颅脑损伤护理查房Word文档下载推荐.docx

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双肺肺挫裂伤，多发性肋骨骨折？

左肾挫裂伤，左颧弓骨折，左上颌骨骨折，全身多处软组织挫裂擦伤。

现病史：

患者缘于入院前约2小时被小车撞到（具体不详），即致人事不省，呼之不应，头面部、口鼻腔、双外耳道等多处活动性出血，呼吸深快，四肢冰冷，无呕吐，无四肢抽搐、大小便失禁等；

伤后急呼我院"

120"

，救护车送入我院，即予吸氧、吸痰、心电监护、持续导尿、伤口包扎、输液、气管插管等治疗，并急请神经外科、普外科会诊，予行腹腔诊断性穿刺，未抽出液体，考虑病情危重，有急诊手术指征，拟"

多发伤"

收住ICU。

自被发现以来呈深昏迷状态，未进食，持续导尿管引出血性尿液。

入院体格检查：

神志深昏迷，体温：

36.2℃，脉搏：

108次/分，呼吸：

32次/分，血压：

162/92mmHg。

呼吸深快、GCS评分＝E1+Vt+M3＝4VT，头颅外观无畸形，左额部见一不规则挫裂伤口，长约3.5cm，未缝合，左额颞部见一不规则挫裂口，长约7cm，未缝合，探查见额骨凹陷粉碎性骨折，骨折处见破碎脑组织，双侧眼球向左凝视，眼球无活动，左眼眶淤青、肿胀，双侧睑结膜苍白，双侧瞳孔不等，左侧瞳孔直径约5.0mm，直接、间接对光反射消失，右瞳孔直径约3.5mm，直接、间接对光反射消失；

鼻外观无畸形，鼻腔见活动性出血，耳廓无畸形，左乳突处见一皮肤挫裂伤，长约2.0cm，未缝合，双外耳道见活动性出血；

口唇苍白，气管插管在位、口腔见活动性出血，口角无歪斜，左面部见多处皮肤挫裂、擦伤，长约0.5-2.0cm，未缝合，颈部抵抗，左胸锁关节处见皮肤挫裂伤，长约2.5cm，未缝合；

胸部见挫擦伤，双肺呼吸音增粗，可闻及痰鸣音；

双侧巴氏征阳性。

四肢肌张力高，四肢感觉、肌力检查不出来。

入科后即在急诊科行术前准备后，送手术室在全麻下行“开颅血肿清除术+去骨瓣减压术”。

术毕，由手术室医护人员平车护送我科监护。

入科时，患者双侧瞳孔不等圆，对光反射消失，呼之不应，不能配合查体，所有反射均消失，四肢未见活动，意识为深昏迷，自主呼吸微弱，气管插管距门齿23cm，接呼吸机A/C模式通气，参数调整如下：

VT:

510ml，Fio2:

40%，RR：

16n/min，左眼眶见淤青肿胀，双眼球结膜见水肿，双鼻腔、双外耳道及口腔均见活动性出血；

头部敷料见明显渗血，带入左颈部硬膜下引流管一条，持续导尿管一条，见血性尿液引出。

全身皮肤见多处擦伤。

入科后给予1、ICU护理、特级护理、心电监护、重症监护、呼吸机应用等，2、头孢米诺钠、奥硝唑抗感染，奥拉西坦、神经节苷酯钠营养脑神经、地塞米松消肿、酚磺乙胺及尖吻蝮蛇血凝酶止血、混合糖电解质及复方氨基酸营养支持、苯巴比妥抗癫痫，甘露醇及呋塞米脱水利尿，继续输血纠正休克等治疗。

5月5日患者因病情需要予行气管气管切开术。

辅助检查：

查颅脑+胸部+全腹部CT（58261）示：

"

1、考虑左侧额叶脑挫裂伤，2、蛛网膜下腔出血，3、左侧顶枕部硬膜下血肿，4、左侧额颞骨、颧弓、上颌骨、双侧颞骨多发骨折，5、全组副鼻窦及双侧乳突气管（考虑积液），6、脑肿胀，7、头颅周围软组织肿胀，8、双肺多发肺挫裂伤，9.两侧肋骨可见多发重叠影，10.左肾高密度影，11.肝、胆、胰、脾未及明显异常"

