介绍治疗的重要性,特别是限制液体及饮
食的目的,争取病人及家属对治疗、护理的配合。
⒉指导病人合理饮食,少尿期对水、高钾、高钠及高蛋白
食物摄入的限制,多尿期则注意水、含钠、钾的食物及适量蛋
白的补充。
⒊督促病人少尿期应绝对卧床休息,恢复期也要限制活动,
避免过度劳累。
⒋告之病人避免加重肾功能恶化的因素:
如妊娠、创伤、
使用对肾有害的药物。
⒌告知病人定期门诊复查的重要性,以便能据病情变化及
时调整用药、饮
二十四、高血压的护理常规
1.一般护理:
1.1、针对病人性格特征及有关社会心理因素,帮助患者调节负
性情绪,教会其训练自我控制能力。
1.2、低盐、低脂、低胆固醇饮食,补充适量蛋白质,戒烟酒、
咖啡、浓茶及刺激性食物,多吃蔬菜和水果。
1.3、防止便秘,必要时给与润滑剂或轻泻剂。
1.4、一、二级高血压患者保证充足睡眠,不能作重体力劳动;
血压持续升高,伴有心、肾、脑并发症者,应卧床休息。
2.病情观察及护理
2.1、监测血压:
每日1-2次,如测出血压过高(收缩压
≥200mmHg)、过低(舒张压≤60mmHg),升降幅度过大
(>
40mmHg),立即告知医生。
2.2、观察症状:
如发现血压急剧升高,并伴有剧烈头痛、恶心、
呕吐、面色潮红、视力模糊、心悸、气促、失语偏瘫等,应立
即通知医生,同时备好降压药物及采取相应的护理措施。
3.用药护理:
使用降压药后应定时测量血压以判断疗效,观察药物不良反
应,避免急性低血压反应。
3.1、使用噻嗪类利尿剂如氢氯噻嗪(双氢克尿噻)等应注意检
测血钾浓度,酌情补钾。
3.2、使用β受体阻滞剂如普萘洛尔(心得安)、美托洛尔、
比索洛儿等应观察其抑制心肌收缩力、心动过缓、房室传导阻
滞、掩盖低血糖症状(心悸)、血脂升高等不良反应;
使用α
受体阻滞剂如哌唑嗪等应防止体位性低血压。
3.3、使用钙拮抗剂如硝苯地平、氨氯地平、拉西地平应观察有
无头痛、头晕、面潮红、胫前、踝部等外周水肿、反射性心动
过速等;
使用地尔硫卓(合贝爽)应观察有无心动过缓、房室
传导阻滞等。
3.4、使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)如卡托普利(疏甲
丙脯酸)、福辛普利等应观察有无头晕、乏力、咳嗽、肾功能
损害等。
3.5、使用血管扩张剂硝普钠时,从小剂量开始,不可与其他药
物配伍,配制后4小时内使用,滴注宜避光,根据血压调节给
药速度。
用药期间须严密监测血压、血浆氰化物浓度,注意观察有无低
血压、头痛、恶心、呕吐、腹部痉挛性疼痛等症状。
4.健康教育:
4.1、保持良好心理状态和稳定情绪,避免紧张焦虑及不良刺激,
指导使用放松技术如音乐治疗、缓慢呼吸等。
4.2、食盐3-5g/d,少吃动物内脏,戒烟酒及多吃新鲜水果、
蔬菜及含钾食物如香蕉、土豆等。
4.3、注意劳逸结合,根据年龄、病情选择适当的运动项目,当
运动中出现头晕、心悸、气急等症状时应就地休息。
4.4、遵医嘱按时服药,避免随意增减药量而影响疗效或突然停
药而致反弹性高血压。
4.5、教导病人或家属测量定时血压并记录,定期到医院复查,
不适随诊。