普通高中家庭经济困难学生国家助学金申请表.doc

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普通高中家庭经济困难学生国家助学金申请表

学校名称：

学生姓名

性别

出生年月

民族

身份证号

年级班级

入学时间

家庭成员情况

姓名

年龄

与本人关系

工作或学习单位

家庭经济状况

户籍性质

□农村□城市（含县镇）

主要收入来源

家庭住址

邮编和家长联系电话

家庭人口总数

家庭年收入

人均年收入

申请助学金的主要理由

申请人签名和联系电话：

家长或监护人签名：

年月日

村委会（居委会）意见

负责人签名：

　（公章）年月日

年级评议小组意见

小组长签名：

　年月日

学校评审意见及公示结果

校领导签名：

　（公章）年月日

注：

后附家庭经济困难证明材料。

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