实验室检查：

8-24血常规：

白细胞（WBC）10.57×

10～9∕L,血红蛋白Hb96g∕L,红细胞比积（HCT）0.212,红细胞（RBC）2.91×

1012∕L。

●生化钾（K）3.44mmol/L,钠（Na）143.4mmol/L。

白蛋白35.49g∕L

●8-26血常规：

白细胞（WBC）14.9.×

109∕L,血红蛋白Hb91g∕L,红细胞比积（HCT）0.241,红细胞（RBC）2.91×

●8-28血常规：

白细胞（WBC）9.9×

109∕L,红细胞（RBC）3.18×

1012∕L,红细胞比积（HTC）0.304。

●8-29生化：

钾（K）3.29mmol∕L，钠（Na）142.8mmol/L。

●9-2脑脊液常规：

白细胞（WBC）36×

10ˆ6∕L,红细胞（RBC）10364×

10ˆ6∕L，单个核细胞30%，多核细胞70%。

颅脑损伤患者观察的要点有哪些？

这个问题由谁来回答？

1.观察病人的意识、瞳孔、生命体征变化。

2.观察颅内压的变化。

3.观察各种引流管是否固定通畅，引流液的颜色、性质、量。

4.观察患者呼吸形态，血氧饱和度变化。

5.观察患者尿道口皮肤粘膜情况。

6.观察患者出入量情况，尿液的量、颜色、性状等

7.观察患者皮肤情况。

颅脑损伤患者的护理问题或护理诊断有哪些？

颅脑损伤的护理问题由以下这些

1.脑疝

2.脑组织灌注异常

3.疼痛

4.烦躁、焦虑、紧张

5.呼吸型态紊乱/气体交换受损

6.清理呼吸道无效

7.水电解质紊乱

8.营养失调：

低于机体需要量

9.潜在并发症：

肢体废用综合征、尿路感染、便秘

10.潜在并发症：

消化道出血

11.自我形象紊乱

12.知识缺乏

13.皮肤完整性受损

针对以上问题我们如何做好护理措施

颅脑损伤患者的护理措施是

1.保持病室安静，减少探视。

严密观察体温、脉搏、血压、呼吸等生命体征，注意瞳孔和意识变化，如有异常，及时报告医生。

2.保持呼吸道通畅，持续给氧以改善脑缺氧，及时清理呼吸道分泌物，吸痰，头部抬高30度并偏向一侧，脑脊液漏者卧向患侧。

痰多不易吸出时立即予气管切开。

3.颅底骨折耳鼻腔有液体流出者，用消毒纱布覆盖，切忌用棉花填塞，不可掏、挖、冲洗，及时更换污染枕巾。

3.头部引流管的护理摇高床头15-30º

，更换头部引流袋时注意无菌操作，并将引流袋悬挂于床头，保持引流管通畅、不可牵拉、扭曲、受压、并记录引流液的性质和量，严防在搬动过程中牵拉引流管防止引流管脱出，若引流管被血凝块或沉淀物阻塞，应用双手顺行捏挤至引流管通畅。

外出检查时应夹闭引流管，防止引流液倒流引起逆行感染。

4.保持术部敷料干燥固定，观察渗血渗夜情况，污染时及时在无菌操作下更换敷料，术区疼痛难忍时，遵医嘱予对症治疗。

5.遵嘱按需抽血监测肾功及离子四项等变化，严密监测有无电解质紊乱情况。

6.饮食护理根据营养师的调配给予鼻饲饮食，鼻饲的温度为38-40度,灌注速度不易过快，以免造成食管反流，引起吸入性肺炎，注食时应抬高床头45º

注食前后分别予30ml温开水冲洗鼻饲管，注意每次注食前回抽少许胃常时方能注食，若出现咖啡色样液，则暂停进食，及时报告医生，若回抽物为未消化食物，则应根据抽出量来调整鼻饲及间隔时间，肠内营养不能满足机体需要，应静脉补充营养。

7.体位予气垫床使用，抬高床头15-30º

以利于静脉回流、降低颅内压，头部予垫冰枕、冰帽，降低脑组织代谢，减少脑耗氧量，最大限度保护正常脑组织，予定时翻身拍背，以利于痰液排出，保持皮肤清洁干燥、预防压疮，由大到小活动肢体各关节，以防止肌肉萎缩和关节挛缩、变形。

