母婴保健技术服务执业许可申请登记书大兴区卫生计生委.docx
《母婴保健技术服务执业许可申请登记书大兴区卫生计生委.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《母婴保健技术服务执业许可申请登记书大兴区卫生计生委.docx（15页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
母婴保健技术服务执业许可申请登记书大兴区卫生计生委
卫生行政许可流程表
（机构）
申请机构
拟许可项目
计划生育技术服务助产技术服务
审查意见
（卫生计生委）
接收日期：
签名：
年月日
接收材料
（妇幼保健院）
签名：
年月日
考核组意见
意见：
专家签名：
年月日
妇幼保健院签名：
年月日
卫生监督所签名：
年月日
主管领导
审批意见
签名（盖章）：
年月日
核发证书
批准文号：
京大卫妇许字[]第号
有效期限：
年月日至年月日
备注
母婴保健技术服务机构执业许可申请表
（计划生育技术服务-延续）
被申请机关：
申请单位：
地址：
机构类别：
所有制形式：
总床位数：
其中计划生育病房床位数：
申请技术服务项目
请在□中划“√”
□放置宫内节育器术□应用麻醉镇痛技术实施负压吸宫术
□取出宫内节育器术□中期妊娠引产术
□孕7周以内的药物流产术□各种女性绝育术
□孕10-13周钳刮术□各种男性绝育术
□孕10-16周药物引产术□男性绝育后的复通术
□缓释系统避孕技术□女性绝育后的复通术
□腹腔镜□宫腔镜
□孕10周以内人工流产负压吸引术（宫腔镜技术不得用于终止妊娠手术）
提交文件目录：
请在□中划“√”
□母婴保健技术服务执业许可申请表
□《母婴保健技术服务执业许可申请登记书》
□《医疗机构执业许可证》正、副本原件及复印件
□《母婴保健技术服务执业许可证》正、副本原件
□计划生育技术人员《母婴保健技术考核合格证》原件及计划生育手术室护士执业证书原件及复印件
□开展计划生育技术服务的规章制度
□计划生育技术工作用房平面图
以上所提交的文件、证件及有关材料真实、可靠，复印件与原件一致，我（单位）对申请材料实质内容的真实性负责，对因材料虚假所引起的一切后果承担法律责任。
法人代表（盖章）：
年月日
申请单位：
（章）年月日
母婴保健技术服务执业许可申请登记书
（计划生育技术服务）
申请单位：
（章）
法定代表人：
（章）
医疗保健机构代码（登记号）
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
机构性质：
申请日期：
年月日
批准文号：
字（）第号
国家卫生和计划生育委员会制
填表说明
1．此表为医疗保健机构向行政许可机关申请母婴保健技术服务执业许可证（计划生育技术服务）时专用。
2．医疗机构代码：
按照卫统发（1991）第6号文件及市、区卫生计生行政部门的有关规定填写。
3．表
（一）隶属关系：
在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填写一个号码。
4．表
（一）所有制形式：
在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填写一个号码。
5．表
（一）服务对象：
真表要求同4。
6．表
（一）法定代表人：
医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。
7．表
（二）：
在科室设置情况表的□内用划“√”方式填报。
凡在第一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目，未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级服务科目。
8．表（三）：
在科室设置情况表中，如有相应的科室请详细填写各项内容。
9．表（四）：
在每项空格中填写相应的人数。
10．表（五）：
此表只填写从事计划生育技术服务且取得《母婴保健技术考核合格证书》的技术人员。
11.表（六）：
医疗保健机构按照《北京市医疗机构计划生育技术服务基本标准》规定的装备标准，逐项填写。
医疗保健机构简况
机构名称
机构评审批准等级：
级等
登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□
所有制形式
（1）全民
（2）集体（3）中外合资合作（4）股份制（5）股份合作制（6）其他（）
隶属关系：
（1）中央属
（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属（4）省辖市区、关系地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他9.1部队9.2高校9.3厂矿、企业（）
主管单位名称：
服务对象：
（1）社会
（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员（）
机构地址：
电话传真邮政编码□□□□□□
法定
代
表
人
姓名性别□男□女
主
要
负
责
人
姓名性别□男□女
出生年月专业
出生年月专业
职务职称
职务职称
最高学历
最高学历
服务方式□门诊□住院□社区母婴保健□其他
总床位数：
其中计划生育病房床位数：
备注
医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表
