神经外科诊疗指南 版Word格式文档下载.docx
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3．重型（广泛颅骨骨折，广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿）
（1）深昏迷，昏迷在12小时以上，意识障碍逐渐加重或出现再昏迷。
（2）有明显神经系统阳性体征。
（3）体温、呼吸、脉搏、血压有明显改变。
4．特重型（重型中更急更重者）
（1）脑原发伤重，伤后深昏迷，有去大脑强直或伴有其他部位的脏器伤、休克等。
（2）已有晚期脑疝，包括双瞳散大，生命体征严重紊乱或呼吸已近停止。
5．按格拉斯哥昏迷分级（GlasgowComaScale,GCS）和伤后原发性昏迷时间的长短，标示伤情的程度：
（1）轻型：
13～15分，伤后昏迷在３０分钟以内。
（2）中型：
9～12分，伤后昏迷时间为３０分钟至６小时。
（3）重型：
３～８分，伤后昏迷在６小时以上或伤后24小时内意识恶化，再次昏迷６小时以上者。
（4）特重型：
３～５分，重型中更急更重者。
格拉斯哥昏迷分级评分表（ＧＣＳ）
自动4
闻声后3
睁眼（E）刺痛后2应答（V）
无1
切题5
不切题4
杂乱3运动（M）
单音节2
无1
遵嘱6
定位5
逃避4
屈曲3
伸直2
无1
【治疗原则】
1．严密观测生命体征及神经系统体征变化，必要时行颅内压监测，以动态了解病情演变过程，及时处理。
2．脑震荡和轻症脑挫伤应适当卧床休息，给予精神鼓励，清除思想顾虑，对症治疗，观察数日，注意继发性颅内病变。
3．维持充分营养，保持水和电解质平衡，合理应用神经营养药物。
4．防治肺部感染，保持呼吸道通畅，防止窒息。
及时气管切开，改善脑乏氧，减轻脑水肿。
5．防治泌尿系统感染。
防治应激性溃疡所致的消化道出血。
6．合理应用抗生素，防治二重感染。
7．降低颅内高压，应用甘露醇、白蛋白、激素、干血浆等药物。
8．施行亚低温脑保护治疗（详见重症颅脑损伤亚低温脑保护治疗）。
9．开颅手术指征：
（１）广泛脑挫裂伤，继发性脑水肿严重，虽经脱水等治疗仍无好转，甚至出现脑疝者。
（２）颅内血肿逐渐增大，可能导致病情加重或已症状恶化者。
（３）颅内血肿致脑受压引起意识障碍或神经系统功能障碍者。
（４）颅内血肿清除后，症状曾一度好转，复又恶化，出现脑疝，应行去骨瓣减压术或双侧减压术。
（５）额底和颞极挫裂伤行大骨瓣减压术后，仍有严重局部脑膨胀者，可行额极颞极切除。
【治疗结果】
按伤后半年至一年病人恢复情况分级，即格拉斯哥结果分级（GlasgowOutcomeScale,GOS），可分五级：
Ⅰ：
死亡。
Ⅱ：
植物生存，长期昏迷，呈去皮质或去脑强直状态。
Ⅲ：
重残，需他人照顾。
Ⅳ：
中残，生活能自理。
Ⅴ：
良好，成人能工作、学习。
【疗效标准】
1．治愈：
神志清楚，生活基本自理或经过一段时间休养后有可能自理及工作，相当于GOSⅤ级。
2．好转：
神志较术前好转，遗有部分神经系统损害体征（失语、肢瘫等），或危重病人经治疗后病情稳定，脱离危险者，相当于GOSⅢ～Ⅳ级。
3．未愈：
长期昏迷或植物生存状态，相当于GOSⅡ级。
【出院标准】