8.加强基础护理：

保持病室安静，空气流通，绝对卧床休息，采取头部抬高15-30，促静脉回流，降低颅内压，减轻脑水肿；

保持床铺平整、清洁，按时翻身、拍背，一般每2小时1次，必要时每1小时1次，预防压疮和肺部感染。

做好晨晚间护理，加强口腔及会阴护理，防止口腔溃疡和尿路感染；

保持大便通畅，三日无大便时，予以开塞露通便，注意动作要轻柔；

对躁动不安的患者给予约束带约束（注意观察约束处皮肤），床旁加护床栏，必要时遵医嘱给予镇静剂。

体温过高（＞38.5℃）应给予头戴冰帽、枕凉水袋或双侧颈动脉处置冰盐水袋等，以降低脑代谢，缓解脑缺氧，减轻脑损害。

及时更换病号服，防止感冒。

9、心理护理：

颅脑损伤对病人家属都是沉重的打击，我们理解家属的行为，鼓励家属面对现实，树立战胜疾病的信心，向病人及家属讲解疾病的相关知识。

多与患者交流，鼓励患者说出自己的想法。

让同病房的已康复的病人给其现身说法。

该患者有颅底骨折，脑脊液漏，那么谁来说下发生脑脊液漏时我们该如何护理？

这个问题由我来回答，脑脊液漏的护理：

①病人鼻内或耳内有渗出液流出，通知医生，协助检查是否有脑脊液漏。

②确定是脑脊液漏，注意：

a卧位，前3~7天患侧处于低位，取头高卧位，起到自行减压作用，

c抬高头部，体位维持到脑脊液漏停止后三天。

d每日清洁，消毒鼻前庭或外耳道2次，切忌棉球过湿使液体逆流入颅内。

e禁忌挖耳，抠鼻，堵塞，冲洗耳鼻腔，及从耳鼻腔滴药。

f禁忌从鼻腔吸痰或插胃管。

g病人应避免咳嗽，打喷嚏或擤鼻涕等动作，可引起脑膜炎。

h遵医嘱使用抗生素，并加强口腔护理

多数漏口在伤后1~2周自行愈合，若超过一月仍未停止漏液的可考虑行硬脑膜修补术。

颅脑损伤的患者观察意识是非常重要的，那谁来阐述下意识障碍的分类？

意识障碍的分类

（1）嗜睡：

病人持续处于睡眠状态，但可被轻度刺激或言语唤醒，醒后能正确而缓慢地回答问题，但反应迟钝，停止刺激后又可入睡。

（2）意识模糊：

表现为定向力障碍，思维和语言不连贯，可有错觉、幻觉、躁动不安、精神错乱。

（3）昏睡：

病人处于熟睡状态，不易唤醒，可在强烈刺激下被唤醒，但醒后答话含糊或答非所问，且很快又再入睡。

（4）浅昏迷：

意识大部分丧失，无自主活动，对光声刺激无反应，对痛苦刺激可有痛苦表情或肢体退缩等防御反应。

（5）中昏迷：

患者对各种刺激均无反应，眼球无转动，各种反射减弱（这是与轻度昏迷的区别），有大小便潴留或失禁。

呼吸、脉搏、血压可有改变，并可出现病理反射。

（6）深昏迷：

意识完全丧失，对各种刺激甚至是强刺激均无反应。

观察意识形态对病情的判断至关重要，那么我们该如何判断患者意识发生变化？

从患者表现方面：

患者原处深昏迷状态逐渐出现咳嗽、吞咽等反射，说明病情在好转；

意识由清醒转入昏迷或由浅昏迷转为深昏迷，提示颅内压增高，病情发生变化。

如何观察：

通过对话，呼唤姓名，定时定向力的测定来进行判断。

对不合作的患者可通过试睫毛反射、角膜反射、压眶反射等刺激患者，观察患者是否有呻吟，是否出现吞咽反射、咳嗽反射

GCS评分是判断损伤严重程度的重要依据，那谁来说下GCS评分表：

GCS昏迷记分法：

总分15分，表示意识清醒，8分以下为昏迷，3分以下罕有生存。

分值越低表示意识障碍越严重。

伤后评分3-8分，伤后昏迷在6小时以上，或在伤后24h内，意识恶化再次昏迷6h以上的患者，归为重度颅脑损伤，其中3-5分者为特重型患者。

睁眼反应

计分

言语反应

记分

运动反应

自动睁眼

4

回答正确

5

遵医嘱活动

6

呼唤睁眼

3

回答错误

刺痛定位

刺痛睁眼

2

语无伦次

躲避刺痛

不能睁眼

1

只能发声

刺痛肢曲

不能发声

刺痛肢伸

不能活动

颅脑损伤患者生命体征及瞳孔的观察非常重要，颅脑损伤患者生命体征及瞳孔会起哪些变化？

生命体征

生命体征包括：

意识、血压、呼吸、脉搏、瞳孔及体温。

