急诊科疾病护理常规Word下载.docx

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六、呼吸衰竭的急救护理常规

七、上消化道出血的急救护理常规

八、慢性阻塞性肺部疾患的急救护理常规

九、大咯血窒息的急救护理常规

十、电击伤的急救护理常规

十一、急性呼吸窘迫综合症（ARDS）的急救护理常规

十二、急性脑出血的急救护理常规

十三、急性心力衰竭的急救护理常规

十四、癫痫持续状态的急救护理常规

十五、糖尿病酮症酸中毒的急救护理常规

十六、支气管哮喘的急救护理常规

十七、急性酒精中毒护理常规

十八、高血压急症的急救护理常规

十九、安眠药中毒的急救护理常规

二十、中暑的急救护理常规

二十一、溺水的急救护理常规

二十二、重型颅脑损伤患者的急救护理常规

二十三、一氧化碳中毒的急救护理常规

二十四、脑挫伤患者的急救护理常规

二十五、胸部创伤患者的急救护理常规

二十六、腹部外伤患者的急救护理常规

二十七、多发伤患者的急救护理常规

二十八、复合伤患者的急救护理常规

二十九、外科急腹症患者的急救护理常规

三十、骨折患者的急救护理常规

三十一、过敏性休克的急救护理常规

三十二、约束带应用的护理常规

一、心肺复苏护理常规

1

首先护士应独立或配合医师快速准确进行“ABC”步骤心肺

复苏，即保持气道通畅、人工呼吸、建立人工循环。

2尽快建立心电监护和静脉通路。

立即建立2条静脉通路，复

苏时首选取正中静脉，距心脏较近，可输入大量的液体。

中心

静脉可取股静脉，虽距心脏较远，但复苏抢救工作可以不必间

断，并发症也较少。

3对于发生室颤的患者应实施有效的非同步直流电除颤。

4复苏给药途径应首选静脉给药，其次选择气管给药，遵医嘱

准确快速应用肾上腺素、阿托品、利多卡因、碳酸氢钠等复苏

药物。

5建立抢救特护记录，详细记录抢救用药、抢救措施、病情变

化、出入量及生命体征等。

6密切监测生命体征变化，观察有无呼吸急促、烦躁不安、皮

肤潮红、多汗和二氧化碳潴留而致酸中毒的症状，并及时采取

医治措施。

7维持循环系统的稳定，复苏后心律不稳定，应予心电监护。

同时注意观察脉搏、心率、血压、末梢循环（皮肤、口唇颜色、

四肢温度、湿度、指/趾甲的颜色及静脉充盈情况等）及尿量。

8保持呼吸道通畅，加强呼吸道管理，注意呼吸道湿化和清除

呼吸道分泌物。

对应用人工呼吸机患者应注意呼吸机参数（潮

气量、吸入氧浓度及呼吸频率等）的监测和记录，吸入气体的

湿化，观察有无人工气道阻塞、管路衔接松脱，皮下气肿、通

气不足或通气过度等现象。

9加强基础护理，预防褥疮、肺部感染和泌尿系感染等并发症

的发生。

10

保证足够的热量，昏迷患者可给予鼻饲高热量、高蛋白饮

食。

11定期监测动脉血气，维持水电解质平衡。

二、急性中毒护理常规

1迅速清除毒物，立即脱离中毒环境，终止继续接触毒物。

2吸入性中毒，将患者迅速脱离中毒环境，移至空气新鲜处，

必要时给予吸氧和人工呼吸，保持呼吸道通畅。

3接触性中毒，应迅速脱去患者的一切污染衣物，彻底清洗污

染部位。

4洗胃，为减少毒物的继续吸收，神志清醒的病人，可采取口

服催吐洗胃。

昏迷患者以及服用大量药物者必须尽快采用洗胃

管洗胃，一般在服用药物后4~6小时内洗胃效果最佳。

如果服

用药物量比较大，或药物体内吸收较慢，即使时间超过6小时，

洗胃对于服药的多数病人也是非常必要的。

5密切观察意识状态、呼吸频率及类型、脉率、血压、瞳孔、