达到治愈或好转标准，或神经系统损害体征经治疗无进一步好转但病情稳定者。
急性开放性颅脑损伤
确定受伤机理、暴力类型、受伤时间和部位。
2．伤后意识状态和症状：
昏迷时间及转归，有无失语、偏瘫、癫痫、运动或／和感觉障碍以及大小便失禁等。
3．头面部创口情况：
伤口有无流血、脑组织外溢和脑脊液外漏；
口鼻腔和外耳道有无流血和脑脊液外漏；
是否合并有颅神经损害表现，如失明、失嗅、失聪、眼球运动障碍和面瘫等。
4．伤后治疗及效果。
5．有无颅内继发感染征象。
6．既往有无高血压、癫痫等病史。
有无休克、呼吸道受阻和生命体征变化；
有无合并胸腹部损伤及脊柱四肢骨折等合并伤。
2．创口情况：
伤口部位、形态和大小；
颅骨骨折类型和凹陷深度；
硬脑膜和脑损伤程度，有无静脉窦和脑皮质血管出血；
伤口内有无异物残留和脑组织外溢、脑脊液外漏；
口鼻腔和双侧外耳道有无流血和脑脊液外漏。
3．神经系统检查：
意识状态和瞳孔变化，肢体肌力，肌张力，感觉，反射变化和括约肌功能，根据GCS评分标准评分。
1．头颅X线摄片：
明确颅骨骨折类型和范围，切线位片测量凹陷骨折深度，排除颅内异物。
2．头颅CT检查：
明确脑损伤程度、范围以及颅内血肿部位、类型和体积，有无颅内积气。
骨窗像可以检出有无颅骨骨折和副鼻窦内积血等。
3．脑脊液放射性同位素（SPECT）检查：
对颅底骨折合并脑脊液漏具有诊断性价值。
4．脑脊液常规检查：
对继发颅内感染者有诊断意义。
1．有明确头部外伤史。
2．头面部创口异物进入颅腔或发现严重骨折、硬脑膜撕裂、脑组织外溢和脑脊液漏。
3．口鼻腔和外耳道脑脊液漏，同时伴有颅底骨折的其他表现。
4．头颅平片和CT检查，发现颅骨凹陷深度＞2.0cm，颅内积气或异物以及颅底骨折合并副鼻窦积血等。
【治疗原则】
早期进行颅脑清创术，使开放性损伤转为闭合性损伤。
1．急诊处理
（1）制止创口大出血，防止休克。
（2）保持呼吸道通畅，防止窒息。
（3）对插入颅腔异物的处理应慎重，不可随意拔除。
（4）对膨出的脑组织，应在其周围用棉垫圈保护包扎。
2.颅脑清创术
手术目的在于清除颅内异物、坏死脑组织和血肿，缝合或修补硬脑膜，缺损颅骨不做一期修补。
原则上，手术应在伤后48～72小时内进行。
对无严重感染的创口，伤后3～6天仍可行清创术，但创口只做部分缝合或全部敞开。
对伤后7天以上，或者已严重感染的创口，不宜行清创手术；
应先行抗炎、创口引流等治疗，待炎症控制后再行进一步处理。
3.药物治疗
（1）抗破伤风治疗。
（2）抗炎治疗，应用足够剂量的抗生素，并维持充分的疗程。
同时，选用对感染细菌敏感的药物。
（3）癫痫发作者，应行正规抗癫痫治疗。
头面部创口愈合，症状完全消失，神经系统检查无功能性缺失征象，可遗留颅骨缺损。
能恢复正常生活和工作。
GOSⅤ级。
2.好转：
头部创口愈合，尚遗留某些神经功能缺失征象，生活基本或部分自理。
GOSⅢ～Ⅳ级。
3.未愈：
长期昏迷或植物生存状态。
GOSⅡ级。
头部创口愈合，无颅内感染征象，达到临床治愈或好转者，或经治疗后神经系统损害体征无进一步好转，但病情稳定者。
重症颅脑损伤亚低温脑保护治疗
【适应证】
1．原发性或继发性脑干损伤者。
2．下丘脑等脑中线结构损伤合并中枢性高热者。