它可以判断病人病情轻重，对神经外科工作具有重要指导意义。

血压：

颅脑外伤初期时血压可以下降，当血压升高，脉压差差加大，表现出现颅内压增高症状，此时极易发生脑疝，应提高警惕。

呼吸：

特别注意观察呼吸频率，节律，幅度，形态，判断呼吸道是否通畅，是否有呼吸停顿。

当脑疝发展至中期时，呼吸深而慢，到了晚期出现潮式或叹息样呼吸。

脉搏：

评估脉搏的脉率，节率，强弱，鉴别异常脉搏。

脑疝的早期脉搏有轻微减慢，而到中脑慢而有力，晚期则快而弱。

评估双侧瞳孔的对光反射，瞳孔的大小，对称性，等圆，对判断病情和及时发现颅内压增高危象非常重要。

中脑受损：

瞳孔时大时小，双侧交替变化，对光反射消失，伴有眼球歪斜，桥脑损伤，双侧瞳孔极度缩小，对光反射消失，伴有中枢性高热。

脑疝：

早期：

瞳孔略微缩小，但时间很短，很难观察到，继而患侧瞳孔中度扩大，对光反射迟钝或消失，对侧正常。

中期：

患侧瞳孔散大，眼球固定，对侧瞳孔中度扩大，对光反射迟钝或消失。

晚期：

俩侧瞳孔散大，眼球固定对光反射消失。

药物性瞳孔：

双侧瞳孔散大：

阿托品中毒。

双侧瞳孔缩小：

吗啡，水合氯醛中毒。

注意综合分析判断病情变化。

颅脑损伤患者颅内压增高提示着病情变化，危及生命，必须马上做出处理，那么颅内压增高的典型临床表现是什么?

要观察哪些内容？

临床表现是头痛、呕吐、视神经乳头水肿

库兴三联：

血压升高、心率减慢、呼吸不规则

颅内压增高观察内容

1、严密观察意识、瞳孔变化：

正常瞳孔

小脑幕切迹疝

枕骨大孔疝

大小

直径

3-4mm

不等大，患侧瞳孔短暂缩小继之进行性散大

忽大忽小

对光反射

灵敏

迟钝或消失

迟钝或消失

2、观察头痛、呕吐症状：

剧烈头痛、颈项强直、喷射性呕吐

3、观察生命体征：

呼吸：

不规则的呼吸、血压：

血压进行性升高、脉搏：

缓慢

颅内压增高患者该如何护理

1、呼吸道护理：

保持呼吸道通畅，防止发生误吸，间断给予吸痰，必要时应用机械通气。

2、体位护理：

头部抬高30，以利颅内静脉回流，降低颅内压

3、吸氧：

防止血管扩张、减少脑的血流量，有益于降低颅内压

4、脱水治疗的护理：

20％甘露醇250ml快速，激素

5、避免患者情绪过于激动.，保持大便通畅.，避免使用镇静剂

6、静点甘露醇的注意事项：

•开启后应及时使用，余液弃去。

20℃以下时，药液会有结晶现象，使用前应加热使结晶完全溶解，以免影响疗效。

•急性肺水肿和严重失水者禁用

•老人应用易引起肾功能不全，应注意观察患者尿量，长期应用的患者需检测血电解质、肾功能，有肾功能异常者宜选用其他脱水剂。

•严格遵医嘱定时定量给药，并注意观察脱水效果及病情变化。

•使用时宜选择粗大血管，并嘱患者穿刺肢体避免随意活动，以免药液外漏而造成组织水肿和皮肤坏死。

该患者还进行了气管切开手术，谁来讲下气管切开的适应症？

气管切开术的适应症有以下几点

1.重型颅脑损伤，有呼吸功能障碍。

逐渐加重或出现间断呼吸时。

2.颅底骨折合并脑挫裂伤昏迷，脑脊液、血液分泌物有误吸的可能时。

3.脑干损伤出现呼吸困难时。

4.头颅、面颅严重变形损伤有呼吸道阻塞时。

5.咽喉部、气管内有分泌物滞留，全身症状逐渐恶化，有高热及呼吸困难时。

6.合并胸腹部、颈髓损伤有呼吸障碍时。

做好气管切开护理对病人预防肺部感染非常重要，那我们该如何做好气管切开患者的护理？

1、正确的体位放置　术后患者取头高15°

～30°

卧位,软枕垫于患者肩颈部,头轻度后仰，分泌物易滞留在下肺,常变换体位,以减少滞留。

2、　套管的护理　套管系带打手术结,松紧度适宜,以放入一指为宜。

为避免口腔内分泌物,胃内容物误吸入气管，防止气体内呼吸道返流（呼吸机应用时）,气囊充气压力应控制在2.4kPa以下,2h～4h放气1次,10　min/次～15　min/次,避免长时间压迫内壁,引起黏膜缺血坏死。

