科室医疗质量与安全管理工作总结Word格式文档下载.docx

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干医疗管理工作制度，再次更新了《文山州人民医院制度汇编》，基本覆盖了全院的工作流程。

为医疗质量与安全工作的深入开展奠定了良好的基础。

通过不定期督导检查发现，医务人员的医疗质量与安全意识较上年度有明显改善。

学习、活动情况

坚持业务学习，规范治疗技术室我院提高医疗质量与安全的主要方式。

我院每年都派出部分科室骨干到知名院校及医院进修学习，增强了我院诊疗技术水平，提高了医疗安全。

医疗质量与安全检查

医疗质量与安全是医院生存和发展的根本问题，狠抓医疗质量管理及医疗安全，全面提高医疗服务质量、提高从业人员的医疗安全意识是医院的首要任务。

我院自开展”创建三级医院”后，医疗质量管理委员会小组按照相关规章制度不定期的对科室进行督导检查。

检查部分环节如下:

1.病历质量书写规范情况。

我院病案质量管理委员会对我院2014年1-11月份归档病历进行抽查，共抽查了3856份病历，覆盖全院各临床科室，涉及了病历中的各相关环节，包含病案首页、出入院记录、病程记录、麻醉记录、手术记录、相关知情同意书、授权委托书、各种检查化验单、会

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诊记录单等。

督查中发现部分病历存在缺项情况。

病历分级汇总如下:

图例表明:

我院自2014年1-11月份，甲级病历呈上升趋势，乙级及丙级病历呈下降趋势。

表明我院病历质量有改进，医疗质量有提高。

但乙级及丙级病历仍占一定比例，病历书写仍需进一步提高。

2.归档病历中门诊与出院诊断符合情况。

2013年以来，同期我院门诊与出院诊断符合率呈上升趋势，诊断符合率处于较高水平，表明我院医疗质量正在提高，医务人员业务水平有上升，医院正有条不紊的运营中。

3.平均住院日分布情况。

2013年以来，我院同期“平均住院日”呈下降趋势，反映了我院自开展“等级医院评审”工作以来，一直持续整改，坚持以“等级医院评审”为契机，以服务病人为终点，持续改进医疗服务，尤其是

开展“单病种”及“临床路径”有明显成效。

4.2012年-2014年临床路径实施情况分析。

2012年-2014年我院临床路径在入径病种人数、入径总数、入组率、完成人数、完成率方面基本成逐年上升趋势，其中2013年入组率较2012年低4%，经引起重视，加强管理之后，2014年明显升高。

从上表可看出，除2014年4月份以外，我院每月临

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床路径指标

篇二:

2013年上半年医疗质量管理工作总结

巴州区红十字医院

2013年我院坚持以“病人为中心”的服务理念，深入贯彻“三好一满意”服务的工作目标，着力改善医院服务态度，优化服务环境，规范服务行为，改进医德医风，以提高医疗质量，合理收费，降低医疗费用为落脚点，努力为患者提供优质的医疗服务，全面提升了医疗质量和服务水平。

现将2013年上班的医疗质量管理工作总结如下:

一、加强医疗质量管理，保证和提高医疗服务质量。

1、认真按照“核心制度”内容，促进各项制度的落实。

根据年初制定的计划着重从核心制度落实、病案质量管理与科室自身建设等方面不断深入管理。

今年继续加大十六项核心制度的执行和落实力度。

各科室严格落实首诊责任制、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等核心制度:

一是要求各级医师对住院病人要做到“三查”:

即值班医生接班后对危重病人和特殊病人重点查，晚上对病区病人普遍查，交班前对危重和有特殊处置的重点查;

二是加强围手术期质量控制，要

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求各级医师对手术病人管理要做到“五个不”:

不带问题进手术室，不带疑点做手术，没有把握不盲目做，没有参加术前讨论者不得擅自做和术前准备不充分不仓促做。

三是狠抓风险科室、风险项目的监管:

对急诊科、重症监护室、妇产科、手术麻醉科等风险大的科室坚持勤检查、现场讲评，发现缺陷，及时解决，防微杜渐。

充分保障了患者的医疗安全。

四是坚持护理部查房，督促检查护理人员在岗及岗位职责履行情况，及时发现护理工作中存在的

偏差，及时给予纠正处理。

坚持每月召开护士长例会，对工作中的不足作出针对性、实效性改进措施，以确保护理质量及护理安全。

2、规范病历管理、护理文件的书写，提高病历书写质量。

今年严格落实《病历书写基本规范》和《手术安全核对制度》，不定期到科室抽查环节病历，每月不定期到病案室抽查终末病历。

在环节病历方面重点督查病历书写及时性、三级查房的书写质量、治疗计划的合理性、病情告知的有效性等方面，做到及时发现、及时反馈、及时更正;