3．严重广泛脑挫裂伤、脑水肿明显、无手术指征者。
4．颅内血肿手术清除后，仍有严重脑水肿者。
【禁忌证】
1．脑疝晚期，脑干功能已完全衰竭者。
2．颅内血肿观察期，不能排除须手术治疗者。
3．严重合并伤和休克尚未纠正者。
4．原有严重心肺功能不全者。
【操作步骤】
1．气管切开，置入带气囊的插管。
2．ICU监测颅内压、中心静脉压、脑血流速度、肛温、心电图、血氧饱和度和生命体征（包括血压、呼吸、心率、脉搏等）。
3．将病人裸放于冰毯上，双侧颈部、腋下、腹股沟区放置冰袋降温。
4．静滴肌松冬眠合剂（生理盐水500ml内加入卡肌宁400mg、氯丙嗪100mg、异丙嗪100mg），根据病人体温、心率、血压和肌张力等调节滴速。
诱导降温时约40ml/h，亚低温维持时约10ml/h。
5．病人自动呼吸停止后，用呼吸机维持呼吸。
6．逐步将病人体温降至32～34℃治疗范围，平稳维持，体温下限不低于30℃。
7．降温期间加强呼吸道管理，防止肺部感染等并发症。
每日定时检查血糖、血电解质、凝血功能和血气分析。
8．降温时间一般为1周左右，颅内压降至正常并稳定后，可开始复温。
9．复温采用自然复温法，撤除肌松剂和冰毯后，病人自主呼吸恢复，体温逐步回升，复温速度以4～6小时回升1℃为宜。
10．待病人体温正常，生命体征稳定后，可转入普通监护病房常规治疗。
颅脑创伤后综合征
1．全面询问病史，详细了解头部受伤经过。
2．外伤时有无颅骨骨折、意识障碍及其严重程度。
3．是否合并颌面、颈部及躯体损伤。
4．伤后有无遗忘、情感变化、感知障碍和行为异常。
5．既往的神经类型，有无潜在的心理缺陷及社会因素的影响。
大部分病人无神经系统阳性体征，但应注意发现可能存在的神经系统体征，以判断是否有器质性损伤的可能性。
辅助检查方法颇多，应根据病人的实际情况，有选择地进行必要的检查，不可滥用和求全。
1．头颅平片。
2．头颅CT。
3．MRI检查。
4．SPECT检查。
5．前庭功能试验。
6．脑电图检查。
7．脑电地形图检查。
8．诱发电位（EP）检查。
9．腰椎穿剌。
1．全面询问病史，证实确曾有颅脑损伤存在。
2．注意分析症状特点及其与心理因素的关系，证实症状确系由头外伤所致。
一般认为，症状须持续至3个月以上；
也有学者认为，症状在6个月至1年以上仍无好转者,方可做出诊断。
3．注意发现可能存在的神经系统阳性体征，以判断是否有器质性损害的可能性。
4．选择性地进行必要的辅助检查，以发现和排除可能存在的颅内病变。
5．应注意与神经症和诈病鉴别。
1．应强调心理治疗的主导作用。
2．生物反馈疗法。
3．药物治疗：
植物神经功能调解剂、脑代谢激活剂、脑血管扩张剂、抗焦虑剂、抗忧郁剂等。
4．中医治疗：
以辨证论治，理气化瘀，祛湿豁痰为主，兼以平肝潜阳，补气养血。
脊髓损伤
明确受伤机理、暴力类型和作用部位，患者受伤时的体位和姿势。
2．脊髓损伤症状：
肢体运动和感觉障碍的类型和程度，是伤后立即出现，还是逐渐出现，与伤员搬运过程有无关系。
3．有无颅脑、内脏等合并伤。
4．伤后抢救治疗及效果。
5．既往有无脊柱外伤、畸形和炎症病史，有无脊柱、椎间盘退行性病变。
有无休克、呼吸困难和生命体征变化。