3、充分湿化气道　长期机械通气的患者呼吸道黏膜脱水,分泌物稠厚不易排出,易引起感染。

雾化吸入液行雾化吸入,每2h～4h雾化1次,15min/次～20min/次,雾化前吸净痰液,雾化后立刻翻身拍背吸痰,以清除呼吸道分泌物。

4、口腔护理，2次/d，以保持口腔清洁；

盐水棉签擦洗鼻腔，湿润鼻黏膜；

凡士林纱条覆盖双眼，保护角膜。

本组1例出现角膜炎，经滴氯霉素眼药水，3次/d，涂红霉素眼药膏，4次/d，炎症消退。

各项操作均应遵守无菌原则戴口罩，使用一次性无菌手套。

接触患者前后应洗手等，尽可能使用一次性输液器、导尿管、尿袋、电极板等。

呼吸机管道中段应低于患者头部，防止管内积液倒流，积水过多应及时倒出。

5、氧气的湿化　常用蒸馏水作为氧气湿化液,每天更换吸氧鼻导管及湿化瓶气管切开患者进行氧疗时,应在湿化瓶内氧气管口装配有细砂样多微孔金属头的给氧装置,以使氧气经过湿化瓶时形成许多细小气泡,增加氧气与水的接触面积,加大氧气湿化程度。

6、氧饱和度的监测　如发现SpO2下降,首先检查传感器是否松动,当其低于90%时应先吸痰,看有无痰液堵塞,检查套管是否脱出。

如吸净痰液后SpO2仍低应给予增大氧气流量；

如血氧饱和度仍未上升,宜做动脉血气分析,真正做到合理有效的给氧。

7、正确有效的排痰保证有效痰液引流,以保持呼吸道通畅。

临床实践中,我们总结了三步排痰顺序,即:

一吸、二拍、三吸。

1）、一吸　即吸入药物,通过气管滴药（每次滴入药液20ml～30ml,24h滴入药液总量不超过500ml）或雾化吸入将药物吸入支气管肺内,起到溶解、稀释干燥痰液及灭菌的作用，使粘痰变稀易于咳出。

2）、二拍　即翻身拍背，吸入药物后协助患者翻身,叩击背部使药物与粘痰充分接触后发挥药效。

在翻身同时固定呼吸机各管道以防脱开，拍背应自下而上,从边缘到中央,手成勺状以增加共振力量,使痰松动,同时嘱患者咳嗽,将痰咳出。

3）、三吸　即吸痰，由于危重患者咳嗽无力或因昏迷咳嗽反射消失,即使采用上述方法仍不能有效排痰,此时应予吸痰。

使用呼吸机的患者吸痰时可致血氧分压降低,在吸痰前应加大吸氧浓度。

如痰液过多,在2次吸痰中间应连接呼吸机呼吸10次后再吸引,以免缺氧。

吸痰时选择外径为气管内径1/2的无菌硅胶吸痰管,作双侧主支气管吸引,左右旋转,导管边吸边上提,每次吸痰不超过15s,以免造成缺氧。

吸痰应轻柔迅速,同时观察病情，如发生紫绀或心率过快,应立即停止。

8、气管切口的护理由于痰液分泌物刺激，术后病人颈部切口易感染，应及时清洁切口周围皮肤，用2%碘伏消毒皮肤。

使用一次性无菌纱布垫能使滞留的痰液易于吸收，一般每日更换气管垫2次，如有分泌物增多或出血多时应及时更换，并保持清洁干燥。

9、拔管拔管应在病情稳定，呼吸肌功能恢复，咳嗽有力，能自行排痰，解除对气管切开的依赖心理时，才能进行堵塞试验。

堵管时，一般第一天塞住

1/3，第二天塞住1/2，第三天全堵塞，如堵24-48小时后无呼吸困难，睡、进食、咳嗽即可拔管。

拔管后的瘘口用75%酒精消毒后，用蝶形胶布拉拢2-3天即可愈合，愈合不良时可以缝合。

早期拔管可降低气管感染、溃疡等并发症的发生。

今天的查房我们共同回顾性的学习了颅脑损伤患者的相关知识，学习是永无止境的，让我们一起不断学习，共同进步，谢谢大家。