请在□中划“√”
代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注
□01．妇女保健科□06.内科
□01.01青春期保健
□01.02围产期保健□07.外科
□01.03更年期保健
□01.04妇女心理行为□08.眼科
□01.05妇女营养
□01.06女职工职业保健□09.耳鼻咽喉科
□01.07其它
□10.口腔科
□02儿童保健科
□02.01集体儿童保健□11.皮肤科
□02.02儿童生长发育
□02.03儿童营养□12.精神科
□02.04儿童心理行为
□02.05儿童五官保健□13.传染科
□02.06儿童康复
□02.07其它□14.麻醉科（手术室）
□03婚检专科□15.医学检验科
□03.01男性婚检□15.01常规检验
□03.02女性婚检□15.02生化检验
□03.03宣教室□15.03内分泌检验
□03.04咨询室□15.04临床免疫
□15.05遗传检验:
细胞检验
□04.妇产科分子检验
□04.01妇科□15.06其他
□04.02产科
□04.03计划生育□16.病理科
□04.04内分泌
□04.05生殖健康□17.医学影像科
□04.06其它□17.01X线诊断专业
□17.02超声诊断专业
□05.儿科□17.03心电诊断专业
□05.01新生儿急救□17.04脑电及脑血流图诊断专业
□05.02小儿传染病□17.05神经肌肉图专业
□05.03小儿消化□17.06其它
□05.04小儿呼吸
□05.05小儿心脏病□18.中医科
□05.06小儿肾病
□05.07小儿血液病□19.其它
□05.08小儿神经病学
□05.09小儿内分泌
□05.10小儿遗传病
□05.11小儿免疫
□05.12小儿营养不良性疾病防治
□05.13其它
开展计划生育技术服务科室设置情况
科室名称
有
划√
面积（m2）
床位（张）
技术人员（人）
医师以上
护士
1、计划生育门诊
2、计划生育门诊手术室:
手术间:
一般手术间
隔离手术间
准备室
刷手间或刷手处
更衣室或更衣处
术后休息室
3、计划生育（病房）
4、计划生育科病房手术室
手术间:
一般手术间
隔离手术间
准备室
刷手间或刷手处
更衣室或更衣处
5、药物流产观察室
备注
人员情况
职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数
妇女
保健科
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
儿童
保健科
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
婚检
专科
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
女人
女人
女人
女人
女人
男人
男人
男人
男人
男人
妇产科
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
儿科
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
助产士
遗传科室
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
泌尿专科
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
检验科
主任检验师
副主任检验师
主治检验师
检验师
检验员
医技科室
主任技师
副主任技师
主治技师
技师
技术员
护理专业
主任护师
副主任护师
主治技师
护师
护士
护理员
从事计划生育技术服务专业技术人员情况
姓名
性别
年龄
文化程度
职称
职务
医学院校
何年何月何日毕业
从事专业
医师、护士执业证书（有划√）
备注
专业
年限
计划生育技术服务基本装备情况
（一）
基本装备情况
有（数）
备注
1、妇科检查床
2、手术床
3、手术包
4、器械台、器械柜
5、人工流产负压吸引器
6、冲洗容器
7、筛网、量杯
8、妇科检查条件：
窥阴器、臀垫、手套、棉签、载玻片、
长镊、宫颈刮片、生理盐水、10氢氧化钾、
润滑剂、消毒剂等必备器材
9、基本急救条件：
抢救床、血压计、体温计、听诊器、注射器、输液器、吸氧设备、电动吸引器、常用急救药
10、常规临床检验条件：
常规生化、血尿常规、阴道分泌物检测
11、放射检查条件
12、心电检查条件
13、病理检查条件：
如无此条件须与上级或同
级医院病理检查科建立合作关系
14、B型超声仪
15、清洗、消毒和污物处理条件
16、卫生宣教条件：
宣教的资料、模型、避孕药具、插图、幻灯机、照相机、录音机等设施
17、转动送疑难危重病人的必需设备及药品
18、其他
计划生育技术服务基本装备情况
（二）
与基本任务相应的其他条件
有（数）
备注
1、开展药物流产、中期妊娠引产术、各种男女
性绝育术、高危节育手术、高危病例抢救等技
术服务的医疗机构必须具备：
供血、配血、输血条件
2、开展中期妊娠引产术的医疗保健机构须具备：
会阴冲洗设备；政党产产包、侧切缝合包、导尿
包、产后刮宫包、内诊检查包、静切切开包、
宫颈检查器械。
3、二、三级医疗保健机构根据功能任务配置：
腹腔镜、宫腔镜及其相应的灭菌设备
4、二、三级医疗保健机构须具备：
开腹手术、抢救、监护条件
5、其他
升级会员 