开放性火器伤是否合并颈、胸、腹的大血管损伤和内脏损伤。
2．局部检查：
脊柱受伤部位有无肿胀、压痛、移位、畸形。
开放创口部位、形状,有无脊髓组织外溢和脑脊液外漏，创口内有无异物残留。
包括运动、感觉、反射、括约肌和植物神经功能等。
1．脊柱X线摄片：
应常规摄正侧位片，必要时加拍双侧斜位片。
第1～2颈椎应摄张口位片。
明确脊柱骨折的类型、部位；
椎体压缩、移位程度；
有无骨片突入椎管；
有无椎间隙狭窄等改变。
2．脊柱CT和MRI检查：
可清楚显示脊柱骨折和脊髓损伤情况。
3．腰椎穿刺：
常规脑脊液检查有无出血；
Queckenstedt压颈试验判断椎管是否受阻；
碘造影显示受阻部位、程度和类型。
4．体感诱发电位检查：
有助判断脊髓损伤程度，评估脊髓功能的恢复。
1．脊柱外伤病史。
2．伤后立即或逐渐出现肢体瘫痪，受伤平面以下皮肤感觉障碍及尿潴留等。
3．脊柱受伤处软组织局部肿胀、压痛和畸形。
开放创口可见脊髓组织或脑脊液外溢。
4．神经系统检查提示脊髓功能损害。
对脊髓休克期患者，可通过H反射试验、体感诱发电位、前庭脊髓束传导试验来判断脊髓功能丧失是暂时性生理阻断抑或是解剖结构中断。
5．脊柱X线摄片、CT和MRI检查可显示脊柱有3～4级骨折脱位或椎体压缩和脊髓损伤（见附表）。
X线脊柱骨折程度与脊髓损伤的关系
分级骨折移位椎体压缩脊髓损伤
Ⅰ级移位<
椎体前后位1/4前缘小骨片撕脱少见
Ⅱ级移位<
椎体前后位1/2累及椎体上半部少见
Ⅲ级移位<
椎体前后位3/4累及椎体下缘，骨片后移多见
Ⅳ级移位>
椎体前后位3/4椎体碎裂,骨片突入椎管极多见
6．腰穿脑脊液血性，Queckenstedt压颈试验提示椎管梗阻。
1．急诊处理，休克者应立即抗休克治疗，病人搬运时应防止因脊柱扭曲或过伸过屈而加重脊髓损伤，尿潴留应留置导尿。
2．手术治疗
适应证：
（1）开放性脊髓损伤。
（2）X线摄片显示脊柱骨折脱位,椎管狭窄或有碎骨片。
（3）神经损害症状呈进行性加重。
（4）检查显示椎管梗阻，经非手术治疗无效。
（5）损伤位于脊髓颈膨大或圆锥马尾，应早期手术探查。
（6）对不能肯定的脊髓完全性损伤可做手术探查。
手术方法：
（1）开放创口清创术,清除压迫脊髓的碎骨片、异物、血块和突出的椎间盘，促使伤口一期愈合。
（2）椎板减压术，常用于胸腰段脊柱脊髓损伤，尤其伴有椎体后结构骨折脱位者。
术中避免牵拉脊髓和电灼脊髓血管，对已有脊髓中央灰质出血坏死者，应行脊髓背部切开，大量冰盐水冲洗，有助于保留脊髓神经功能。
但此法只在外伤后6小时内有效。
（3）脊柱前方或侧方入路减压术，对脊髓前方的椎体骨折和椎间盘突出者，能有效达到减压、复位和内固定的目的。
3.非手术治疗
（1）脊柱骨折的牵引复位及固定。
（2）药物治疗,包括脱水剂、激素、内源性损伤因素拮抗剂（如利血平、纳洛酮、左旋多巴等）。
（3）高压氧治疗。
（4）康复治疗:
包括体疗、理疗及功能锻炼。
神经功能完全恢复，能恢复正常生活和工作。
遗留部分神经功能缺失症状，生活基本自理。
神经功能无恢复，生活不能自理或需借助轮椅等工具。
达到治愈或好转标准，或神经系统损害症状经治疗无进一步好转但病情稳定者。
第二节颅内占位性病变
大脑半球肿瘤
【病史采集及体格检查】