尿量等变化并记录。

详细记录出入液量。

6保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，给予氧气吸入，

必要时行气管插管、机械通气等。

7生活护理，急性患者应卧床休息，注意保暖，昏迷病人要做

好皮肤护理，防止褥疮发生，吞服腐蚀性毒物者应特别注意口

腔护理，密切观察口腔粘膜的变化。

8饮食护理，病情许可时，尽量鼓励病人进食，少食多餐，急

性中毒病人的饮食应给高蛋白、高碳水化合物、高维生素的无

渣饮食，腐蚀性毒物中毒者应早期给予乳类等流食。

应保证患

者足够的营养供应，必要时给予鼻饲营养或静脉营养。

9安全护理，防止惊厥、抽搐、烦躁不安患者坠床和碰伤。

对

企图自杀的患者，应给予安全防范，并要有专人陪护。

心理护理，根据患者中毒原因、社会文化背景以及对中毒

的了解程度和心理需要进行针对性的心理疏导，给予患者情感

上的支持。

三、镇静催眠药中毒护理常规

1立即用温开水彻底洗胃，即使超过8-12h仍须洗胃。

若病人

呼吸衰竭，先做气管插管，施行辅助呼吸后再插胃管洗胃。

2

洗胃后注入33%硫酸钠50-60ml导泄或20%活性炭混悬液。

忌用硫酸镁，因镁离子吸收后可抑制呼吸中枢。

3呼吸困难者，给氧气吸入，及时吸出呼吸道分泌物，保持呼

吸道通畅，必要时行气管切开。

4促进意识恢复，按医嘱给予葡萄糖、维生素B1、纳洛酮。

5静脉输液应用利尿剂、碳酸氢钠，促进毒物排泄。

血压降低

者，可给予多巴胺、阿拉明等升压药物。

6心电监护，出现心律失常给予抗心律失常药物。

7注意观察病人意识、瞳孔变化、肌张力和腱反射恢复情况，

定时测量体温、脉搏、呼吸和血压。

8

记录24h出入水量。

注意观察尿量，保持每日尿量

4000~6000ml，必要时留置导尿管。

9留取呕吐物、尿标本，及时送验。

10注意保暖，避免受凉，预防肺部感染。

11病情危重者，可行血液透析或腹膜透析、血液灌流。

四、一氧化碳中毒护理常规

1迅速撤离中毒环境将病人移至空气新鲜、通风良好的地方。

平卧位，松开衣服，注意保暖。

2立即用氧。

轻度或中度中毒者用面罩或鼻导管给氧，氧流量

4~6L/min。

重度中毒病人可采用高压氧治疗。

3呼吸循环衰竭时，应用呼吸兴奋剂及强心剂。

呼吸心跳停止

时，立即行人工呼吸、气管插管、胸外心脏按压等，积极进行

抢救。

4保持呼吸道通畅。

昏迷病人及呕吐者，使其头偏向一侧，及

时吸出口腔及呼吸道分泌物。

5烦躁不安或惊厥时，加用床挡，以防坠床。

按医嘱给予镇静

剂。

6输液量不宜过多，速度不宜过快，防止发生肺水肿和脑水肿。

7脑水肿者给予脱水剂和利尿剂，注意观察病人的意识、瞳孔、

脉搏、呼吸、血压的变化。

8注意观察有无酸中毒及水、电解质紊乱，必要时记录24h出

入水量。

9注意保暖，避免受凉，预防上呼吸道感染及肺炎。

10病情稳定后，进行健康教育。

五、有机磷农药中毒护理常规

1迅速将病人撤离中毒环境，脱下污染衣服，用肥皂及温水清

洗皮肤、头发（敌百虫中毒忌用肥皂）。

如有伤口或眼部污染，

用温水或生理盐水彻底冲洗。

2口服中毒者，用温水、1%食盐水或2%碳酸氢钠溶液彻底洗

胃，直至胃液澄清无大蒜味为止。

敌百虫中毒，禁用碱性溶液

洗胃。

对硫磷、内吸磷、乐果等中毒者，不宜用高锰酸钾溶液

洗胃后，从胃管内注入硫酸镁30~60g导泄。

二十二、心力衰竭护理常规