终末病例的抽查中，医务科重点强调病历书写的高质量和完整性，包括大中型手术的术前讨论、为重症患者讨论的书写质量，依法执业，

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医嘱执行记录等。

通过严抓病历质量，将各项规章制度落实到工作中的每个环节，并联合质控委员会逐步建立全院、科、组三级质控网络，保障医疗质量和医疗安全。

二、强化药事管理，保证患者用药安全。

认真开展抗菌药物临床应用专项整治工作，以此提高我院抗菌药物临床应用能力和管理水平。

1.深入贯彻《抗菌药物临床应用管理办法》，加强医院临床用药管理。

对医务人员进行《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》的培训学习，严格执行特殊药品管理制度和药品不良反应监测报告制度，及时报告和处置药品不良反应。

2012年我院共上报药品不良反应5例，做到因病施治、合理检查、合理用药、规范收费，杜绝滥用药、滥检查现象的发生。

2.加强对普通外科?

类切口手术围手术期预防用抗菌药物及剖宫产围术期预防用抗菌药物合理使用。

3.根据《处方管理办法》，加强处方管理，提高处方书写质量，促进临床合理用药，医务科组织相关人员对处方书写情况进行定期检查。

近期处方合格率有明显提高，临床诊断明确，书写工整规范。

4.严格按照省卫生厅要求，药品全部进行网上集中招标采购，通过讲课提高医师对抗生素的应用水平，并

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使用三级管理，同时不定期查病历，督察有无不合理应用，并开展处方点评，规范抗生素的应用。

三、加强医院感染管理工作。

成立医院感染管理领导小组，专人负责，责任到人，严格执行各项操作规程，保障医疗安全。

定期进行医院感染检查，并进行汇总、分析，组织全院医务人员认真学习《医院感染管理办法》和相关技术规范培训工作，加强医疗废物管理工作，加强医院重点部门的医院感染控制工作，有效预防和控制医院感染，保证患者医疗安全。

四、医疗器械管理

根据《医疗器械监督管理条例》、《卫生部关于进一步加强医疗器械集中采购管理的通知》规定，制定我院《医疗器械管理制度》，建立健全制度和职责，规范医疗器械的操作，完善操作流程以及各种仪器的维修保养和使用。

五、加强医疗新技术与项目的临床应用管理

根据卫生部《医疗技术临床应用管理办法》的要求，建立《医疗技术准入管理制度》，同时根据我院实际，制定医院第一类医疗技术目录。

我院申报第二类医疗技术项目:

上半年新开展了经皮肾镜碎石取石术，内镜下氩气刀消化道病变部位的切除、剥离、套扎、侵

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泡、活检，输尿管镜碎石取石术，经尿道前列腺电切术，后腹腔镜肾囊肿切除术。

六、继续加强对口支援工作

对口支援了顶山镇秋桂村卫生站，羊凤乡羊凤村卫生站，为他们送去病床各两张，输液架各1个，输液车各一台，消毒液和消毒

器材各一件，病床用品及各种防病知识，并与村委会商议免费为两个村卫生站培训医务人员，定期派医务人员到村巡诊和业务指导。

2013年上半年，我院共收治住院3064人次，与去年同期相比有所增长，也存在许多不足之处。

下半年我们将及时整改存在的医疗缺陷，不断提高医疗质量，为患者提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。

二?

一二年六月二十九日

篇三:

医疗质量安全管理委员会工作总结

2010年医疗质量安全管理委员会工作总结

年年初以来，根据医院2010年医疗质量管理委员2010

会工作计划，拟定了各项工作指标，并逐步落实完成。

但仍存在许多不足之处，在今后工作中不断改进和完善，现将2010年全年医疗质量管理委员会工作总结如下:

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一、依法执业管理:

为进一步加强依法执业的执行与落实，保障医疗安全，医事法规科加强对全院的依法执业进行检查、督导、落实、反馈、组织学习与落实，要求全年组织2-4次全院性法律法规学习，科室每月学习1-2次，全年定期组织全院性考试，学习内容以《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《母婴保健法》、《医疗事故处理条例》、《药品管理办法》及〈麻醉药品和精神药品管理条例〉等，要求每次学习有记录，加强执业准入管理，根据怀化市中医医院执业准入管理实施细则，要求各科主任严把入关，无执业资格人员必须在执业医师指导下进行执业，违反者严格按执业准入管理实施细则进行惩处。

为应对上半年医疗纠纷和投诉不断上升的局面，8月11日至9月12日组织开展了医疗安全整顿活动。

通过学习，提高了全院职工依法行医的意识，保障了医疗安全，医院医疗纠纷和投诉有了大幅度下降，医疗服务质量和效率也得到了有效提升，至目前为止，今年全年全院医疗纠纷发生32件，无医疗事故发生。

二、制度建设:

继续完善各项制度，狠抓落实，持续改进医疗质量

1、定期质量检查:

医务科对全院各临床科室进行质

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量检查，把医疗质量管理的核心制度纳入质量检查内容:

首诊医师负责制的管理:

检查接诊医师处理病人及时全面、疑难危重病人请示上级医师，他科问题邀请相关会诊情况，三级医师查房、交接班记录、疑难、死亡病例、术前讨论记录本的内容，了解各项制度执行情况。

加强前五位住院病种的管理:

要求各科上报本科前五位病种并熟悉。

督促各科室根据本科专业特点，制定并实施常见病及中医优势病种中医诊疗方案18件，下发24个病种的临床路径。

病历书写和病案管理:

严格按照《中医病历书写基本规范》的要求，每周进行二次医疗文书质量督导检查，有效降低了缺陷病历率。

为配合《中医病历书写基本规范》的实施，及时组织医务人员进行了学习，并强调临床医务人员在患者出入院、各种检查和手术时做到详细告知的同时，必须将告知内容认真完整的填写在相应的知情告知书中。

严格执行《中医病历书写基本规范》，把运行病历的检查作为重中之重来检查，对住院病历、病案首页、医嘱单、首次病程记录、上级医师查房记录、手术知情同意书、麻醉知情同意书、特殊检查及特殊治疗知情同意书、出院记录等内容作了相应的规定，把严重影响医疗质量，可能造成医疗纠纷的

隐患问题如病历书写及时性，上级医师查房记录、

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知情同意书上病人或病人家属的签名、抢救记录及涂改等问题，从医疗环节上堵漏防错，提高甲级病历率，不合格病历按规定处罚。

2、在多科室的协作下，我院首例膝关节臵换术取得圆满成功。

3、为配合医院第三届中医文化节的开展，组织开展了一次病历书写比赛，参评病历合格率达100%。

4、加强三基培训与考核制度的执行与落实为提高我院的医疗技术水平，根据我院实际情况，年初拟定了三基培训计划，从外派人员进修，科室组织学习和全院性业务学习相结合，尽量提高医疗技术水平;

医务科每年组织2-4次培训学习，进行2次考核，定于6月和12月进行。

三、质量管理初见成效

1、实绩:

今年1-12月，门诊量155828人次，同比增长21.67%，急诊8479人次，危重病例抢救310人次，平均留观时间2.88天;

出院病人数为12782人次、同比增长10.68%;

全院病床工作日为140121天、同比增长30.84%;

病床使用率为94.46%,同比增长12.51%;

病床周转次数31.25、同比减少8%;

平均住院天数9.87天、同比减少3.01天;

手术例数为3755例，同比增长8.03%;

各种辅助检查和很多指

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标都有不同程度的提高:

其中:

胃镜检查1426人次，病理检查4142人次，病理细胞学检查898人次;

放射检查42816人次，其中CT检查7315人次，阳性数为5689;

心电图检查11539人次，B超检查13334人次;

临床检验1257401人次，生化检查368865人次;

服务理念改善了,加强医患沟通,促进了医患关系的和谐发展,医患矛盾减少，医疗纠纷下降,加强了对患者知情同意权及隐私权的保护工作。

2、医疗质量近3个月来，全院总的来说，医疗质量较上年略有下降，主要是个别科室主任未认真覆行好核心制度，部分医生意识淡漠所致;

病案质量，合理检查，合理用药及抗菌素使用上有所改善，很多指标明显提高。

3、服务加强医患沟通，构建和谐医患关系近半年来，加强医患沟通建设,把医患沟通纳入质量管理范畴，要求医务人员在病人入院后即正式向患者或家属介绍病情，所作检查及治疗手段及本科、本院情况，使病人了解自己的病情及所住医院的医疗技术水平，认真听取病人或家属意见，把可取的意见或建议纳入今后的管理中。

找缺陷，抓整改，提高病人满意度医院狠抓服务缺陷管理，从病人满意度中查找不足，对每条缺陷认真调查，落实及反馈，随时改进服务态度，以实

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际行动提高病人的满意度。

医患矛盾减少，医疗纠纷下降。

四、本年度主要存在的缺陷

1、依法执业:

部分科室给自己所指导的无执业人员签字不及时，在每月一次的督查或多或少均出现执业准入管理不严格情况。

2、医疗质量:

部分科室的医疗文书质量较差:

主要表现在上级医师查房记录，术前讨论记录不规范上，打印病历常有出错现象。

抗菌素应用，部分科室未严格掌握指征存在滥用抗菌素情况。

门诊病历书写不规范，甚至有个别医师未书写。

五、持续改进措施

1、加强法律法规的学习，加强督查力度，严格把好执业准入关，使各级医务人员自觉依法行医，依法执业。

2、加强各类质量管理制度的学习，提高医疗质量，做到诊断有标准，治疗有依据，从而达到减少病人住院时间和费用之目的。

3、继续做好《中医病历书写基本规范》的培训工作，提高病历书写质量。

强化“三基三严”，不断提高医务人员业务素质和执业水平，持续改进医疗服务质量

4、改善服务态度，提高服务质量，构建和谐的新型

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医患关系

5、做好住院病房搬迁前的统筹安排和协调工作。

怀化市中医医院医疗质量安全管理委员会2010年

12月30日

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