1．提示有颅内肿瘤的病史和体征
（1）缓慢进行性加重、阵发性加剧之头痛、呕吐及视力下降。
（2）继发性癫痫，特别是局限性癫痫表现者。
（3）有意识、精神、智能障碍和/或神经系统局灶性体征（如感觉、运动障碍）以及肥胖、早熟、月经失调、性欲改变、乳溢、毛发脱落等内分泌障碍表现，并呈进行性加重者（不一定有颅高压表现）。
（4）身体其他部位发生恶性肿瘤，继之逐渐出现颅内压增高及神经系统症状和体征者。
（5）眼底检查有视乳头水肿。
2．与肿瘤部位有关的病史和体征
（1）额叶肿瘤
1）可有精神症状特别是性格改变，记忆力和理解力减退。
2）可有强握反射、摸索动作、嗅觉障碍和病侧注视不能，病灶对侧共济失调。
3）可出现运动性失语、失写症、病灶对侧轻瘫征、局限性或全身性癫痫发作。
4）可出现病灶侧视神经原发性萎缩，对侧视乳头水肿（Foster-Kennedy综合征）。
（2）颞叶肿瘤
1）可有钩回发作或精神运动性发作，幻嗅、幻视。
2）可出现感觉性失语、命名性失语、阅读和书写障碍、近记忆障碍。
3）可有对侧同向偏盲或1/4象限性偏盲。
4）可有对侧上肢轻瘫。
（3）顶叶肿瘤
1）可有皮层性感觉障碍（包括体象、形体觉障碍及感觉忽略）、失语、失认、失用及Gerstmann综合征（手指不识、左右定向障碍、计算力障碍及书写不能）。
2）可出现局限性感觉性癫痫发作。
3）可有对侧轻瘫征。
（4）枕叶肿瘤
1）视幻觉，包括星光、火光和各种色带的视幻觉。
2）视野缺损、对侧同向偏盲。
3）视觉认识不能。
4）视物变形。
3．与肿瘤性质有关的病史和体征
（1）年龄：
成人大脑半球肿瘤以胶质瘤最多见。
矢状窦旁、大脑镰旁、嗅沟等处以脑膜瘤多见。
小儿大脑半球肿瘤较少见；
如有则多为鞍区的颅咽管瘤、三脑室及其后部的肿瘤，如松果体瘤多见。
（2）病程：
恶性肿瘤病程较短，发展较快；
良性肿瘤病程较长，发展较慢。
（3）脑膜瘤可因外伤、妊娠等因素，使症状加重或肿瘤增大。
1．血、尿、大便常规，出、凝血时间，血小板，血型（必检）。
2．血生化，肝、肾功能，电解质，心电图，胸片。
3．如疑为恶性肿瘤，则应作全身骨SPECT扫描，可疑原发肿瘤部位的检查，如盆腔B超，胃镜等。
4．腰穿或脑室穿剌测量颅内压力及脑脊液蛋白含量（选择）。
5．颅骨平片显示指压痕增多，骨缝分离或出现异常钙化影，局限性骨增生、破坏或扩大（如蝶鞍、骨孔改变）。
6．脑电图、诱发电位、脑SPECT显像（选择）。
7．脑血管造影。
8．CT、MRI（必检）或PET。
1．临床症状和体征。
2．CT或MRI可确诊。
3．脑血管造影可了解肿瘤血供并与颅内动脉瘤鉴别。
4．注意与非肿瘤引起的颅高压相鉴别。
1．严密观察病情变化，及时记录神志、瞳孔、生命体征和颅内压的变化。
注意脑危象的防治。
2．脱水剂的应用。
3．止痛镇静或冬眠药的应用。
4．抗癫痫药物的应用。
5．手术治疗：
一旦明确诊断，应尽早手术治疗。
良性肿瘤要尽可能全切除肿瘤，包括切除病变脑膜和颅骨，减少后遗症。
如因重要血管神经的关系，不能全切除者，术后应常规放疗（或伽玛刀治疗）。
低度恶性肿瘤，要尽可能肉眼显微全切除，若肿瘤位于非功能区，如额极、颞极或枕极，应作病灶周围脑叶切除，术后常规放疗。