心力衰竭的临床类型按其发展速度可分为急性和慢性两种。

按其发生的部分可分为左心衰、右心衰和全心衰。

左心衰时由

于肺淤血而引起不同程度的呼吸困难，最早为劳力性呼吸困难，

逐渐发展为夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸；

右心衰由于体循

环淤血而表现为腹胀、水肿、肝脏肿大、颈静脉怒张。

㈠观察要点

⒈严密观察患者的心律、心率、呼吸、BP、神志等的变化，

尽早发现各类型的心律失常。

⒉观察患者症状及体征，注意有无呼吸困难、心悸、晕厥

等症状及有可能诱发严重后果的因素（如电解质紊乱、洋地黄

中毒、心跳骤停等征兆），以便及时抢救。

⒊观察用药后的效果及有无副作用的发生。

⒋观察血气分析、电解质等与疾病相关的各种实验室指标。

㈡护理措施

⒈休息及体位：

卧床休息，限制活动量；

有心慌、气短、

呼吸困难病人取半卧位或坐位；

急性左心衰时取端坐位，双下

肢下垂，以利于呼吸和减少静脉回心血量。

⒉氧疗：

持续吸氧3~4升/分，急性左心衰时立即予鼻异管

给氧（氧流量为6~8升/分），病情特别严重可应用面罩呼吸机

加压给氧，给氧的同时在氧气湿化瓶内加入50%的酒精，或给

予消泡净（二甲基硅油）吸入，有助于消除肺泡内的泡沫。

如

患者不能耐受，可降低酒精浓度或给予间断吸入。

必要时行气

管插管或气管切开，兼行间歇正压呼吸（IPPB）或呼吸末正压

呼吸（PEEP）。

⒊严格控制输液量和补液速度，一般为每分钟20-30滴，

以防加重心衰及诱发肺水肿发生。

⒋用药护理：

遵医嘱给予利尿、强心剂和扩血管药物，并

注意药物的不良反应：

使用利尿剂者，应注意低钠、低钾症状

的出现，如全身无力，反应差，神经反射减弱，腹胀，尿潴留

等；

应用洋地黄类药物时，观察有无毒性反应，如恶心、呕吐、

视力模糊，黄绿视及心律失常等；

使用血管扩张应密切注意血

压变化。

⒌遵医嘱准确测量并记录尿量，并注意嘱咐患者不能用力

排便，保持大便通畅。

⒍病情稳定后可鼓励患者做下肢自主活动或下床行走，避

免深静脉血栓形成。

⒎饮食护理：

给予低热量、高维生素饮食，少量多餐，禁

烟酒。

水肿较重患者限制钠盐和液体入量。

⒏皮肤护理：

伴有水肿时应加强皮肤护理，以防感染及发

生褥疮，可用温热水清洁和按摩局部皮肤。

⒐心理护理：

做好心理护理，协助患者克服各种不利于疾

病治疗的生活习惯和嗜好。

㈢健康教育

⒈予以饮食指导，戒烟、戒酒。

⒉注意保暖，预防感冒，避免诱发因素，指导患者注意劳

逸结合。

⒊告知患者按时服药，定期复诊。

⒋指导患者学会自行记录出入量及水肿的变化情况。

⒌指导患者对疾病有正确认识，保持心情舒畅。

二十三、急性肾衰竭护理常规

⒈观察患者尿量情况。

⒉观察患者水肿情况、血压变化情况。

⒊观察患者有无呼吸困难，烦躁不安，紫绀，大汗淋漓等

左心衰表现。

⒋观察患者有无高血钾症（如四肢乏力，神志淡漠和感觉

异常；

皮肤苍白发冷，心跳缓慢或心律不齐，血压低；

甚至出

现软瘫，呼吸肌麻痹，心跳骤停）。

⒈绝对卧床休息。

⒉监测患者生命体征，准确记录出入量，测每日体重。

⒊少尿时，体内常发生水过多，应控制水及盐的摄入预防

心衰。

⒋给高热量、高维生素、低盐、低蛋白质、宜消化饮食，

避免含钾高的食物（如：

香蕉、柑、橙、山楂、桃子、鲜桔汁、

油菜、海带、韭菜、番茄、蘑菇、菠菜、榨菜、川冬菜、豆类

及其制品等）。

⒌急性左心衰是急性肾衰的主要并发症，出现症状应立即

给予纠正缺氧、镇静、利尿、行血液透析等措施。

⒍注意皮肤及口腔护理。

⒎有高钾血症时应积极控制感染，纠正酸中毒，输血选用

新鲜血液，给予高糖，胰岛素静脉滴入或输入氯化钙，配合血

液透析。

⒈向病人及家属介绍治疗的重要性，特别是限制液体及饮

食的目的，争取病人及家属对治疗、护理的配合。

⒉指导病人合理饮食，少尿期对水、高钾、高钠及高蛋白

食物摄入的限制，多尿期则注意水、含钠、钾的食物及适量蛋

白的补充。

⒊督促病人少尿期应绝对卧床休息，恢复期也要限制活动，

避免过度劳累。

⒋告之病人避免加重肾功能恶化的因素：

如妊娠、创伤、

使用对肾有害的药物。

⒌告知病人定期门诊复查的重要性，以便能据病情变化及

时调整用药、饮

二十四、高血压的护理常规

1.一般护理：

1.1、针对病人性格特征及有关社会心理因素，帮助患者调节负

性情绪，教会其训练自我控制能力。

1.2、低盐、低脂、低胆固醇饮食，补充适量蛋白质，戒烟酒、

咖啡、浓茶及刺激性食物，多吃蔬菜和水果。

1.3、防止便秘，必要时给与润滑剂或轻泻剂。

1.4、一、二级高血压患者保证充足睡眠，不能作重体力劳动；

血压持续升高，伴有心、肾、脑并发症者，应卧床休息。

2.病情观察及护理

2.1、监测血压：

每日1-2次，如测出血压过高（收缩压

≥200mmHg）、过低（舒张压≤60mmHg），升降幅度过大

（>

40mmHg），立即告知医生。

2.2、观察症状：

如发现血压急剧升高，并伴有剧烈头痛、恶心、

呕吐、面色潮红、视力模糊、心悸、气促、失语偏瘫等，应立

即通知医生，同时备好降压药物及采取相应的护理措施。

3.用药护理：

使用降压药后应定时测量血压以判断疗效，观察药物不良反

应，避免急性低血压反应。

3.1、使用噻嗪类利尿剂如氢氯噻嗪（双氢克尿噻）等应注意检

测血钾浓度，酌情补钾。

3.2、使用β受体阻滞剂如普萘洛尔（心得安）、美托洛尔、

比索洛儿等应观察其抑制心肌收缩力、心动过缓、房室传导阻

滞、掩盖低血糖症状（心悸）、血脂升高等不良反应；

使用α

受体阻滞剂如哌唑嗪等应防止体位性低血压。

3.3、使用钙拮抗剂如硝苯地平、氨氯地平、拉西地平应观察有

无头痛、头晕、面潮红、胫前、踝部等外周水肿、反射性心动

过速等；

使用地尔硫卓（合贝爽）应观察有无心动过缓、房室

传导阻滞等。

3.4、使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）如卡托普利（疏甲

丙脯酸）、福辛普利等应观察有无头晕、乏力、咳嗽、肾功能

损害等。

3.5、使用血管扩张剂硝普钠时，从小剂量开始，不可与其他药

物配伍，配制后4小时内使用，滴注宜避光，根据血压调节给

药速度。

用药期间须严密监测血压、血浆氰化物浓度，注意观察有无低

血压、头痛、恶心、呕吐、腹部痉挛性疼痛等症状。

4.健康教育：

4.1、保持良好心理状态和稳定情绪，避免紧张焦虑及不良刺激，

指导使用放松技术如音乐治疗、缓慢呼吸等。

4.2、食盐3-5g/d，少吃动物内脏，戒烟酒及多吃新鲜水果、

蔬菜及含钾食物如香蕉、土豆等。

4.3、注意劳逸结合，根据年龄、病情选择适当的运动项目，当

运动中出现头晕、心悸、气急等症状时应就地休息。

4.4、遵医嘱按时服药，避免随意增减药量而影响疗效或突然停

药而致反弹性高血压。

4.5、教导病人或家属测量定时血压并记录，定期到医院复查，

不适随诊。