对位于大脑半球深部的高度恶性肿瘤，如星形细胞瘤3级以上者，可在立体定向或神经导航技术下，行肿瘤活检，不强调手术切除。
6．微侵袭神经外科技术：
根据病变部位及性质,选取显微外科技术、立体定向、神经导航技术、伽玛刀、血管内超选择性插管化疗，以及神经内窥镜技术等微侵袭神经外科技术,以尽可能减少对正常组织的损伤，达到治疗的目的。
7．普通放疗及化疗。
8．恶性肿瘤（胶质瘤、转移瘤、松果体生殖细胞瘤等）应常规放疗。
良性肿瘤，如未能1级切除的脑膜瘤或颅咽管瘤，术后亦应放疗。
高度恶性肿瘤可辅以化疗。
功能锻炼：
有明显神经功能缺失者，应进行康复治疗。
1．脑膜瘤
目前较多学者采用Shinshu'
s标准评价脑膜瘤手术结果。
按修正的Shinshu'
s分级，脑膜瘤手术结果可分五级：
（1）1级：
肿瘤完全显微切除，肿瘤附着处的脑膜及病变颅骨切除。
（2）2级：
肿瘤完全显微切除，病变脑膜电灼。
（3）3A级：
肿瘤完全显微切除，包括硬脑膜内、外层的肿瘤，但病变脑膜不切除，亦不电灼。
（4）3B级：
肿瘤完全显微切除，包括硬脑膜内层的肿瘤，病变脑膜不切除，亦不电灼。
（5）4A级：
有意识地次全切除肿瘤，以保护重要颅神经和血管，瘤蒂脑膜同时切除。
（6）4B级：
肿瘤部份切除，残余部份在10%以下。
（7）5级：
肿瘤部份切除，残余部份在10%以上，或只减压，作或不作活检。
2．胶质瘤
由于3级以上胶质瘤只作活检，治疗结果较少统计。
3级以下的胶质瘤术后平均存活7年半，65%的患者存活5年以上，40%的患者存活10年以上。
其他恶性肿瘤的手术治疗结果评价尚无公认的方法。
1．影像学标准：
CT或MRI与术前比较肿瘤大小。
2．存活率、存活期统计作为疗效标准。
3．机能状态指标（Karnofsky记分标准），最初为评价胶质瘤术后标准，颅内其他肿瘤手术疗效评价亦可参照。
Karnofsky记分标准
记分
机能状态
100
正常，无疾病征象
90
能正常活动，仅有微小症状
80
经过努力可以正常活动，可有些症状
70
可以自理，但不能进行正常的活动
60
需偶尔的帮助及更多的照顾
50
需更多的帮助
40
有残疾，需特别帮助
30
有严重的残疾
20
严重残疾需给支持治疗
10
僵死状态
术后伤口愈合良好，无感染及其他系统并发症者，可出院康复。
垂体腺瘤
1．头痛的性质、部位。
2．视力减退、视野缺损。
3．内分泌功能失调，如：
肥胖、性欲减退，女性月经失调、闭经和尿崩症等。
4．生育史。
1．注意有无肢端肥大，肥胖，皮肤萎黄、细腻，胡须、腋毛、阴毛减少，生殖器缩小等。
2．注意血压、脉搏情况。
3．查视力、视野及眼底是否有血管变细，视盘苍白等。
1．颅骨平片（蝶鞍断层）：
注意有无蝶鞍扩大，骨质破坏。
2．头颅CT或MRI扫描：
可见垂体窝、鞍上池占位病变影像。
3．内分泌检查：
血糖，尿糖，血浆GH、PRL、TSH等。
1．病史：
有头痛史，以前额头痛为主。
瘤体较大者出现视力减退甚至失明，视野缺损多表现为双颞侧偏盲。
2．不同类型垂体腺瘤内分泌表现：
（1）生长激素（GH）腺瘤在小孩引起巨人症，成
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